MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Гастроэзофагеальная рефлюксорная болезнь

фото Гастроэзофагеальная рефлюксорная болезнь
Определение
Большинство исследователей определяют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь как хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся характерными клиническими признаками и обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным «забросом» (рефлюксом) кислого желудочного и/или щелочного дуоденального содержимого в пищевод с повреждением его дистальных отделов (воспаление, эрозии, пептическая язва). Вместе с тем существует мнение, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - это не самостоятельная нозологическая форма, а лишь комплекс клинических симптомов и/или морфологических изменений, возникающих в нижней трети пищевода в результате гастроэзофагеального рефлюкса. Так, изжогу, порой мучительную, которая беспокоит большинство больных язвенной болезнью, можно рассматривать как одно из проявлений язвенного симптомокомплекса, как осложнение язвенной болезни рефлюкс-эзофагитом или как «вторую болезнь» - гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Термин «гастроэзофагеальной рефлюксной болезни», или «рефлюксная болезнь пищевода», был рекомендован Генвальским симпозиумом.

Распространенность
Среди взрослого населения развитых стран гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь диагностируют у 20-40%.


Однако низкая обращаемость пациентов к врачам при легких формах болезни; разнообразие клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, скрывающейся нередко под маской других заболеваний; отсутствие широкомасштабных доказательных эпидемиологических исследований приводят к занижению истинного уровня заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В XXI веке гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь станет доминирующим гастроэнтерологическим заболеванием.

Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни объясняется, однако, не только ее распространенностью, но и обусловленными ею серьезными осложнениями (эрозии, пептическая язва, кровотечения, стриктура; развитие пищевода Барретта, являющегося потенциально предраковым состоянием, и аденокарциномы пищевода). За последние 20 лет отмечен рост числа больных с аденокарциномой дистального отдела пищевода в 3 раза. Мужчины и женщины страдают гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью примерно с одинаковой частотой. Рефлюкс-эзофагит при эндоскопии пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью выявляют в 12-15% случаев, стриктуру пищевода - в 7-23%, кровотечение из эрозий и язв - в 2%. Пищевод Барретта (предрак) осложняет течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при наличии рефлюкс-эзофагита в 10% случаев, а аденокарцинома пищевода - в 0,5%.


Из предрасполагающих факторов развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни чаще всего называют психоэмоциональный стресс, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем, повторные беременности, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, поражение пищевода при системной склеродермии.

Патогенез
В последнее время многочисленными исследованиями подтверждается наличие определенной взаимосвязи между Helicobacter pylori-ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Нelicobacter pylori обнаруживают в слизистой оболочке желудка у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в 52,4%, что существенно ниже, чем в общей популяции: 73-91%. Было обращено внимание на то, что после успешной эрадикации НР-инфекции частота НР-ассоциированной язвенной болезни уменьшается, а число больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, напротив, существенно увеличивается - примерно в 2 раза. Одновременно отмечен рост осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, прежде всего развитие пищевода Барретта (предрак) и аденокарциномы пищевода. В то же время присутствие НР-инфекции в антруме желудка, особенно ее цитотоксических штаммов (CagA-позитивных), препятствует каким-то образом развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее грозных осложнений, т.


е. выполняет протективную роль. Мультивариантный анализ результатов изучения этой проблемы показал, что после успешной эрадикации Helicobacter pylori симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни развиваются у 37% больных, при безуспешной - у 13%, а эндоскопические признаки рефлюкс-эзофигита выявляют у 21 и у 4% соответственно. Отмечают также, что присутствие Нelicobacter pylori в антральной части желудка увеличивает продолжительность «светлых» (безрецидивных) промежутков у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Длительная контаминация слизистой оболочки желудка Нelicobacter pylori приводит со временем к развитию атрофического процесса и снижению кислотообразования в желудке, что существенно уменьшает вероятность развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, пищевода Баретта и аденокарциномы пищевода.

Не все авторы подтверждают связь между эффективной эрадикацией Helicobacter pylori и учащением случаев гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Однако, нежелание признавать достоверные факты о взаимосвязи между эрадикацией НР-инфекции и учащением случаев гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений ничем не оправдано. Эти данные приобретают особое значение в связи с современной стратегией на тотальное уничтожение Helicobacter pylori, что может привести к дальнейшему неконтролируемому росту числа больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, пищеводом Баретта и аденокарциномой пищевода. Учащение случаев гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита после эффективной эрадикации Нelicobacter pylori не зависит от возраста и пола, избыточной массы тела, злоупотребления алкоголем и кофе, а также от генотипа Нelicobacter pylori, колонизирующих антрум желудка. В последнем пересмотре рекомендаций «Маастрихтского консенсуса» авторы-составители вынуждены признать, что «эрадикация Нelicobacter pylori не влияет на тяжесть, частоту симптомов и эффективность терапии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а эпидемиологические исследования демонстрируют негативную ассоциацию между распространенностью Helicobacter pylori и развитием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и аденокарциномы пищевода», т. е. Нelicobacter pylori выполняют протективную роль, предупреждая развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода. Не случайно на недавно прошедшей Американской гастроэнтерологической неделе известный исследователь проблемы HP-инфекции МЛ. Blaser выступил с докладом: «Helicobacter pylori: друг или враг?»

Важную роль в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни отводят нарушению антирефлюксного механизма (барьера) пищевода. Под этим термином понимают снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и повторные эпизоды его спонтанной релаксации, а также наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при которой частично или полностью нарушена анатомическая структура нижнего пищеводного сфинктера. Хиатальную грыжу обнаруживают почти у 50% лиц старше 50 лет, причем у 63-84% из них определяют эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита.

Важнейшим звеном в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни принято считать первичное нарушение двигательной функции проксимальных отделов пищеварительного тракта, сопровождающееся в 80% случаев недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера. Перистальтическую активность пищевода и тонус нижего пищеводного сфинктера связывают с холинергической иннервацией. Если у здоровых людей давление в нижнем пищеводной сфинктере составляет в среднем 19±7 мм рт.ст., то у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью оно снижается до 11±3 мм рт.ст. и даже до 3±1 мм рт.ст. (в 2-6 раз). В основе снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера лежит дефицит нейротрансмиттеров, нарушение соотношения между холинергической и нитроергической иннервацией пищевода. В качестве нейротрансмиттера, или медиатора, выступает окись азота, которая синтезируется в цитоплазме гладкомышечных элементов пищевода и желудка, а рецептором служит атом железа в активном центре фермента гуанилатциклазы, участвующей в образовании цГМФ. В качестве медиаторов нейрогуморальных влияний на моторику пищевода называют также дофамин и циклические нуклеотиды, некоторые простагландины и интестинальные гормоны, в частности вазоактивный интестинальный пептид, тормозящий моторную активность пищевода и снижающий тонус нижего пищеводного сфинктера. В развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни основное значение имеет не структурная патология нижего пищеводного сфинктера (хиатальная грыжа и др.), приводящая к «вялому» сфинктеру, а дефицит нейромышечного контроля тонуса нижего пищеводного сфинктера, обусловливающий возможность возникновения и длительность эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса. Роль психогенных факторов в происхождении первичной недостаточности нижего пищеводного сфинктера и гастроэзофагеального рефлюкса изучена недостаточно. Показано, что психоэмоциональный стресс вызывает уменьшение частоты и амплитуды сокращений стенки пищевода, а психовегетативные нарушения усиливают проявления личностной и реактивной тревоги, депрессии, ипохондрии, а также признаки вегетативной дистонии. Нами установлены повышенный уровень реактивной тревожности у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, а также подавленное настроение, пониженная активность и плохое самочувствие. Кроме того, у большинства больных отмечено изменение личностных характеристик с нарушением их социального поведения и нарастанием ипохондрических черт. Представлены данные, что симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни встречаются чаще среди людей с теми или иными психическими отклонениями, возможно, в связи с искаженным восприятием ими симптомов болезни.

Среди дополнительных патогенетических факторов, обусловливающих недостаточность нижего пищеводного сфинктера и развитие гастроэзофагеального рефлюкса, некоторые авторы называют беременность, злостное курение, алкоголизм и особенно применение фармакопрепаратов, снижающих двигательную активность пищевода и тонус нижего пищеводного сфинктера (нитраты, антагонисты кальция, в-адреноблокаторы, теофиллин, миотропные спазмолитики, М-холиноблокаторы).

Замечено, что преходящие расслабления нижего пищеводного сфинктера наблюдаются в 8,8-14% случаев и у здоровых людей, но при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни они встречаются значительно чаще и сопровождаются рефлюксом желудочного содержимого в пищевод. Причина этого различия остается невыясненной. J. Jenssens установил, что и у здоровых людей после спонтанной релаксации нижего пищеводного сфинктера происходит (с определенным отставанием), но он сопровождается усилением вторичной перистальтики пищевода, обеспечивающей удаление из его просвета кислого рефлюксанта. У больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в ответ на гастроэзофагеальный рефлюкс, напротив, регистрируется снижение перистальтической активности пищевода, а нижний пищеводный сфинктер остается открытым. Такая парадоксальная реакция на гастроэзофагеальный рефлюкс обусловлена угнетением пищеводного клиренса, под которым понимают способность удаления кислого рефлюксанта из пищевода перистальтическими волнами и его нейтрализацию гидрокарбонатами пищеводной слизи.

Одним из патогенетических факторов развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является повреждающее действие (агрессивность) рефлюксанта, забрасываемого из желудка в пищевод, в первую очередь соляной кислоты и пепсина. Повышенный уровень секреции соляной кислоты и пепсина отмечен у 80-90% больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, что дает основание отнести ее к группе кис-лотозависимых заболеваний. В 5-20% случаев в рефлюксанте присутствует или даже доминирует щелочное дуоденальное содержимое, забрасываемое в желудок из двенадцатиперстной кишки при гипертензии в ее просвете и снижении тонуса пилорического сфинктера, например в начальных стадиях синдрома хронической дуоденальной непроходимости функциональной или органической природы. В этих случаях «агрессором» выступают токсичные желчные кислоты и лизолецитин (детергенты). Щелочной гастроэзофагеальный рефлюкс, как и заброс кислого рефлюксанта, способен вызвать развитие предрака и аденокарциномы пищевода: они действуют как синергисты. На развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни могут оказывать влияние и такие дополнительные факторы, как повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, нередко сочетающееся с желудочным стазом, переполнением и перерастяжением желудка. Внутрибрюшное давление повышается во время беременности, при асците и др.

Полагают, что одним из факторов патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита является снижение тканевой резистентности слизистой оболочки пищевода, обусловленное дисфункцией предэпителиальных, эпителиальных и постэпителиальных механизмов ее защиты. В первую очередь страдает механизм предэпителиальной защиты, который состоит из водного слоя, слизистого покрытия и слоя бикарбонатных ионов, нейтрализующих кислый рефлюксант, забрасываемый из желудка в пищевод, поддерживающих рН в пищеводе на уровне 7,3-7,4. Дополнительным защитным фактором является слюна, заглатываемая из ротовой полости. Она имеет слабощелочную реакцию, содержит муцин, безмуцинные протеины, эпидермальный фактор роста и простагландины Е2, стимулирующие слизеобразование, секрецию бикарбонатов, физиологическую регенерацию эпителиоцитов, а также адекватное кровоснабжение слизистой оболочки пищевода. Установлено, что при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни значительно замедлено образование протективных факторов в ответ на химическое и механическое раздражение. Эпителиальный уровень защиты обеспечивается структурными и функциональными особенностями самих клеточных элементов, а также перманентной физиологической регенерацией многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода. Усиленная регенерация базальных клеток слизистой оболочки пищевода препятствует образованию эрозий и язв. Постэпителиальный уровень защиты обеспечивается адекватным кровоснабжением и поддержанием тканевого рН на уровне 7,3-7,4, что является основой клеточной резистентности к агрессии Н+-ионов. Уже в начальных стадиях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у 84,2% больных выявлены нарушения в микроциркуляторном русле слизистой оболочки пищевода по спастическому типу. Именно снижение местного кровотока предшествует развитию рефлюкс-эзофагита.

Клиническая картина
Клиническая картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни весьма многообразна и вариабельна. Клиника гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может быть типичной и атипичной, с характерными симптомами или клиническими «масками» (коронарная маска, легочная маска, отоларингологическая маска и др.). Среди типичных симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни центральное место занимает изжога (ощущение жжения за грудиной, распространяющееся вверх, вплоть до шеи), которая встречается в 83-85% случаев и появляется вследствие длительного контакта кислого (рН<4,0) рефлюксанта со слизистой оболочкой пищевода и развития рефлюкс-эзовагита. Интенсивность изжоги зависит от концентрации Н+-ионов в рефлюксанте, частоты и длительности его контакта со слизистой пищевода пищевода. Утверждают, что частота и выраженность изжоги у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью примерно одинакова при эндоскопически негативной и эндоскопически позитивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, а следовательно, не существует клинических критериев, позволяющих дифференцировать выраженность поражения слизистой оболочки пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Для подтверждения диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни необходимо, чтобы изжога появлялась не реже, чем 3 раза в неделю и отчетливо влияла на качество жизни больных. Однако и меньшая частота и выраженность изжоги не исключают диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, так как появление изжоги вряд ли может быть обусловлено чем-либо иным, кроме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита. Существуют непрямые доказательства и клинические данные, подтверждающие, что не менее 3/4 пациентов, у которых основным или единственным симптомом является изжога, страдают гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Одним из ведущих симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является кислая отрыжка и/или кислая регургитация (срыгивание), которые встречаются у 52% больных. Ряд авторов считают кислую регургитацию вторым по значимости и частоте симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, описывая ее как ощущение кислого содержимого в ротовой полости. В ее основе лежит кислый гастроэзофагеальный рефлюкс, протекающий на фоне недостаточности обоих сфинктеров пищевода (нижнего и верхнего). Именно у пациентов с «проксимальным» рефлюксом возникает обычно легочная и ларингеальная симптоматика, маскирующая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Третьим по частоте (20%) симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является дисфагия, которая в ряде случаев сочетается с болями в горле при глотании. Вместе с тем дисфагию вряд ли можно признать патогномоничным симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: она более характерна для таких заболеваний пищевода, как ахалазия кардии, осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни рубцовой стриктурой пищевода или развитием опухолевого процесса. При неосложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью дисфагия имеет эпизодический, преходящий характер, обусловлена моторной дискинезией, застойной волной сокращения и/или спазмом пищевода и, как правило, со временем не нарастает. При рубцовой структуре пищевода и особенно при аденокарциноме дисфагия неуклонно усугубляется и сопровождается прогрессирующим снижением массы тела. Реакцией на поступление кислого рефлюксанта в пищевод может быть внезапное обильное выделение слюнными железами слегка кислого или солоноватого секрета.

Выделяют три группы больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью:
• с непрогрессирующим неэрозивным течением рефлюкс-эзофагита;
• с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, склонным к прогрессированию и осложнениям (стриктура, язва, кровотечение) - 25%;
• пищевод Барретта - 10% (предрак).

Из непищеводных масок гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь следует прежде всего назвать легочную, которая встречается у 6-10% больных и характеризуется упорным непродуктивным хроническим кашлем, бронхообструктивным синдромом, рецидивирующей пневмонией и бронхиальной астмой. В 43% случаев хронический кашель является чуть ли не единственным проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, который удается ликвидировать только приемом ингибиторов протонной помпы. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и рефлюкс-эзофагит выявляют у 47-64% детей и 33-90% взрослых, страдающих бронхиальной астмой. Причем у этих больных болезнь приобретает более тяжелое, гормонозависимое течение. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни облегчает симптоматику бронхиальной астмы. Менее часто встречается ларингеальная маска гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. У этих больных наблюдается развитие хронического ларингита, фарингита, а также злокачественных новообразований в гортани, на голосовых связках. Причины частой вовлеченности легочной системы и ЛОР-органов в патологический процесс при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни еще не до конца выяснены. Механизм влияния гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на развитие и течение бронхиальной астмы может быть различным: стимуляция парасимпатических рецепторов дистальных отделов пищевода с развитием бронхообструкции (рефлекторная теория) или микроаспирация кислого желудочного содержимого (кислая регургитация) в бронхиальные пути (рефлюксная теория). Патологический процесс в ЛОР-органах при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни объясняют чаще всего непосредственным воздействием кислого рефлюксанта на гортань и глотку при повторных срыгиваниях. Клинически он проявляется грубым «лающим» кашлем, першением в горле, осиплостью голоса (дисфония), особенно по утрам, и существенно повышает риск развития рака гортани. Еще одной клинической маской гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может быть боль в нижней части грудины, имитирующая стенокардию. «Коронарная маска» гастроэзофагеальной рефлюксной болезни характеризуется появлением жгучих, давящих болей в нижней части грудины с весьма широкой иррадиацией (в руку, челюсть, спину) и описывается как «non-cardiac chestpain». Считают, что в 52,4% случаев загрудинная боль, не связанная с ишемической болезнью сердца, обусловлена гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Причинами болевого синдрома при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются: диффузный спазм пищевода, гипертензия в зоне нижнего пищеводного сфинктера, застойная волна сокращения пищевода. Некоронарная боль при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, имитирующая стенокардию, купируется приемом ингибитора протонной помпы и миотропными релаксантами, но может исчезать и после приема нитроглицерина (сублингвально). Она нередко появляется вскоре после приема пищи, сопровождается ощущением боли и комка в горле при глотании (одинофагия), усиливается при наклоне туловища вперед и может купироваться приемом антацидов. Однако у пожилых людей нельзя исключить возможность сочетанного течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца, когда в целях дифференциации эзофагеальных и коронарных загрудинных болей приходится прибегать к электрокардлиограмме и даже к коронарографии.

Некоторые авторы дополнительно выделяют еще стоматологическую маску гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, проявляющуюся эрозией зубной эмали, зубным кариесом, периодонтитом и стоматитом. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может сочетаться с синдромами функциональной диспепсии и раздраженной кишки, причем отмечается их взаимовлияние (overlap syndromes), что в ряде случаев сопровождается расстройством психического здоровья и социальной функции больных.

В части случаев гастроэзофагеальной рефлюксной болезни сочетается с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. У язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни можно обнаружить много общего:
• оба патологических процесса поражают верхние отделы пищеварительного тракта и относятся к группе кислотозависимых заболеваний;
• изжога является ведущим симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и одной из наиболее частых диспепсических жалоб при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;
• при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь определяют нарушения в психоэмоциональной и вегетативной сферах больных, а при специальном обследовании нередко выявляют признаки тревожно-депрессивного синдрома, в связи с чем их обоснованно относят к заболеваниям психосоматической природы;
• одним из ведущих факторов патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются нарушения двигательной функции пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера;
• в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки также важную роль играют моторные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки, дисфункция пилорического сфинктера.

Вместе с тем у язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни есть и существенные различия:
• в клинической картине рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки доминирует болевой синдром, а при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - мучительная изжога;
• в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в 50-70% случаев принимает участие НР-инфекция, а при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, по данным большинства авторов, НР-инфекция выполняет преимущественно протективную (защитную) роль, препятствуя каким-то образом развитию рефлюкс-эзофагита, пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода;
• согласно известному постулату К. Schwartz, «нет кислоты - нет язвы», в то время как гастроэзофагеальная рефлюксная болезн, рефлюкс-эзофагит и их грозные осложнения развиваются и при кислом, и при щелочном гастроэзофагеальном рефлюксе;
• Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки практически никогда не подвергается малигнизации, а гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в 10% случаев осложняется предрак и в 0,5% - адено-карциномой пищевода.

Осложнения
Наиболее серьезными осложнениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, как уже указывалось, являются предрак и аденокарцинома дистальной части пищевода - перстневидноклеточная или инфильтративная (развивается в 6-8%). Предрак чаще диагностируют у мужчин (10:1) после 70 лет. Одним из факторов риска пердрака является ожирение. Установлено, что при избыточной массе тела риск развития пердрака увеличивается в 2,5 раза. НР-инфекция при предраке встречается крайне редко. Было показано, что эрадикация Helicobacter pylori, снижая заболеваемость язвенной болезнью и раком дистальных отделов желудка, в то же время повышает риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, пердрак и аденокарциномы в кардиальном отделе желудка и нижней трети пищевода. Патогномоничных симптомов у пердрака нет: это диагноз исключения. Он может развиваться как при кислом, так и при щелочном гастроэзофагеальной рефлюксе. Эндоскопически пердрак характеризуется ярко-красной окраской пораженных участков слизистой оболочки пищевода, напоминающих языки пламени, распространяющиеся снизу вверх по пищеводу. При предраке необходимо проведение «пошаговой» биопсии с взятием биопсионного материала из четырех квадрантов в дистальной части пищевода. Морфологически (в биоптатах слизистой оболочки пищевода) обнаруживают очаги метаплазии специализированного (специфического) цилиндрического тонкокишечного эпителия, а также бокаловидные клетки (goblet). Эти гистологические находки являются единственным доказанным фактором риска развития аденокарциномы пищевода. Различают предрак короткой (<3 см) и длинной (>3 см) протяженности. При наличии предрака риск развития аденокарциномы драматически увеличивается (в десятки раз).

Различают 2 степени предраковых изменений при предраке:
• тонкокишечную метаплазию и goblet-клетки;
• легкую и тяжелую эпителиальную дисплазию (неоплазию).

Морфологическими критериями дисплазии являются: укрупнение ядер, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения, нарастание клеточного и ядерного полиморфизма и митотической активности. При целости базальной мембраны диагностируют дисплазию, при инвазии в собственную пластинку слизистой оболочки пищевода - ранний рак. Многомерный логистический регрессионный анализ показал, что протективный эффект НР-инфекции в отношении развития рака пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью более выражен для аденокарциномы, чем для плоскоклеточного рака. У курильщиков и экс-курильщиков степень риска развития рака пищевода существенно повышена. Эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в 2% случаев осложняется кровотечением, которое редко бывает обильным с появлением кровавой рвоты и мелены. Однако повторные кровотечения в ряде случаев могут привести к развитию железодефицитной (постгеморрагической) анемии.Пептическая язва изредка развивается у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в дистальной части пищевода, исключительно в очагах желудочной метаплазии с появлением цилиндрического эпителия фундального или кардиального типов, которые (теоретически) могут колонизировать Helicobacter pylori (подобно развитию дуоденальных язв в очагах желудочной метаплазии в луковице двенадцатиперстной кишки при их контаминации Helicobacter pylori). Следует подчеркнуть, что НР-инфекция не может колонизировать ни многослойный плоский эпителий пищевода, ни метаплазированный тонкокишечный цилиндрический эпителий и goblet-клетки при предраке. Описаны отдельные случаи перфорации пептических язв пищевода.

У больных циррозом печени, протекающим с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода, возможно развитие эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита, который изредка осложняется опасным для жизни профузным венозным кровотечением.

Диагностика
Основным методом инструментальной диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и контроля эффективности лечения является 24-часовая рН-метрия дистальной части пищевода: она выявляет гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь более чем в 88-95% случаев. О наличии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и патологического гастроэзофагеального рефлюкса говорят в тех случаях, когда общее число кислых «забросов» в пищевод превышает 50 раз в сутки, а суммарная продолжительность времени, в течение которого рН в пищеводе <4,0, превышает 1 ч в сутки. Кроме того, суточная рН-метрия пищевода используется в дифференциальной диагностике внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Считают, что симптомы обусловлены гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и рефлюкс-эзофагитом, если они возникают в течение первых 5 мин после очередного гастроэзофагеального рефлюкса, зарегистрированного при рН-метрии пищевода. При щелочном гастроэзофагеальном рефлюксе с забросом в пищевод «детергентов» (токсичных желчных кислот и лизолецитина) уровень рН в дистальных отделах пищевода вне приема пищи, как правило, >7,0. При суточной рН-метрии пищевода определяют следующие ее параметры:
• общее время, в течение которого рН в дистальном его отделе <4,0 (сначала в вертикальном, а затем в горизонтальном положениях больного);
• число «кислых» гастроэзофагеальных рефлюксов, в том числе (отдельно) количество «ацидофикаций» пищевода длительностью >5 мин;
• максимальную продолжительность одного кислотного реф-люкса;
• индекс De Meester, учитывающий экспозицию кислоты в пищеводе в течение всего времени исследования, а также в вертикальном и горизонтальном положениях тела (норма <14,72).
Патологическим признается гастроэзофагеальный рефлюкс, превышающий норму на 95% и более (особенно опасны длительные кислые гастроэзофагеальные рефлюксы в ночное время).

Ценным методом верификации щелочных (желчных) гастроэзофагеальный рефлюкс является билиметрия, регистрирующая заброс в дистальную часть пищевода щелочного рефлюксанта. Это становится возможным при наличии в желудке значительного количества дуоденального содержимого, прежде всего желчи, в результате дуоденогастрального рефлюкса.

Одним из наиболее информативных методов диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является эзофагогастродуоденоскопия, которую в ряде случаев необходимо сочетать с прицельной многоточечной биопсией слизистой оболочки пищевода, прежде всего при эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезньюи подозрении на ее осложнение пердрака и аденокарциномой. При эндоскопии пищевода следует обращать внимание на площадь поражения, наличие эрозий и язв, рубцовых структур, фибринозных и экссудативных наложений; недостаточность замыкательной функции кардии; заброс желудочного содержимого в пищевод. Рекомендуется различать:
• эндоскопически позитивную гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, когда в дистальных отделах пищевода визуально определяется рефлюкс-эзофагит - катаральный или эро-зивно-язвенный;

• эндоскопически негативную гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, когда визуально признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют, но имеются характерные симптомы заболевания (изжога, кислая регургитация и др.).Среди больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью преобладают эндоскопически негативные формы заболевания (>60%); на долю эндоскопически позитивных случаев гастроэзофагеальной рефлюксной болезни приходится примерно 30%. Некоторые авторы относят эндоскопически негативную гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь к первой клинико-эндоско-пической стадии заболевания, а эндоскопически позитивную гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь с катаральным или эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом - ко второй и третьей стадиям. Именно стадией гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и наличием ее осложнений (кровотечение, стриктура, предрак и др.) определяется тяжесть течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Полагают, что при эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью клинические симптомы (изжога, кислая отрыжка и др.) возникают в результате формирования так называемой висцеральной гиперсенситивности, обусловленной чрезмерной проницаемостью слизистой оболочки пищевода для Н+-ионов и ее повышенной чувствительностью (восприимчивостью) к химическим и механическим воздействиям. В основе гиперсенситивности лежат нейрофизиологические механизмы: центральная сенсибилизация с усилением передачи сенсорных импульсов.

Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода - это высокочувствительный и достоверный диагностический метод. Исследование биоптатов при эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью показало, что в значительной части случаев у них гистологически выявляют признаки рефлюкс-эзофагита. Эти данные дают основание сделать важный вывод: диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзоыагита, основанная на эндоскопии, не может считаться «золотым стандартом» в связи с ее недостаточной чувствительностью. При сопоставлении визуальных и морфологических данных (биопсия) рефлюкс-эзофагита при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни был выявлен в 23,8 и в 64,3% случаев соответственно, т. е. гистологически наличие рефюкс-эзофагита диагностируют в 2,5-3 раза чаще, чем при эндоскопии. Эндоскопия пищевода должна рассматриваться как вспомогательный диагностический метод, а «золотым стандартом» в диагностике рефлюкс-эзофагитаявляется морфологический метод (как и в диагностике хронического гастрита). Кроме того, необходимо учитывать, что морфологические изменения возникают прежде всего в зоне кардиоэзофагеального перехода, а затем уже вдистальных отделах слизистой оболочки пищевода. Ввиду этого именно изменения, обнаруживаемые в зоне кардиоэзофагеального перехода, могут служить гистологическим маркером начальной стадии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при отсутствии других ее признаков. При наличии рефлюкс-эзофагита у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью гистологически выявляют типичные изменения в биоптатах слизистой оболчокепищевода: истончение эпителиального слоя за счет дистрофии и атрофии; иногда некроз каратиноцитов, преимущественно в поверхностных слоях; утолщение базальной мембраны и ее склерозирование; нарушение слоистости эпителия; полнокровие сосудов, увеличение количества сосочков; очаговые и диффузные воспалительные лимфоплазмоцитарные инфильтраты в субэпителиальном слое с примесью единичных эозинофилов, макрофагов и нейтрофилов; разволокнение мышечных волокон; изредка выявляются межэпителиальные лимфоциты и эритроциты. При изучении материала биопсий из нижней трети пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и рефлюкс-эзофагитом в ряде случаев обнаруживают очаги желудочной метаплазии кардиального или фундального типов. Мы обнаружили присутствие Helicobacter pylori в очагах желудочной метаплазии в дистальной части пищевода у 14,2% больных.

Появились предложения считать появление очагов желудочной метаплазии в пищеводе предраковыми изменениями наряду с тонкокишечной метаплазией, являющейся маркером предрака. С этим трудно согласиться. Известно, что очаги желудочной метаплазии в пищеводе и луковице двенадцатиперстной кишки появляются вследствие длительной адидофикации и служат мишенью для их колонизации НР-инфекцией. Однако в очагах желудочной метаплазии в луковице двенадцатиперстной кишки никогда не наблюдается предраковых изменений. Почему они должны трансформироваться в предрак в случае их появления в пищеводе?

Кофокальная лазерная эндомикроскопия позволяет осуществить детальный анализ состояния слизистой оболочки пищевода. Через эндомикроскоп проводят микроскопию слизистой оболочки дистального отдела пищевода с окраской флуоресцеином, которая выявляет очаги желудочной или кишечной метаплазии пищевода путем гистологии in vivo в процессе эндоскопии. Исследование занимает 20 мин. Чувствительность метода 92,9-98,1%, специфичность - 94,1-98,4%. Этот метод может служить альтернативой «пошаговой» биопсии в нижней трети пищевода с гистологическим исследованием биоптатов. Существует несколько классификаций эндоскопических изменений слизистой оболочки пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Наиболее популярными из них считают классификации Savary-Miller и Лос-Анджелесскую.

По классификации эндоскопических изменений слизистой пеще-вода Savary-Miller выделяют 5 стадий рефлюкс-эзофагита при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - от А до D:
• I (А) - катаральный рефлюкс-эзофагит;
• II (Б) - наличие единичных линейных эрозий, занимающих менее 10% площади дистального отдела пищевода;
• III (В) - обнаружение множественных глубоких округлых сливных эрозий на 50% поверхности его дистального отдела;
• IV (Г) - множественные циркулярно расположенные эрозии занимают более 75% поверхности дистального отдела пищевода;
• V (Д) - образование пептической язвы и структуры пищевода.

Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита предусматривает выделение:
• 0 класса - отсутствие визуальных изменений в пищеводе (эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь);
• А (I) класса: одно (или более) поражение слизистой оболочки пищевода (эрозия), ограниченное пределами одной складки, размером <5 мм;
• В (II) класса: одно (или более) поражение слизистой оболочки пищевода размером >5 мм в пределах 1-2 складок;
• С (III) класса: одно (или более) поражение слизистой оболочки пищевода, распространяющееся на 2-3 и более складок СО, занимающее <75% его окружности;
• D (IV) класса: одно (или более) поражение слизистой оболочкипищевода (эрозии, язва), распространяющееся на 75% и более его окружности.

Нам представляется более приемлемой для клинических целей классификация Savary-Miller.

Флуоресцентная эндоскопия позволяет осуществлять визуальную регистрацию собственного свечения различных тканей пищевода при использовании источников синего света с длиной волны 437 нм. В диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни сохраняет значение и рутинный рентгенологический метод. С его помощью диагностируют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, пептическую язву, стриктуру и аденокарци-ному пищевода, а также оценивают перистальтическую активность его грудного отдела, выявляют укорочение пищевода за счет разрастания рубцовой ткани, расширение просвета в его дистальной части. В начальной стадии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни рентгенологически определяют утолщение складок СО пищевода до 2-3 мм, зернистость рисунка. При распространении воспалительного процесса на мышечный слой нарушаются тонус и перистальтика пищевода, определяются спастические сегментарные сокращения его стенки, гипотония. В дальнейшем выявляют перестроенный рельеф слизистой оболочки, чередование утолщенных складок с истонченными, признаки рубцовой структуры пищевода в виде стойкого сужения с гладкими, четкими контурами; можно определить симптом «ниши» при пептической язве пищевода. Рентгенологические симптомы гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь определяются в 64,5% случаев.

Наиболее надежным методом изучения двигательной функции пищевода и тонуса нижнего пищеварительного синктера является манометрия с использованием миниатюрных тензодатчиков, эзофаготонокимографии, а также открытых катетеров и др. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни определяют снижение амплитуды перистальтических волн в грудном отделе пищевода, частые спонтанные расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Используя современные технологии, С.Т. Bombeck et al. разработали методику многоканальной компьютерной манометрии пищевода, которая позволяет осуществлять трехмерную графическую реконструкцию нижнего пищеводного сфинктера. При изучении двигательной функции пищевода применяют также метод сцинтиграфии с 99mТс, который позволяет диагностировать гастроэзофагеальный рефлюкс и легочную аспирацию рефлюксанта.

Значительный интерес при изучении двигательной функции пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и в диагностике хиатальной грыжи представляет метод импедансометрии. В его основе - изменение сопротивления (импеданса), позволяющего оценить нарушение пространственной геометрии пищевода, величину смещения его стенки (амплитуду перистальтических волн), тогда как манометрия характеризует только силу мышечных сокращений пищевода. Новые возможности импедансометрии пищевода раскрывает так называемая виртуальная биопсия. Суть ее заключается в дифференциации двух типов эпителия - многослойного плоского при неизмененном пищеводе и цилиндрического тонкокишечного при пердраке, являющимся предраковым состоянием, на основании различия их электрических характеристик (импеданса). Перспективным направлением импедансометрии является создание комбинированных зондов, объединяющих два электрода:
• для регистрации импеданса (внутрипросветного давления);
• для определения уровня рН в пищеводе - эзофагоимпедансома-нометрия.

В настоящее время разрабатываются методы генетического скрининга для ранней диагностики пердрака и аденокарциномы пищевода путем выявления мутации гена р53, а также гетероплоидии клеточных популяций метаплазированного эпителия пищевода, соотношения диплоидных и тетраплоидных клеток методом флуоресцентной цитометрии.

Для диагностики предрака и аденокарциномы пищевода можно использовать также эзофагохромоскопию. Метод заключается в нанесении на слизистой оболочки пищевода веществ (индикаторов), по-разному прокрашивающих здоровые ткани и очаги кишечной метаплазии, дисплазии и опухолевого роста. Так, с помощью раствора Люголя можно повысить точность диагностики пердрака до 85-91%. 0,5% раствор метиленовой сини (20 мл) после предварительного промывания слизистой оболочки пищевода 15 мл N-ацетилцистеина избирательно окрашивает очаги кишечной метаплазии и опухолевого роста в сине-голубой цвет, тогда как в здоровые ткани индикатор не проникает. Высоко оценивают также применение 1% раствора уксусной кислоты: в большинстве случаев положительная реакция коррелирует с результатами гистологического исследования. Увеличивающая эндоскопия с биопсией после локальной аппликации уксусной кислоты используется для выявления очагов тонкокишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода, наведенной уксусной кислотой. Чувствительность метода - 100%, специфичность - 66%. Все же метод эзофагохромоскопии имеет в основном вспомогательное значение.

Ценным методом диагностики является ультрасонография пищевода, особенно с использованием эндоскопического и трансабдоминального ее вариантов, с помощью которых можно диагностировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, рефлюкс-эзофагит и аденокарциному пищевода, оценить состояние подслизистого слоя и регионарных лимфоузлов. Эндосонография пищевода позволяет дифференцировать в его стенке 7 слоев. При тонкокишечной метаплазии пищевода наблюдается утолщение 2-го гипоэхогенного слоя. Хиатальную грыжу диагностируют на основании увеличения диаметра просвета пищевода в дистальном его отделе (>14,5 мм). Эхографическим признаком рефлюкс-эзофагит при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может служить утолщение стенки пищевода до 4-5 мм (в норме 1-2 мм). О недостаточности кардии свидетельствует величина абдоминального отдела пищевода, которую определяют через 3 мин после начала исследования (приема 400 мл теплой кипяченой воды): наблюдается обратный ток жидкости. УЗИ - безопасный, достаточно информативный неинвазивный метод диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Трансабдоминальное УЗИ может быть использовано для динамического наблюдения и оценки эффективности антирефлюксной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни даже у беременных женщин,детей и больных старших возрастных групп, отягощенных сопутствующей патологией, так как не связано с лучевой нагрузкой и может повторяться многократно.

В последнее время в качестве первичного скрининга гастроэзофагеальной рефлюксной болезни рекомендуется ультразвуковая трехмерная транскутанная ультрасонография, являющаяся неинвазивным и высокоинформативным методом диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Она позволяет визуализировать структуры пищевода в горизонтальной плоскости и дает представление о топографо-анатомических взаимоотношениях пищевода и соседних органов. Используют аппарат Accuvix XQ (Корея) со специализированным мультичастотным конвексным объемным датчиком 4-8 МГц.

Особняком стоят два диагностических метода:
• тест Бернстайна (Bernstein);
• омепразоловый (рабепразоловый) тест.

Первый из них заключается в орошении через зонд слизистой оболочки пищевода 0,1 н. раствором соляной кислоты (15 мл): у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью появляется изжога и другая типичная клиническая симптоматика. Этот тест может оказаться особенно полезным при эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, однако «агрессивность» метода ограничивает возможности его широкого применения. По заключению Генвальского симпозиума высокой информативностью в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обладает омепразоловый (рабепразоловый) тест: больному назначают 40 мг омепразола (или 20 мг рабепразола) ежедневно до завтрака и 20 мг (10 мг) - до обеда в течение 7 дней: не позже чем через 4-5 дней симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни существенно облегчаются, вплоть до их полного исчезновения. Это - диагноз ex juvantibus; его чувствительность - 78,3%, специфичность - 85,7%. Омепразоловый (рабепразоловый) тест рекомендуется не только для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни , но и для дифференциации ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, протекающей с загрудинными болями, имитирующими стенокардию.

Классификация
Нам неизвестны классификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, поэтому мы предлагаем разработанную нами оригинальную клинико-патогенетическую классификацию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, основанную на современных данных о ее клинических проявлениях, осложнениях и патогенетических механизмах развития.

Клинико-патогенетическая классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
• По клиническим особенностям:
- изолированная, эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с типичными клиническими симптомами (изжога, кислая регургитация, дисфагия);
- эндоскопически позитивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезн с рефлюкс-эзофагитом, стадии I-V:

• с катаральным рефлюкс-эзофагитом;

• с эрозивным рефлюкс-эзофагиитом;
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с осложненным течением:

• с пептической язвой пищевода;
• со стриктурой пищевода;
• с пищеводом Барретта (предрак);

• с аденокарциномой или плоскоклеточным раком пищевода;
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с внепищеводными проявлениями:

• с псевдокоронарным синдромом (с загрудинными болями);
• с бронхолегочным синдромом (упорный кашель, бронхооб-структивный синдром, бронхиальная астма, рецидивирующая пневмония);

• с поражением ЛОР-органов (фарингит, ларингит, рак гортани);
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь со стоматологическими проявлениями (эрозии эмали зубов, зубной кариес, периодонтит, стоматит).

• По патогенетическим особенностям:
- с кислым гастроэзофагеальным рефлюксом;
- с щелочным дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом;
- с гипомоторной дискинезией пищевода;
- со спонтанной релаксацией нижнего пищеводного сфинктера;
- со сниженной ощелачивающей способностью пищевода;
- с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;
- с поражением пищевода при системной склеродермии;
- с ятрогенными воздействиями (длительный прием М-холиноблокаторов и/или миотропных спазмолитиков).

Примеры формулировки диагноза
• изолированная, эндоскопически негативная, неосложненная форма.
• эрозивный рефлюкс-эзофагит, стадия III, псевдокоронарный синдром.
• осложненная форма: пищевод Барретта. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальная грыжа).
• осложненная форма: пептическая язва пищевода, кровотечение. Бронхообструктивный синдром.

Лечение
Цели лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:
• ликвидация жалоб, улучшение качества жизни пациентов, устранение факторов риска;
• улучшение гистологической картины слизистой оболочки пищевода, эпителиза-ция эрозий и язв;
• профилактика осложнений, удлинение ремиссии.

Лечение должно быть направлено на уменьшение гастроэзофагеального рефлюкса, снижение «агрессивных» свойств рефлюксанта, улучшение пищеводного клиренса и предупреждение очаговых и диффузных поражений слизистой оболочки пищевода. Используют патогенетические и симптоматические методы лечения.

Начинать лечение следует с упорядочения образа жизни (lifestyle modifikation) и выполнения больными простых врачебных рекомендаций. Пищу необходимо принимать дробно (4-5 раз в день), в небольших объемах, причем последний прием пищи должен быть за 2-3 ч до сна. Нужно избегать употребления продуктов и блюд, обладающих сокогонным действием и усиливающих газообразование: газированных напитков, в том числе алкогольных (например, шампанские вина, пиво); мясных бульонов, капустных и свекольных наваров, ухи, кислых фруктовых и овощных соков; жареных блюд и острых приправ (уксус, горчица, редька, перец, лук, чеснок, хрен и др.). Необходимо прекратить курение, максимально ограничить прием алкоголя, избегать подъема тяжестей, работы в наклон. Ложась спать, следует приподнять головной конец кровати; при ожирении - попытаться уменьшить массу тела. Женщинам не следует перетягивать талию; мужчинам - носить тугие ремни. Нужно помнить, что курение, жирные блюда, острые приправы, кофе и шоколад снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера, а бобовые, фрукты и овощи, содержащие грубую растительную клетчатку, усиливают газообразование в кишечнике. Без крайней необходимости не следует принимать медикаменты, угнетающие перистальтику пищевода и снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера (они были перечислены ранее). Вместе стем изменение стиля жизни может иметь только вспомогательное значение в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Фармакотерапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, как типичного кислотозависимого заболевания, требует прежде всего максимального подавления выработки соляной кислоты в желудке. Существует определенная иерархия медикаментозных средств, нейтрализующих Н+-ионы в полости желудка или подавляющих их образование париетальными клетками желудочных желез:
• антациды и алгинаты;
• блокаторы Н2-рецепторов гистамина;
• ингибиторы протонной помпы париетальных клеток.

При лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни используют различную тактику:
• начинают лечение с применения наиболее мощных антисекреторных средств в стандартной или двойной терапевтической дозировке, а после достижения клинического эффекта дозу ингибитора протонной помпы снижают до поддерживающей (step-down therapy);
• назначают поэтапно нарастающую терапию, используя последовательно антациды, а при их неэффективности - блокаторы Н2-РГ и, наконец, ингибитор протонной помпы.

Современная тактика лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни отдает предпочтение первому из названных методов лечения с использованием с самого начала адекватных доз ингибитора протонной помпы. Стандартная доза омепразола 20 мг утром и вечером или 40 мг однократно перед сном; лансопразола - 30 мг 2 раза в день или 60 мг на ночь; пантопразола - 40 мг 2 раза в день или 80 мг перед сном; рабепразола - 10 мг 2 раза в день или 20 мг на ночь; эзомепразола - 20 мг 2 раза в день или 40 мг перед сном. При необходимости дозы ингибитора протонной помпы могут быть увеличены. Эмпирическая терапия ингибиторами протонной помпы без достоверной диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни недопустима. Показано, что эрозии в слизистой оболочке пищевода удается ликвидировать с помощью антисекреторных средств в тех случаях, когда уровень рН в пищеводе поддерживается на уровне >4,0 в течение 20-22 ч в сутки. Блокаторы Н2-РГ в стандартных дозах (ранитидин в дозе 150 мг утром и вечером или 300 мг на ночь; фамотидин - по 20 мг утром и вечером или 40-60 мг в сутки) уступают по эффективности ингибиторов протонной помпы и могут быть рекомендованы только при эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью или при катаральной форме рефлюкс-эзофагита. При эрозивно-язвенном рефлюкс-эзофагите стандартные дозы ранитидина или фамотидина дают эффект только в 65% случаев при непрерывном лечении в течение 8 нед, в то время как ингибиторы протонной помпы обусловливают заживление эрозий у 90-93% больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в течение 4-5 нед [3]. В некоторых случаях дозу блокаторов Н2-РГ необходимо удвоить.

После достижения клинического эффекта и отмены ингибиторы протонной помпы рецидивы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни наблюдаются в течение года у 75-80% больных, поэтому в большинстве случаев возникает необходимость в пролонгированном лечении ингибиторами протонной помпы. «Поддерживающее лечение» гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может проводиться различными методами:
1) ежедневный непрерывный прием ингибиторов протонной помпы в половинной дозе;
2) терапия «по требованию» (pro re nata) в случаях, когда возникают рецидивы типичных жалоб длительностью более 5 дней;
3) «терапия выходного дня» (по субботам и воскресеньям);
4) «терапия по необходимости» (on demand) - при нарастании клинических симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита.

Таким образом, непрерывная или периодическая поддерживающая терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с применением ингибиторов протонной помпы в половинной дозе необходима на протяжении многих месяцев и даже лет: на сегодняшний день ей нет альтернативы.

Высказывалось мнение, будто длительный прием ингибиторов протонной помпы (в течение нескольких лет) вызывает атрофические изменения в слизистой оболочке желудка с опасностью последующего развития рака желудка. Однако, как было установлено Американским комитетом по медицинским средствам в гастроэнтерологии (Food and Drug Administration), риск развития атрофического хронического гастрита, кишечной метаплазии и рака желудка при длительном приеме ингибиторов протонной помпы отсутствует. Вместе с тем было установлено, что при длительном приеме ингибиторов протонной помпы, резко угнетающем кислую желудочную секрецию, уже через 2 года развивается дефицит витамина B12 у 65% больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью за счет подавления образования внутреннего фактора Касла. Вместе с тем монотерапию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с применением ингибиторов протонной помпы (single-agent therapy) вряд ли можно признать оптимальным методом лечения, - необходима комплексная терапия с использованием (по показаниям) и других патогенетических и симптоматических средств: прокинетиков, антацидов, протекторов слизистой оболочки пищевода, психотропных препаратов, анальгетиков. При сочетании ингибиторов протонной помпы с прокинетиками эффективность лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни достигает 89%.

Прокинетики - патогенетическое средство лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: они усиливают и нормализуют перистальтику пищевода, желудка и двенадцатиперстой кишки, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, препятствуют гастродуоденальный рефлюкс и улучшают пищеводный клиренс, что сокращает время непосредственного контакта кислого рефлюксанта со слизистой оболочкой пищевода. Одновременно повышается тонус

пилорического сфинктера, предотвращается возможность дуодено-гастрального рефлюкса и улучшается эвакуация застойного содержимого желудка и двенадцатиперстой кишки (при дуоденостазе) в нижележащие отделы кишечника. При легких формах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни удается с помощью прокинетиков добиться клинического эффекта у 80-88% больных. При эрозивных формах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни требуется сочетанное лечение прокинетиками и ингибиторами протонной помпы. Метоклопрамид или домперидон назначают в дозе 10 мг 4 раза в день в течение 4-6 нед. При сопоставлении монотерапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни прокинетиками и блокаторами Н2-РГ эффективнее оказались прокинетики. Являясь производными замещенных бензамидов, прокинетики обладают антидофаминергической активностью, причем мотилиум плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому в значительной степени лишен нежелательного центрального антидофаминергического действия, чем выгодно отличается от церукала. Новый прокинетик ганатон (итоприда гидрохлорид) обладает двойным механизмом действия (антидофаминергическим и антихолинэстеразным), высвобождая ацетилхолин и препятствуя его деградации. Доза: 50-100 мг 3 раза/день, 3-4 недели и более.

Современные антациды содержат гидроксид магния, гидроксид или фосфат алюминия и используются у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при необходимости срочно купировать мучительную изжогу, кислую регургитацию. Кроме того, антациды обладают абсорбирующими свойствами в отношении токсичных желчных кислот и лизолецитина при дуодено-гастральном рефлюксе и повышенном риске щелочного гастроэзофагеального рефлюкса. Предпочтительнее назначение антацидов в виде суспензий и гелей. Их структура позволяет создать защитную пленку на поверхности слизистой оболочки желудка и слизистой оболочки пищевода (протективный эффект). В лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни хорошо зарекомендовали себя антациды типа алюгель форте, гестида, содержащие симетикон (поверхностно-активное вещество, уменьшающее метеоризм в кишечнике) и особенно алгиновую кислоту. Алгинаты образуют щелочную пену, плавающую на поверхности желудочного содержимого и забрасываемую в пищевод при каждом гастроэзофагеальном рефлюксе, быстро купируя изжогу и другие симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, защищая слизистую оболочку пищевода от «агрессии» кислого желудочного сока. Антациды не только нейтрализуют Н+-ионы в полости желудка, но и снижают уровень внутрижелудочного давления, стимулируя эвакуацию содержимого желудка в двенадцатиперстной кишке, - они как бы «подметают» его, уменьшая тем самым возможность гастроэзофагеального рефлюкса. Все же необходимо признать, что антациды не имеют самостоятельного значения в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, поскольку не влияют на секрецию Н+-ионов, а только нейтрализуют соляную кислоту, накопившуюся в желудке, и используются в основном в качестве симптоматического средства в сочетании с прокинети-ками, блокаторами Н2-РГ или ингибиторы протонной помпы. Они действуют кратковременно (40-60 мин), поэтому их приходится принимать часто, через 1,5-2 ч после каждого приема пищи и перед сном. На Генвальском симпозиуме было высказано пожелание проводить эрадикационную терапию у молодых пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при наличии НР-инфекции и необходимости долговременного лечения ингибиторам протонной помпы с целью предупреждения атрофического процесса в слизистой оболочке желудка. Мы считаем эту рекомендацию недостаточно обоснованной в свете известных фактов об учащении гастроэзофагеальной рефлюксной болезнии пердрака в 2 раза после успешной эрадикации Helicobacter pylori. К тому же необоснованная эрадикационная терапия повышает вторичную резистентность Helicobacter pylori к применяемым антибактериальным средствам и способствует образованию цитотоксических штаммов этих микроорганизмов. Как установлено, эрадикация Helicobacter pylori не влияет на клинические симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и не предупреждает развитие осложнений (пердрак, аденокарцинома). При некардиальных загрудинных болях у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью , не купирующихся нитратами и ингибиторами протонной помпы, можно использовать миотропный релаксант дилтиазем: по 60-90 мг 4 раза в день. Определенный эффект при лечении эрозивно-язвенных форм рефлюкс-эзофагита у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью достигается при назначении протекторов слизистой оболочке пищевода: гельной формы сукральфата, обладающей обволакивающими и защитными свойствами (по 5 мл 2-3 раза в день), или масла облепихи (по 1 десертной ложке 3 раза в день за 30-40 мин до еды и перед сном), предпочтительно в горизонтальном положении больного, курс лечения 4-6 нед.

Больные, входящие в группу риска по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (хиатальная грыжа, системная склеродермия, ожирение высоких степеней и др.), должны с превентивной целью придерживаться изложенных выше диетических принципов и образа жизни, рекомендованных больным гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Хирургические антирефлюксные вмешательства при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не получили пока широкого признания из-за их недостаточной эффективности. К ним прибегают только в тех случаях, когда они неизбежны, а отказ от операции создает больше угроз для больного, чем ее проведение. Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни безусловно безопаснее и является экономически оправданным, но не всегда обеспечивает достижение положительного результата. В этих случаях проводят лапароскопическую или лапаротомную фундопликацию по Ниссену, дающую до 90% хороших и отличных результатов. Это - антирефлюксная операция, восстанавливающая функции нижнего пищеводного сфинктера. Создается манжетка вокруг абдоминального отдела пищевода путем сшивания краев дна желудка вокруг пищевода с восстановлением нарушенных взаимоотношений в области пищеводно-желудочного перехода. По показаниям выполняются и другие операции (по Toupet, по Dor). Так, используют заднюю парциальную или двустороннюю классическую фундопликацию по Touret и переднюю парциальную фундопликацию по Dor (эффект в 95%). В отличие от операции по Nissen, у больных после операции по Touret и Dor наблюдается меньше жалоб на невозможность отрыжки и дисфагию.

При предраке специальное медикаментозное лечение отсутствует. Назначают высокие дозы ингибитора протонной помпы, лазерную фотокоагуляцию или фотодинамическую деструкцию пораженных участков пищевода, однако они не оказывают существенного влияния на эволюцию пердрака в аденокарциному. В последнее время при эпителиальной дисплазии высокой степени используют методы аблационной (разрушающей) эндоскопической терапии с помощью лазерной, аргон-плазменной коагуляции или мультиполярной электрокоагуляции токами высокой частоты, эндоскопическую мукозэктомию, а также комбинацию эндоскопической резекции с фотодинамической терапией. В целом эффективность современного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни нельзя признать удовлетворительной: удается лишь на более или менее длительное время устранить мучительные симптомы заболевания. Излечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни остается пока неразрешимой задачей.Таким образом, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии, требующей всестороннего изучения с привлечением физиологов, патологов, биохимиков, генетиков, неврологов и хирургов. Только совместными усилиями можно добиться прогресса в изучении всех аспектов проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, что должно стать основой для разработки эффективных методов ее профилактики и лечения.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти