MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Проблема хронического гастрита

фото Проблема хронического гастрита
Хронический гастрит - (gastritis chronica) является самым распространенным заболеванием желудочно-кишечного тракта: 25-35% населения индустриально развитых и развивающихся стран страдают хроническим гастритом, а среди заболеваний желудка на долю хронического гастрита приходится до 85% всех случаев. Это объясняется тем, что желудок является «передним краем», который принимает на себя «первый удар» химических, механических и термических воздействий различного рода пищи, что оправдывает его образное определение, как «великого страдальца».

Определение
Хронический гастрит - это самостоятельная нозологическая форма, в основе которой лежит специфический морфологический субстрат, характеризующийся круглоклеточной воспалительной инфильтрацией и структурной перестройкой слизистой оболочки желудка с развитием в ней дисрегенераторных, дис- и атрофических процессов и в конечном счете функциональной недостаточности, проявляющейся гипо-, ахлоргидрией и желудочной ахилией.

Вместе с тем, по нашему мнению, было бы ошибкой рассматривать хронический гастрит как сугубо местный воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка. Это общее заболевание организма человека с преимущественным поражением желудка, имеющее в большинстве случаев первичный характер.


Доказано, что определенные клинико-морфологические формы хронического гастрита предшествуют или сопутствуют развитию таких прогностически неблагоприятных заболеваний, как язвенная болезнь желудка и рак желудка. Кроме того, аутоиммунный фундальный атрофический хронический гастрит (типа А) в части случаев ассоциируется с мегалобластной (пернициозной) анемией Аддисона-Бирмера, а лимфоцитарный хронический гастрит (одна из особых форм хронического гастрита) - с целиакиейспру. Таким образом, хронический гастрит является как бы связующим звеном между различными заболеваниями желудка (и не только).краткая история учения о хроническом гастрите

Выделение хронического гастрита в отдельную нозологическую форму связывают с именем французского врача, участника наполеоновских войн F. Brussais, который впервые в 1808 г. описал, используя материал вскрытий, органические изменения в слизистой оболочке желудка типа хронического гастрита у солдат и офицеров наполеоновской армии, погибших в боях, которые при жизни предъявляли жалобы на диспепсические явления и боли в эпигастрии. Однако, как вскоре выяснилось, полученные им данные оказались артефактом: они стали результатом посмертного аутолиза тканей желудка, развившимся под воздействием активного желудочного сока.


После установления допущенной им методической ошибки диагноз «хронический гастрит» приобрел плохую репутацию и на долгие годы вышел из употребления.

Во 2-й половине XIX века, когда в клинике господствовало функциональное направление, появление эпигастралгии и диспепсических жалоб стали рассматривать как проявление «невроза желудка» [6]. В первой трети XX века G.E. Konjetzny предпринял новую серьезную попытку доказать наличие у хронического гастрита морфологического субстрата. С этой целью он изучал резецированные желудки (по поводу язвенной болезни и рака желудка), разработав специальную методику, предотвращающую возможность посмертного аутолиза тканей. Выявленные им гистологические изменения слизистой оболочки желудка типа хронического гастрита были встречены скептически: критики обвиняли его в том, что он не учитывал возможного значения самой операционной травмы и связанных с нею расстройств местного кровотока и аноксемии в развитии морфологических изменений в слизистой оболочке желудка. Важной вехой в учении о хроническом гастрите явились исследования R. Schindler, который изобрел и внедрил в клинику полужесткий

гастроскоп. С его помощью он изучал наличие коррелятивных связей между клинической, эндоскопической и морфологической картиной хронического гастрита.


Именно ему принадлежит приоритет в разделении гастритов на острые и хронические, в установлении морфологической неоднородности хронического гастрита и описании гистологических критериев поверхностного, атрофического и гипертрофического хронического гастрита. В 1948 г. известный отечественный патоморфолог Ю.М. Лазовский, изучив гистологическую картину слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите, не обнаружил характерных признаков воспалительного процесса и пришел к выводу, что при хроническом гастрите преобладает не воспалительная инфильтрация, а структурная перестройка слизистой оболочки желудка. В связи с этим он счел термин «хронический гастрит» неудачным и предложил заменить его на «гастроз», подчеркнув тем самым невоспалительный характер заболевания. Сейчас аналогичная ситуация сложилась с терминами «хронический энтерит» и «хронический колит», которые ряд зарубежных и отечественных авторов предлагает изъять из номенклатуры воспалительных заболеваний кишечника (за исключением язвенного колита и болезни Крона), заменив их на аморфные термины «энтеро- и колопатия», поскольку при этих заболеваниях морфологически выявляют преимущественно дисрегенераторные, дис- и атрофические изменения, а воспалительная инфильтрация выражена слабо или отсутствует.

В 1958 г. I. Wood и L. Taft обозначили возможные этиологические факторы хронического гастрита: алкоголь, диетические погрешности, психоэмоциональные стрессовые воздействия, радиационное излучение и др. Они же представили клинико-морфологические параллели при хроническом гастрите и отметили связь некоторых морфологических форм хронического гастрита с развитием рака желудка.

Разработка и внедрение в клинику метода «слепой» аспирационной биопсии слизистой оболочки желудка в 1949-1950 гг. является заслугой I. Wood et al. и J. Tomenius. Этот простой, безопасный и необременительный для больных метод получения биопсионного материала из различных отделов слизистой оболочки желудка для прижизненного морфологического исследования E.D. Palmer назвал «революцией в гастроэнтерологии», что было явным преувеличением. Уже вскоре В. Hirschowitz et al. изобрели гибкий фиброгастроскоп на волоконной оптике, который позволил проводить прицельную щипцевую биопсию под визуальным контролем из любого отдела желудка. Этот метод в короткие сроки получил всеобщее признание и распространение в повседневной врачебной практике, многократно расширив диапазон возможностей распознавания различных заболеваний желудка. С помощью фиброгастроскопа Е. Seifert и Н. Knoll в 1968 г. разработали морфологические критерии разграничения антрального и фундального хроническим гастритом. Примерно в эти же годы с помощью иммунологических исследований удалось обнаружить у части больных хроническим гастритом наличие аутоантител к париетальным клеткам желудочных желез и к внутреннему фактору Касла и обосновать иммунопатогенез аутоиммунных форм хронического гастрита и их сочетание с мегалобластной (пернициозной) анемией Аддисона-Бирмера.

В 1963 г. английские физиологи R.A. Gregory и H.J. Tracy выделили из антрума желудка гормон гастрин и расшифровали его химическую формулу, что позволило изучать желудочную секрецию, используя физиологический стимулятор - синтетический аналог гастрина (пентагастрин).

Большое значение имела разработка в 1973 г. новой клинико-морфологической классификации хронического гастрита R. Strickland и I. McKay, выделивших две основные формы (типа) хронического гастрита: хронический гастрит типа А (фундальный аутоиммунный атрофический) и хронического гастрита типа В (антральный поверхностный).

В 1989 г. Рабочая группа немецких патологов разработала новую классификацию хронического гастрита, выделив 5 его типов:
1) тип А - аутоиммунный, фундальный, атрофический;
2) тип В - бактериальный, связанный с колонизацией слизистой оболочки желудка HP-инфекцией, антральный, неатрофический;
3) тип АВ - тотальный атрофический (эволюция хронического гастрита типа В);
4) тип С - токсико-химический реактивный, прежде всего рефлюкс-гастрит, связанный с дуоденогастральным рефлюксом;
5) особые формы хронического гастрита:
- лимфоцитарный;
- гранулематозный;
- эозинофильный;
- радиационный;
- инфекционный (исключая HР).

Согласно рекомендациям Рабочей группы патологов ФРГ, морфологический диагноз хронического гастрита должен быть сначала описательным, а затем (по возможности) этиологическим. Было указано, что при остром гастрите воспалительная инфильтрация в слизистой оболочки желудка состоит преимущественно из нейтрофилов, а при хроническом гастрите является лимфоплазмоцитарной. R. Whitehead было введено новое понятие - «активность хронического гастрита», которое морфологически идентифицируется наличием и выраженностью нейтрофильного (гранулоцитарного) компонента в лимфоплазмоцитарной воспалительной инфильтрации слизистой оболочки желудка. Было признано, что термин «атрофический хронический гастрит» в узком смысле слова применим только к хроническому гастриту типа А. Наличие кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка (очаговой или распространенной) описывается как полная тонкокишечная или как неполная (когда наряду с бокаловидными клетками присутствуют и столбчатые); толстокишечная метаплазия характеризуется тем, что ее клетки вырабатывают сульфомуцины.

В 1990 г. на IX Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Сиднее (Австралия) классификация хронического гастрита, предложенная Рабочей группой немецких патологов, была в целом одобрена (исключено было только деление хронического гастрита на типы А, В, АВ и С) и получила наименование «Сиднейской системы». Основными принципами новой классификации были признаны: этиологический, топографический и морфологический, а ее разделы (рубрики) получили дополнительно грамматические обозначения: префикс, корень, суффикс.

В 1996 г. группа ведущих американских гастроэнтерологов-морфологов предложила свой оригинальный вариант «Сиднейской системы» (Хьюстонский вариант), восстановив разделение хронического гастрита на типы А, В и С. Таким образом, история хронического гастрита изобилует драматическими событиями с периодическими взлетами и падениями. В связи с этим О. Stadelman в 1981 г. заявлял, что «хронический гастрит - это самый частый ошибочный диагноз XXвека». Однако уже в начале XXI века можно с достаточным основанием утверждать, что морфологическая верификация диагноза хронического гастрита обладает высокой степенью достоверности.

Этиология и патогенез
В развитии хронического гастрита целесообразно различать предрасполагающие и причинные факторы. К предрасполагающим факторам следует прежде всего отнести алиментарные погрешности: нерегулярный прием пищи (нарушения режима питания), злоупотребление острой, жареной, консервированной пищей, острыми приправами и специями, соленьями, маринадами и копченостями, газированными напитками; слишком горячей или, напротив, холодной пищей, еду всухомятку, недостаточное измельчение пищи из-за имеющихся дефектов жевательного аппарата или спешки. Эти диетические погрешности связаны с низкой культурой питания. Имеет также значение несбалансированность пищевого рациона, в частности дефицит полноценных белков, некоторых витаминов и микроэлементов, которые оказывают непосредственное влияние на процессы физиологической регенерации клеточных элементов слизистой оболочки желудка и трофику тканей, снижают резистентность слизистой оболочки желудка к действию различных повреждающих агентов.

Вместе с тем большинство исследователей не подтверждают возможность развития алиментарного хронического гастрита, вызванного исключительно пищевыми погрешностями, объясняя это наличием у желудка мощных защитно-адаптационных механизмов, выработанных в процессе эволюции.

Еще одним предрасполагающим фактором развития хронического гастрита является табакокурение, которое обусловливает хроническое токсическое воздействие на слизистую оболочку желудка, существенное повышение кислотно-пептической активности желудочного сока за счет стимуляции продукции гастрина; снижает индекс объема крови в слизистую оболочку желудка и оксигенацию гемоглобина; оказывает негативное влияние на психовегетативную сферу в связи с избыточным выделением стрессорных гормонов. Вместе с тем самостоятельного значения в развитии хронического гастрита курение не имеет. Вопрос о возможности существования алкогольного хронического гастрита до сих пор остается спорным. Доказано, что прием концентрированных растворов алкоголя может стать причиной развития острого алкогольного гастрита, протекающего с нарушением местного кровотока и микроциркуляции, дегенеративными изменениями, некрозом и десквамацией эпителиоцитов слизистой оболочки желудка, образованием острых эрозий, интерстициальных геморрагий в сочетании с нейтрофильной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки желудка. При длительном злоупотреблении алкоголем наблюдаются полиорганность поражения (желудок, поджелудочная железа, печень и др.), вегетативная дистония, повышенная кислотная продукция в желудке, протекающая с гипергастринемией, гиперинсулинемией и снижением содержания соматостатина. Однако эти изменения в большинстве случаев обратимы и могут завершиться полным восстановлением структуры

и функции слизистой оболочки желудка. Вместе с тем эволюция (трансформация) острого алкогольного гастрита в хронический гастрит происходит сравнительно редко (<10% случаев). В то время как одни авторы допускают возможность развития алкогольного хронического гастрита, другие категорически отрицают ее и имеется рубрика «алкогольный гастрит», но без конкретизации: острого алкогольного гастрита или хронического гастрита. Таким образом, проблема эта остается по-прежнему нерешенной.

В качестве предрасполагающего фактора развития хронического гастрита нельзя полностью исключить значения наследственно-конституциональной отягощенности. В.Х. Василенко утверждал, что одни люди «живут сердцем» и умирают от инфаркта миокарда, другие «живут желудком» и страдают хроническим гастритом, язвенной болезнью и раком желудка. Предполагают наличие при хроническом гастрите полигенного типа наследования, но убедительных данных, подтверждающих роль наследственного фактора в развитии хронического гастрита, до сих пор не представлено. Каждый из перечисленных предрасполагающих факторов, по-видимому, не может стать причиной развития хронического гастрита, но в ряде случаев желудок становится жертвой закона суммации неблагоприятных условий. Из этиологических факторов хронического гастритаведущее значение придают HP-инфекции. Несколько ученых-волонтеров провели эксперимент, введя себе в желудок суспензию чистой культуры микробных тел. Как правило, в течение ближайших 7-10 дней у них развивался обратимый острый антральный гастрит, который в редких случаях трансформировался в хронический гастрит. Helicobacter pylori являются триггером, запускающим острый воспалительный процесс в желудке, который в небольшой части случаев подвергается хронизации. При хроническом гастрите контаминацию слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori выявляют в 65-80% случаев. У части больных с НР-ассоциированными заболеваниями выделяют из слизистой оболочкижелудка штаммы Helicobacter pylori, содержащие островки патогенности: cagA-, vacA- и iceA-гены. Однако, как выяснилось, у больных хроническим гастритом преобладают штаммы Helicobacter pylori II типа: cagA-, vacA-негативные, содержащие ген iceA2. В последующем было установлено, что не существует определенных штаммов Helicobacter pylori (в том числе обладающих цитотоксичностью), которые могли бы служить маркером (индикатором) конкретных НР-ассоциированных заболеваний. При хроническом гастрите, связанном с HP-инфекцией, первоначально поражается антральный отдел желудка с развитием неатрофического гронического гастрита и признаками активности процесса. Со временем он может трансформироваться в атрофический антральный хронический гастрит, который, распространяясь

в антрокардиальном направлении, поражает и фундальный отдел слизистой оболочки желудка (тип АВ), сопровождается гиперплазией G-клеток и гиперга-стринемией. Этот процесс может длиться 15-18 лет. Важно отметить, что эрадикация Helicobacter pylori с помощью антибактериальных средств способствует снижению активности процесса и в значительной части случаев приводит к клинической ремиссии, но не способна ликвидировать атрофический процесс в желудке и очаги кишечной метаплазии.В патогенезе HP-ассоциированного хронического гастритаимеет значение уменьшение количества клеток, экспрессирующих интерлейкин-4 (ИЛ-4), который действует как противовоспалительный цитокин. Кроме того, антигены Helicobacter pylori активируют макрофаги lamina propria слизистая оболочка желудка, а они в свою очередь стимулируют образование провоспалитель-ных цитокинов типа ИЛ-1, ИЛ-8, ФНОа. Колонизация слизистой оболочки желудка Helicobacter pyloriвызывает местную иммунную реакцию: активированные макрофаги выделяют ИЛ-12, обусловливающий высвобождение интерферона у натуральными киллерами (НК-клетками), которые несут ответственность за местные иммунные реакции. Таким образом, НP-инфекция изменяет местный иммунный ответ, который приобретает провоспалительный характер.

В последние годы при углубленном изучении микрофлоры, колонизирующей слизистая оболочка желудка, с использованием современных методик микробиологического исследования, выяснилось, что в желудке у здоровых людей в большинстве случаев обитает и другая микрофлора: лактобактерии (у 55%), стрептококки (у 55,5%), стафилококки (у 61,1%), грибы рода Candida (у 22,2%) и др. Общее их количество не превышает 103 КОЕ/г. Стерильность слизистая оболочка желудка установлена только у 10% здоровых лиц. При хроничсеком гастрите количество микроорганизмов, колонизирующих слизистая оболочка желудка, существенно возрастает и увеличивается разнообразие их видов, в том числе появляются факультативные анаэробы. Мы установили с помощью современных методов микробиологического исследования, что слизистую оболочку антрального отдела желудка при хроническом гастрите колонизирует многочисленная мукозная микрофлора (М-микрофлора): 105 бактериальных штаммов, в том числе в виде микробных ассоциаций (55,7%). Чаще всего определялись стрептококки (52,5%), стафилококки (23%) и грибы рода Candida (19,7%). HP были выявлены только в 18% случаев. Следует заметить, что 56,4±6,7% выделенных бактерий обладали вирулентностью, включая уреазную активность (27,3±6,0%). Таким образом, для микробного пейзажа желудка характерен не геликобактериоз, а дисбактериоз,а эрадикационная терапия оказывает влияние на всю М-микрофлору, а не только на Helicobacter pylori, поэтому ее эффективность не может служить доказательством исключительной роли Helicobacter pylori в развитии хроничсекого гастрита. Происхождение этой микрофлоры, как полагают, саливарно-назальное и орально-респираторное (тип 1) или энтеральное (тип 2).

Таким образом, Helicobacter pylori являются только частью микробного пейзажа желудка. Какова роль других микроорганизмов в развитии, течении и прогрессировании хронического гастрита? Если учесть, что часть из них обладает адгезивными свойствами, вирулентностью и инвазивностью (в отличие от Helicobacter pylori), игнорировать их присутствие в слизистой оболочке желудка при хроническом гастрите, по-видимому, нельзя, как нельзя бездоказательно отрицать их возможную роль в этиологии или патогенезе хронического гастрита и его обострений.

Среди этиологических факторов хронического гастрита важное значение имеют некоторые лекарственные средства. В.Х. Василенко еще в 1968 г. признавал реальность существования лекарственного хронического гастрита, индуцированного прежде всего приемом аспирина и нестероидных противовоспалительных средств. Основным механизмом патогенеза НПВС-гастрита является блокада ими фермента циклооксигеназы, имеющего два изомера. В то время как лечебный (противовоспалительный и анальгезирующий) эффекты нестероидеых противовоспалительных средств связаны с блокадой ЦОГ-2, их повреждающее действие на слизистую оболочку желудка обусловлено блокадой ЦОГ-1 и подавлением синтеза простагландинов, прежде всего простагландина Е2 и ПГ I2. Эти простагландины обеспечивают прочность слизисто-бикар-бонатного барьера желудка, тормозят желудочную секрецию, улучшают регионарный кровоток и микроциркуляцию, стимулируют пролиферацию и физиологическую регенерацию эпителиального покрова слизистой оболочке желудка, угнетают активность процессов свободнорадикального окисления липидов, повышают антиоксидантную активность крови и т. п. Таким образом, прием нестероидныйх противовоспалительных средств и блокада ЦОГ-1 повышают «агрессивность» желудочного сока и снижают защитные потенции слизистой оболочки желудка. Кроме того, они усиливают синтез лейкотриенов, вызывающих локальный воспалительный процесс в желудке за счет повышения адгезии нейтрофилов и их токсического воздействия на слизистую оболочку желудка. К НПВС-гастриту тесно примыкает рефлюкс-гастрит, обусловленный действием детергентов (токсичные желчные кислоты, лизолецитин), забрасываемых в желудок при дуоденогастральном рефлюксе. Рефлюкс-гастрит чаще развивается в культе оперированного желудка (резекция).Особняком стоит аутоиммунный атрофический хронический гастрит (тип А), этиология которого не выяснена. Хронический гастрит типа А длительное время протекает с изолированным поражением фундального отдела желудка атрофическим процессом и с прогрессирующим угнетением кислой желудочной секреции, вплоть до ахлоргидрии и ахилии. Характерна гипергастринемия, развивающаяся по механизму отрицательной обратной связи. В крови у больных обнаруживают присутствие специфических аутоантител к антигенным детерминантам обкладочных клеток желудочных желез, а в части случаев и к внутреннему фактору Касла (железистому мукопротеину), с которым они в этих случаях сцеплены. Этим объясняется частое (в 40% случаев) сочетанное течение аутоиммунного фундального атрофического хронического гастрита с мегалобластной анемией Аддисона-Бирмера. В последнее время полагают, что блокада кислой желудочной секреции у больных хроническим гастритом типа А обусловлена наличием аутоантител непосредственно к протонному насосу париетальной клетки. Цитотоксичность (деструктивный потенциал) париетально-клеточных аутоантител объясняют их способностью к связыванию комплемента, а прогрессирующий характер атрофического процесса в слизистой оболочке желудка - с наличием наследственных детерминант.

Выделяют также особые формы хронического гастрита: лимфоцитарный, гранулематозный, эозинофильный, радиационный и инфекционный (исключая Helicobacter pylori), частота которых не превышает 1%. Их происхождение и методы диагностики мы обсудим позднее.Таким образом, хронический гастрит- это полиэтиологическое и полипатогенетическое заболевание, в основе которого лежит не только воспалительный процесс, но и дисметаболические, дисрегенераторные, дис- и атрофические процессы в слизистой оболочке, приводящие в конечном счете к функциональной недостаточности желудка.

Доказательством участия в патогенезе хронического гастрита ряда метаболических нарушений и дисрегуляторных процессов могут служить выявленные у этих больных сдвиги в системе циклических нуклеотидов и простагландинов, в калликреинкининовой системе, системе коагуляции, микроангиоархитектонике и микроциркуляции слизистой оболочке желудка, в процессах СРОЛ и антиоксидантной активности крови, обмене биогенных аминов (гистамин, серотонин), в вегетативном и иммунном статусах больных хроническим гастритом, структуре и функции гликопротеинов желудочной слизи и др.

Клиническая картина и диагностика
Клиническая картина хронического гастрита неспецифична и определяется не столько секреторными, сколько моторно-эвакуаторными нарушениями. У 50% больных хроническим гастритом длительное время протекает латентно или малосимптомно. Боли и диспепсические явления появляются чаще и выражены ярче при поражении антрального отдела желудка (хронический гастрит типа В). Одно время даже выделяли болевую форму хронического гастрита (gastritis dolorosa). Боли при хроническом гастрите обычно неинтенсивные, разлитые, имеют тупой, ноющий характер, сопровождаются ощущением дискомфорта, тяжестью, распиранием в эпигастрии после еды. Аппетит снижается по мере прогрессирования атрофического процесса в фундальном отделе слизистой оболочке желудка и угасания активной желудочной секреции. Одновременно появляются отрыжка (пустая, горького вкуса, с неприятным запахом), редко - тошнота и рвота, приносящая облегчение. При фундальном атрофическом хроническом гастрите с функциональной недостаточностью желудка (тип А) описан «симптом беспокойных ног», характеризующийся непреодолимой потребностью в непрерывном движении нижними конечностями, особенно в ночное время. При этом больные страдают бессонницей, парестезией на внутренней поверхности бедер и голенях. Причина этого симптома неясна, отмечен его семейный характер; предположительно, это проявление своеобразного невроза.

При атрофическом хроническом гастрите с секреторной недостаточностью желудка у части больных со временем развивается энтеральный синдром, проявляющийся мальдигестией и мальабсорбцией за счет вовлечения в патологический процесс тонкой кишки, а иногда также поджелудочной железы и гепатобилиарной системы. У больных появляются: упорный метеоризм, урчание и переливание в кишках, периодически - диарея, функциональный демпинг-синдром, похудение, различные обменные и трофические расстройства.

Важная роль в диагностике хронического гастрита принадлежит инструментальным и лабораторным методам исследования. Рентгенологическая диагностика хронического гастрита, базирующаяся на изучении состояния макрорельефа слизистой оболочке желудка, а также тонуса и перистальтической активности желудка, как правило, недостоверна. Даже усовершенствованная методика исследования тонкого рельефа (микрорельефа) позволяет получить лишь ориентировочные представления о состоянии слизистой оболочке желудка. В настоящее время рентгенологический метод используют главным образом для дифференциальной диагностики хронического гастрита с язвенной болезнью и раке желудка.

Более информативна эндоскопическая диагностика хронического гастрита. Однако и гастроскопический диагноз хронического гастрита, основанный на визуальной оценке состояния слизистой оболочке желудка, не отличается надежностью: совпадение эндоскопического и морфологического диагнозов хронического гастрита не превышает 70%. При гастроскопии невозможно установить активность хронического гастрита, степень и глубину атрофических процессов в слизистой оболочке желудка, наличие очагов кишечной метаплазии и эпителиальной дисплазии (предрак), выявить контаминацию слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori. С целью повышения информативности гастрофиброскопии в диагностике хронического гастрита разработаны методы гастрохромоскопии с метиленовой синью, окрашивающей в сине-голубой цвет участки кишечной метаплазии и опухолевого роста, и с бромкрезолом зеленым, который окрашивает в голубовато-зеленый цвет зоны выраженной атрофии в фундальном отделе слизистой оболочке желудка, не продуцирующих Н+-ионы. Не случайно К. Elster еще в 1971 г. констатировал: «Рентгенологический и эндоскопический диагнозы хронического гастрита стоят на глиняных ногах».

Достоверный диагноз хронического гастрита - это морфологический диагноз. Во всех случаях, когда эндоскопически выявляют изменения типа хронического гастрита, гастроскопия в обязательном порядке должна быть дополнена многоточечной прицельной биопсией с взятием биопсийного материала для гистологической идентификации диагноза хронического гастрита, как минимум, из пяти участков слизистой оболочки желудка: два - из антрума, один - из области угла желудка и два - из тела желудка.

При хроническом гастрите, ассоциированном с HP-инфекцией (тип В), чаще поражается антральный отдел, но со временем гастритический процесс распространяется в антрокардиальном направлении с вовлечением фундального отдела (хронический гастрит типа АВ). Морфологически в биоптате слизистой оболочке желудка выявляют лимфоплазмоцитарную воспалительную инфильтрацию с выраженным нейтрофильным компонентом, свидетельствующим об активности хронического гастрита, а в антруме определяют гиперплазию G-клеток.

Аутоиммунный фундальный атрофический хронический гастрит (тип А) поражает тело и свод желудка. Гистологически он характеризуется выраженной лимфоплазмоцитарной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки желудка с преобладанием плазматических клеток и нарастающей атрофией железистых элементов слизистой оболочки желудка. В lamina propria слизистой оболочки желудка формируются фолликулы, а в антруме возможно появление очагов кишечной метаплазии. Характерны: ахлоргидрия, желудочная ахилия; в части случаев - мегалобластная («пернициозная») анемия. Описаны случаи развития карциноидной опухоли за счет длительной нейроэндокринной стимуляции; высок риск развития рака желудка. Химический реактивный хронический гастрит (тип С) связан с токсическим воздействием на слизистую оболочку желудка различных химически активных веществ: токсичных желчных кислот и лизолецитина (при дуоденогастральном рефлюксе), некоторых медикаментов и химических агентов при работе на химическом производстве (фторсодержащие соединения и др.). Под влиянием повреждающего действия на слизистую оболочку желудка химически активных веществ наблюдаются дегрануляция тучных клеток; повышение сосудистой проницаемости; гиперемия и воспалительный отек слизистой оболочки желудка; пролиферация гладкомышечных элементов. В дальнейшем прогрессирует атрофический процесс, появляются очаги кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка. После гастрэктомии развивается рефлюкс-гастрит оперированного желудка (его культи); возможно появление гиперпластических полипов.

Из «особых» форм хронического гастрита значительный интерес представляет лимфоцитарный хронический гастрит, характеризующийся образованием хронических (полных) эрозий и фовеолярной гиперплазией, воспалительной лимфоплаз-моцитарной инфильтрацией lamina propria слизистой оболочки желудка с примесью нейтрофилов и повреждением эпителиоцитов. Его специфической особенностью является повышение содержания цитотоксических интраэпителиальных лимфоцитов (зрелых Т-клеток - супрессоров CD8+), избирательно поражающих область желудочных ямок и валиков в антруме и теле желудка, но не проникающих в глубокие слои слизистой оболочки желудка. Количество межэпителиальных лимфоцитов в воспалительном инфильтрате достигает 25-30 на 100 эпителиоцитов (в норме <10). Причины развития лимфоцитарного хронического гастрита неясны. Отмечена его связь с целиакией-спру, с которой он сочетается в 40-50% случаев. Часть авторов полагает, что это патологический местный иммунный ответ на внедрение НР-инфекции. Лимфоцитарный хронический гастрит выявляют в 32% случаев у больных лимфомой желудка. Радиационный хронический гастрит обусловлен воздействием малых доз радиоактивного излучения; характеризуется очаговым или распространенным коагуляционным некрозом и появлением вторичных воспалительных инфильтратов в слизистой оболочке желудка с последующим фиброзом и гиалинозом сосудов.

Гранулематозный хронический гастрит протекает с образованием мелких гранулем в собственной пластинке слизистой оболочке желудка. Встречается при болезни Крона (Крон-гастрит), саркоидозе, гранулематозе Вегенера, редко при туберкулезе и инородных телах в желудке, когда образуются гигантские гранулемы. Очень редко встречается эозинофильный хронический гастрит, который отличается образованием очагов эозинофильной инфильтрации с примесью тучных клеток в lamina prорiа (так называемые «эозинофильные абсцессы»), полнокровием и отеком слизистой оболочки желудка, дистрофией и некрозом эпители-оцитов. Отмечена связь эозинофильного хронического гастрита с аллергией к пищевым белкам и с некоторыми заболеваниями аллергической природы (экзема, бронхиальная астма и др.). Поверхностный и ямочный эпителий остаются интактными, не развивается фиброз мышечной оболочки желудка, что объясняют влиянием тучных клеток на фибробласты.

Инфекционный хронический гастрит встречается при инфицировании слизистой оболочки желудка цитомегаловирусом, Helicobacter heilmanni, Treponema pallidum, грибами рода Candida, как правило, только на фоне иммунодефицитных состояний.

Для унификации гистологических заключений по материалам гастробиопсий разработана визуально-аналоговая шкала, позволяющая значительно снизить субъективность оценки морфологических изменений. В шкале указаны эталоны полуколичественной оценки гистоморфологической картины слизистой оболочки желудка: лимфоплазмоцитарной и нейтрофильной инфильтрации; степени атрофии и кишечной метаплазии, а также выраженности контаминации слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori. В функциональной диагностике хронического гастрита ведущая роль принадлежит изучению секреторной функции желудка. Атрофический процесс в фундальном отделе слизистой оболочки желудка сопровождается утратой обкладочных (а затем и главных) клеток желудочных желез и прогрессирующей секреторной недостаточностью желудка. Между тяжестью и распространенностью атрофического процесса в фундальном отделе слизистой оболочки желудка и величиной кислотной продукции (при максимальной стимуляции желудочных желез: пентагастрин в дозе 6 мкг/кг массы тела), казалось бы, должна существовать взаимосвязь. Однако в связи с тем, что атрофический процесс в слизистой оболочки желудка распространяется неравномерно, гнездно (мозаично), между морфологией слизистой оболочки желудка и кислотообразующей функцией желудка нет полной корреляции. У здоровых людей 1 млрд обкладочных клеток при максимальной стимуляции вырабатывает за час 23 ммоля соляной кислоты. Расчеты показали, что у здоровых мужчин масса (количество) обкладочных клеток составляет в среднем 1,09 млрд (0,95-1,26), а у женщин - 0,82 млрд (0,69-0,91).

При аспирационно-зондовом исследовании желудочной секреции с вакуумным (полным) извлечением желудочного сока у больных хроническим гастритом определяют часовой дебит соляной кислоты на пентагастриновую стимуляцию, после чего вычисляют массу обкладочных клеток и сопоставляют полученную величину с нормой. При этом устанавливают степень атрофии обкладочных клеток желудочных желез (%). Эта методика дополняет и уточняет результаты морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка.

В последнее время при изучении желудочной секреции отдают предпочтение интрагастральной рН-метрии. Ее преимущества: возможность изучать кислотообразование непосредственно в желудке (без извлечения желудочного сока); проводить суточное мониторирование рН, но при этом невозможно оценить количественные показатели желудочной секреции.Для повышения информативности интрагастральной рН-метрии предложены различные фармакосекреторные пробы (щелочной тест Ноллера, антропиновый тест Скуя и др.). Нами разработаны способы получения дополнительной информации о желудочной секреции - определение темпа (скорости) секреции Н+-ионов и кинетической функции кислотообразования, отражающей соотношение кислой и щелочной секреции в желудке. Значительным шагом вперед стала усовершенствованная нами методика топографической многоточечной экспресс-рН-метрии желудка с определением зон максимальной кислотности, интермедиарной зоны и рН-профиля желудка. Таким образом, определение кислотопродуцирующей функции желудка является необходимым методом диагностики хронического гастрита, дополняющим и уточняющим результаты морфологического изучения биоптатов.

Н. Vaananen et al. предложили оригинальный метод диагностики атрофического антрального и фундального ХГ с помощью гемотеста: определения в сыворотке крови содержания гастрина-17 (Г-17) и пепсиногена-1 (ПГ-1) (метод ELISA с моноклональными антителами к Г-17 и ПГ-1) после пищевой нагрузки, а также антител к HP (поликлональ-ный EIA-тест). При атрофическом антральном хроническом гастрите снижается уровень Г-17 (<5 нмоль/л), а при атрофическом фундальном хроническом гастрите - уровень ПГ-1 (<25 мкг/л). Авторы рекомендуют этот метод для неэндоскопической и неморфологической диагностики атрофического хронического гастрита. Чувствительность и специфичность метода достигают 83 и 95% соответственно. Моторную функцию желудка изучают методом электрогастрографии (современный 4-канальный электрогастрограф типа «Digitrapper-EGG), а его эвакуаторную функцию - радионуклидным методом с приемом «пробного завтрака» с радиоактивной меткой и динамического сканирования желудка в течение 1,5 ч. В заключение рассмотрения методов диагностики хронического гастрита приведем парадоксальное, на первый взгляд, высказывание A. Andresen: «Диагноз хронического гастрита - один из наиболее трудных в гастроэнтерологии. Врач, ставящий диагноз хронического гастрита, должен обладать большим мужеством, так как тем самым он отвергает у больного язву и рак желудка. Это очень трудно и ответственно».

Под давлением новых фактов она была отвергнута и, казалось, забыта навсегда. Однако с «открытием» Helicobacter pylori воспалительная теория вновь возродилась из пепла, прежде всего применительно к HP-зависимым формам язвенной болезни. Его даже предложили называть «хронический гастрит язвенного типа». Вместе с тем до сих пор не решен вопрос о первичности хронического гастрита при язвенной болезни. Группа финских ученых в течение 10 лет систематически наблюдала группу больных хроническим гастритом, ассоциированных с Helicobacter pylori, не назначая им лечения. Через 10 лет Helicobacter pylori были по-прежнему обнаружены в слизистой оболочке желудка у 97% из них; при изучении динамики хронического гастрита у части больных он прогрессировал, у другой части - регрессировал, а у 13% больных отмечено спонтанное излечение хронического гастрита, несмотря на продолжающуюся контаминацию слизистую оболочку желудка Helicobacter pylori. Ни одного случая трансформации хронического гастрита в язвенную болезнь не отмечено. Т. Jhamaki наблюдал большую группу больных хроническим гастритом в течение 30-34 лет. Динамика гастритических изменений за этот период была различной, но преобладала тенденция к прогрессированию хронического гастрита. Ни в одном случае не был диагностирован рак желудка, а язвенная болезнь желудка была выявлена только у двух человек. Таким образом, вопрос о первичности хронического гастрита у больных язвенной болезнью требует дальнейших исследований.

Классификация хронического гастрита
Сиднейская классификационная система хронического гастрита обладает рядом несомненных достоинств. Она отражает современный уровень наших знаний о хроническом гастрите и опирается на 3 основных принципа - топографический, морфологический и этиологический. Однако при детальном рассмотрении мы выявили в ней, с нашей точки зрения, некоторые недостатки и упущения. В частности, из классификации без достаточных оснований исключено деление хронического гастрита на типы (А, В и С), хотя эти обозначения очень удобны, легко запоминаются и ассоциируются с конкретными формами хронического гастрита:
• тип А - аутоиммунный;
• тип В - бактериальный;
• тип С - химический (от слова chemical).

Еще два принципиальных упущения: в классификации отсутствуют клиническая и функциональная характеристики хронического гастрита, которые не менее важны, чем его морфологическая идентификация и с большей достоверностью отражают распространенность и глубину атрофических изменений в фундальном отделе слизистой оболочке желудка.

Мы дополнили классификацию хронического гастрита клиническим и функциональным разделами, обозначив их в духе Сиднейской системы грамматическим термином «флексия» (окончание). Наконец, мы сочли оправданным включение в группу хронического гастрита типа С (помимо рефлюкс-гастрита) лекарственных и профессиональных форм хронического гастрита. В 1996 г. был опубликован Хьюстонский вариант классификации хронического гастрита, подготовленный группой ведущих американских гастроэнтерологов-морфологов, где авторы (независимо от нас) отразили большую часть наших рекомендаций, кроме функциональной и клинической характеристик хронического гастрита. Таким образом, мы смогли убедиться в обоснованности наших поправок.

• По этиологии и патогенезу (префикс):
- Хронический гастрит типа А: аутоиммунный фундальный атрофический, в том числе ассоциированный с мегалобластной анемией Аддисона-Бирмера;
- Хронический гастрит типа В: бактериальный антральный неатрофический, ассоциированный с НР-инфекцией;
- Хронический гастрит типа АВ: сочетанный атрофический пангастрит;
- Хронический гастрит типа С: химический (токсико-химический) реактивный: рефлюкс-гастрит оперированного и не оперированного желудка; медикаментозный, профессиональный (фтор-содержащие соединения и др.) хронический гастрит;
- особые формы хронического гастрита:

• эозинофильный;
• гранулематозный;
• лимфоцитарный, в том числе ассоциированный с целиакией;
• радиационный;
• инфекционный, исключая НР-инфекцию.

- По топографо-морфологическим особенностям (корень, или ядро):
- по локализации:
• фундальный ХГ (тип А);
• антральный ХГ (тип В);
• пангастрит (тип АВ) с преимущественным поражением ант-рального или фундального отдела;
- по морфологическим критериям:
• поверхностный хронический гастрит;
• интерстициальный хронический гастрит;
• атрофический хронический гастрит с легкой, средней или тяжелой формой атрофии;
• Хронический гастрит с кишечной метаплазией (полной или неполной, тонкокишечной или толстокишечной).

- По специфическим морфологическим признакам (суффикс):
- по выраженности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка:
• минимальный;
• незначительный;
• умеренный;
• выраженный (определяется степенью лимфоплазмоцитарной воспалительной инфильтрации слизистой оболочкижелудка);

- По активности хронического гастрита:
• активность отсутствует;
• легкая (I);
• средняя (II);
• высокая (III) степень активности (определяется наличием и выраженностью нейтрофильного - гранулоцитарного компонента в воспалительной инфильтрации слизистой оболочкижелудка);

- По наличию и выраженности контаминации слизистой оболочки желудка НР-инфекцией:
• отсутствует;
• легкая (I);
• средняя (II);
• высокая (III) степень контаминации СО желудка.

• По клиническим особенностям:
- Хронический гастрит (типа В) с преобладанием болевого синдрома (Gastritis dolorosa);
- Хронический гастрит (типа А) с преобладанием диспепсических явлений;
- Хронический гастрит с латентным (бессимптомным) течением (~50%).

• По функциональным критериям (флексия):
- Хронический гастрит с сохраненной (и повышенной) секрецией;
- Хронический гастрит с секреторной недостаточностью (умеренной, выраженной, тотальной).

Эндоскопические критерии хронического гастрита:
1. Эритематозный (экссудативный) поверхностный хронический гастрит.
2. Хронический гастрит с плоскими (острыми) эрозиями.
3. Хронический гастрит с возвышающимися (хроническими) эрозиями.
4. Геморрагический хронический гастрит.
5. Гиперпластический хронический гастрит.
6. Хронический гастрит, осложнивший рефлюкс-гастритом.

В 2002 г. Международная группа по изучению атрофии предложила выделять два основных типа атрофического процесса в желудке: метапластический и неметапластический, включая кишечную метаплазию, с разделением их на 3 категории:
1) незначительная (потеря <30% желудочных желез);
2) умеренная (потеря 30-60% желудочных желез);
3) тяжелая (>60%).

Наконец, в 2008 г. группа экспертов рекомендовала новую систему оценки гистологических признаков выраженности воспалительного процесса и атрофии в антруме (3 биоптата) и теле (2 биоптата) желудка с установлением степени и стадии хронического гастрита (по выраженности воспалительной инфильтрации и степени атрофии), названную системой «OLGA» (Operative Link for Gastritis Assessment), позволяющую оценить риск развития рака желудка.

Принципы лечения
Все больные хроническим гастритом безусловно нуждаются в упорядочении образа жизни (lifestyle modification) и соблюдении диетических рекомендаций в пределах лечебных столов № 1 (хронический гастрит типа В и С) и № 2 (хронический гастрит типа А и АВ).

Фармакотерапия хронического гастрита должна быть индивидуализированной в зависимости от его этиологии и патогенеза, выраженности клинической симптоматики и характера морфологических изменений и функциональных расстройств. Когда излечение хронического гастрита невозможно, нужно добиваться компенсации гастритического процесса.

При наиболее частом хроническом гастрите типа В, ассоциированном с НР-инфекцией, основным методом лечения является эрадикация Helicobacter pylori в соответствии с рекомендациями «Маастрихтского консенсуса-3 и -4»: больным назначают «тройную» схему эрадикационной терапии, включающую прием ингибитора протонной помпы омепразола (20 мг 2 раза в сутки) или его аналогов и 2-х антибиотиков - кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллина (1000 мг 2 раза в сутки) в течение 7 дней. При неэффективности лечения используют квадротерапию или переходят на одну из альтернативных схем эрадикации. Квадротерапия предусматривает применение ингибиторов протонной помпы (омепразол или рабепразол по 20 мг 2 раза в день) и трех анти-бактериальных средств: денола (по 120 мг 4 раза/день) + тетрациклина (по 750 мг 2 раза/день) + фуразолидона (по 100 мг 4 раза/день), 7 дней. Альтернативные схемы эрадикации НР предполагают включение в схемы эрадикации НР «резервных антибиотиков»: азитромицина и рокситромицина, левофлоксацина и спарфлоксацина, рифабутина (по 150 мг 2 раза в день) и нифуроксазида (эрсефурила) по 200 мг 4 раза в день, 7 дней. В «МК-4» рекомендуется левофлоксацин (по 500 мг 2 раза в день).

У больных с медикаментозным НПВС-гастритом радикальной мерой могла бы стать отмена препарата, вызвавшего повреждение слизистой оболочки желудка, но это не всегда возможно по медицинским показаниям (ревматоидный артрит и др.). В подобных случаях рекомендуется замена неселективных нестероидных противовоспалительных средств (индометацин, кетопрофен, напроксен) на селективные (нимесулид, мелоксикам и др.) или на специфические нестероидные противоовспалительные средства (целекоксиб и др.), повреждающее действие которых на слизистой оболочке желудка менее выражено. Во всех случаях НПВС-гастрита полезно назначение ингибиторов протонной помпы (омепразол или его аналоги), а также синтетического аналога простагландина E1 мизопростола (по 200 мкг 3-4 раза в сутки) на 3-4 нед.

Больные с профессиональными формами хронического гастрита типа С нуждаются в трудоустройстве с переходом с химических производств на другую работу, а задача администрации предприятия и профсоюза по возможности добиваться устранения воздействия вредных веществ на работающих. Этим больным могут быть рекомендованы гастропротекторы и адсорбенты.

Менее разработано лечение аутоиммунного хроничского гастрита (типа А). У этих больных оправдано назначение иммуномодуляторов: имунофана (1 мл 0,005% раствора внутримышечно) или тактивина (1 мл 0,01% раствора подкожно), можно в чередовании через день по 10 инъекций. Одновременно целесообразно принимать комплекс витаминов и микроэлементов: олиговит (по 1 таблетке в сутки). Эффект может быть достигнут также при назначении антиоксидантов: антиоксикапс (по 1 капсуле 1 раз в сутки, 2-3 мес). При сочетании хронического гастрита типа А с мегалобластной анемией рекомендуется введение оксикобаламина (1 мл 0,1% раствора подкожно). Кроме того, больным с различными формами хроничского гастрита назначают (по показаниям) регуляторы моторики: при гипо- и дискинезе - прокинетики; при гиперкинезе - миотропные спазмолитики, а также гастропротекторы.

При гиперсекреторных формах хроничского гастрита используют М-холинолитики, блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин) или ингибиторы протонной помпы. При атрофических формах хроничского гастрита, протекающих с ахлоргидрией и ахилией, назначают заместительную терапию, а также белковые анаболизаторы. При осложнении хрончского гастрита энтеральным синдромом и дисбиозом кишечника рекомендуются кишечные антисептики, пре- и пробиотики. При появлении признаков мальдигестии и мальабсорбции целесообразно назначение полиферментных препаратов (креон, панцитрат и др.) в больших дозах (10-25 тыс. ЕД) при каждом приеме пищи.При наличии очагов кишечной метаплазии и эпителиальной дисплазии (предрак), а также при выраженной и распространенной атрофии железистого эпителия фундального отдела желудка регресс этих изменений слизистой оболочке желудка под влиянием проводимой фармакотерапии, включая эрадикацию HP, как правило, невозможен. У этих больных, особенно после 40-50 лет, необходима онкологическая настороженность врачей, диспансерное наблюдение и регулярное обследование для своевременной диагностики рака желудка. Арсенал рекомендуемых при хроническом гастрите фармакопрепаратов чрезвычайно велик, что отражает в целом недостаточную эффективность современных методов лечения.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти