MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Гастродуоденальные эрозии

фото Гастродуоденальные эрозии
Гастродуоденальные эрозии - это многофакторный патологический процесс, характеризующийся образованием поверхностных дефектов (эрозий) в слизистой оболочке желудка и/или двенадцатиперстной кишки, не распространяющихся за пределы ее собственной мышечной пластинки (tunica muscularis mucosae), которые возникают в очагах поверхностного некроза и заживают без соединительнотканного рубца.

Первое упоминание о гастродуоденальных эрозиях обнаружено в трудах Морганьи, который описал их, опираясь на материалы вскрытий. В последующем подробное описание гастродуоденальных эрозий представил Рокитанский, рассматривавший их, как «предъязвенное состояние». Определенный вклад в изучение гастродуоденальных эрозий внес известный патоморфолог Ю.М. Лазовский. Принципиальное значение имели исследования K.


Kawai et al., предложивших на основании эндоскопических данных разграничивать острые и хронические эрозии.

Острые эрозии представляют собой плоские полиморфные (точечные, линейные, полигональные) дефекты слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки диаметром 1-3 мм, покрытые фибрином или солянокислым гематином (в подобных случаях их именуют «геморрагическими эрозиями»), окруженные венчиком гиперемии, которые локализуются как в антральном, так и в фундальном отделах слизистой оболочки желудка и спонтанно эпителизируются в течение 2-7 дней.

Хронические эрозии - это возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки округлые полиповидные образования диаметром до 5 мм, напоминающие папулу с пупковидным вдавлением в центре, которые в 82% случаев располагаются в антральном отделе слизистой оболочки желудка в виде цепочки, направляющейся к привратнику, что объясняется особенностями микроангиоархитектоники этого отдела слизистой оболочки желудка.


Хронические эрозии могут существовать в слизистой оболочке желудка недели, месяцы, годы и имеют склонность к рецидивированию.

Распространенность
Гастродуоденальные эрозии обнаруживают на аутопсии в 6% случаев, а при эндоскопии - в 2-20 (4-30)%, в том числе при язвенной болезни - в 33-50%; при хронических гастритах - в 14-22%. А, кроме того, они образуются при циррозах печени, протекающих с портальной гипер-тензией (в 10-40%); при пороках сердца, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, особенно при их осложнении сердечной недостаточностью; при атеросклерозе брюшной части аорты и ее ветвей (в 10-40%); при хронических неспецифических заболеваниях легких и легочно-сердечной недостаточности (в 30%). Это - вторичные (симптоматические) гастродуоденальные эрозии. Отмечают увеличение частоты выявления гастродуоденальных эрозий с возрастом: до 60-90% после 50 лет.

Гастродуоденальные эрозии обнаруживают чаще у мужчин, чем у женщин (в соотношении 1,5-2,8 : 1), причем значительно преобладает желудочная локализация эрозий над дуоденальной: 75/25%, из них 95% находится в пилороантральной зоне и только 5% - в фундальном отделе слизистой оболочке желудка. Геморрагические осложнения гастродуоденальных эрозий по частоте уступают только язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Острые эрозии и хронические эрозии могут быть одиночными и множественными. Острые эрозии чаще всего развиваются вторично, как осложнение различных заболеваний, причем не только гастроэнтерологических, в то время как хронические эрозии нередко протекают изолированно, как первичный патологический процесс, поражающий слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.

Острые эрозии именуют также банальными, простыми, поверхностными, неполными, а хронических эрозий - приподнятыми, выпуклыми, полными, оспоподобными (вариолиформными). Развитию острых эрозий в части случаев предшествуют субэпителиальные геморрагии петехиального типа, - тогда их предлагают именовать геморрагическими эрозиями. Поскольку острые эрозии в части случаев (в 8,8%) предшествуют или сопутствуют (в 37,1%) развитию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, отдельные авторы предлагают рассматривать их как «предъязвенное состояние», что мы считаем по меньшей мере спорным. Хронические эрозии подразделяют на незрелые и зрелые. Незрелые хроничсеские эрозии отличаются наличием на их вершине пупковидного вдавления с венчиком гиперемии; зрелые хронические эрозии - округлого изъязвления, развившегося в результате некроза и десквамации эпителия. Считается, что зрелые эрозии соответствуют клиническому обострению процесса, а незрелые - его ремиссии.

Гастродуоденальные эрозии не включены ни в Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, ни в Международную классификацию хронических гастритов, известную как «Сиднейская система», включая и ее более поздний «Хьюстонский вариант». Лишь в эндоскопическом разделе «Сиднейской системы» упоминается о возможности визуального обнаружения острых и хронических эрозий.

Не является ли это свидетельством отсутствия у их разработчиков (а это - ведущие гастроэнтерологи мира) четких представлений о месте и значении гастродуоденальных эрозий в патологии?

Существует ли грань между «хронический гастрит с эрозиями» и «эрозивным хроническим гастритом»? Имеются ли достаточные основания рассматривать гастродуоденальные эрозии как «предъязвенное состояние»? Возможна ли трансформация хроничсеких эрозий в гиперпластические полипы и их малигнизация? На эти и ряд других вопросов пока нет убедительного ответа.

Этиология и патогенез
В этиологии и патогенезе гастродуоденальных эрозий выделяют две группы факторов: экзогенные и эндогенные.
Среди экзогенных факторов называют:
• Helicobacter pylori-инфекцию;
• местные и системные микроциркуляторные (гипоксические) расстройства;
• стрессогенные (психотравмирующие) воздействия;
• токсико-химические факторы, в том числе лекарственные (нестероидные противовоспалительные средства; глюкокор-тикоиды; калия хлорид и др.), профессиональные (вибрация, пары жирных кислот и щелочей, соединения фтора и др.) и алиментарные (алкоголь и его суррогаты; острые приправы и специи, необработанный кофе и др.).

В числе эндогенных факторов:
• ацидопептическую агрессию;
• действие «детергентов» (токсичные желчные кислоты и лизолецитин) при дуоденогастральном рефлюксе;
• местные иммунные нарушения, обусловливающие снижение цитопротективных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;
• накопление в желудке продуктов СРОЛ с одновременным снижением антиоксидантной защиты;
• симптоматические (соматогенные, или вторичные) гастродуоденальные эрозии (при различных внутренних заболеваниях) , в том числе у больных язвенным колитом и болезнью Крона, раком кишечника; при распространенных ожогах тела, сепсисе и шоке; после обширных хирургических вмешательств на органах брюшной полости и др.

НР-инфекции принадлежит важная роль в развитии гастродуоденальных эрозий. Helicobacter pylori являются этиологическим фактором антрального неатрофического хронического гастрита типа В и принимают участие в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

При гастродуоденальных эрозиях Helicobacter pylori обнаруживают в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки даже реже, чем в общей популяции: в 60% случаев против 75-91%. Helicobacter pylori не являются основным патогенетическим фактором гастродуоденальных эрозий и не оказывают какого-либо влияния на их клинические проявления, но, возможно, способствуют хронизации эрозивного процесса и его прогрессированию.

Гастродуоденальные эрозии чаще всего образуются в пилороантральном отделе слизистой оболочки желудка на фоне хронического гастрита, ассоциированного с НР-инфекцией (тип В), а также при лимфоцитарном хронического гастрита, развитие которого (предположительно) обусловлено особой реакцией слизистой оболочке желудка на внедрение Helicobacter pylori.

Как известно, хронический гастрит типа В характеризуется гиперплазией G-клеток в антруме слизистой оболочке желудка, влекущей за собой гипергастринемию и избыточную продукцию Н+-ионов. Одновременно снижается содержание в слизистой оболочке желудка D-клеток, вырабатывающих соматостатин, ингибирующий кислотообразование в желудке. Helicobacter pylori вырабатывают протеазы (муциназу и др.), которые разрушают гликопротеины желудочной слизи, вызывая дезинтеграцию ее полимерных структур. В результате агрессивность желудочного сока повышается, а протективные свойства слизистой оболочки желудка, напротив, снижаются; нарастает ретродиффузия Н+-ионов; ухудшается состояние микроциркуляторного русла в слизистой оболочке желудка, возникают тромбозы в микрососудах желудка с образованием микронекрозов и эрозивных повреждений слизистой оболочки желудка.

Под влиянием Helicobacter pylori уменьшается количество клеток, экспрессирующих интерлейкин-4 (ИЛ-4), который действует как противовоспалительный цитокин, и одновременно нарастает активность макрофагов в lamina propria слизистой оболочки желудка, стимулирующих образование провоспалительных цитокинов типа интерлейкина-1 (ИЛ-1), фактора некроза опухолей-а (ФНО а) и интерлейкина-8 (ИЛ-8).

Цитокины - это низкомолекулярные белки, выполняющие важную роль в межклеточном взаимодействии. Они активно участвуют в регуляции воспалительных, иммунных реакций, в метаболических процессах, образуя «цитокиновую сеть» (cytokine netwark), действующую как саморегулирующаяся система. Их определяют методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем.

Важное значение в патогенезе гастродуоденальных эрозий принадлежит местному иммунному ответу слизистой оболочке желудка на внедрение Helicobacter pylori, особенно их цитотоксических штаммов (CagA+). Из двух классов Т-лимфоцитов-хелперов (CD4+) при НР-инфекции чаще определяется ТЫ-фенотип, который не только продуцирует провоспалительные цитокины (ИЛ-8 и др.), но и активирует макрофаги, образующие ИЛ-12, стимулирующий высвобождение интерферона у натуральными киллерами (NK-клетками), который несет ответственность за местный иммунный ответ. Одновременно снижается уровень неспецифических факторов защиты (лизоцима, комплемента) и эффективность фагоцитоза. Предполагаемое значение Helicobacter pylori в патогенезе гастродуоденальных эрозий находит подтверждение и в эффективности анти-НР-терапии.

Цитотоксические штаммы НР (CagA+) в определенных условиях могут индуцировать «окислительный взрыв» с резким повышением образования продуктов СРОЛ (диеновых конъюгат, гидроперекисей и др.). Образовавшиеся свободные радикалы кислорода способны вызывать воспалительный процесс и коагуляционный некроз, повреждать ДНК эпителиоцитов и способствовать развитию деструктивных изменений вслизистой оболочкеО желудка, повышая продукцию лейкотриена В4 (ЛТ В4) в нейтрофилах и образование PAF-фактора (platelet-activating factor), являющегося медиатором воспалительного процесса.

Лимфоцитарный хронический гатсрит был выделен в особую форму J. Haot et al. в 1985 г. Он характеризуется увеличением количества межэпителиальных лимфоцитов в поверхностных слоях слизистой оболочке желудка (до 25-30 межэпителиальных лимфоцитовна 100 эпителиоцитов при норме <10). Лимфоцитарный хроничсекий гастрит протекает с образованием хронических эрозий и фовеолярной гиперплазией, развивающихся на фоне лимфоплазмоцитарной воспалительной инфильтрации lamina propria слизистой оболочке желудка с примесью нейтрофилов, обусловливающих повреждение эпителиоцитов. Специфическими особенностями лимфоцитарного хроничсекого гастрита являются:
1) повышение содержания межэпителиальных лимфоцитов (зрелых Т-лимфоцитов-супрессоров - CD8+), которые избирательно поражают область желудочных ямок и валиков, преимущественно в фундальном отделе, но не проникают в глубокие слои слизистой оболочки желудка;
2) частое сочетание с целиакией (в 40-50% случаев). Предполагают, что глютен, содержащийся в клейковине некоторых злаковых культур (пшеницы, ржи, ячменя и овса) и вызывающий поражение тонкой кишки - целиакию у наследственно детерминированных лиц, - это лишь реализующий фактор, провоцирующий развитие извращенной иммунной реакции в слизистой оболочке желудка на действие местных антигенов, напоминающей целиакию. При сочетании лим-фоцитарного хронического гастрита и целиакии гастродуоденальных эрозий образуются не только в фундальном, но и в антральном отделах слизистой оболочке желудка.

Вторая гипотеза связывает развитие лимфоцитарного хронического гастрита с НР-инфекцией, которая вызывает особую (необычную) реакцию слизистой оболочке желудка на внедрение Helicobacter pylori. В качестве доказательства ссылаются на эффект анти-НР-терапии. Однако у этой гипотезы имеются серьезные оппоненты.

Гастродуоденальный гастрит часто развиваются при приеме нестероидных противовоспалительных средств. Эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочке желудка желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживают у 40-50% больных, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства по поводу ревматоидного артрита и других воспалительных заболеваний суставов. Ведущим механизмом развития гастродуоденальных эрозий при приеме нестероидных противовоспалительных средств является блокада ими фермента циклооксигеназы,имеющего 2 изомера: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. В то время как блокада ЦОГ-2 обусловливает противовоспалительный и анальгезирующий (лечебный) эффекты нестероидных противовоспалительных средств, блокада ЦОГ-1 вызывает системную депрессию синтеза простагландинов, что служит главной причиной эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Под влиянием нестероидных противовоспалительных средств подавляется ЦОГ-1-зависимый синтез ПГ Е1, Е2, I2, F2 за счет снижения активности фермента ПГ-синтазы, что вызывает истощение их запасов в тканях и развитие «ятрогенной» простагландиновой недостаточности.

Основным субстратом для синтеза простагландинов и их нестабильных метаболитов (простациклина и тромбоксана) является арахидоновая кислота. Взаимодействуя с участками связывания ЦОГ-1, нестероидные противовоспалительные средства прерывают циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, препятствуя синтезу простагландинов, тормозящих образование Н+-ионов и пепсино-гена желудочными железами, повышая тем самым ацидопептическую активность желудочного сока, снижая продукцию слизи и бикарбонатов, укрепляющих слизисто-бикарбонатным барьером желудка, который выполняет роль селективного защитного слоя слизистой оболочки желудка. Экспрессированный на слизи секреторный иммуноглобулин А (sIgA) задерживает различные патогены (бактерии, вирусы, токсичные желчные кислоты, лизолецитин, этанол и др.), способные повредить целостность слизистой оболочки желудка. Угнетая продукцию слизи, нестероидные противовоспалительные средства снижают и этот механизм защиты слизистой оболочки желудка. Таким образом, угнетение образования простагландинов резко повышает активность ацидопептического фактора и снижает протективные свойства слизистой оболочки желудка, создавая благоприятные условия для образования гастродуодэнальных эрозий.

Дуоденогастральный рефлюкс выявляют у 75% больных с гастродуодэнальными эрозиями. В эксперименте желчные кислоты, содержащиеся в рефлюксате, забрасываемом в желудок из двенадцатиперстной кишки, в количестве, превышающем 0,13±0,05 мг/мл, способны разрушать слизисто-бикарбонатный барьер желудка, а введение желчи в желудок экспериментальных животных вызывает образование острый эрозий и подслизистых кровоизлияний. При часто повторяющемся дуоденогастрального рефлюкса в антральном отделе слизистой оболочки желудка выявляют гастродуодэнальные эрозии у 70% обследованных. При этом уменьшается количество тучных клеток (в 2 раза), сопровождаясь дефицитом биологически активных веществ и снижением резистентности слизистой оболочки желудка за счет разрушения слизисто-бикарбонатного барьера желудка. У больных с гастродуодэнальными эрозиями интенсивность дуоденогастрального рефлюкса с забросом в полость желудка «детергентов» (желчные кислоты, лизолецитин) существенно превышает аналогичные показатели у здоровых людей. В кислой среде желудка желчные кислоты способны проникать в глубокие слои слизистой оболочки желудка, вызывая ее деструкцию. Кроме того, при дуоденогастральном рефлюксе отмечено развитие микроциркуляторных расстройств с нарушением терминального кровотока в антральном отделе слизистой оболочки желудка.

Нам, однако, представляется, что значение дуоденогастрального рефлюкса в патогенезе гастродуоденальных эрозий преувеличено. В «Сиднейской классификационной системе» выделяют токсико-химический рефлюкс-гастрит (тип С), но исключительно в оперированном желудке (его культе). Поскольку дуоденогастральный рефлюкс нередко встречается и у здоровых людей, не вызывая у них развития рефлюкс-гастрита и гастродуоденальных эрозий , считают, что в процессе эволюции желудок выработал определенные защитные механизмы против «детергентов», забрасываемых в антральный отдел желудка из дуоденогастрального рефлюкса.

Стрессогенные психотравмирующие факторы и гастродуоденальные эрозии Первичные формы гастродуоденальных эрозий обнаруживают иногда у практически здоровых молодых людей, перенесших тяжелые психотравмирующие ситуации. При изучении вегетативного и психического статусов у больных с гастродуоденальными эрозиями выявлены: высокий уровень личностной и реактивной тревожности, вегетативная дистония, которые способны обусловить повышение ацидопептической активности, дуоденогастрального рефлюкса, ослабление слизисто-бикарбонатный барьер желудка за счет перехода слизеобразования на неэффективный тип.

В группе первичных хронических эрозий предлагают выделять стрессогенно-адаптационные гастродуоденальные эрозии, преимущественно у молодых лиц, развивающиеся при воздействии психотравмирующих и психосоциальных факторов. Нередко (в 30%) они склонны к обратному развитию в течение 2-3 мес. Отмечено, что вегетативная дистония с нарушением вегетативной реактивности встречается у больных с гастродуоденальными эрозиями чаще, чем в общей популяции, а включение психотропных препаратов в комплексную терапию повышает ее эффективность. Среди стрессогенных воздействий, вызывающих образование гастродуоденальных эрозий, фигурируют также обширные ожоги тела, оперативные вмешательства, травмы и т. п.

Роль иммунных нарушений в патогенезе гастродуоденальных эрозий. Иммунную систему условно подразделяют на 2 зоны:
• индуктивную (пейеровы бляшки, регионарные лимфоузлы), обеспечивающую распознавание, презентацию антигена и формирование популяции антигенспецифических Т- и В-лимфоцитов;
• эффекторную (лимфоидные клетки lamina propria и МЭЛ), в которой В-лимфоциты синтезируют иммуноглобулины (Ig), а моноциты (макрофаги и натуральные киллеры - NK-клетки) продуцируют цитокины.

Т-лимфоциты локализуются в эпителиальном слое, а В-лимфоци-ты - в основной пластинке слизистой оболочке желудка, где они дифференцируются в плазматические клетки, синтезирующие секреторный IgA (sIgA), которому принадлежит ведущая роль в местном иммунитете. Он устойчив к действию протеаз и, располагаясь в надэпителиальном слое слизи, препятствует адгезии бактерий и их токсинов на эпителиоцитах слизистой оболочке желудка.

Однако в краевых зонах гастродуоденальных эрозий эпителиоциты не продуцируют sIgA, в связи с чем образуется его локальный дефицит. А одновременная гиперпродукция IgG приводит к блокаде иммунных комплексов и рецепторов Т-лимфоцитов-супрессоров, участвующих в регуляции местного иммунитета. При этом нарушаются выработка лимфокинов и тканевой метаболизм и развиваются дистрофические изменения в слизистой оболочке желудка, способствующие хронизации гастродуоденальных эрозий; угнетаются и неспецифические факторы защиты слизистой оболочке желудка.

Структурной основой местного Т- и В-иммунитета является лимфоидная ткань, ассоциированная с слизистой оболочкой желудка (mucosa-associated lymphoid tissue - MALT). При гастродуоденальных эрозий снижен уровень специфических сывороточных антител класса IgE, а содержание IgM, IgG и особенно IgA повышено (в 71% случаев), что отражает выраженность и активность иммунного ответа на инфекционные и неспецифические антигены. Сохранение высокого уровня IgA, IgG и IgM в фазе ремиссии указывает на хронизацию гастродуоденальных эрозий и возможность рецидива. О недостаточности адаптационных механизмов иммунной системы свидетельствует пониженный уровень специфических IgE в фазе ремиссии. В lamina propria слизистой оболочки желудка располагаются CD8+-лимфоциты, обладающие цитотоксическими свойствами, и NK-клетки, осуществляющие противоопухолевый и противовирусный надзор. ТЫ-лимфоциты с фенотипом CD4+ вырабатывают ИФНу и ИЛ-2, выполняющий важную роль в регуляции клеточного иммунитета. Тп2-лимфоциты синтезируют ИЛ-4 и ИЛ-5 и одновременно ингибируют продукцию ИЛ-12. Нарушение дифференцировки Th1- и Тп2-лимфоцитов способствует «прорыву» местной иммунной защиты, что создает благоприятные условия для развития различных патологических процессов, в том числе гастродуоденальные эрозии.

Цитокины, как известно, подразделяются на провоспалительные (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-12, ФНОа, ИФНу и др.) и противовоспалительные (ИЛ-4, ИЛ-7, ИЛ-10 и др.). При контаминации слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori активируются макрофаги в lamina propria слизистой оболочке, синтезирующие ИЛ-8, а нейтрофилы в инфекционном очаге начинают продуцировать ФНОа и ИЛ-1Р, обладающие провоспалительным эффектом. ИФНу, вырабатываемый NK-клетками и Т-лимфоцитами, вызывает экспрессию антигенов гистосовместимости системы HLA-DR II класса на мембране эпителиоцитов, а комплекс «DR-антиген», локализованный в макрофагах, «запускает» местный иммунный процесс. При гастродуоденических эрозий в 100% случаев снижается содержание ИФНу (до 25- 32 ЕД/мл, - в 7 раз) и развивается дисбаланс различных компонентов лимфокиновой системы, что приводит к иммунодефицитному состоянию.

Значение микроциркуляторных расстройств. Развитие гастродуоденических эрозий тесно связано с нарушениями в микроциркуляторном русле слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При гистологическом изучении биопсийного материала из различных отделов слизистой оболочки желудка, как правило, устанавливают наличие периваскулярного отека; микрогеморрагий; расширение венул и сужение артериол; полнокровие и утолщение стенок микрососудов; отложение фибрина в околососудистой области. При биомикроскопии сосудов глазного дна у больных с хроничскими эрозиями обнаружены извитость сосудов, стаз крови, микротромбозы. Выраженность этих изменений не зависит от этиологии гастродуоденических эрозий, наличия (или отсутствия) контаминации слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori.

С помощью лазерной допплеровской флуорометрии выявлены изменения во всех звеньях гемостаза и локальные нарушения тканевого кровотока у 93,7% больных с хроническими эрозиями, которые характеризовались застоем в венозном звене микроциркуляторного русла, более выраженном в антруме, чем в фундальном отделе; ухудшением терминального кровотока и снижением тканевой перфузии в сочетании с повышенной агрегацией тромбоцитов. Гистологически обнаружены артериовенозные шунты и аневризматические расширения микрососудов.

При исследовании системы гемостаза у 54,5% больных с хроническими эрозиями нами выявлено умеренное снижение протромбинового индекса (до 82-88% при норме 95-105%) и активированного парциального тромбопластинового времени (до 26-28 с при норме 35-45 с), а по результатам тромбоэластографии - снижение максимальной амплитуды осцилляций (до 2 отн. ед. при норме 3,3-4,3).

При изучении «гормонального профиля» больных с гастродуоденическими эрозями установлено повышенное содержание кортизола, инсулина (на 33-37%) и гастрина в сыворотке крови. При корреляционном анализе выявлена определенная зависимость образования гастродуоденическими эрозями от содержания некоторых гормонов (тироксина, кортизола, инсулина, тиреотропного гормона гипофиза); установлен дисбаланс в содержании некоторых интестинальных гормонов. Кроме того, отмечено изменение уровня циклических нуклеотидов.

В целом, приведенные данные подтверждают важное значение микроциркуляторных расстройств и метаболических нарушений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки в патогенезе гастродуоденических эрозий. Вторичные (соматогенные) гастродуоденические эрозии, развивающиеся при различных заболеваниях (они были ранее перечислены), также в бульшей или меньшей степени связаны с расстройством кровоснабжения слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди них преобладают острые эрозии.

Клиническая картина
Клиническая симптоматика при гастродуоденических эрозий не имеет специфических черт. Острые эрозии в 30% случаев протекают латентно или малосимптомно. Поскольку острые эрозии чаще всего развиваются вторично, их клинические проявления обычно маскируются симптомами основного заболевания, на фоне которого они возникли. В части случаев больных беспокоят: чувство тяжести, жжение и дискомфорт в эпигастрии; изредка - умеренная эпигастралгия, изжога натощак. В 3-4,5% при острых эрозиях возникают геморрагические осложнения, протекающие с кровавой рвотой и меленой. Чаще встречаются скрытые («оккультные») кровотечения, проявляющиеся общей слабостью, повышенной утомляемостью, нарастающей железодефицитной анемией.

Острые эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных средств, характеризуются малосимптомным течением и могут манифестировать профузным кровотечением и даже перфорацией.

При хронических эрозиях болевой и диспепсический синдромы выражены ярче, чем при острых эрозиях. В части случаев преобладает язвенноподобный, но менее интенсивный болевой синдром, сочетающийся с изжогой, метеоризмом, склонностью к запорам. При длительном течении (>3 лет) в 2/3 случаев хронических эрозий приобретают рецидивирующий характер (по 2-3 рецидива ежегодно). В 93,7% хронические эрозии локализуются в антруме желудка и только в 6,3% одновременно в антральном и фундальном отделах, причем в 77,9% выявляют множественные гастродуоденальные эрозии.

Нами выделены язвенноподобный (50-57%) и гастритоподобный (40-42%) варианты течения хронических эрозий. Диспепсические явления установлены у 75-88% из них, в том числе отрыжка (у 35%), тошнота (у 45%) и рвота (у 3%). При изолированном течении хронических эрозий преобладает гастритический вариант, при сочетании хронических эрозий с язвенной болезнью - язвенноподобный. Из предрасполагающих факторов развития гастродуоденальных эрозий имеют значение: нарушение режима питания и алиментарные погрешности (у 94,8%), злостное курение (у 35,9%), стрессовые ситуации (у 36,3%), злоупотребление алкоголем (у 31,1%).

В значительной части случаев хронических эрозий протекают длительно (месяцы, годы); характерна рефрактерность к лечению. Кровотечений, как правило, не бывает. Изредка возможна трансформация хронических эрозий в гиперпластический полип и крайне редко - малигнизация.

Диагностика
Ведущим (скрининговым) методом диагностики гастродуоденальных эрозий является гастродуоденофиброскопия. Визуально ОЭ выглядят как поверхностные, плоские дефекты слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки различной формы диаметром 1-3 мм с ободком гиперемии вокруг, одиночные или множественные. Хронические эрозии имеют вид возвышающихся над поверхностью слизистая оболочка желудка полиповидных образований размером 3-8 мм с пупко-видным эрозированным вдавлением на верхушке, которое заполнено фибрином или солянокислым гематином. Хронические эрозии локализуются преимущественно в пилороантральном отделе слизистой оболочки желудка в количестве от 5 до 15, располагаясь в виде цепочки, направленной в сторону привратника. Очень редко хронические эрозии образуются на вершине гиперпластических полипов и могут подвергаться малигнизации.

Достоверный диагноз гастродуоденальных эрозий устанавливают при морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка. Гистологически при хронических эрозиях определяют наличие некроза и десквамации поверхностного и ямочного эпителия, воспалительную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию с примесью нейтрофилов в периэрозивной зоне слизистой оболочки желудка. Это - так называемые полные хронические эрозии с фовеолярной и простой регионарной гиперплазией, характеризующейся десинхронизацией процессов пролиферации и дифференцировки эпителиоцитов слизистой оболочки желудка. Их именуют эволюционирующими хроническими эрозиями, если они со временем подвергаются регрессии и исчезают, и неэволюционирующими, или торпидными, хроническими эрозиями, когда они сохраняются без заметной динамики на протяжении многих месяцевмСодержание простагландинов устанавливают методом РИА (в нг/мг белка).

Иммунный статус больных с гастродуоденальными эрозиями оценивают с помощью реакции розеткообразования (Е-РОК) и путем определения Т-лимфоцитов-супрессоров и хелперов, а также концентрации иммуноглобулинов основных классов (А, М и G) и определения активности фагоцитов. Дополнительно иногда определяют содержание лизоцима (нефелометрическим методом) и слизеобразование в желудке (по уровню фукозы, свободных и олигосвязанных сиаловых кислот и др.), содержание циклических нуклеотидов в периферической крови.

Классификация
Общепризнанной классификации гастродуоденальных эрозий не существует Наиболее удачной из ранее предложенных мы считаем классификацию гастродуоденальных эрозий В.Б. Гриневича и соавт. В 2001 г. нами была предложена рабочая классификация гастродуоденальных эрозий, которую мы приводим ниже с некоторыми уточнениями.

Рабочая классификация гастродуоденальных эрозий:
• По типу гастродуоденальных эрозий:
- острые эрозии (2-7 дней);
- хронические эрозии (>30 дней).

• По количеству и локализации гастродуоденальных эрозий:
- одиночные (1-3);
- множественные (>3);
- желудочные;
- дуоденальные.

• По фазам течения:
- острая фаза;
- фибринозная фаза;
- фаза эпителизации;
- фаза клинико-анатомической ремиссии.

• По этиологии и/или патогенезу:
- экзогенные, связанные:
• с НР-инфекцией (редко с цитомегаловирусом; вирусом простого герпеса);
• с психотравмирующими (стрессогенными) воздействиями;
• с токсико-химическими повреждениями: с лекарственными ;
• с профессиональными (вибрация, фторсодержащие соединения и др.);

• с алиментарными факторами (алкоголь, необработанный кофе и др.);
- эндогенные, связанные:

• с местными и системными микроциркуляторными расстройствами;
• с ацидопептической агрессией;
• с воздействием «детергентов» (токсичные желчные кислоты, лизолецитин) при дуодено-гастральном рефлюксе;
• с иммунными нарушениями (иммунодефицитом);
• с накоплением продуктов СРОЛ (диеновые конъюгаты и др.);
• с различными заболеваниями (вторичные, симптоматические гастродуоденальные эрозии).

• По клиническим особенностям:
- Гастродуоденальные эрозии с болевым синдромом;
- с диспепсическим синдромом;
- латентного течения.

• Осложнения:
- гастродуоденальные кровотечения;
- трансформация в гиперпластический полип и малигнизация.

Крепкие алкогольные напитки могут обусловить развитие острого алкогольного (эрозивного) гастрита - острого алкогольного гастрита, однако возможность существования хронического алкогольного гастрита многими

оспаривается. Острый алкогольный гастрит протекает с нарушением местного кровотока и микроциркуляции, некрозом и десквамацией эпителия, образованием острых эрозий и интерсти-циальных геморрагий в сочетании с воспалительной нейтрофильной инфильтрацией слизистой оболочке желудка. Однако эти изменения большей частью обратимы и обычно заканчиваются восстановлением структуры и функции слизистой оболочке желудка. Эволюция острого алкогольного рефлюкса в хронический алкогольный рефлюкс, по-видимому, является исключением.Правомерно ли рассматривать хронические эрозии, как «предъязвенное состояние»? Для этого нет достаточных оснований. Наши аргументы:
• Хронические эрозии предшествуют развитию язвенной болезни не чаще, чем в 8,8% случаев, а сопутствуют ей - в 37,1%. В 56,1% хронические эрозии существуют изолированно, как самостоятельный процесс в слизистой оболочке желудка;
• при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки хронические эрозии обнаруживают в слизистой желудка желудка в 41%, а при язвенной болезни желудка только в 2,9%;
• при сочетанном течении язвенной болезни и хронических эрозий последние встречаются примерно с одинаковой частотой как при обострении (рецидиве), так и при ремиссии язвенной болезни;
• Хронические эрозии в 61,5% имеют длительное, торпидное рецидивирующее течение (месяцы, годы), независимо от фаз течения язвенной болезни.

Развитие гастродуоденальных эрозий - это результат глубоких расстройств гомеостаза организма, реализующихся через метаболические, иммунологические, гемоциркуляторные расстройства, в связи с чем их следует рассматривать не как местный деструктивный процесс в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, а как специфическое эрозивное состояние всей гастродуоденальной зоны.

Лечение
С учетом многообразия этиологических факторов и сложности патогенеза гастродуоденальных эрозий их лечение должно быть дифференцированным и индивидуализированным.

Больным с гастродуоденальными эрозиями необходимо отказаться от курения и алкоголя; приема жирной, жареной, острой пищи. Наиболее приемлем лечебный стол №16 с постепенным переходом на стол № 1 (основной). При наличии НР-ассоциированного хроническим гастритом (типа В) необходима эрадикационная терапия с использованием «тройных» схем эрадикации, 7 дней. Эффективность анти-НР-терапии при хронических эрозиях достигает 90%. Между частотой эрадикации Helicobacter pylori и эпителизацией хронических эрозий отмечена четкая корреляционная связь, причем эрадикация Helicobacter pylori была достигнута у 88,4%, а рецидив хронических эрозий в течение ближайших 6 мес отмечен лишь в 8,3% случаев.

В связи с важным значением в патогенезе гастродуоденальных эрозий нарушений микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки нами предложено их лечение ангиопротектором тренталом. Трентал (пентоксифиллин) улучшает основные характеристики гемореологического профиля, агрегацию и деформируемость эритроцитов. Мишенью его действия являются фосфодиэ-стеразы, повышающие эффективность транспортной функции крови (на 25%). Трентал обладает выраженным антиоксидантным эффектом, не уступающим витамину E [75,76]; доза по 100 мг внутривенно ежедневно, 14 дней. Эффективность лечения хроничсеких эрозий тренталом достигает 85% при полном отсутствии рецидивов в течение 6 мес. Следует подчеркнуть, что трентал не влияет ни на контаминацию слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, ни на уровень кислотообразования в желудке.

Эффект применения антисекреторных препаратов при хронических эрозиях (ранитидин - по 150 мг 2 раза в день или омепразол - по 20 мг 2 раза в день, 14 дней; затем - по 20 мг на ночь, еще 14 дней) оказался весьма скромным - 15%, а рецидивы хронических эрозий возникли за 6 мес у 23,1% больных. Хотя гастродуоденальные эрозии не возникают при ахлоргидрии и желудочной ахилии, однако значение ацидопептического фактора в их патогенезе сравнительно невелико.

С целью нормализации выявленных иммунологических нарушений при гастродуоденальных эрозиях используют иммуномодуляторы. Мы рекомендуем имунофан (регуляторный пептид, активирующий местный иммунитет - по 1 мл 0,005% раствора внутримышечно), чередуя его с тактивином (по 1 мл 0,01% раствора подкожно) - по 10 инъекций. Целесообразно одновременно принимать олиговин, содержащий комплекс витаминов и микроэлементов (по 1 капсуле в день, 3-4 нед) [65, 67]. Отмечена высокая частота исчезновения хронических эрозий и повышение эффекта эрадикации Helicobacter pylori (с 33-55% до 84%).

При лечении эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка, обусловленных приемом нестероидных противовоспалительных средств, наиболее высокий эффект достигнут при назначении иммунной протонной помпы (омепразола и его аналогов) и синтетического аналога простагландина E1 (мизопростола). Омепразол назначают в дозе 20- 40 мг 2 раза в день; рабепразол - по 20 мг 2 раза в день (4 нед); эрозивно-язвенные повреждения исчезают у 75-76% больных.

При гастродуоденальных эрозиях, обусловленных дуодено-гастральном рефлюксе, наиболее оправдано назначение прокинетиков: метоклопрамида и домперидона - по 10 мг 3-4 раза в день, а также нового прокинетика итоприда с двойным механизмом действия (антидофаминергиче-ским и антихолинэстеразным): по 100 мг 3-4 раза в день, 4-6 нед. Одновременно целесообразен прием эглонила (сульпирида) - атипичного нейролептика с прокинетическим эффектом (по 50 мг 2- 3 раза в день). Для связывания и выведения «детергентов» (желчные кислоты, лизолецитин), заброшенных в желудок из двенадцатиперстноой кишки, используют смекту (диоктаэдрический смектит) - высокоселективный сорбент (по 3 г, растворенных в стакане воды) или холестирамин (по 4 г 3-4 раза в день), а также антациды, содержащие окись алюминия.

При установлении роли психогенных факторов в патогенезе гастродуоденальных эрозий оправдано применение психотропных препаратов: ноотропов (пирацетам - по 400 мг 3 раза в день, 3-4 нед); антидепрессантов [циталопрам (ципрамил) - по 20 мг однократно/сут], нейролептиков или анксиолитиков.

При лимфоцитарном хроническом гастрите, протекающем с гастродуоденальными эрозиями, в случае контаминации слизистая оболочка желудка Helicobacter pylori применяют курс «тройной» эрадикационной терапии (омепразол по 20 мг 2 раза в день + кларитромицин - по 500 мг 2 раза в день + амоксициллин - по 1000 мг 2 раза в день, 7-10 дней), а при НР-негативной форме, протекающей с целиакией, назначают аглюте-новую диету и глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки или будесонид - по 3 мг 3 раза в день, 10 дней), вызывающих редукцию гастродуодэнальных эрозий. При всех формах гастродуодэнальных эрозий могут оказаться полезными гастро(дуодено)-протекторы: сукральфат (по 1000 мг 3 раза в день) и де-нол (по 120 мг 4 раза в день), 3-4 нед.

При вторичных формах гастродуодэнальных эрозий (у больных бронхиальной астмой, артериальной гипертензией и др.) необходимо, прежде всего, активное лечение основного заболевания, ставшего причиной эрозивных поражений слизистой оболочки желудка, а также использование симптоматических средств для лечения гастродуодэнальных эрозий (они названы выше). В целом, эффективность лечения большинства форм гастродуодэнальных эрозий достаточна высока.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти