MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Гастродуоденальные эрозивно-язвенные повреждения, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных средств

фото Гастродуоденальные эрозивно-язвенные повреждения, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных средств
Эрозивно-язвенные повреждения гастродуоденальной зоны и их грозные осложнения (кровотечения, перфорация), обусловленные приемом нестероидных противовоспалительных средств, являются серьезной медико-социальной проблемой. По определению ВОЗ, они составляют важную часть «нестероидных лекарственных реакций» (advence drug reaction).

Практикующие врачи, как правило, недостаточно знакомы с побочными эффектами нестероидных противовоспалительных средств, в том числе с индуцированными ими повреждениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также с современными возможностями их лечения и профилактики.

Систематически принимают нестероидные противовоспалительные средства прежде всего больные ревматоидным артритом: на их долю приходится 68,5%. Реже назначают нестероидные противовоспалительные средства при остеоартрозе (12,1%), анкилозирующем спондилоартрите (7,2%), псориатическом артрите, остеохондрозе позвоночника, системных заболеваниях соединительной ткани (красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит), неврозах и невралгиях, ишемической болезни сердца (малые дозы аспирина* для профилактики тромбозов и тромбоэмболий) и др.

По неполным данным, в мире ежедневно принимают нестероидные противовоспалительные средства 30 млн человек, ежегодно - более 300 млн, что составляет примерно 5-7% населения земного шара.


Однако эти цифры вряд ли можно признать достоверными, так как 2/3 больных приобретают нестероидные противовоспалительные средства без рецепта (over-the-counter drug) и нигде не учитываются. При приеме нестероидных противовоспалительных средств могут поражаться любые отделы пищеварительного тракта - от пищевода до прямой кишки, но наиболее частыми и опасными являются эрозивно-язвенные повреждения гастродуоденальной зоны и их осложнения (кровотечения, перфорации).

Распространенность
Распространенность гастродуоденальных повреждений при систематическом приеме нестероидных противовоспалительных средств очень велика. Эндоскопически обнаруживают гастродуоденальные эрозии и язвы у 40-50% больных, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства. Опасность развития эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при приеме нестероидных противовоспалительных средств повышается в 3,9 раза, а риск кровотечений - в 8 раз. Единичные и множественные эрозии выявляют при эндоскопии у 50% больных, систематически принимающих нестероидные противовоспалительные средства, а язвы (чаще желудочной локализации) - у 25% из них.

По статистическим данным, почти половина острых желудочно-кишечных кровотечений обусловлена приемом нестероидных противовоспалительных средств.


При этом необходимость в госпитализации возрастает в 6, а летальность в 2 раза. Повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных средств, ежегодно являются причиной 100-200 тыс. госпитализаций и 10- 20 тыс. летальных исходов. Мультицентровые исследования по принципу «случай-контроль» показали, что гастродуоденальные кровотечения встречаются с частотой 401,4 на 1 млн жителей старше 18 лет, из них 38% обусловлены приемом нестероидных противовоспалительных средств. За последние 20 лет частота желудочно-кишечных кровотечений, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных средств, выросла в 3 раза (в России - в 2,2 раза).

Аспирин был синтезирован в 1889 г., а уже в 1891 г. С. Binz впервые описал повреждения слизистой оболочки желудка, вызванные аспирином. Термин «нестероидные противовоспалительные средства», объединяющий препараты этой группы, был предложен J. Flover. Для обозначения эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки S.H. Roth в 1986 г. рекомендовал термин «нестероидные противовоспалительные средства - гастро (дуодено)патия».

Термин «нестероидные противовоспалительные средства-гастропатия» не может удовлетворить нас по ряду причин.


Как утверждал известный патолог В.В. Серов, «термин "патия" является пристанищем незнания и непонимания» и с этим нельзя не согласиться. Он происходит от древнегреческого слова «pathos», обозначающего страдание (болезнь) вообще, без конкретизации характера патологического процесса (воспалительный, опухолевый и др.). Следует напомнить, что в классификации хронических гастритов, разработанной группой ведущих американских гастроэнтерологов-морфологов в Хьюстоне, поражение желудка при приеме нестероидных противовоспалительных средств трактуется как лекарственно-обусловленный хроническим гатсритом, который входит в группу токсико-химических хроничесских гастритов (типа С) наряду с рефлюкс-гастритом. Авторитетный отечественный гастроэнтеролог-морфолог Л.И. Аруин также выделяет нестероидные противовоспалительные средства-гастрит в отдельную нозологическую форму (хронический гастрит, ассоциированный с приемом нестероидных противовоспалительных средств), отмечая, что по морфологическим признакам он неотличим от рефлюкс-гастрита, развитие которого связано с повреждением слизистой оболочки желудка «детергентами» (токсичные желчные кислоты и лизолецитин), забрасываемыми в желудок при дуоденогастральном рефлюксе. Для обозначения повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при приеме нестероидных противовоспалительных средств пользуются множеством различных терминов (помимо «нестероидные противовоспалительные средства-гастропатии»): нестероидные противовоспалительные средства-гастродуоденальные повреждения (NSAID - gastrointestinal injury); изъязвления, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных средств (NSAID - induced ulcers и NSAID - associated ulcers); гастродуоденальные повреждения при лечении нестероидными противовоспалительными средствами (gastrointestinal lesions during treatment with NSAID's); повреждения, вызванные приемом нестероидных противовоспалительных средств (nonsteroidal anti-inflammatory drug) и др.

Еще больше возражений, чем термин «нестероидные противовоспалительные средства-гастропатия», вызывают ничем не обоснованные попытки некоторых зарубежных и отечественных авторов отождествлять пептические гастродуоденальные язвы, возникающие при приеме нестероидных противовоспалительных средств, с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь - это первичное заболевание особого рода (morbus sui generis) с невыясненной этиологией, в патогенезе которого принимают участие генетические, психосоциальные, психоэмоциональные факторы, в значительной части случаев Helicobacter pylori (НР)-инфекция. Гастродуоденальные изъязвления, развивающиеся при приеме нестероидных противовоспалительных средств, являются вторичными (симптоматическими) язвами известной этиологии, побочным (ятрогенным) эффектом лекарственной терапии. Язвенная болезнь чаще встречается у мужчин молодого и среднего возраста, клинически протекает с ярко выраженным болевым и диспепсическим синдромами, характеризуется хроническим рецидивирующим течением с типичным суточным ритмом болей и сезонностью (осень, весна) обострений, одиночным (как правило) язвенным дефектом, локализованным чаще в двенадцатипертной кишке, чем в желудке.

Пептические гастродуоденальные язвы, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных средств, возникают обычно в пожилом возрасте, чаще у женщин, поражают преимущественно желудок, а не двенадцатиперстной кишки, нередко имеют множественный характер, протекают в большинстве случаев бессимптомно или малосимптомно, манифестируя острыми кровотечениями и перфорацией. При помощи логистического регрессионного анализа S. Rosenstock et al. выясняли зависимость развития язвенной болезни при наличии генетической предрасположенности и действии различных внешнесредовых факторов (психоэмоциональный стресс, НР-инфекция, курение, прием нестероидных противовоспалительных средств и др.). Было установлено, что между приемом нестероидных противовоспалительных средств и развитием язвенной болезни никакой связи не существует.

Этиология и патогенез
Причиной гастродуоденальных эрозивно-язвенных повреждений и связанных с ними кровотечений и перфораций является прием нестероидных противовоспалительных средств, включая аспирин. Риск развития так называемых НПВС-гастро(дуодено)патий определяется в значительной мере спецификой действия конкретного препарата из группы нестероидных противовоспалительных средств, его дозой и длительностью приема. До сих пор в нашей стране используют преимущественно неселективные нестероидные противовоспалительные средства, повреждающий потенциал которых наиболее высок. Среди них следует в первую очередь назвать индометацин, пироксикам, кетопрофен, кеторолак, напроксен. Менее других повреждают слизистую оболочку желудка и двнадцатипертной кишки диклофенак и ибупрофен.

Основным механизмом повреждающего действия нестероидных противовоспалительных средств на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки является блокада ими фермента циклооксигеназы (ЦОГ), имеющего 2 изомера: структурную (конститутивную) ЦОГ-1 и индуцированную (индуцибельную) ЦОГ-2. В желудке и двенадцатиперстной кишке синтезируются преимущественно простагландин Е2, I2 и F2. ЦОГ-1 имеет пространственную трехмерную структуру с активной зоной. Под влиянием нестероидных противовоспалительных средств подавляется ЦОГ-1-зависимый синтез простагландина, активность фермента ПГ-синтазы и развивается ряд локальных и системных побочных эффектов.

Основным субстратом для синтеза простагландина (Е2, I2 и F2) и их нестабильных метаболитов (простациклина и тромбоксана) является арахидоновая кислота. ЦОГ в присутствии молекулярного кислорода (О2) и ряда коферментов катализирует две ключевые реакции превращения ара-хидоновой кислоты: циклооксигеназный и липооксигеназный. В первом случае образуются простагландин, простациклин и тромбоксан, во втором - липоксины, лейкотриены и гипоксилины (А3, В3). Взаимодействуя с участками связывания ЦОГ-1, нестероидные противовоспалительные средства прерывают циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, препятствуя синтезу простагландина, простациклина и тромбоксана.

Различают:
• неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (диклофенак, ибупрофен, напроксен, кетопрофен и др.);
• селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам, набу-метон и др.);
• специфические (высокоселективные) ингибиторы ЦОГ-2 (целе-коксиб, эторикоксиб, рофекоксиб и др.).

Селективность предполагает преимущественное подавление нестероидных противовоспалительных средств одной из изоформ ЦОГ, специфичность - более строгую избирательность действия на ЦОГ-2.
Нестероидные противовоспалительные средства, являясь слабыми органическими кислотами, легко проникают через фосфолипидную мембрану в цитоплазму клеток, вызывая локальные повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатипертной кишки - эрозии и язвы. Одновременно нестероидные противовоспалительные средства (и аспирин) снижают синтез липоксина, обладающего цитопротективным действием, усугубляя повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

В физиологических условиях простогландина Е2 и простациклин тормозят образование Н+-ионов и пепсиногена железами желудка, снижая объем и ацидопептическую активность желудочного сока; повышают продукцию слизи и бикарбонатов, укрепляя слизисто-бикарбонатный барьер желудка; стимулируют процессы клеточной пролиферации и физиологическую регенерацию эпителиального покрова, повышая защитные потенции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, препятствуя агрессии желудочного сока, а также желчных кислот и лизолецитина (детергентов), забрасываемых в желудок при дуоденогастральном рефлюксе; уменьшают ретродиффузию Н+-ионов (гидрофобный эффект); повышают клеточный ионный транспорт, продукцию цАМФ и поверхностно-активных фосфолипидов; стабилизируют сульфгидрильные группы (SH), клеточные мембраны и лизосомы эпителиоцитов слизистой оболочки желудка.

Ппростогландин 12 подавляют активность нейтрофилов и ингибируют образование свободных радикалов, угнетая процессы перекисного окисления липидов, улучшают регионарный кровоток и микроциркуляцию, обеспечивая процессы физиологической регенерации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, регулируют функции сосудистого эпителия.

При систематическом приеме нестероидных противовоспалительных средств и блокаде ЦОГ-1 все эти функции простогландина угнетаются, что приводит к гиперсекреции желудочного сока и повышению его агрессивности, с одной стороны, к ослаблению слизисто-бикарбонатного барьера желудка с повышением его проницаемости и усилением ретродиффузии Н+-ионов - с другой. При этом снижаются все

3 уровня защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки:
1) предэпителиальная - ослабление слизисто-бикарбонатного барьера желудка и повышенная обратная диффузия Н+-ионов;
2) эпителиальная - угнетение процессов клеточной пролиферации и физиологической регенерации слизистой оболочки желудка;
3) постэпителиальная - ухудшение регионарного кровотока и микроциркуляции в слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Тем самым создаются благоприятные условия для повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (эрозий и язв), которую атакуют Н+-ионы и пепсин, возникают предпосылки для хронизации процесса.

В механизме развития деструктивных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке, возникающих при приеме нестероидных противовоспалительных средств, важная роль принадлежит активации процессов перекисного окисления липидов с накоплением в тканях свободных радикалов, повышению образования провоспалительных цитокинов, стимуляции апоптоза эпителиоцитов (под влиянием нестероидных противовоспалительных средств апоптозный индекс увеличивается в 300 раз). Этот процесс происходит при участии цитокинов, которые блокируют экспрессию ЦОГ-2 (но не ЦОГ-1), и опосредуется увеличением содержания в тканях эндотелина-1. Одновременно повышается синтез лейкотриенов , вызывающих локальное воспаление и токсическое повреждение слизистой оболочки желудка, наблюдается адгезия и хемотаксис активных нейтрофилов на эпителиоцитах, повреждается микроциркуляторное русло в собственной пластинке слизистой оболочке желудка. За счет антитромботического действия нестероидных противовоспалительных средств нарушается агрегация тромбоцитов со снижением их функции, развивается тромбоцитопения, что существенно повышает риск геморрагических осложнений.

Одним из важных патогенетических механизмов эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки является подавление нестероидными противовоспалительными средствами синтеза оксида азота (NO) вследствие снижения активности фермента NO-синтазы. Оксид азота поддерживает регионарный кровоток в слизистой оболочке желудка и двенадцатипертной кишке, ингибирует адгезию и активацию нейтрофилов. В мелких сосудах слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке образуются микротромбы, вызывающие их окклюзию и нарушение микроциркуляции. Наблюдается также двигательная дисфункция гастродуоденального комплекса.

Обозначены факторы риска развития гастродуоденальных эрозивно-язвенных повреждений и их грозных осложнений при приеме нестероидных противовоспалительных средств:
1. Возраст старше 65 лет (риск повышается в 4 раза).
2. Наличие в анамнезе язвенной болезни (риск нарастает в 14-17 раз).
3. Одновременный прием нестероидных противовоспалительных средств с глюкокортикоидами, антикоагулянтами и антиагрегантами, а также с циклоспорином-А и мето-трексатом.
4. Высокие дозы нестероидных противовоспалительных средств и комбинации препаратов этой группы.
5. Наличие сопутствующих заболеваний: ишемическая болезнь сердца, эссенциальная артериальная гипертензия, печеночно-почечная недостаточность и др.
6. Длительный курс приема нестероидных противовоспалительных средств.
7. Курение.

Однако иногда эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и кровотечения развиваются и при кратковременном приеме нестероидных противовоспалительных средств в малых дозах, например при назначении аспирина в профилактических целях у больных ишемической болезнью сердца в дозе 80-325 мг в сутки, а одновременный прием нестероидных противовоспалительных средств и преднизолона не усугубляет, а уменьшает риск осложнений.

Совершенствование лекарственных форм нестероидных противовоспалительных средств: создание препаратов с энтеросолюбильной оболочкой; использование препаратов для парентерального и ректального введения уменьшает риск эрозивно-язвенных повреждений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке только в первые 7- 14 дней лечения, а затем наступает системное угнетение синтеза простогландина под влиянием нестероидных противовоспалительных средств независимо от формы препарата и путей его введения.

Клиническая картина и диагностика
Гастродуоденальные эрозивно-язвенные повреждения, возникающие при приеме нестероидных противовоспалительных средств, в большинстве случаев протекают бессимптомно или малосимптомно, что объясняется их анальгезирующим и противовоспалительным эффектами, но у части больных они могут проявляться клиническими симптомами: эпигастралгией и диспепсическими явлениями. При этом больные предъявляют жалобы на боли в верхней части живота (17-20%), тошноту и реже рвоту (22%), изжогу (24,9%), кислую отрыжку (24,2%), диарею (9,2%), метеоризм (21,3%), запоры (19,3%), анорексию и др. Бессимптомные формы поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при приеме нестероидных противовоспалительных средств могут манифестировать внезапным острым желудочно-кишечным кровотечением с появлением кровавой рвоты (haematemesis) и черного стула (melaena) или проявляться только общими симптомами кровопотери с гипоксией микроциркуляторного генеза и нарушением перфузии жизненно важных органов.

Причиной кровотечений являются эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также снижение синтеза тромбоксана и агрегационной способности тромбоцитов, тромбоцитопения; в части случаев возможно и снижение синтеза факторов свертывания крови в печени. В слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке возникают множественные субэпителиальные кровоизлияния.

Кровотечения имеют, как правило, затяжной характер (до 2- 3 нед), чем объясняется несвоевременность обращения больных за медицинской помощью, и в 95% случаев поздняя госпитализация. Важно отметить, что значительная часть больных (76,8%) продолжает принимать нестероидные противовоспалительные средства уже на фоне развившегося желудочно-кишечного кровотечения. Согласно статистическим данным, эрозивно-язвенные кровотечения возникают у больных, принимающих нестероидные противовоспалительные средства, в 34,6% случаев, в том числе тяжелые и среднетяжелые - у 74,9% из них, что составляет 0,1-4% в расчете на одного пациента в течение года.

Источником кровотечения в 68% случаев являются эрозии и язвы, локализованные в желудке, и только в 20% - в двенадцатиперстной кишке. Образующиеся при приеме нестероидных противовоспалительных средств язвы не только становятся источником опасных для жизни гастродуоденальных кровотечений, но в ряде случаев могут перфорировать с развитием острого (перфоративного) перитонита. Они имеют чаще множественный характер, развиваются очень быстро и заживают нередко без грубых рубцов и деформаций, что характерно для острых, а не хронических язв. В связи с возможностью бессимптомного или малосимптомного течения гастродуоденальных эрозий и язв, развивающихся при приеме нестероидных противовоспалительных средств, решающее значение в их своевременной диагностике принадлежит гастродуоденофиброскопии. Изменения, выявляемые в желудке и двенадцатиперстной кишке, неспецифичны и могут варьировать от гиперемии (эритемы) до эрозий и язв с образованием язвенного кратера и развитием микро- и макрокровотечений и подслизистых кровоизлияний. При этом язвы желудочной локализации выявляются в 12-30% случаев, а дуоденальной - только в 2-19%. При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка почти в 100% случаев определяется НПВС-гастрит (типа С).

Лечение и профилактика

Для лечения гастродуоденальных эрозивно-язвенных повреждений, индуцированных приемом нестероидные противовоспалительные средства, используют в основном 2 группы фармакопрепаратов:

1) синтетические аналоги простогландина;
2) современные антисекреторные средства, способные длительное время поддерживать в желудке высокий уровень рН (>4): блока-торы Н2-рецепторов; ингибиторы протонной помпы. Из препаратов первой группы наибольшее признание получил мизопростол - синтетический аналог простогландина Е1; аналог простогландина Е2 энпростил оказался менее эффективен и практически не используется.

Мизопростол в дозе 200 мкг 3 раза в день и на ночь (800 мкг в сутки) назначают на срок 4-6 нед с последующим переходом на поддерживающую дозу (400 мкг в сутки). Мизопростол подавляет базальную, ночную и стимулированную секрецию Н+-ионов и пепсиногена (угнетает ацидопептический фактор), стимулирует образование желудочной слизи и бикарбонатов, улучшает регионарный кровоток и микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке, усиливая клеточную пролиферацию и физиологическую регенерацию эпителиального покрова, препятствует ретродиффузии Н+-ионов и образованию эрозий и язв, регулирует местные иммунные процессы. Лечение мизопростолом - это патогенетическая терапия эрозивно-язвенных повреждений, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных средств. При этом риск осложнений (кровотечений и перфораций) снижается на 40%.

Однако часть больных плохо переносит лечение мизопростолом, а у 20-25% из них наблюдаются побочные эффекты: чаще всего диарея, а также абдоминальные боли, метеоризм, тошнота и рвота, кровянистые выделения из влагалища у женщин. Еще одним недостатком мизопростола является кратковременность его действия и необходимость 4-кратного приема препарата в течение дня.

Из антисекреторных средств безусловным лидером являются ингибиторы протонной помпы: омепразол и его аналоги (лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол). Омепразол назначают по 20 мг 2 раза в день (40 мг в сутки) на срок 4-8 нед. Основой эффективности ингибиторов протонной помпы при лечении эрозивно-язвенных гастродуоденальных повреждений, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных средств, является стойкое подавление ими секреции Н+-ионов и пепсиногена на срок 22-24 ч, что обусловливает заживление эрозий и язв и предупреждает кровотечения. Иингибиторы протонной помпы лишены недостатков, присущих мизопростолу, и его побочных эффектов, они эффективны, безопасны и с успехом используются для лечения и профилактики эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленных назначением нестероидных противовоспалительных средств. Блокаторы Н2-РГ существенно уступают эффекту ингибиторов протонной помпы. Ранити-дин назначают в дозе 300-600 мг в сутки, а фамотидин - 40-60 мг в сутки. Их недостатки: более низкая антисекреторная активность и меньшая продолжительность действия; неспособность надежно предотвращать образование эрозий и язв при приеме нестероидных противовоспалительных средств; быстро наступающее привыкание к ним («усталость» Н2-рецепторов); симптом «рикошета», или симптом отмены (быстро наступающий рецидив эрозий и язв после прекращения лечения); 10% больных рефрактерны к действию блокаторов Н2-РГ.

Если эффект 4-недельного лечения омепразолом и мизо-простолом достигает 75-76%, то ранитидин эффективен только у 63% больных (р <0,001). Между эффектом омепразола и мизопростола существенной разницы не выявлено (р >0,05), поэтому их принято считать препаратами первой линии, особенно при наличии у больных «факторов риска». Однако некоторые авторы отмечают, что язвы лучше заживают при лечении омепразолом, а эрозии - при назначении мизо-простола (р <0,004). Кроме того, при лечении ингибиторами протонной помпы дольше сохраняется ремиссия: у 59% больных против 48% (р <0,001), поэтому их назначение предпочтительнее при проведении поддерживающей терапии. По результатам доказательных исследований, проведенных на большой группе больных, частота заживления НПВС-индуцированных эрозий и язв в желудке при лечении омепразолом в течение 8 нед достигает 85%, мизопростолом - 78%, а дуоденальных эрозий и язв - 92 и 77% соответственно (р <0,001).

В последнее время часть отечественных авторов настоятельно рекомендуют при появлении эрозивно-язвенных повреждений в слизистой желудка желудка и двенадцатипертсной кишки у больных, принимающих нестероидные противовоспалительные средства, их замену на парацетамол (ацетаминофен) в дозе 250-500 мг 4 раза в сутки. Парацетамол является производным парааминофенола, метаболитом фенацетина. Это ненаркотический анальгетик-антипиретик центрального действия, лишенный противовоспалительного эффекта. Нестероидные противовоспалительные средства назначают чаще всего для лечения РА, реже - анкилозирующего спондилоартрита и других суставных заболеваний воспалительного генеза. По обезболивающему действию парацетамол уступает нестероидным противовоспалительным средствам. В трудах ревматологов мы не встретили упоминаний о парацетамоле, как об эффективном средстве лечения РА, способном заменить нестероидные противовоспалительныее средства, следовательно, назначение парацетамола вместо нестероидных противовоспалительных средств не может считаться адекватной заменой, что необходимо учитывать и не назначать его на срок более 2 нед.Продолжается многолетняя дискуссия о целесообразности эрадикационной терапии при ее обнаружении в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке у больных, принимающих курс лечения нестероидными противовоспалительными средствами. В рекомендациях Маастрихтских консенсусов-3 и -4 считают необходимым эрадикацию Helicobacter pylori перед началом длительного курса лечения нестероидными противовоспалительными средствами, хотя и признают, что эрадикация Helicobacter pylori не может предотвратить развития эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и кровотечений из них.

В Институте ревматологии РАМН провели тщательно спланированное исследование этого вопроса и с достоверностью установили, что устранение НР-инфекции не снижает риска эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, индуцированных приемом нестероидных противовоспалительных средств, и не предупреждает их развития. С. Hawkey et al. показали, что эрадикация Helicobacter pylori даже ухудшает результаты лечения этих больных, замедляя эпителизацию эрозий и язв и повышая частоту рецидивов. Выяснилось, кроме того, что активный НР-гастрит (типа В) не является фоном для развития НПВС-ассоциированных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Недавно три группы зарубежных ученых в разных странах провели независимо друг от друга доказательные исследования, которые убедительно опровергли утверждение «группы Маастрихта», будто эрадикация Helicobacter pylori, проведенная перед началом курса лечения нестероидными противовоспалительными средствами, способна снизить их деструктивный потенциал в отношении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Тем самым дискуссию на эту тему можно считать исчерпанной.

Мы полагаем целесообразным использовать в качестве дополнительного средства лечения больных с эрозивно-язвенными повреждениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, связанными с приемом нестероидных противовоспалительных средств, гастропротективные средства типа сукральфата и де-нола. Этот вопрос недостаточно изучен.

Перспективы
В России 80% больных по-прежнему лечатся неселективными нестероидными противовоспалительными средстами, обладающими наиболее высоким деструктивным потенциалом. За рубежом уже более 60% больных используют селективные и специфические (высокоселективные) формы нестероидных противовоспалительных средств, которые блокируют преимущественно ЦОГ-2: этодолак (etodolac) в дозе 200-600 мг в сутки; мелоксикам (meloxicam) по 7,5-15 мг в сутки; нимесулид (nimesulide) по 100-200 мг 2 раза в сутки или набуметон (nabumeton) по 1000 мг в сутки (на ночь). Селективные формы нестероидных противовоспалительных средств значительно реже дают побочные эффекты, блокируя активность ЦОГ-2 в большей степени, чем ЦОГ-1. Они реже вызывают образование гастродуоденальных эрозий и язв.

Высокоселективным (специфическим) ингибитором ЦОГ-2 является целекоксиб (celecoxib): он блокирует продукцию провоспалитель-ных ПГ, не оказывая существенного влияния на простаноиды, синтезируемые за счет активации ЦОГ-1. У целекоксиба почти отсутствуют побочные эффекты нестероидных противовоспалительных средств, связанные с блокадой ЦОГ-1, в том числе редко развиваются эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Доза целекоксиба: 200 мг в сутки, разделенных на 2 приема (максимально 200 мг 2 раза в сутки). Правда, и лечение целекоксибом не может полностью исключить возможность развития гастродуоденальных эрозивно-язвенных повреждений и кровотечений у больных из группы «повышенного риска».

В последнее время были созданы комбинированные препараты, содержащие в одной таблетке одновременно ингибиторы протонной помпы и нестероидные противовоспалительные средства: 1) эзомепразол и напроксен (ФКНЭ) и 2) омепразол и кетопрофен (в дозе 100-200 мг) по 1 табл. 2 раза в сутки; 12 недель. Их терапевтическая эффективность не превышает лечения теми же препаратами, принятыми раздельно, но для больного удобнее принимать одну таблетку вместо двух. Предпринимаются попытки синтеза нестероидных противовоспалительных средств (диклофенака), обогащенного донором оксида азота, который, по замыслу разработчиков, должен воспрепятствовать ульцерогенному действию неселективных нестероидных противовоспалительных средств. Подтверждения его эффективности пока нет.

Проблема предупреждения и лечения эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при приеме нестероидных противовоспалительных средств пока не может считаться окончательно решенной.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти