MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Язвенная болезнь, ассоциированная с Helicobacter pylori - инфекцией

фото Язвенная болезнь, ассоциированная с Helicobacter pylori - инфекцией
Со времени описания Ж. Крювелье симптоматологии и патоморфологии язвенной болезни прошло 180 лет, но споры об этиологии и патогенезе язвенной болезни не утихают до сих пор. Еще первооткрыватель язвенной болезни высказался в том смысле, что «причины образования язвенной болезни («круглой язвы» желудка) покрыты завесой (мраком) неизвестности». Десятки теорий, поочередно сменяя друг друга, пытались объяснить происхождение язвенной болезни с позиций местного патологического процесса в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки - двенадцатиперстной кишки (сосудистая, травматическая, воспалительная-гастритическая, ацидопептическая и др.) или нарушений общих регуляторных механизмов (неврогенная, нервно-трофическая, вегетативной стигматизации, конституционально-генетическая, кортико-висцеральная и др.). Со временем эти теории вступали в противоречие с новыми фактами и уходили в историю. Однако некоторые их них содержали рациональное зерно и становились частью сложной «мозаики» учения о язвенной болезни. Однако и в середине XX века один из ближайших учеников В.П. Образцова М.М. Губергриц по-прежнему называл язвенную болезнь «таинственной незнакомкой», по-видимому, имея в виду загадочную незнакомку из знаменитого стихотворения А.


Блока.

Спустя еще 20 лет другой исследователь этой проблемы О.С. Радбиль, продолжая тот же образный ряд, сказал: «Мы приподняли вуаль, но еще не заглянули незнакомке в лицо». Как бы ни относиться с точки зрения «чистой» науки к этим литературным реминисценциям, они свидетельствуют о том, что до недавнего времени кардинальных успехов в выяснении этиологии и патогенеза язвенной болезни достигнуто не было.

В 1983 г. австралийские ученые J.R. Warren и B. J. Marshall обнаружили в желудке неизвестные прежде микроорганизмы, которые впоследствии были названы Helicobacter pylori. Ранее полагали, что в желудке в связи с бактерицидными свойствами кислого желудочного сока невозможна длительная персистенция бактерий. Оказалось, что это не так: благодаря небольшим размерам генома и уникальной способности к видоизменениям (мутациям) Helicobacter pylori сумели адаптироваться к резко кислой среде желудка и занять до этого свободную экологическую нишу. Не случайно Helicobacter pylori иногда именуют «хамелеоном».Известный исследователь этой проблемы МЛ. Blaser полагает, что Helicobacter pylori сосуществуют с человеческим организмом уже миллионы лет. Их адаптации к кислой среде желудка способствовал ряд обстоятельств:
• способность Helicobacter pylori к быстрым мутациям в неблагоприятных условиях;
• разнообразие фенотипов Helicobacter pylori , обладающих различным набором антигенных свойств, обусловленное взаимным обменом этими бактериями между разными хозяевами;
• одновременное присутствие в желудке человека различных штаммов Helicobacter pylori , являющихся, вероятнее всего, мутантами друг друга, которые образуются в результате большой частоты рекомбинантных мутаций.

Существует своеобразный гомеостаз между Helicobacter pylori и человеком: если не пытаться их уничтожить, Helicobacter pylori не вредят своему хозяину.


В последнее время утверждают, что Helicobacter pylori - сравнительно молодой микроб: по данным молекулярно-биологических исследований его возраст не превышает 50 тысяч лет.

Как известно, Helicobacter pylori - это грамотрицательные спиралевидные бактерии, имеющие на одном своем конце 4-5 жгутиков, которые обеспечивают им возможность перемещения в желудочной слизи. Важно отметить, что Helicobacter pylori - неинвазивный микроб; он может быть обнаружен в толще желудочной слизи, на наружной мембране поверхностного

эпителия (между ворсинками), к которой прикрепляется благодаря способности к адгезии, а также в межклеточном пространстве. Однако бактериальные антигены Helicobacter pylori не проникают через слизистую оболочку желудка. У некоторых штаммов Helicobacter pylori выявлены «островки патогенности» (вирулентности). В настоящее время только четыре генетических маркера Helicobacter pylori могут рассматриваться, как безусловно ассоциированные с вирулентностью: это гены cagA, vacA, iceA и вавА. Белок CagA содержит набор генов, которые способствуют индукции воспаления и секреции веществ, обладающих вирулентностью. Ген vacA может содержать аллели s1 и s2, ml и m2.


Он в части случаев продуцирует вакуолизи-рующий цитотоксин, особенно те его штаммы, которые содержат комбинации аллелей s1/m1. Ген iceA встречается в двух подтипах: iceAl и iceA2, которые способствуют адгезии Helicobacter pylori к эпителиоцитам. Приобретение некоторыми штаммами Helicobacter pylori цитотоксических свойств было обусловлено, как полагают, изменениями экологии внешней среды, применением антибактериальных средств, многочисленными стрессами, возможно курением, которые способствовали мутациям Helicobacter pylori с образованием вирулентных штаммов, особенно в периоды снижения иммунной защиты организма. При изучении эпидемиологии НР-инфекции выяснилось, что она широко распространена среди людей. Около 60% населения земного шара инфицировано этими микроорганизмами, особенно в развивающихся странах Азии, Африки и Латинской Америки, где уже к 10-летнему возрасту у 80% детей обнаруживают контаминацию слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, а у взрослых людей она достигает 90-95%. В развитых странах Западной Европы, в США и Японии распространенность НР-инфекции не превышает 35-50%, а в различных регионах России Helicobacter pylori выявлены у 44-50% детей и 73-91% взрослых. Резервуары НР-инфекции во внешней среде до сих пор не обнаружены.

Несмотря на широкое распространение HP-инфекции среди населения всех континентов земного шара, начиная с детского возраста, клинические последствия ее жизнедеятельности наблюдаются только у 1% инфицированных. Основным резервуаром НР-инфекции является сам человек, причем взаимное инфицирование происходит в основном фекально-оральным и реже орально-оральным путем. Важнейшее значение имеет внутрисемейное распространение Helicobacter pylori. Сохранность Helicobacter pylori во внешней среде обеспечивается их способностью трансформироваться в кокковидную форму, у которой резко снижен обмен веществ и редуцирована способность к репродукции, но существенно повышена устойчивость к негативным внешним воздействиям.

Излюбленным местом колонизации Helicobacter pylori является антральный отдел слизисотй оболочки желудка, где для этого имеются оптимальные условия (более высокий уровень рН), но впоследствии возможна их экспансия в антрокардиальном направлении (при снижении продукции Н+-ионов фундальными железами желудка). Ни цилиндрический эпителий кишечника, ни многослойный плоский эпителий пищевода Helicobacter pylori колонизировать не могут.

Большинство людей, инфицированных Helicobacter pylori (более 70%), на протяжении всей жизни остаются здоровыми бактерионосителями. M.J. Blaser обнаружил контаминацию слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori у 80% здоровых людей с нормальной гистологической картиной желудка, а также выявил антитела к Helicobacter pylori у 60% здоровых доноров. М. Menegatti et al. также определили присутствие Helicobacter pylori в желудке у 76,3% здоровых доноров. Только у небольшой части инфицированных Helicobacter pylori лиц рано или поздно развиваются различные HP-ассоциированные гастродуоденальные заболевания, чаще всего антральный неатрофический хронический гастрит, значительно реже язвеннй болезни, еще реже - рак желудка и MALT-лимфома желудка низкой степени злокачественности. В связи с этим M.J. Blaser предположил, что Helicobacter pylori относятся к очень редким «медленным инфекциям», которые проявляют свои патогенные свойства только спустя 3-5-10 лет после инфицирования. Эта точка зрения была с готовностью воспринята и некоторыми отечественными гастроэнтерологами, хотя никаких доказательств справедливости этого предположения до сих пор не представлено. Эпидемиологические исследования В.В. Цуканова и проведенный им анализ распространенности ЯБ и HP-инфекции у населения Европы, США и Канады, Африки и Юго-Восточной Азии, а также в Сибири показали, что они имеют выраженные этно-экологические особенности. Однако при глобальном подходе связь язвенной болезни и HP-инфек-ции практически отсутствует, а популяционный анализ указывает на их независимое и равноценное значение. Helicobacter pylori - это составная часть микробиоценоза человека. В зависимости от конкретных обстоятельств Helicobacter pylori могут вести себя как комменсалы (сотрапезники) или даже как симбионты, но иногда выступают в качестве патогена. Именно в ответ на эти публикации один из наиболее ортодоксальных адептов инфекционной природы язвенной болезни и других гастродуоденальных заболеваний

D.Y. Graham откликнулся резким открытым письмом-отповедью в журнале «Lancet», опубликованном под угрожающим заголовком «Хороший» Helicobacter pylori - только мертвый Helicobacter pylori». Этому же автору принадлежат и другие, не менее категоричные по форме и бескомпромиссные по содержанию высказывания: «Нет Helicobacter pylori - нет язвенной болезни»; «Дуоденальная язва - просто одно из многих различных проявлений инфекционной болезни... Антимикробная терапия лечит причину, а не структурный дефект... Язва должна рассматриваться, как местное проявление бактериальной инфекции»; «Язвенная болезнь уходит в историю» и др. Мы еще вернемся к всестороннему критическому анализу этих постулатов D.Y. Graham. Однако прежде необходимо ответить на не менее важный вопрос: каким образом появились вирулентные штаммы Helicobacter pylori: существовали ли они изначально или их происхождение связано с воздействием факторов внешней среды и является результатом возникших мутаций? Проведя анализ и обобщение имеющихся в нашем распоряжении фактов, мы выдвинули оригинальную концепцию взаимоотношений HP-инфекции с организмом человека. Вот ее суть.

Благодаря естественному отбору в процессе эволюции, много тысячелетий тому назад Helicobacter pylori колонизировали слизистую оболочку желудка человека, сумев адаптироваться (в отличие от других микроорганизмов) к существованию в резко кислой среде желудка. Заняв свою «экологическую нишу», Helicobacter pylori на протяжении многих тысячелетий комфортно сосуществовали с организмом человека в качестве комменсалов, не причиняя вреда своему хозяину: здоровье человека служило гарантией сохранения самой микробной популяции (Helicobacter pylori) в слизистой оболочке желудка. Возникшее равновесие (баланс интересов) в микроэкологической системе желудка отличалось высокой устойчивостью к действию различных неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов. Однако с началом «эры антибиотиков» (середина XX века) существование сбалансированной микроэкологической системы в желудке было грубо нарушено. Борясь с болезнетворными микробами, одновременно подавляли и жизнедеятельность эндосимбионтных бактерий, в том числе Helicobacter pylori, о присутствии которых в желудке в то время не подозревали. Благодаря огромным адаптационным возможностям Helicobacter pylori, они не были уничтожены: возникли многочисленные мутации, которые обеспечили им резистентность к действию применяемых антибактериальных средств. Одновременно часть Helicobacter pylori благодаря мутациям приобрела «агрессивные» (цитотоксические) свойства и сталаугрожать здоровью человека (хозяина). После открытия Helicobacter pylori и начала планомерной бескомпромиссной борьбы с этими бактериями с целью их тотальной эрадикации (уничтожения, искоренения) этот процесс начал стремительно нарастать. В короткие сроки Helicobacter pylori приобрели вторичную резистентность к действию большинства используемых для их эрадикации антибактериальных средств, а число Helicobacter pylori, обладающих факторами вирулентности, стало увеличиваться.

Таким образом, проблема «HP-инфекция - гастродуоденальные заболевания» имеет, вероятнее всего, ятрогенное («рукотворное») происхождение и обусловлена нерациональной, неадекватной антибактериальной (Helicobacter pylori) терапией. Следует также учитывать, что развитию HP-ассоциированных заболеваний могли способствовать и другие не менее важные обстоятельства, которые снизили резистентность макроорганизма, прежде всего резкое ухудшение экологической обстановки в среде его обитания с трансформацией внутренних структур организма и нарастающая частота вторичных иммунодефицитных состояний.

Инфекционная теория происхождения язвенной болезни по-прежнему не дает ответа на ряд принципиальных вопросов.
• Почему при язвенной болезни возникает, как правило, одиночный язвенный дефект?
• Как можно объяснить общеизвестный факт, что язва при язвенной болезни рубцуется, несмотря на продолжающуюся контаминацию СО желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori и гиперсекрецию НС1 (плацебо-эффект)? Всем известен афоризм В.Х. Василенко: «Язвы заживают при лечении, без лечения и даже «вопреки» лечению».
• Как с позиции этиологической роли HP-инфекции можно объяснить характерную для язвенной болезни спонтанную циклическую эволюцию: рецидив - ремиссия - снова рецидив?

До сих пор не получено ответа на два главных вопроса, сформулированных M.J. Blaser.
• Каким образом один и тот же микроб (Helicobacter pylori) может вызывать развитие столь разных заболеваний, как хронический гастрит, язвенная болезнь, рак желудка и мальтома желудка?
• Какие факторы со стороны хозяина (человека) определяют возможность развития HP-ассоциированных заболеваний?

Мы попытались без предвзятости, опираясь исключительно на результаты доказательных исследований, дать по возможности объективные ответы на некоторые постулаты ортодоксальных сторонников инфекционной природы язвенной болезни.

«Нет Helicobacter pylori - нет язвы»
Для признания микроба этиологическим фактором любого заболевания требуется выполнение ряда обязательных условий, которые известны как «постулаты Р. Коха». Первый из них гласит: микроб-возбудитель всегда должен быть обнаружен в организме больного, страдающего определенным заболеванием (в данном случае язвенной болезни), а также у других индивидуумов, вызывая у них аналогичные изменения. Согласно второму постулату, микроб-возбудитель может быть взят у больного и культивироваться вне его. В соответствии с третьим постулатом, микроорганизм, полученный от больного и выделенный в чистой культуре, при введении в организм восприимчивого к нему индивидуума должен вызывать у него соответствующее заболевание.

Даже апологеты инфекционной теории происхождения язвенной болезни вынуждены признать, что в значительной части случаев ни одним из существующих методов идентификации Helicobacter pylori, даже при одновременном использовании двух-трех диагностических тестов, не удается обнаружить присутствия этих бактерий в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвой, причем число таких больных неуклонно растет. Так, число HP-негативных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки составляет примерно 8% и еще у 1/3 HP-позитивных больных, особенно в старшей возрастной группе, Helicobacter pylori хотя и присутствуют в слизистой оболочке желудка, но не принимают участия в развитии заболевания. Подобных больных язвенной болезнью не менее 12%. По результатам безукоризненно выполненных доказательных исследований L. Laine et al., HP-независимые формы язвенной болезни составляют как минимум 20%. Е.К. Баранская) полагает, что на долю HP-негативных форм язвенной болезни приходится 20-30% дуоденальных и 40-50% желудочных язв. В Москве за период с 1998 по 2001 г. число HP-негативных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выросло с 7 до 19%, в том числе среди стационарных больных - с 8,2 до 10,9%, а среди поликлинических - с 15 до 19%. Еще более высокие цифры приводят О.Н. Минушкин и О.В. Аронова: 38% дуоденальных и 56% желудочных язв не связаны с HP-инфекцией. Эти данные стали основанием для ревизии ошибочного постулата D.Y. Graham. G.N.J. Tytgat предложил новую формулировку: «Нет Helicobacter pylori - нет HP-ассоциированной язвенной болезни», которая в большей мере соответствует существующим реалиям. Это весьма существенное различие, имеющее не только теоретическое, но и важное практическое значение, так как HP-негативные формы язвенной болезни не нуждаются в эрадикации Helicobacter pylori. По своим клиническим и демографическим характеристикам HP-ассоциированные и HP-негативные формы язвенной болезни почти неразличимы, но исходы несколько хуже у HP-независимых форм язвенной болезни, особенно если им проводят эмпирическую анти-HP-терапию, которая им не нужна. Важно подчеркнуть, что HP-независимые формы язвенной болезни, как правило, не связаны с каким-либо другим (известным) этиологическим фактором, т. е. являются идиопатическими. Некоторые авторы указывают, что у HP-негативных форм язвенной болезни короче язвенный анамнез, старше возраст, медленнее рубцуется язвенный дефект, чаще определяется диспепсический синдром и более высок риск деструктивных осложнений (кровотечение, перфорация и др.), но эти различия не выходят за рамки вариантов единой нозологической формы.

«Helicobacter pylori - патогенный микроорганизм, который служит главной причиной язвенной болезни»
После обнаружения «островков патогенности» у некоторых штаммов-мутантов начался настойчивый поиск Helicobacter pylori, специфичных для развития конкретных HP-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний, в том числе язвенной боелзни. Было показано, что ген cagA действительно встречается у 59,4-91% больных язвенной болезнью и является маркером вирулентности Helicobacter pylori, но почти с той же частотой (74,1%) он обнаружен у больных раком желудка и при синдроме функциональной диспепсии (66%), которая, как известно, не связана с HP-инфекцией, а также при HP-ассоциированном хроническим гастритом (48%) и у значительной части (27%) здоровых бактерионосителей. Ген cagA обладает высокой иммуногенностью и, по-видимому, увеличивает риск развития язвенной болезни, однако он детерминирует лишь степень активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и непосредственно не вовлечен в патогенез язвенной болезни, в связи с чем не может служить индикатором ее развития. Ген vacA и его подтипы, содержащие комбинацию двух аллелей из различных отделов островка патогенности (s1 и s2, ml и m2), способны вызывать вакуолизацию и гибель эпителиоцитов слизистой оболочки желудка, однако не удалось доказать связь гена vacA и его подтипов с развитием язвенной болезни. Кроме того, хотя ген vacA выделен практически из всех штаммов Helicobacter pylori, только в 50% случаев он содержит вакуолизирующий цитотоксин. Наконец, ген iceA, особенно его подтип iceAl, чаще выделяют у больных язвенной болезнью, но не подтверждена его специфичность для больных язвенной болезнью любой локализации. Helicobacter pylori выявлены у 95% больных язвенной болезнью и у 80% здоровыхлиц, причем плотность колонизации слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и частота обнаружения cagA-позитивных штаммов в обеих группах существенно не различаются: 86 и 75%.

В дальнейшем стали изучать возможную роль в развитии язвенной болезнью различных сочетаний генов вирулентности Helicobacter pylori. Выяснилось, что при язвенной болезни чаще определяются комбинации таких генов, как cagA, vacAsl и iceAl (тип 1), но нередко обнаруживают и сочетание cagA-негативных, vacAs2 и iceА2-генов (тип 2), которые отличаются низкой вирулентностью. L.J. Doorn et al. выделили из слизистой оболочки желудка у 94% больных язвенной болезнью и хроническим гастритом идентичные штаммы Helicobacter pylori и только в 6% случаев можно было отметить некоторые различия.

Таким образом, не удалось доказать, что определенные штаммы Helicobacter pylori, содержащие факторы вирулентности или комбинации этих факторов, обладают специфичностью и имеют непосредственное отношение к развитию язвенной болезни. Окончательный вывод: ульцерогенных (как и канцерогенных) штаммов Helicobacter pylori в природе не существует. Присутствие вирулентных штаммов Helicobacter pylori может обусловить предрасположенность к язвенной болезни, но не является ее причиной. Язвенная болезнь развивается только у 10-15% инфицированных Helicobacter pylori. В Юго-Восточной Азии, например, почти 90% бессимптомных носителей HP-инфекции содержат его вирулентный штамм (cagA+), но он им не наносит никакого вреда.

Многочисленные «волонтеры» неоднократно пытались доказать этиологическую роль Helicobacter pylori в развитии язвенной болезни путем введения культуры этих бактерий непосредственно в желудок (третий постулат Р. Коха). Однако до сих пор никому из них таким путем воспроизвести язвенной болезни не удалось. Чаще всего развивался обратимый острый антральный гастрит, который в редких случаях трансформировался в хронический гатстрит. Helicobacter pylori являются триггером, запускающим острый воспалительный процесс в желудке, который впоследствии в части случаев подвергается хронизации (примерно в 10% случаев).Большинство видов животных, как правило, никак не реагируют на HP-инфекцию. Исключение составляют мелкие грызуны - монгольские песчанки, у которых развивается хронический гастрит, кишечная метаплазия, дисплазия и в 40% - аденокарцинома желудка. Однако дуоденальная язва у них не образуется.

Таким образом, Helicobacter pylori, как этиологический фактор язвенной болезни, не соответствует первому и третьему постулатам Р. Коха и, следовательно, не является причиной развития язвенной болезни.

Более обоснованным представляется предположение об участии Helicobacter pylori в патогенезе язвенной болезни. Как известно, Helicobacter pylori колонизируют антральный отдел слизистой оболочки желудка и могут стать причиной антрального неатрофического хронического гастрита. Со временем неатрофический хронический гастрит трансформируется в атрофический HP-ассоциированный антральный хронический гастрит (тип В). При этом наблюдается гиперплазия G-клеток, развивается гипергастринемия и стимулируется избыточная продукция Н+-ионов, что может стать предпосылкой к развитию язвенной болезни, особенно дуоденальной локализации. Одновременно уменьшается количество D-клеток, продуцирующих соматостатин, ингибирующий кислотообразование в желудке, нарушается целостность слизисто-бикарбонатного отдела и эпителиального покрова желудка с образованием пристеночных тромбов в микрососудах слизистой оболочки желудка, ухудшением микроциркуляции, вплоть до возникновения очаговых микроинфарктов. В результате этих патологических процессов, обусловленных, как полагают, действием вирулентных штаммов Helicobacter pylori, повышаются агрессивные свойства желудочного сока и снижаются защитные потенции слизистой оболочки желудка. Кроме того, под влиянием Helicobacter pylori уменьшается количество клеток, экспрессирующих интерлейкин-4 (ИЛ-4), который действует как противовоспалительный цитокин и тормозит синтез ИЛ-1, фактора некроза опухолей-альфа и ИЛ-6 моноцитами и Т-лимфоцитами. В то же время антигены Helicobacter pylori активируют макрофаги собственной пластинки слизистой оболочки желудка, а они в свою очередь стимулируют образование провоспалительных цитокинов типа ИЛ-1, ФНОа и ИЛ-8, усиливающего процессы хемотаксиса. Важная роль принадлежит местной иммунной реакции слизистой оболочки желудка на внедрение HP. Из двух классов СД4 (Т-хелперов) у больных язвенной болезни чаще (82% клонов Т-клеток) определяется Thlпрофиль, для которого характерна секреция про-воспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНОа и ИЛ-8), а активированные макрофаги выделяют ИЛ-12, стимулирующий высвобождение ИФНу натуральными киллерами (НК-клетками), которые несут ответственность за иммунную реакцию хозяина. Таким образом, внедрение HP-инфекции в слизистую оболочку желудка изменяет иммунный ответ организма, который приобретает провоспалительный характер (Thl-фенотип), а образующиеся провоспалительные цитокины усиливают продукцию гастрина и гистамина G- и ECL-клетками, - при этом резко нарастает кислотность желудочного сока и создаются условия для образования язвы.

Для объяснения патогенеза дуоденальной язвы предложена «теория каскада», согласно которой избыточная продукция Н+-ионов в желудке приводит к закислению луковицы двенадцатиперстной кишки, способствующему появлению в ней очагов желудочной метаплазии, которые становятся мишенью для Helicobacter pylori, мигрирующих из антрума желудка в двенадцатиперстной кишки. Они колонизируют очаги желудочной метаплазии с последующим повреждением эпителиоцитов и образованием язвы.

Считают, что в патогенезе HP-ассоциированной язвенной болезни важную роль играет особый фенотип антрального атрофического хронического гастрита, который предлагают именовать «хронический гастрит язвенного типа». Его рекомендуют отличать от фундального HP-ассоциированного атрофического хронического гастрита «ракового типа». Фенотип хронического гастрита тесно связан с характером секреции Н+-ионов в желудке: язвенный тип протекает с гиперсекрецией, а при раковом типе она резко угнетена. Хронизацию образовавшейся язвы объясняют торможением вирулентными штаммами Helicobacter pylori миграции эпи-телиоцитов, которая является непременным условием эпителизации язвенного дефекта. Таким образом, в связи с HP-инфекцией вновь возрождается гастритическая теория патогенеза язвенной болезни.

Возникает закономерный вопрос: предшествует хронический гастрит развитию язвенной болезни или присоединяется к ней? Группа финских ученых в течение 10 лет систематически наблюдала 39 больных с HP-ассоциированным хроническим гастритом. Периодически им проводили гастродуоденоскопию и прицельную биопсию в различных отделах слизистой оболочке желудка. Все это время они не получали лечение.

Спустя 10 лет присутствие Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка по-прежнему было подтверждено у 97% из них, причем за это время плотность контаминации слизистой оболочки желудка этими бактериями существенно не изменилась. При изучении динамики гастритических изменений в слизистой оболочке желудка в части случаев они прогрессировали, в другой части регрессировали, а у 13% пациентов отмечено спонтанное излечение хронического гастрита, несмотря на продолжающуюся колонизацию слизистой оболочке желудка Helicobacter pylori. Ни одного случая трансформации хронического гастрита в язвенной болезни не наблюдалось. В Дании на протяжении 10 лет наблюдали 3,5 тыс. HP-инфицированных пациентов и за этот срок не смогли подтвердить наличие у них повышенного риска развития язвенной болезни. Авторы этого исследования пришли к выводу, что в патогенезе HP-ассоциированной язвенной болезнью, помимо Helicobacter pylori, должны принимать участие и другие факторы риска, прежде всего психический стресс и курение.Таким образом, вопрос о первичности хронического гастрита «язвенного типа» при HP-ассоциированной язвенной болезни остается открытым.

Важные данные были установлены А.-С.Е. Thoreson et al. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, как выяснилось, антральный отдел слизистой оболочки желудка и очаги желудочной метаплазии в луковице двенадцатиперстной кишки колонизируют различные штаммы Helicobacter pylori, отличающиеся как генотипическими, так и фенотипическими особенностями. Это в корне противоречит «теории каскада», согласно которой именно Helicobacter pylori, колонизирующие антральный отдел слизистой оболочки желудка, мигрируют в двенадцатиперстную кишку и заселяют очаги желудочной метаплазии в ее луковице.

Неприемлемо, по нашему мнению, деление HP-ассоциированного хронического гастрита на «язвенный» и «раковый» типы, прежде всего из деонтологических соображений, а также в связи с редкостью развития соответственно язвенная болезнь и рак желудка: не более 1% ежегодно.

В целом, представленная сложная многоэтапная теория патогенеза HP-ассоциированной язвенной болезни, даже если она справедлива в своих основных положениях, не дает ответа на «вечные» вопросы: почему образуется, как правило, одиночная язва; какие механизмы лежат в основе ее спонтанного рубцевания; как объяснить ее циклическую эволюцию; какие факторы со стороны хозяина определяют возможность развития HP-зависимой язвенной болезни?

В последнее время даже ортодоксальные сторонники инфекционной природы язвенной болезни вынуждены признать, что в ее патогенезе помимо Helicobacter pylori принимают участие и генетические особенности макроорганизма, и внешнесредовые (психоэмоциональные и др.) факторы, а следовательно, патогенез язвенной болезни является многофакторным. Л.И. Аруин, например, подчеркивает, что «язвенна яболезнь - это не «классическая» инфекция: одного инфицирования слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori недостаточно для ее возникновения. Всякая попытка обнаружить какой-либо один этиологический или патогенетический фактор (решающее звено), ответственный за развитие язвенной болезни, обречена на неудачу». Мы всегда отстаивали точку зрения, что нет и не может быть унитарной теории патогенеза язвенной болезни. Не является исключением и инфекционная теория патогенеза язвенной болезни в ее «чистом» виде.

Необходимо признать, что без участия генетических факторов язвенной болезни, как правило, не развивается. Именно генетическая детерминированность - один из главных факторов риска язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди маркеров наследственной предрасположенности к язвенной болезни следует назвать генетически детерминированное увеличение массы обкладочных клеток и гиперпепсиногенемию-1. При изучении генетического статуса больных ЯБ с определением 15 систем наследственного полиморфизма было установлено, что риск развития язвенной болезни существенно выше у обладателей 0 (I) группы крови системы АВ0, а также фенотипа группы крови по Lewis (a+b-), P (-), Gml (-), чем у лиц с группой крови В (III), P (-), Lewis (a-b-) и фенотипа Gml (+). Кроме того, имеют значение такие маркеры генетической предрасположенности к язвенной болезни, как «несекреторный статус» системы АВН, врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина (ингибитора протеолитических ферментов) и ряд других. По данным модельного анализа, развитие язвенной болезнина 39% (32-47%) связано с генетическими факторами, на 61% (53-68%) - с факторами внешней среды, в том числе с Helicobacter pylori. Развитие язвенной болезни ассоциируется с наличием в фенотипе этих людей определенных антигенов гистосовместимости системы HLA (иммуногенетические факторы): А10 и В5, а также перекрестно реагирующих с ними В15 (раннее начало, осложненное течение) и В35 (благоприятное течение).

Наследственное предрасположение чаще всего передается аутосомно-рецессивным путем. Гены, ответственные за развитие язвенной болезни, накапливаются в семейных кланах, достигая «критического числа», но их реализация возможна только во взаимодействии с внешнесредовыми патогенетическими факторами. Это значит, что у наследственно стигматизированных лиц нет фатальной неизбежности развития язвенной болезни. По результатам логистического регрессионного анализа, в качестве независимых предикторов повышенного риска развития язвенной болезни выступает также ряд внешнесредовых патогенетических факторов: HP-инфекции, тяжелые стрессовые ситуации, курение, прием крепких спиртных напитков. В тоже время прием нестероидных противовоспалительных средств не влияетна риск заболеваемости язвенной болезнью, а умеренные физические нагрузки даже снижают его. Развитие язвенной болезни, ассоциированной с HP-инфекцией, - это не естественный исход взаимодействия микроба с макроорганизмом, а случайный результат дисбаланса между Helicobacter pylori и его хозяином, несущим определенные, присущие лично ему признаки (наследственную предрасположенность к язвенной болезни, особую структуру и реактивность иммунной системы и т. п.). Только при случайном совпадении конкретных признаков макроорганизма и микроба могут возникнуть условия для развития язвенной болезни; в остальных случаях человек остается здоровым бактерионосителем или у него развивается хронический гастрит.

В последнее время была опубликована серия исследований о роли мелатонина в патогенезе и саногенезе язвенной болезни. Мелатонин - гормон, обладающий рядом уникальных свойств, принимающий участие в регуляции биологических ритмов организма. Ритм продукции мелатонина строго следует основному внешнему ритму «свет-темнота», что позволяет ему осуществлять координацию эндогенных ритмов, подстраивая биологические ритмы к внешним изменениям фотопериода. Этим объясняется суточная и сезонная цикличность течения язвенной болезни. Кроме того, мелатонин является мощным эндогенным антиоксидантом, обладает иммуномодулирующим действием. Антиульцерозный эффект мелатонина связывают с его антиоксидантной активностью и стимуляцией продукции простагландина Е2, улучшением микроциркуляции и регенераторных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Перечисленные эффекты мелатонина подтверждают системный характер заболевания, важную роль нейрогуморальных факторов в патогенезе и саногенезе язвенной болезни.

Таким образом, можно с достаточным основанием утверждать, что язвенная болезнь - многофакторное заболевание, а HP-инфекция является лишь одним из важных факторов патогенеза HP-ассоциированной язвенной болезни, который действует преимущественно местно. Мы разработали оригинальную концепцию патогенеза язвенной болезни, которая опирается на данные физиологии и патофизиологии и многолетние клинические наблюдения. Представляем ее в кратком изложении.

Основой предложенной концепции патогенеза язвенной болезни является теория функциональных систем. Функциональная система - это динамическая, центрально-периферическая саморегулирующаяся организация, объединенная нервными и гуморальными регуляторными механизмами, все компоненты которой взаимодействуют с целью обеспечения полезного для организма адаптивного результата. Одной из таких функциональных систем организма является гастродуоденальная (точнее, гастродуоденохолангиопанкреатическая) система саморегуляции, построенная на иерархическом принципе последовательного взаимодействия.

В пищеварительной системе человека на каждом уровне структурно-функциональной организации действует система адаптивной саморегуляции. Основными компонентами гастродуоденальной (гастродуоденохолангиопанкреатической) системы саморегуляции являются: интрамуральная и пептидергическая нервная система, интестинальные регуляторные пептиды гормональной природы, опиоидные пептиды (эндорфины), простагландины, биогенные амины, калликреин-кининовая система, кейлоны (халоны), факторы местной иммунной системы и др. В физиологических условиях они обеспечивают синхронность, последовательность, интеграцию и самоконтроль деятельности входящих в ее состав органов пищеварения. Используя свойства самоуправляемой системы, они определяют меру реакции на различные возмущающие внешние воздействия, которая имеет адаптивное значение.

При массированном воздействии на организм человека различных сочетаний неблагоприятных внешнесредовых факторов (психоэмоциональный стресс, HP-инфекция, резкое колебание метеоусловий, характерное для осени и весны, и т. д.), прежде всего у лиц с наследственной предрасположенностью к язвенной болезни, происходит срыв прежде надежных местных механизмов саморегуляции. При этом нарушается взаимосвязь и синхронизация их секреторной и двигательной деятельности, ухудшаются кровоснабжение и трофика тканей, что создает условия для кислотно-пептической агрессии на ограниченном участке слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с пониженной резистентностью (нарушение микроциркуляции, микротромбоз, ишемия, повреждение тканевых структур Helicobacter pylori, повышенная ретродиффузия Н+-ионов и др.). Образовавшаяся язва становится источником перманентной сигнализации (импульсации) в вышележащие уровни адаптивной регуляции и саморегуляции, построенной по иерархическому принципу. Получая сигналы «SOS» от гастродуоденального комплекса, где образовался язвенный дефект, они мобилизуют механизмы саногенеза и (при обратимости возникших повреждений) обеспечивают сначала самоограничение язвы, а затем ее эпителизацию и рубцевание, а также восстановление нарушенных функций. Иерархически построенная структура регуляции и саморегуляции начинается с гастродуоденального комплекса и заканчивается на уровне корково-подкорковых образований головного мозга.

При хроническом рецидивирующем течении язвенной болезни происходит постепенная деградация системы адаптивной регуляции с вовлечением в патологический процесс клеточных и субклеточных структур и возникновением новых (патологических) способов регулирования, которые отличаются меньшей надежностью ее функционирования. В связи с этим после рубцевания язвы и достижения клинической ремиссии очередное воздействие неблагоприятных экзогенных факторов (стресс, резкие колебания метеоусловий) вызывает новый рецидив язвенного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишки, а включение более высоких уровней адаптивной регуляции и контроля мобилизует механизмы саногенеза и обусловливает заживление язвы и т. д. Известный патофизиолог A.M. Чернух считал: «Влияние повреждающих факторов внешней среды на организм человека следует рассматривать, как приспособительное взаимодействие. При оптимальных (для данного организма) воздействиях факторов внешней среды отклонение функции органа или системы органов полностью компенсируется механизмами местной саморегуляции; при сверхоптимальных воздействиях включаются более высокие нейрогуморальные уровни адаптивной регуляции, а при чрезвычайных воздействиях в экстремальных условиях мобилизуются механизмы, характеризующие стресс-реакцию».В патогенезе и саногенезе язвенной болезни можно условно выделить 4 фазы:
1) агрессию (атаку) ацидопептического фактора на ограниченном участке слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки с ослабленной резистентностью, обусловленной местными причинами;
2) прорыв защитных эшелонов слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной киишки (непрерывно регенерирующий поверхностный эпителий) с распространением деструктивного процесса вглубь и вширь (образование язвенного дефекта);
3) уравновешивание кислотно-пептической агрессии местными защитными факторами (иммунокомпетентные лейкоциты, sIgA и др.) - процесс самоограничения язвы;
4) образование «частокола» из моноцитов и фибробластов в зоне язвы с ее эпителизацией и рубцеванием.

Необходимо обратить внимание, что деструктивно-язвенный процесс в стенке желудка или двенадцатиперстной кишкиприостанавливается как раз в тот момент, когда образовавшаяся язва, преодолев оба эшелона защиты, уже не встречает на своем пути никаких препятствий и, казалось бы, неизбежно должна завершиться перфорацией, но этого, как правило, не происходит. Напротив, наблюдается самоограничение, а затем и рубцевание язвы за счет мобилизации механизмов саногенеза. Суть этого процесса в том, что «механизмы заболевания и выздоровления (восстановления, компенсации нарушенных функций) запускаются патогенным фактором одновременно». Сначала преобладают факторы патогене-за, и болезнь прогрессирует, затем они уравновешиваются факторами саногенеза - язвенный процесс приостанавливается и начинается процесс заживления язвы. В этом причина одиночности язвы при язвенной болезни: образовавшаяся язва, посылая непрерывные сигналы в вышележащие уровни саморегуляции, запускает механизмы саногенеза, препятствующие образованию новых язв.Основным недостатком инфекционной теории патогенеза язвенной болезни мы считаем тот факт, что она рассматривает язвенную болезнь как преимущественно местный деструктивный процесс в желудке и двенадцатиперстной кишки, обусловленный колонизацией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori и ацидопептической агрессией, игнорируя системный характер заболевания.

Еще М.П. Кончаловский утверждал: «Язва не есть местная болезнь слизистой оболочки, а есть болезнь всего организма» и предложил для ее обозначения термин «Язвенная болезнь» (gaster et duodenal ulcer disease; Ulkuskrankheit), получивший международное признание.

«Хороший» Helicobacter pylori - только мертвый Helicobacter pylori»
Современные методы лечения язвенной болезни опираются именно на этот постулат, сформулированный D.Y. Graham в 1998 г., исходя из стратегии тотального уничтожения Helicobacter pylori: «выявлять (Helicobacter pylori) и лечить» - «test-and-treat strategy». Воплощением этой стратегии являются рекомендации «Маастрихтского консенсуса». Мы не считаем нужным подробно останавливаться на этих рекомендациях - они всем известны. Необходимо сосредоточить внимание на положительных и негативных последствиях практической реализации этих рекомендаций.

«Маастрихтский консенсус» «настоятельно рекомендует» (категория 1) проводить эрадикацию Helicobacter pyloriвсем больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии рецидива и ремиссии, включая и ее осложненные формы; при мальтоме желудка; при атрофическом HP-ассоциированном хроническим гастритом; у больных, перенесших резекцию желудка по поводу дистального рака желудка.

Кроме того, он считает «целесообразным» (категория 2) проводить эрадикацию Helicobacter pylori при синдроме функциональной диспепсии, НПВС-гастропатиях, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; ближайшим (кровным) родственникам больных раком желудка, а также здоровым бактерионосителям (по желанию пациента).Нельзя отрицать, что благодаря внедрению рекомендаций «Маастрихтского консенсуса» упорядочена методика эрадикацион-ной терапии и сократилось число рецидивов при HP-ассоциированной язвенной болезнью. Однако в этих рекомендациях не делается различия между HP-ассоциированной и HP-негативной язвенной болезнью, которая не нуждается в эрадикации бактреий. Эмпирически проводимая у них эрадикационная терапия не только бесполезна, но и ухудшает результаты лечения. По G.N.J. Tytgat, методом выбора при HP-ассоциированной язвенной болезни является курс анти-HP-терапии, а краеугольным камнем в лечении HP-негативной язвенной болезни должно стать назначение им ингибиторов протонной помпы.

Многочисленными исследованиями установлено, что эрадикация Helicobacter pylori у больных с синдромом функциональной диспепсии бесполезна. Суммируя все доказательные исследования по этой проблеме, L. Laine et al. пришли к выводу, что нет оснований для эрадикации Helicobacter pylori у этой группы больных.

Крайнее недоумение вызывает рекомендация проводить эрадикацию Helicobacter pylori при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Известно, что эрадикация Helicobacter pylori почти в 2 раза увеличивает риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, пищевода Барретта (предрак) и аденокарциномы нижней трети пищевода, а присутствие Helicobacter pylori в антруме желудка, особенно cagA-позитивных штаммов, напротив, предупреждает развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений, которые чаще развиваются именно после курса эрадикации Helicobacter pylori. Лишь в единичных публикациях оспариваются эти бесспорные факты, но странным образом почти в каждой из них среди соавторов присутствует руководитель «группы Маастрихта» P. Malfertheiner.

Неубедительны обоснования для эрадикации Helicobacter pylori при НПВС-гастропатиях, поскольку имеются достоверные данные об ухудшении их течения и качества жизни больных после устранения Helicobacter pylori. Как известно, рак желудка развивается только у 1% инфицированных Helicobacter pylori , поэтому признано нецелесообразным вводить у них скрининговые программы и проводить превентивные лечебные мероприятия (эрадикация Helicobacter pylori), в том числе среди инфицированных Helicobacter pylori детей и кровных родственников больных раком желудка из-за риска развития у них рак желудка.

Что касается рекомендаций назначать эрадикационную терапию здоровым бактерионосителям Helicobacter pylori «по желанию пациента», то она представляется нам нереалистичной, некорректной и не имеющей научных обоснований. Важнейшей проблемой, возникшей при практической реализации рекомендаций «Маастрихтского консенсуса» по тотальной эрадикации Helicobacter pylori, стала нарастающая с каждым годом вторичная резистентность Helicobacter pylori к действию используемых схем анти-HP-терапии, влекущая за собой существенное снижение ее эффективности. Так, при исходной резистентности к метронидазолу и кларитромицину эффект эрадикационной терапии снижается на 37,7 и 55,1% соответственно. В связи с этим во всем мире идет поиск альтернативных схем эрадикации Helicobacter pylori.

Установленный «Маастрихтским консенсусом» 80% нижний порог эффективной эрадикации создает благоприятные условия для селекции резистентных и цитотоксических штаммов Helicobacter pylori, которые рекрутируются главным образом из числа выживших (до 20%) после курса эрадикационной терапии микроорганизмов. Увеличение количества антибактериальных средств в схемах эрадикации ведет к росту побочных явлений (до 34-38%), в том числе к толстокишечному дисбиозу и антибиотико-ассоциированной диарее.

Рекомендуемые «Маастрихтским консенсусом» тройные схемы эрадикации и квадротерапия, уже сейчас дают неудовлетворительные результаты, в частности приводят к росту двойной резистентности бактерий к проводимому лечению, а В.И. Симаненков и соавт. отмечают, что эрадикация Helicobacter pylori приводит к образованию послеязвенного рубца низкого качества. Эти данные указывают на то, что эрадикацию Helicobacter pylori следует проводить только по строгим показаниям, желательно после определения чувствительности выделенных штаммов Helicobacter pylori к антибиотикам

«Эрадикация Helicobacter pylori обусловливает полное излечение от язвенной болезни»
Как известно, ни одна из используемых схем анти-HP-терапии не обеспечивает 100% эрадикации Helicobacter pylori. Кроме того, со временем закономерно наблюдается реинфекция Helicobacter pylori и рецидив HP-ассоциированной язвенной болезни. По данным A. Rollan et al., кумулятивный показатель реинфекции (Kaplan-Meier) через 3 года после успешной эрадикации бактерий достигает 32±11%, а рецидивы язвенной болезни за этот период возникают у 1/3 больных. И.И. Бураков через 5 лет после эрадикации обнаружил реинфекцию Helicobacter pylori у 82-85% больных язвенной болезни, а через 7 лет - у 90,9%, причем на фоне реинфекции у 71,4% наблюдался рецидив язвенной болезни. Почему-то принято считать, что в течение года после эрадикации возникает рецидив HP-инфекции, а не реинфекция. Тем самым невольно признают, что заключение об эффективной эрадикации, полученное с помощью современных методов идентификации Helicobacter pylori, не заслуживает доверия. Таким образом, пока нет никаких оснований утверждать, что эрадикация Helicobacter pylori излечивает язвенную болезнь. Более того: несмотря на активную эрадикационную терапию на протяжении последних 20-25 лет, число больных язвенной болезнью в большинстве стран мира, как и число ее грозных осложнений (кровотечения, перфорации и др.), не уменьшилось.

«Язвенная болезнь» - собирательное понятие:
Существует несколько язвенных болезней:
• HP-индуцированная язвенная болезнь;
• Язвенная болезнь, обусловленная приемом нестероидных протисвовоспалительных средств;
• идиопатическая язвенная болезнь.

Авторы этого заявления не только расчленяют единую нозологическую форму на 3 самостоятельных заболевания, но и ставят вопрос о нецелесообразности сохранения термина «язвенная болезнь» как изжившего себя.

Прежде всего необходимо заметить, что эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта при систематическом приеме нестероидных противовосплительных средств являются осложнением лекарственной терапии и никакого отношения к язвенной болезни не имеют. Это вторичные (симптоматические) язвы и эрозии с известной этиологией, которые входят в состав так называемой НПВС-гастропатии. Что касается HP-ассоциированной язвенной болезни, то она по-прежнему является идиопатической (idiopathicus - первичный, неизвестного происхождения), так как ее этиология до сих пор не установлена. Некоторые патогенетические и клинические различия между HP-ассоциированной и HP-негативной формами язвенной болезни не являются основанием для их выделения в самостоятельные болезни, как нет оснований разделять язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенную болезнь у женщин и мужчин, ювенильные и сенильные формы ЯБ, у которых тоже имеются определенные патогенетические и клинические отличия. Все это язвенная болезнь - единая нозологическая форма. Зачем понадобилось указанным авторам выделять язвенную болезнь, ассоциированную с HP-инфекцией, в отдельную нозологическую форму? Ответ очевиден: чтобы искусственно привести ее в соответствие с постулатом D.Y. Graham «Нет Helicobacter pylori - нет язвенной болезни» и первым постулатом Р. Коха: «микроб-возбудитель должен быть всегда обнаружен в организме больного язвенной болезнью».

«Язвенная болезнь уходит в историю»
У нас в стране, согласно отчетам МЗ РФ, продолжается ежегодный рост числа больных с впервые выявленной язвенной болезнью - с 18 до 26%, а общее количество больных язвенной болезнью , состоящих на диспансерном учете, превышает 3 млн человек. Истинное же их количество примерно вдвое больше, так как в последние 10-12 лет диспансеризацией всерьез никто не занимается.

Увеличение числа больных язвенной болезнью у нас в стране объясняют обычно отказом многих из них приобретать дорогостоящие фармакопрепараты для эрадикации Helicobacter pylori, а также несоблюдением «протокола лечения» (комплайенс). Однако и в США, где подобных проблем не существует, ежегодно регистрируется 500 тыс. первичных случаев язвенной болезни, а рецидивы заболевания возникают у 4 млн человек. С учетом продолжающегося роста резистентных к лечению штаммов Helicobacter pylori, снижения эффективности эрадикационной терапии, частоты реинфекции Helicobacter pylori, а также увеличения HP-негативных форм язвенной болезни, можно с достаточным основанием утверждать, что проблема язвенной болезни останется актуальной еще для многих поколений врачей.

Выводы и перспективы
Мы рассматриваем язвенной болезни, как системное гастроэнтерологическое (а не инфекционное) заболевание с многофакторным патогенезом, а HP-инфекцию - как один из важных, но действующих преимущественно местно факторов ее патогенеза и индикатора рецидивов HP-ассоциированных форм.

Причем, если ацидопептический фактор является облигатным фактором («нет Helicobacter pylori - нет язвенной болезни»), то HP-инфекция - факультативным (необязательным) фактором, так как язвенная болезнь может развиваться и без ее участия (HP-негативные формы язвенной болезни).

Для повышения эффективности лечебных мероприятий при язвенной болезни мы считаем необходимым выполнение ряда условий.
• В показаниях для эрадикационной терапии следует оставить только группу заболеваний категории 1 (настоятельно рекомендуется), исключив из нее HP-негативные формы язвенной болезни.
• Повысить нижний порог эффективной эрадикации бактерий с 80% по меньшей мере до 90%, чтобы уменьшить потенциальный риск дальнейшей селекции резистентных и цитотоксических штаммов этих микроорганизмов.
• Помимо стандартных схем эрадикации Helicobacter pylori, рекомендованных «Маастрихтским консенсусом», шире использовать наиболее эффективные из альтернативных схем.
• При выявлении независимых предикторов неэффективной эра-дикации Helicobacter pylori (возраст старше 50 лет, курение, высокая плотность контаминации слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, наличие Helicobacter pylori в ротовой полости) начинать лечение сразу же с квадротерапии или с альтернативных схем эрадикации Helicobacter pylori.
• Для уменьшения побочных эффектов антибактериальной терапии и улучшения ее результатов включать в схемы лечения про-, пребиотики и гастропротекторы.
• При возможности до начала курса лечения определять чувствительность штаммов Helicobacter pylori, выделенных из слизистой оболочки желудка, к антибиотикам, включенным в схемы эрадикации.

Исходя из предложенной нами концепции патогенеза язвенной болезни, помимо воздействия на местные патогенетические факторы (ацидопептический и HP-инфекция), необходимо назначить лечение, направленное на восстановление нарушенных механизмов адаптивной регуляции и саморегуляции на различных уровнях. Мы рекомендуем для достижения этой цели использовать пирацетам - препарат из класса ноотропов, обладающий совокупностью психо-, нейро- и соматотропных эффектов. Он оказывает позитивное влияние на интегративную деятельность головного мозга и процессы передачи информации, восстанавливая механизмы управления и контроля. Основные фармакологические эффекты пирацетама - нейрорегуляторный, нейродинамический, нейроанаболический, эутотрофический (доза 400 мг 3 раза в день, 3 нед). По нашим данным, включение пирацетама в стандартную схему противоязвенной терапии повышает эффект эрадикации Helicobacter pylori с 70% до 80%, а главное - снижает число рецидивов язвенной болезни в течение первого года до 5%. Кроме того, мы признаем участие в патогенезе язвенной болезни психосоматических механизмов. Психосоматические расстройства реализуются в наиболее значимом в представлении больного органе-мишени (при язвенной болезни это желудок и двенадцатиперстня кишка). Среди больных язвенной болезнью доминирует астено-депрессивная симптоматика. Для устранения психопатологических расстройств невротического уровня, характерных для больных язвенной болезнью, мы используем сбалансированный антидепрессант циталопрам (доза 20-40 мг/день, 8-12 нед) и гештальт-психотерапию, которые обеспечивают ликвидацию невротических расстройств, улучшение качества жизни и достижение личностной компенсации больных.

Возможность развития язвенной болезни при воздействии различных неблагоприятных факторов внешней среды, в том числе HP-инфекции, в значительной степени зависит от состояния иммунной системы макроорганизма. Мы установили у больных язвенной болезнью комбинированное поражение всех звеньев иммунной системы, особенно Т-клеточного звена. Включение в комплекс лечебных мероприятий иммуномодулирующих средств и комплекса витаминов и микроэлементов повышает эффект эрадикационной терапии с 33-55 до 84% и снижает число рецидивов язвенной болезни в течение первого года с 42,1-33,6% до 12,5%. Доза имунофана составляет 1 мл 0,005% раствора внутримышечно, через день, в чередовании с тактивином (1 мл 0,01% раствора подкожно, через день); на курс по 10 инъекций. Исследованиями известного микробиолога О.В. Бухарина показано, что применение иммуномодуляторов и антиоксидантов (антиокс: по капсуле 1 раз в сутки, 2-3 мес) способствует подавлению патогенных (персистентных) свойств микроба.

Кроме того, больные язвенной болезнью нуждаются обычно в симптоматическом лечении. Большинство из них страдают хроническим запором спастического типа с выделением сухого, фрагментированного кала в виде плотных горошин («овечий» кал). Хронический запор и (особенно) прием антибиотиков в схемах эрадикационной (Helicobacter pylori) терапии почти в 100% случаев вызывает развитие толстокишечного дисбиоза, проявляющегося в части случаев антибиотико-ассоциированной диареей. Для ликвидации спастических сокращений толстой кишки рекомендуются миотропные спазмолитики, в частности, дюспаталин (мебеверина гидрохлорид) по капсуле (200 мг) 2 раза в день за 20 мин до еды, курс 3-4 нед. Особенностью действия дюспаталина является подавление гипермоторных сокращений (спазмов) толстой кишки при сохранении нормальной кишечной перистальтики. Дюспаталин целесообразно сочетать с приемом дюфалака (лактулозы) - дисахарида, который благодаря своим осмотическим свойствам вызывает послабляющий эффект и является пребиотиком, создавая условия для роста и размножения индигенной микрофлоры (бифидо- и лактобактерий) и восстановления эубиоза толстой кишки (15-25 мл сиропа 1 раз в сутки по утрам во время еды, 2-4 нед). Дюфалак следует принимать вместе с пробиотиками, содержащими представителей облигатной микрофлоры толстой кишки.На наследственно-конституциональные факторы патогенеза язвенной болезни возможности нашего воздействия минимальны.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти