MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Helicobacter pylori - инфекция и рак желудка

фото Helicobacter pylori - инфекция и рак желудка
Рак (аденокарцинома) желудка по распространенности в мире и как причина смерти в настоящее время занимает 2-е место (после рака легких) среди всех других локализаций рака, а в развивающихся странах по-прежнему 1-е место. По данным ВОЗ, ежегодно от рака желудка погибает 750 тыс. человек. Вместе с тем в развитых странах, например в США, за последние 70-75 лет (с 30-х годов XX столетия) заболеваемость рака желудка сократилась в 5 раз: с 30 до 6 случаев на 100 тыс. населения. Однако в большинстве стран мира по-прежнему наблюдается общий рост числа больных раком желудка: на 10-19% за прошедшие 10-12 лет, главным образом за счет популяции развивающихся стран Азии, Африки и Латинской Америки. Не случайно рак желудка нередко именуют болезнью бедных, так как заболеваемость и смертность от него в развивающихся странах составляют в среднем 30 случаев на 100 тыс.


населения, что в 3 раза больше, чем в развитых странах (10 случаев на 100 тыс. населения). Указывают на существование прямой связи между распространенностью и смертностью от рака желудка и социально-экономическими условиями жизни людей. Если в развитых странах ежегодный рост числа больных раком желудка не превышает 0,5%, то в развивающихся странах он составляет 3-10%.

Наиболее часто рак желудка диагностируют у мужчин старше 40-50 лет. Так, в Японии у мужчин в возрасте более 40 лет рак желудка встречается в 4 раза чаще, чем у женщин: соответственно 5,3 случая на 1000 против 1,3 случая на 1000. Подобная ситуация является характерной и для ряда других стран. Напомним кратко основные вехи развития учения о раке желудка. Еще в 1896 г. Dubreuilh ввел в клинический обиход понятие «предрак» (praecancer).


Этот термин указывает на наличие врожденных или приобретенных изменений в СО желудка, которые создают условия для развития рака желудка.

В понятии «предрак» выделяют 2 аспекта:
• молекулярно-биологический;
• морфологический.

С клинической точки зрения предрак - это состояние (или болезнь), на фоне которого вероятно (возможно) развитие рака желудка, а с биологической и морфологической точек зрения - это патологический процесс, представляющий собой начало развития рака желудка, который проявляется нарушениями метаболизма и структурной перестройкой слизистой оболочки желудка с появлением опухолевых маркеров.

Этиологическую роль в развитии рака желудка играют канцерогены: химические, физические (радиационные) и инфекционные (ДНК-и РНК-онковирусы, вирус Эпштейна-Барр), способные обусловить развитие рака желудка (канцерогенез). Имеются достаточные основания утверждать, что рак желудка - это полиэтиологическое (мультифакториаль-ное) заболевание.

В настоящее время среди этиологических факторов рака желудка называют:
• повреждающие факторы внешней среды;
• генетические нарушения;
• Helicobacter pylori - HP-инфекцию.
• предраковые состояния;
• предраковые изменения слизистой оболочки желудка.

Предраковые состояния - это различные заболевания желудка, при которых велик риск развития рака желудка, а предраковые изменения - это морфологически (гистологически) выявляемые изменения в слизистой оболочке желудка, предшествующие развитию рака желудка. К предраковым состояниям относят прежде всего некоторые формы хронического гастрита (88,7% случаев), преимущественно атрофического, а также полипоз и язву желудка. Р. Согсеа ввел понятие мультифокального атрофического хронического гастрита как предракового состояния. Вместе с тем следует признать, что группа риска по развитию рака желудка еще окончательно не сформирована. К предраковым изменениям относят кишечную (толстокишечную) метаплазию слизистой оболочки желудка и особенно - эпителиальную дисплазиюразличной степени выраженности. Последняя представляет собой неоплазию, состоящую из клона клеток с автономным ростом и соматическими мутациями. Различают неопределенную дисплазию (неоплазию), а также неинвазивную дисплазию низкой и высокой степени, которая завершается развитием аденокарциномы - интра или субмукозной. Именно дисплазия слизистой оболочки желудка является непременным этапом малигнизации, критерием высокого риска развития рака желудка.

Рак желудка - результат мутации соматических клеток слизистой оболочки желудка вследствие повреждения их ДНК.

Л.М. Шабад различал 4 стадии канцерогенеза:
• предрак (кишечная метаплазия и эпителиальная дисплазия);
• неинвазивная опухоль;
• инвазивный рост опухоли;
• метастазирование опухоли.

Отмечают следующую последовательность канцерогенеза при раке желудка: атрофия слизистой оболочки желудка - кишечная метаплазия - эпителиальная дисплазия - рака желудка. Некоторые авторы предлагают называть хронический атрофический гастрит - «гастритом ракового типа», с чем трудно согласиться, прежде всего из деонтологических соображений.

Важнейшее значение в судьбе больных имеет своевременная диагностика заболевания - на стадии раннего рака желудка, вовлекающего в опухолевый процесс только слизистая оболочка желудка и ее подслизистый слой. Если 5-летняя выживаемость после операции по поводу рака желудка у нас в стране составляет 9,6-11,7%, то при хирургическом вмешательстве на стадии раннего рака желудка она достигает 80-100%.

После открытия Helicobacter pylori в 1983 г. и установления их роли в этиологии и/или патогенезе ряда гастродуоденальных заболеваний (HP-ассоциированные формы хронического гастрита и язвенной болезни - язвенная болезнь; MALT-лимфома желудка низкой степени злокачественности) обратили внимание на наличие определенной связи между колонизацией слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и развитием рака желудка. Большинство доказательств роли HP-инфекции в возникновении рака желудка получено при эпидемиологических исследованиях. Установлено, что среди HP-инфицированных людей заболеваемость раком желудка в 1,6-4,2 раза выше, чем у неинфицированных. Некоторые авторы отмечают даже 4-6-кратное увеличение риска развития рака желудка при наличии HP-инфекции. В настоящее время полагают, что от 35 до 89% (43-78%) случаев рака желудка в той или иной степени связаны с HP-инфекцией. Так, при раке желудка антитела к Helicobacter pylori (IgG- и IgA-антитела) выявляют более часто (в 52-89% случаев), чем в контрольной группе больных (38-78% случаев). При наблюдении в течение 8 лет 1246 больных с различными HP-ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями раком желудка был обнаружен у 36 (2,9%) из них, в том числе в 23 случаях установлена кишечная и в 13 - диффузная его форма. У неинфицированных (группа контроля - 280 человек) за этот период рака желудка выявлен не был. На долю HP-независимых форм рака желудка приходится примерно 10% всех его случаев. В группу предраковых заболеваний, не связанных с HP-инфекцией, должен быть прежде всего отнесен аутоиммунный изолированный фундальный хроническкий гастрит (тип А), который нередко сочетается с мегалобластной анемией Аддисона-Бирмера.

В 1994 г. Международное агентство по изучению рака, являющееся подразделением ВОЗ, зарегистрировало Helicobacter pylori как канцероген I класса, официально признав его в качестве одной из причин, способствующих развитию рака желудка. Вместе с тем существуют популяции с высокой степенью контаминации слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и относительно низкой заболеваемостью рака желудка, что предполагает важную роль в развитии рака желудка факторов среды обитания человека и состояния факторов иммунологической защиты макроорганизма.

Helicobacter pylori выявляют при раке желудка в 85% случаев (68% в контроле). Важно подчеркнуть, что статистически значимая связь между HP-инфекцией и раке желудка доказана исключительно в отношении рака желудка дистальной локализации - за углом желудка. В случаях локализации рака желудка в его проксимальных отделах, напротив, определяется отрицательная ассоциация его с HP-инфекцией.

При наличии HP-инфекции наиболее часто гистологически диагностируют кишечную форму рака желудка (86% случаев) с экзофитным ростом опухоли и изъязвлениями в слизистой оболочке желудка; реже встречается рак желудка диффузного типа, отличающийся инфильтративным (эндофитным) ростом аденокарциномы и отсутствием изъязвлений в слизистой оболочке желудка.Достоверная связь между контаминацией слизистой оболочки желудка HP-инфекцией и развитием дистального рака желудка подтверждена также методами многофакторной логистической регрессии. Коэффициент многофакторной логистической регрессии оказался равен 2,79, причем не только с кишечной, но и с диффузной формой рака желудка; в последнем случае лишь в возрасте до 55 лет. При определении относительного риска развития рака желудка у HP-инфицированных лиц он варьировал от 2,19 до 5,15. Комбинированный анализ 800 подтвержденных случаев рака желудка в многоцентровых контролируемых исследованиях показал, что при наличии HP-инфекции коэффициент риска развития рака желудка близок к 2,5.

HP-инфекция широко распространена среди населения всех стран и континентов: более 60% популяции земного шара инфицировано Helicobacter pylori. Если в развитых странах число инфицированных Helicobacter pylori варьирует от 35 до 50%, то в странах третьего мира оно достигает 85-95%, начиная с детского возраста, а также среди подростков и молодых людей. Вместе с тем большинство инфицированных Helicobacter pylori (более 70%) являются практически здоровыми людьми, бессимптомными бактерионосителями, у которых никогда не развиваются клинические признаки гастродуоденальных заболеваний, в том числе рак желудка. Некоторые штаммы Helicobacter pylori, подвергшиеся мутациям, чаще всего под влиянием неэффективной анти-HP-терапии, экспрессировали факторы вирулентности (CagA-, VacA-и IceA-) и приобрели цитотоксические свойства, в связи с чем стали угрожать здоровью человека. Это явилось основанием для поиска «канцерогенных» штаммов Helicobacter pylori. Однако лишь в единичных исследованиях отмечен факт наиболее частого выявления определенных цитотоксических штаммов Helicobacter pylori при раке желудка: CagA- или VacAsl/ml-позитивных.

Вместе с тем большинство авторов, изучавших этот вопрос, не смогли подтвердить роль конкретных штаммов Helicobacter pylori, экспрессировавших факторы вирулентности, в развитии рака желудка: канцерогенных и мутагенных штаммов Helicobacter pylori, по-видимому, не существует. По данным Y. Yamaoka et al., цитотоксические штаммы Helicobacter pylori встречаются примерно с одинаковой частотой при раке желудка и других HP-ассоциированных заболеваниях желудка. Более того, отмечено, что успешная эрадикация Helicobacter pylori, снижая частоту развития рака желудка в дистальных его отделах, повышает риск развития кардиального рака желудка. Ежегодный рост числа больных кардиальным раком желудка составляет 4%, следовательно, через 17-18 лет количество таких больных может удвоиться, а затем увеличиться в 3-4 раза. Высказывается предположение, что контаминация антрума желудка Helicobacter pylori, особенно CagA-позитивными штаммами, может предохранить от развития кардиального рака желудка, а также от рака в зоне кардиоэзофагеального перехода. Появилось большое количество публикаций о возможной протективной роли HP-инфекции в отношении развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита, а также таких его осложнений, как пищевод Барретта (предрак) и рак нижней трети пищевода. После успешной эрадикации Helicobacter pylori частота гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита увеличивается примерно в 2 раза, в связи с чем нарастает риск их грозных осложнений.

Таким образом, рак желудка в его проксимальных отделах не ассоциируется с HP-инфекцией, но имеет общие черты с пищеводом Барретта и раком пищевода. Высказывается предположение, что существует своеобразный баланс между негативным и позитивным влиянием Helicobacter pylori на человека. Известно, что HP-инфекция принимает участие в патогенезе HP-ассоциированных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, но при наличии последней никогда не развивается рак желудка. Изолированный фундальный аутоиммунный атрофический хронический гастрит (тип А), не связанный с HP-инфекцией, а также HP-ассоциированный мультифокальный атрофический хронический гастрит, являясь предраковыми заболеваниями, предохраняют от развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. После эффективной эрадикации Helicobacter pylori частота HP-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки снижается, а частота гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, пищевода Барретта, кардиального рака желудка и рака пищевода, напротив, возрастает.

Рак желудка развивается только у 1% инфицированных Helicobacter pylori лиц. Для сравнения: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - у 12-15%. Следовательно, риск развития рака желудка при контаминации слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori сравнительно невелик, а канцерогенное действие Helicobacter pylori не может считаться закономерным явлением. По заключению экспертов ВОЗ, HP-инфекция не является безусловно канцерогенной для человека. Из этого факта следует еще один важный вывод: для развития рака желудка одного наличия HP-инфекции в слизистой оболочки желудка недостаточно. Помимо Helicobacter pylori необходимо участие и других потенциальных факторов риска рака желудка. Среди них определенное значение придают отягощенному по раком желудка семейному анамнезу. Удалось установить наличие «семейной агрегации» рака желудка - обнаружить корреляцию между контаминацией слизистой оболочки желудка HP-инфекцией и частотой развития предраковых изменений и рак желудка у кровных родственников больных раком желудка, но только I степени родства. Н. Brenner et al. объясняют семейную агрегацию раком желудка семейной кластеризацией HP-инфекции (кластер-эффект). Они полагают, что наличие в слизистой оболочке желудка бактерии и неблагоприятный по раку желудка семейный анамнез - два сильных, но независимых друг от друга фактора риска развития рака желудка, которые могут служить маркерами для выявления лиц, нуждающихся в ранней (своевременной) диагностике и превентивном лечении. Эксперты рекомендуют проводить курс эрадикации у HP-позитив-ных кровных родственников больных раком желудка независимо от наличия у них клинической симптоматики. Наряду с этим описаны наследственные формы рака желудка, в частности случаи семейного наследственного диффузного рака желудка с аутосомно-доминантным типом наследования, развивающегося преимущественно у молодых лиц. У этих больных обнаружены врожденные усеченные мутации Е-кодерингена.

Особенностями указанной наследственной формы рака желудка являются:
• развитие его в молодом возрасте;
• отсутствие связи с HP-инфекцией.

При гистологическом исследовании биоптатов у таких больных обнаруживают атрофический хронический гастрит с поверхностной инфильтрацией слизистой оболочки желудка злокачественными перстневидными клетками. В подобных случаях обычно рекомендуют гастрэктомию даже при бессимптомном течении заболевания.

Рак желудка развивается наиболее часто после 40-50 лет, в том числе при ассоциации с HP-инфекцией. Это дает основание предположить, что сравнительно редкое развитие рака желудка у лиц молодого возраста объясняется высоким уровнем противоопухолевой защиты макроорганизма, прежде всего его иммунологическим статусом.

Среди внешнесредовых факторов риска развития рака желудка определенное значение придают диетическим погрешностям: избыточному потреблению поваренной соли, животных жиров, консервированных продуктов, содержащих нитраты, копченостей, маринадов, особенно при одновременном недостатке в пищевом рационе свежих овощей и фруктов - основных источников витаминов, прежде всего аскорбиновой кислоты, а также дефициту антиоксидантов. Накопление в желудке продуктов перекисного окисления липидов приводит к повреждению ДНК эпителиоцитов слизистой оболочке желудка свободными радикалами кислорода. Некоторые авторы придают значение в развитии рака желудка злостному курению, другие отрицают подобную зависимость.

Указывают на наличие связи между развитием рака желудка и мутациями генов-супрессоров опухолевого роста: АРС, р53 и отчасти k-ras, которые также являются результатом онкогенных мутаций. Ген-супрессор опухолевого роста АРС локализован в 5-й хромосоме; он кодирует структуру цитоплазматического белка, необходимого для запуска процесса апоптоза (запрограммированного клеточного суицида). При нормальной структуре гена человек гомозиготен по АРС; при мутации он переходит в состояние гетерозиготности. В дальнейшем в результате случайной мутации возможна утрата гетерозиготности, что ведетк неконтролируемой клеточной пролиферации в связи с потерей контроля за процессом апоптоза. Последний представляет собой физиологическую альтернативу клеточной пролиферации, обеспечивая баланс между этими разнонаправленными процессами: ускоренная пролиферация уравновешивается усиленным апоптозом. В регуляции апоптоза принимают участие регуляторные гены: посредством кодирования определенных белковых субстанций они стимулируют или ингибируют этот процесс. К регуляторным генам относится, в частности, р53, который иногда именуют «стражем генома», а также Fas-антиген, представляющий собой трансмембранный гликопротеин из семейства факторов некроза опухолей - TNFa. Ген р53 предотвращает генетические повреждения в клоне пролиферирующих клеток, однако он тоже подвержен мутациям, в связи с чем может трансформироваться в онкоген, становясь «ахиллесовой пятой» противоопухолевой защиты. Предрасполагающим фактором развития рака желудка является также снижение содержания в слизистой оболочке желудка глутатиона и фермента глутатион-Б-трансферазы, которые обладают способностью связывать канцерогенные вещества.

Fas-антиген продуцируется как трансмембранный рецептор, экс-прессированный в различных органах и тканях, и в растворимой форме (sFas) циркулирующий в крови. При раке желудка определяется высокий уровень sFas в сыворотке крови, что обусловлено повышенной продукцией Fas-антигена различными типами клеток; тем самым обеспечивается их устойчивость к Fas-зависимому апоптозу.

Наиболее информативным в диагностике рака желудка считается определение в сыворотке крови больных карбогидратного антигена СА-72-4, представляющего собой муциноподобный опухоль-ассоциированный гликопротеид TAG-72. Диагностическое значение имеет 2-5-кратное его повышение. Специфичность метода - 100%, а его чувствительность - 48%. Существуют различные гипотезы о механизме канцерогенного действия HP-инфекции. Установлено, что бактерии обусловливают развитие активного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка за счет повышенной экспрессии провоспалительных цитокинов, а также усиливают образование и накопление в желудке свободных радикалов кислорода. Под влиянием бактерий расширяется зона пролиферации (пролиферативный компартмент), площадь которой увеличивается с 15,4 до 45,6%, особенно за счет клеток, находящихся в фазе синтеза ДНК, - с 33,4 до 79,5%. Параллельно со стимуляцией пролиферативных процессов нарастает апоптоз клеток слизистой оболочки желудка: с 2,9 до 16,8%. Считают, что (предположительно) под влиянием HP-инфекции повреждается генетический аппарат клеток. В отличие от здоровых людей, у которых ускоренная пролиферация уравновешивается усиленным апоптозом, при снижении его скорости последний уже не способен компенсировать активную пролиферацию клеток; при этом нарушаются не только механизмы пролиферации, но и дифференциация клеток, что приводит к развитию в слизистой оболочки желудка предраковых изменений - кишечной метаплазии и эпителиальной дисплазии. Это - медленно прогрессирующий процесс, длящийся от 3 до 25 лет и более. При этом скорость прогрессирования атрофических изменений в слизистой оболочки желудка варьирует от 0,6 до 3,3% в год.

Другой возможный путь канцерогенеза в желудке связан с нарушением экспрессии и мутации генов, ответственных за синтез белков базальной мембраны, - ламинина и коллагена IV типа, а также интегринов и протеинов zonula adherens - кадхедрина и катенина. Этот процесс прогрессирует быстро и завершается развитием рака желудка из неопластического шеечного эпителия желудочных желез. Оба возможных пути канцерогенеза в желудке могут, как полагают, инициироваться активным хроническим гастритом, ассоциированным с HP-инфекцией (типы В и АВ), который вовлекает в патологический процесс генеративную (герминативную) зону слизистой оболочки желудка, способствуя развитию в ней дисрегенераторных изменений. При этом усиливается митогенез эпителиоцитов с транслокацией на поверхность слизистой оболочки желудка незрелых клеток, которые становятся мишенью для мутагенных воздействий. Кроме того, Helicobacter pylori могут способствовать образованию в желудке некоторых мутагенов: свободных радикалов кислорода и окиси азота. Значительную опасность представляет колонизация слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori в детском возрасте, так как в дальнейшем в части случаев возможно развитие мультифокального атрофического хронического гастрита (предрак). Инфицирование слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori у взрослых наиболее часто приводит к развитию антрального неатрофического хроничского гастрита типа В.Таким образом, именно HP-ассоциированные формы атрофического хронического гастрита выполняют, как предполагают, роль пускового механизма, обусловливающего последовательное развитие различных повреждений генома эпителиоцитов слизистой оболочки желудка, способствующих возникновению генных ошибок, которые в конечном счете приводят к развитию мультифокального атрофического хронического гастрита (предрак), поражающего антрум и тело желудка (тип АВ) и протекающего, как правило, с кишечной метаплазией слизистой оболочки желудка. Мы считаем важным отказаться от порочной практики совмещения в одном диагнозе хронического гастрита и синдрома функциональной (неязвенной) диспепсии, так как последний протекает без каких-либо морфологических изменений в слизистой оболочке желудка и поэтому не является фактором риска развития рака желудка.

К каким негативным последствиям и ошибочным выводам может привести совмещение диагнозов синдрома функциональной диспепсии и хронического гастрита, видно на следующем примере. Группа японских авторов в течение длительного периода (от 1 до 10,6 лет) наблюдала 1246 инфицированных Helicobacter pylori пациентов с различными гастродуоденальными заболеваниями. За время наблюдения рак желудка развился у 36 (2,9%) из них, в том числе у 2,2% - с гиперпластическими полипами желудка, у 3,4% - с язвенной болезнью желудка и у 4,7% - с синдромом функциональной диспепсии. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки случаи рака желудка не обнаружены. На основании приведенных данных авторы рекомендуют включить больных синдромом функциональной диспепсии в группу риска по раку желудка. Совершенно очевидно, что функциональная диспепсия, не имеющая морфологического субстрата, не может трансформироваться в рак желудка, следовательно, рак желудка у этих больных развился на фоне хроничского гастрита (органическая диспепсия), который скрывался за диагнозом синдрома функциональной диспепсии.

Однако ни одна из предложенных гипотез механизма канцерогенного действия HP-инфекции не может объяснить, почему рак желудка развивается только у 1% инфицированных. Следует заметить, что при распространенном атрофическом процессе в слизистой оболочке желудка, появлении очагов кишечной метаплазии и развитии рака желудка HP-инфекция, как правило, исчезает из желудка. Это подтверждает предположение, что м выполняют только роль пускового механизма в развитии раке желудка.

Дополнительными факторами канцерогенеза в желудке являются:
1) воздействие на слизистую оболочку желудка некоторых потенциальных канцерогенов, прежде всего N-нитрозосоединений (NOC), образующихся в желудке под влиянием бактериальной микрофлоры, способной трансформировать нитраты в нитриты;
2) образование в желудке гипотетических генотоксических веществ;
3) коканцерогенное действие на слизистую оболочку желудка HP-инфекции и канцерогена метилнитро-нитрозогуаниди-на, обозначаемого аббревиатурой MNNG.

Безусловно, рак ежлудка является многофакторным заболеванием. Тем не менее, некоторые авторы склонны рассматривать эрадикацию Helicobacter pylori как первичную профилактику рака желудка. При этом ссылаются на то, что после эрадикации Helicobacter pylori наблюдается улучшение морфологической картины слизистой оболочки желудка: уменьшается выраженность и активность

HP-ассоциированного хронического гастрита, сокращается площадь атрофии в антруме желудка, исчезает гипергастринемия, в части случаев (20- 44%) наблюдается обратное развитие гиперпластических полипов в желудке.

В то же время, после эрадикации Helicobacter pylori не происходит обратного развития атрофических изменений в слизистой оболочки желудка, не исчезают очаги кишечной метаплазии, а при наличии рака желудка не наблюдается регрессии опухолевого роста, - это необратимый процесс. Большинство исследователей этой проблемы признают, что механизм влияния эрадикации Helicobacter pylori на развитие рака желудка пока неизвестен. Для доказательства роли HP-инфекции в канцерогенезе необходимо проведение крупных многоцентровых проспективных рандомизированных исследований, которые подтвердили бы, что эрадикация Helicobacter pylori действительно способна уменьшить риск рака желудка.

Таким образом, в настоящее время отсутствуют строго научные обоснования необходимости тотальной эрадикации Helicobacter pylori из-за риска возникновения рака желудка, а также внедрения скрининговых и специальных лечебных программ в связи с их неэффективностью, высокой стоимостью и психотравмирующим влиянием на контингент обследуемых. Как показали расчеты, скрининг только 50-летних жителей США с целью выявления у них HP-инфекции и ее эрадикации обойдется в 25 тыс. долларов на каждый случай предотвращенного рака желудка. Следовательно, эрадикация Helicobacter pylori с целью предотвращения возможности развития рака желудка должна быть исключительно выборочной. Она может быть рекомендована, например, HP-позитивным больным атрофическим мультифокальным хроническим гастритом, особенно при выявлении у них очагов кишечной метаплазии и неинвазивной дисплазии легкой степени. Во-первых, тотальное уничтожение HP-инфекции практически неосуществимо из-за ее широкого распространения в популяциях всех стран мира. Во-вторых, оно является нецелесообразным, так как рак желудка развивается только у 1% инфицированных Helicobacter pylori. В связи с неоднократными попытками предотвратить развитие рака желудка путем эрадикации бактерий антибактериальными средствами, задержать таким образом прогрессирование опухолевого процесса в желудке Y. Parsonnet не без иронии замечает, что исследования, аналогичные упомянутым выше, пытаются доказать, что даже в эру расшифрованного генома человека можно излечить рак желудка с помощью антимикробной терапии.

В заключение мы сочли целесообразным привести ряд высказываний, преимущественно зарубежных исследователей, о проблеме взаимосвязи HP-инфекции с развитием рака желудка.
• N. Uemura et al.: определенная связь между наличием HP-инфекции в слизистой оболочке желудка и развитием дистального рака желудка как будто подтверждается, однако многие аспекты этих взаимоотношений остаются неизученными, отсутствует достоверная и непротиворечивая информация о связи HP-инфекции с раком желудка, нет четких доказательств, что эрадикация Helicobacter pylori снижает риск его развития.
• P. Webb et al.: эпидемиологические исследования подтверждают роль HP-инфекции в развитии дистального, но не проксимального рака желудка. Глубина связи между HP-инфекцией и заболеваемостью раком желудка неясна.
• Ф. Роккас: ассоциация между HP-инфекцией и раком желудка остается неясным эпидемиологическим парадоксом. Хотя связь HP-инфекции с развитием дистального рака желудка подтверждается множеством исследований, между ними не удалось установить временной зависимости и причинной связи. Канцерогенное действие Helicobacter pylori не является закономерным явлением, а трактовка его патогенеза остается надуманной (умозрительной). Рак желудка в проксимальных его отделах не ассоциируется с HP-инфекцией, а имеет общие черты с пищеводом Барретта и раком пищевода. Эрадикация Helicobacter pylori с целью предупреждения рака желудка должна быть выборочной и использоваться только при наличии других факторов риска рака желудка (отягощенный семейный анамнез, предраковые изменения в слизистой оболочке желудка).
• S. Hansen et al.: значение HP-инфекции как фактора риска рака желудка находит подтверждение только в отношении некардиального рака желудка; для кардиального рака желудка отмечается отрицательная корреляция с Helicobacter pylori.
• С.Е. Аббасова и соавт.: имеющиеся данные о связи HP-инфекции и рак желудка не могут объяснить, почему последний развивается только у 1% инфицированных лиц.
• С. Imrie et al.: помимо бактерий существуют и другие факторы риска развития рака желудка, которые в равной степени важны. Влияние эради-кации Helicobacter pylori на развитие рака желудка неизвестно; нет необходимости проводить эрадикацию Helicobacter pylori у всех инфицированных детей и взрослых из-за риска развития у них рак желудка, а также вводить скрининговые и лечебные программы.
• М. Rugge et al.: рак желудка редко развивается у пациентов в возрасте до 40 лет, следовательно, факторы, связанные с состоянием макроорганизма, являются при этом более важными, чем факторы окружения, включая HP-инфекцию.
• G. Perez-Perez: рак желудка является полиэтиологическим заболеванием, но очевидно, что HP-инфекция играет определенную роль в его развитии; однако этот вывод требует дополнительных доказательств, помимо результатов эпидемиологических исследований; стратегию на тотальную эрадикацию Helicobacter pylori следует признать преждевременной.
• Р. Согсеа, П. Сиппонен и К. Сеппала: воспроизвести в эксперименте развитие рака желудка, обусловленного HP-инфекцией, не удалось. Эрадикация Helicobacter pylori может приводить к ликвидации воспаления в слизистой оболочке желудка, но не задерживает рост рака желудка, не вызывает регрессии опухолевого процесса в слизистой оболочке желудка даже на стадии раннего рака желудка, не ликвидирует атрофию и кишечную метаплазию - это необратимый процесс. Тотальная эрадикация Helicobacter pylori, проводимая «вслепую» с целью предупреждения развития рака желудка, является нерациональной.
• П. Сиппонен и К. Сеппала: Helicobacter pylori не синтезируют ни мутагенных, ни канцерогенных веществ.

Мы попытались обобщить и проанализировать имеющиеся данные о взаимосвязи HP-инфекции с развитием рака желудка. Эпидемиологические исследования как будто подтверждают существование такой взаимосвязи, но только в отношении дистального рака желудка. Однако для доказательства канцерогенного действия Helicobacter pylori этого недостаточно. Предстоит еще огромная исследовательская работа с целью выяснения истинной сути взаимоотношений между HP-инфекцией и развитием в слизистой оболочке желудка предраковых изменений и рака желудка, а также расшифровки конкретных механизмов этого процесса.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти