MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Альтернативные схемы эрадикационной терапии и пути преодоления приобретенной резистентности Helicobacter pylori к проводимому лечению

фото Альтернативные схемы эрадикационной терапии и пути преодоления приобретенной резистентности Helicobacter pylori к проводимому лечению
После открытия Helicobacter pylori в 1983 г. и установления их роли в этиологии и/или патогенезе ряда гастродуоденальных заболеваний (HP-ассоциированные формы хронического гастрита и язвенной болезни; рак дистальных отделов желудка) возникла проблема эрадикации (уничтожения, искоренения) HP-инфекции с применением антибактериальных средств.

Использовавшиеся первоначально антибактериальная монотерапия и двойные схемы эрадикации Helicobacter pylori оказались малоэффективными (эрадикация не превышала 30-50%) и фактически стимулировали накопление в популяции резистентных штаммов Helicobacter pylori, в связи с чем от них вскоре пришлось отказаться.

В настоящее время «стандартом» анти-HP терапии являются тройные схемы эрадикации, рекомендованные группой европейских гастроэнтерологов во главе с P.


Malfertheiner и получившие известность как «Маастрихтский консенсус». Участники консенсуса придерживаются стратегии на тотальную эрадикацию Helicobacter pylori («хороший» Helicobacter pylori - это мертвый Helicobacter pylori»). Однако обоснованность подобной стратегии оспаривается многими исследователями этой проблемы, так как у большинства HP-инфицированных людей (более 70%) никогда не развиваются симптомы гастродуоденальных заболеваний. Доказано, что при морфологически нормальной слизистой оболочкой желудка ее колонизацию Helicobacter pylori обнаруживают в 80% случаев, а антитела к ним выявляют у 60% здоровых доноров.

В состав схем анти-HP терапии «первой линии» входит два антибиотика, чаще всего кларитромицин и амоксициллин, и ингибитор «протонной помпы», - используют обычно омепразол и его аналоги (рабепразол или эзомепразол, лансопразол или пантопразол).

«Маастрихтским консенсусом-2» установлен нижний порог для признания эрадикационной терапии успешной (80%), который должен быть подтвержден не менее чем двумя методами через 4 и более недель после окончания курса лечения, а также определена оптимальная продолжительность курса в 7 дней.Препараты, входящие в тройные схемы эрадикации Helicobacter pylori, применяют в следующих дозах: омепразол - 20 мг 2 раза в день; лансопразол -30 мг 2 раза в день; пантопразол - 40 мг 2 раза в день; рабепразол - 10 мг 2 раза в день, эзомепразол - 20 мг 2 раза в день; кларитромицин - 500 мг 2 раза в день; амоксициллин - 1000 мг 2 раза в день.


Амоксициллин может быть заменен на метрони-дазол или тинидазол - 500 мг 2 раза в день. Отмечено, что тройные схемы с метронидазолом или тинидазолом не уступают по эффективности схемам с амоксициллином.

Из рекомендаций «Маастрихтского консенсуса-2» исключена тройная схема «ингибитор протонной помпы + амоксициллин + метронидазол (тинидазол)» как неэффективная (эрадикация Helicobacter pylori на уровне 58-60%); увеличены дозы кларитромицина с 250 до 500 мг 2 раза в день и амоксициллина - с 500 до 1000 мг 2 раза в день, что повышает эрадикационный эффект с 78,2 до 86,6% и минимизирует последующую резистентность Helicobacter pylori к кларитромицину и амоксициллину. В то же время отмечено, что дальнейшее повышение доз этих антибиотиков нежелательно, так как, не увеличивая эффекта эрадикации, приводит к существенному учащению и усугублению побочных явлений. Увеличение продолжительности курса лечения с 7 до 10 и 14 дней также в большинстве случаев не влечет за собой достоверного повышения эффекта эрадикационной (Helicobacter pylori) терапии, который составляет 86, 90 и 92% соответственно (р >0,05), но способствует учащению побочных явлений с 20 до 34-38% и более. Вместе с тем сокращение сроков лечения с 14 до 7 дней при сопоставимом эффекте эрадикации Helicobacter pylori создает благоприятные условия для соблюдения больными «протокола лечения» (compliance), снижает частоту побочных явлений и стоимость курса лечения. Именно 7-дневные схемы тройной эрадикационной терапии являются наиболее экономически выгодными и признаются на сегодняшний день стратегическим путем лечения HP-ассоциированных заболеваний.

Как известно, в рекомендациях «Маастрихтского консенсуса-1» предлагалось проводить 3-недельный курс «долечивания» больных антисекреторными средствами (блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов или ингибитор протонной помпы) после окончания 7-дневного курса эрадикации Helicobacter pylori, который рассматривали как «фазу консолидации ремиссии». Консенсус «Маастрихт-2» эти рекомендации отменяет как недостаточно обоснованные, не улучшающие ни ближайших, ни отдаленных результатов лечения. Замена омепразола в схемах эрадикации на лансоили пантопразол и др. дает в целом сопоставимый эрадикационный эффект.

В последнее время важнейшей проблемой, возникшей при практической реализации Маастрихтской программы тотальной эрадика-ции HP, стала нарастающая из года в год вторичная (приобретенная) резистентность Helicobacter pylori к действию применяемых тройных схем антибактериального лечения, влекущая за собой существенное снижение их эффективности. Экспансия резистентных штаммов Helicobacter pylori, нечувствительных к действию эрадикационной терапии, достигла 40-65% по отношению к метронидазолу, 40,7-49,2% - к кларитромицину, 27,9-36,1% - к амоксициллину.

Несколько иные данные приводят G. Realdi et al.: резистентность к метронидазолу составляет 59,7%, к кларитромицину - 23,1%, к амоксициллину - 26%, к тетрациклину - 14%, к доксицикли-ну - 33,3%. Различия зависят, по-видимому, от распространенности HP-инфекции в разных странах, от давности использования конкретных антибиотиков в схемах эрадикационной терапии и от информативности методов определения резистентности HP и др. В странах

Европейского континента, где тройные схемы эрадикации стали использоваться раньше, за последние 5 лет резистентность к нитроимидазолам (метронидазол, тинидазол) увеличилась с 21,3 до 74%, а к кларитромицину - с 1-2% до 17,8%. Важно отметить, что резистентность к кларитромицину возрастает каждые 2 года в 2-4 раза и, следовательно, через 2 года достигнет 30% и более, а через 4-6 лет приблизится к 100%. Особенно негативно влияет на эффект эрадикации полирезистентность Helicobacter pylori к схемам антибактериальной терапии, которая определяется сейчас в 7,9% случаев. Это весьма опасная тенденция, так как добиться эрадикации HP в подобных случаях чрезвычайно трудно.Установлено, что резистентность к кларитромицину возникает в связи с уменьшением его связывания с рибосомой Helicobacter pylori, что обусловливается точечной мутацией в гене 23SrRNA в участках 2142 и 2143, а к метронидазолу - с точечной мутацией в гене нитроредуктазы rdxa.

По данным M.R. Dore et al., при исходной резистентности Helicobacter pylori к метронидазолу и кларитромицину эффект тройных схем эрадикационной терапии, включающих эти препараты, снижается на 37,7 и 55,1% соответственно, что является основной причиной неудовлетворительных результатов лечения. Все большее число исследователей этой проблемы понимает, что пассивное отношение к процессам возникновения и распространения резистентных штаммов Helicobacter pylori в популяции неизбежно приведет к проигрышу человека в борьбе с HP-инфекцией.

Приведенные данные вынудили в рекомендациях «Маастрихтского консенсуса-2» предусмотреть использование резервных схем эрадикационной терапии для преодоления возникшей вторичной резистентности HP к проводимому лечению. Эта терапия «второй линии» включает ингибитор протонной помпы, три антибактериальных средства и получила название квадротерапии. В состав квадротерапии входят ингибитор протонной помпы в обычных дозах, препарат коллоидного висмута - по 120 мг 4 раза в день, тетрациклин - 750 мг 2 раза в день (или доксициклин - 100 мг 4 раза в день) и метронидазол - 750 мг 2 раза в день. Вместо метронидазола может быть назначен фуразолидон - 200 мг 2 раза в день. Все препараты, кроме де-нола, принимают 7 дней, а де-нол - 4 нед. Принципиально важно, чтобы в схемы квадротерапии не включались препараты, к которым установлена резистентность Helicobacter pylori по результатам первона-

чального курса эрадикационной терапии. Они должны быть заменены на резервные, поскольку после неэффективной эрадикации вторичная (приобретенная) резистентность Helicobacter pylori, как правило, возрастает. По различным данным, применение резервной схемы эрадикации Helicobacter pylori (квадротерапии) эффективно в среднем у 74,2% больных (в диапазоне от 56,7 до 84,5%). Вместо ингибиторов протонной помпы в схемы квадротерапии включают иногда комбинированный препарат пилорид: ранитидин-висмут цитрат. Однако эта замена представляется нам недостаточно обоснованной, так как после отмены ранитидина развивается симптом «рикошета» с резким повышением агрессивности желудочного сока, а по выраженности и длительности антисекреторного эффекта он уступает ингибиторами протонной помпы.

Мы считаем, что необходимо ограничить показания для эрадикации Helicobacter pylori только теми заболеваниями, при которых этиологическая и/или патогенетическая роль HP-инфекции строго научно установлена. Это HP-ассоциированные формы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и хронического гастрита, MALT-лимфома желудка низкой степени злокачественности, а также больные, перенесшие резекцию по поводу рака желудка. В то же время следует отказаться от эрадикации Helicobacter pylori при HP-негативных формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, частота которых достигает 40-50 и 20-30% соответственно; при синдроме функциональной диспепсии и НПВС-гастрите, поскольку у этой категории больных эрадикационная терапия не только неэффективна, но даже ухудшает результаты лечения. Эмпирически проводимое бессистемное лечение, направленное на тотальное уничтожение Helicobacter pylori, в том числе у здоровых бактерионосителей, способствует нарастающему снижению эффективности эрадикационной терапии и селекции мутантных штаммов (cagA-, vacA- и iceA-позитивных), обладающих полирезистентностью и цитотоксическими свойствами. Именно неэффективная эрадикация является основным фактором, ответственным за развитие вторичной (приобретенной) резистентности Helicobacter pylori к схемам анти-HP лечения.

Каковы перспективы преодоления вторичной резистентности Helicobacter pylori к схемам эрадикационной терапии? Суммируя имеющиеся рекомендации и собственные данные, можно предложить следующие пути решения этой проблемы:
• обоснование и апробация усовершенствованных схем анти-HP лечения за счет подбора оптимальных доз, сочетаний фармакопрепаратов и длительности курса лечения; изыскание способов максимального продления сроков действия антибактериальных препаратов, используемых в современных схемах эрадикационной терапии;
• создание (синтез) принципиально новых анти-HP средств, обеспечивающих высокий эффект эрадикации (90-95%);
• повышение нижнего порога эффективности схем эрадикации Helicobacter pylori с 80 до 90-95%, поскольку именно выжившие после эрадикацион-ной терапии HP повышают потенциальный риск селекции резистентных и цитотоксических штаммов этих микроорганизмов;
• при выявлении признаков вторичного иммунодефицита - стимуляция иммунобиологических свойств организма человека с помощью иммуномодуляторов, как важного фактора, предупреждающего возможность (при наличии HP-инфекции) развития HP-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний и способствующего преодолению вторичной резистентности Helicobacter pylori к проводимой терапии;
• определение до начала лечения чувствительности выделенных из слизистой оболочки желудка штаммов Helicobacter pylori к действию используемых в эрадикационных схемах антибактериальных средств;
• выявление независимых предикторов (predict - предсказывать) неэффективной эрадикации Helicobacter pylori и по возможности их устранение до начала лечения;
• воспитание у больных приверженности к строгому соблюдению протокола лечения (adherence).

С целью повышения эффекта эрадикационной (Helicobacter pylori) терапии предлагают заменить омепразол (лансоили пантопразол) на ингибиторы протонной помпы нового поколения: рабепразол или моноизомер омепразола - эзомепразол в дозе 10 и 20 мг соответственно, 1-2 раза в день, 7 дней. При этом ссылаются на то, что новые ингибиторы протонной помпы быстрее конвертируются в активную форму, в связи с чем их ингибирующее действие на кислую желудочную секрецию проявляется уже в течение часа после приема и сохраняется на протяжении суток; они не вызывают «симптома рикошета» после их отмены, не взаимодействуют с системой цитохрома Р450, вовлеченного в метаболизм ингибиторов протонной помпы. Эти особенности действия рабе- и эзомепразола имеют значение при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, но не дают им особых преимуществ в сравнении с омепразолом при включении в схемы эрадикационной (Helicobacter pylori) терапии: процент эрадикации составляет 86 и 88% соответственно, однако стоимость курса лечения при этом существенно возрастает. Некоторые авторы рекомендуют вернуться к классической схеме эрадикации Helicobacter pylori, при которой в качестве базисного средства вместо ингибиторов протонной помпы использовали препараты коллоидного висмута: де-нол или вентрисол, поскольку к ним не развивается резистентность Helicobacter pylori. Они диффундируют в глубь слизистой оболочки желудка и длительно (4-6 ч) проявляют свое бактерицидное действие. Однако, во-первых, препараты коллоидного висмута не оказывают существенного ингибирующего влияния на кислотообразование в желудке, а некоторые антибиотики частично утрачивают свою активность в кислой среде. Во-вторых, они, как известно, входят в резервные схемы эрадикации (квадротерапию). В-третьих, при лечении, например, HP-ассоциированных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки торможение кислой секреции желудка не менее важно, чем эрадикация Helicobacter pylori. Известно, что ингибиторы протонной помпы потенцируют эрадикационный (Helicobacter pylori) эффект антибиотиков. Помимо того, что де-нол включен в квадротерапию, он входит в состав комбинированных препаратов для эрадикации Helicobacter pylori: пилорида (ранитидин-висмут цитрат) и гастростата (де-нол + тетрациклин + метронидазол), выпускаемого в форме монокапсул. Следует также учитывать, что препараты, содержащие висмут, запрещены в ряде стран из-за их побочных эффектов.

Появились предложения заменить в схемах эрадикации клари-тромицин, к которому стремительно нарастает резистентность Helicobacter pylori, другим антибиотиком из группы макролидов - азитромицином в дозе 500 мг 1-2 раза в день, в течение 3 дней, в сочетании с амоксициллином (по 1000 мг 2 раза в день) или тинидазолом (по 500 мг 2 раза в день) и ингибиторы протонной помпы (лансоили пантопразол), 7 дней. При этом эффективность эрадикации Helicobacter pylori достигает 75-79 и 82-83%, что существенно не отличается от эффекта тройных схем с кларитромицином. Вместо кларитромицина предлагают также использовать в схемах эрадикации Helicobacter pylori и другие макролидные антибиотики, в частности рокситромицин в дозе 150 мг 2 раза в день, 7 дней и спирамицин по 3 млн ME 2 раза в день, который будто бы обеспечивает эрадикацию Helicobacter pylori на уровне 95-98%, однако эти данные нуждаются в подтверждении методами доказательной медицины. При безуспешной эрадикационной (Helicobacter pylori) терапии первой линии целесообразно воспользоваться схемой с включением рифабутина (дериват рифамицина-S) в дозе 150 мг 2 раза в день, 10 дней, которую именуют «терапией спасения» (rescue therapy), поскольку она обеспечивает эрадикацию резистентных штаммов Helicobacter pylori (реэрадикацию) в 86,6% случаев. Аналогичную схему эрадикационной терапии спасения с включением рифабутина, но длительностью 14 дней предлагают J.P. Gisbert et al.: частота эрадикации после двух предшествующих неудачных попыток достигает 57-82%, а побочные эффекты развиваются в 21% случаев. Авторы называют ее терапией «третьей линии». Однако нельзя забывать, что рифабутин обладает выраженной миелотоксичностью, что требует контроля за состоянием кроветворения у пациента, кроме того, к нему стремительно нарастает резистентность Helicobacter pylori.

Заслуживают всестороннего изучения данные об эффективности схем эрадикации Helicobacter pylori с применением новых антибиотиков из группы фторхинолонов (III поколение): левофлоксацина по 500 мг 2 раза/день, в сочетании с рабепразолом и амоксициллином или тинидазолом в обычной дозировке, 7 дней, а также спарфлоксацина - 500 мг 1 раз в день, 7 дней (эрадикация Helicobacter pylori >90%), которые следует рассматривать в качестве возможной альтернативы кларитро-мицину и другим макролидам в схемах эрадикации Helicobacter pylori.

В «Маастрихтском консенсусе-4» (МК-4, 2010) именно левофлоксацин рекомендуется в качестве «антибиотика резерва» в схемах эрадикации Helicobacter pylori, но отмечается растущая к нему резистентность микроорганизма. В последнее время отмечают перспективность использования антибиотиков из группы кетолидов, подавляющих жизнедеятельность резистентных штаммов Helicobacter pylori, а также нитазоксанида из группы нитротиазоламидов (по 500 мг 2 раза в день, 3 дня), который эффективен при HP-инфекции, протекающей на фоне вторичного иммунодефицита, и не вызывает развития резистентности Helicobacter pylori. Их эффективность изучается.Обнадеживающие данные представлены F.Di Mario et al. [74], изучавших эффект включения в стандартные схемы эрадикации бычьего лактоферрина. В группах больных, получавших дополнительно лак-тоферрин, эффект эрадикации был близок к 100%, а в контрольных группах не превышал 70,8-76,9%.

S. Park et al. предложили для повышения протективного эффекта в отношении цитотоксичности и повреждения ДНК клеток слизистой оболочки желудка, индуцированных Helicobacter pylori, использовать экстракт красного женьшеня (Panax), который препятствует адгезии Helicobacter pylori на эпителиоцитах слизистой оболочки желудка, обладает антимикробной активностью и снижает стимулированную Helicobacter pylori экспрессию провоспалительных цитокинов типа ИЛ-8 в результате транскрипционной регрессии NF-kB.

Достаточно обосновано предложение об использовании в схемах эрадикации Helicobacter pylori пробиотика Lactobacillus GO, который улучшает переносимость стандартных тройных схем (пантопразол + кларитроми-цин + тинидазол) и квадротерапии, предупреждает развитие побочных явлений (диарея, метеоризм, тошнота, нарушение вкусовых ощущений и т. п.) и вторичного толстокишечного дисбиоза, развивающегося почти у 100% больных после курса эрадикационной (Helicobacter pylori) терапии.

Безусловно оправдана рекомендация определения до начала эрадикации Helicobacter pylori чувствительности выделенных из слизистой оболочке желудка штаммов этих бактерий к действию анти-HP-средств, включенных в схему эра-дикационной терапии. Ее можно определить, например, с помощью эпсилометрического теста (Е-теста). Это должно существенно повысить эффективность эрадикации Helicobacter pylori. Однако проведение подобных исследований до начала курса эрадикации - сложный, трудоемкий процесс, требующий дополнительных средств и сил, существенно повышающий стоимость лечения, которое станет недоступным для значительной части пациентов. В связи с этим в ближайшие годы, к сожалению, по-прежнему будет преобладать эмпирически проводимое лечение. Альтернативой предварительному определению чувствительности Helicobacter pylori к схемам эрадикационной терапии может служить выявление предикторов неудачной эрадикации Helicobacter pylori. Независимыми предикторами неэффективной эрадикации Helicobacter pylori являются: возраст после 45-50 лет, курение и особенно высокая плотность контаминации слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori по данным гистологического исследования биоптатов и УДТ-теста.

Мы считаем не менее важными данные о снижении эффекта эрадикационной терапии при обнаружении Helicobacter pylori в полости рта. Установлено, что ухудшение результатов эрадикации Helicobacter pylori и учащение рецидивов HP-инфекции непосредственно связано с инфицированием полости рта Helicobacter pylori. Фрагменты HP-уреазного гена были амплифицированы с помощью полимеразной цепной реакции для ДНК, выделенной из слюны и зубного налета.

Продолжается изучение эффективности более коротких, чем обычно (3-5 дней вместо 7), а также пролонгированных (до 10- 14 дней) схем эрадикационной (Helicobacter pylori) терапии: первых - с целью уменьшения частоты и выраженности побочных явлений и стоимости курса лечения, вторых - для преодоления вторичной резистентности Helicobacter pylori к анти-HP схемам лечения. С. Chahine et al. изучили в сравнительном аспекте эффект 3- и 5-дневных схем эрадикации Helicobacter pylori, включающих лансопразол (по 30 мг 2 раза в день), амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в день) и азитромицин (по 500 мг 2 раза в день). Через 4 нед после окончания курса лечения эрадикация Helicobacter pylori не превышала 22-36%, что можно объяснить резистентностью штаммов Helicobacter pylori, колонизирующих слизистую оболочку желудка, к использованным антибактериальным средствам. Это предположение косвенно подтверждается эффективностью еще одной укороченной (4-дневной) схемы эрадикации другого состава (омепразол + кларитромицин + метронидазол): 92% против 95-96% при назначении 7- и 10-дневных схем эрадикации, которые оказались вполне сопоставимыми. При сравнении эффекта эрадикации Helicobacter pylori при использовании 3-дневной квадротерапии: лансопразол 30 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + метрони-дазол 500 мг 2 раза в день + де-нол 240 мг 2 раза в день и стандартной 7-дневной тройной схемы результаты оказались идентичными - 87 и 88%. Противоречивые результаты эффективности укороченных схем эрадикации Helicobacter pylori не позволяют в настоящее время рекомендовать их для практического применения: требуются дополнительные исследования. В то же время при сопоставлении 7- и 14-дневных тройных схем эрадикации Helicobacter pylori (пантопразол по 40 мг 2 раза в день + метронидазол по 500 мг 2 раза в день + кларитромицин по 500 мг 2 раза в день) был получен совпадающий эффект (84 и 88%), но удлинение курса лечения до 14 дней сопровождалось нарастанием частоты и выраженности побочных явлений. Авторы считают оправданным 14-дневный курс эрадикации только при высоком индексе контаминации слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (3-я степень по данным гистологического исследования биоптатов и УДТ-теста).

Предложена оригинальная базисная схема эрадикации Helicobacter pylori, получившая наименование схемы «5 + 5», которая предусматривает лечение в 2 этапа. На первом этапе больные в течение 5 дней принимают омепразол (20 мг 2 раза в день) и амоксициллин (500 мг 2 раза в день), а на втором (последующие 5 дней) - те же препараты + тинидазол (500 мг 2 раза в день). Эрадикация Helicobacter pylori достигается в 98% случаев. Эти данные нуждаются в подтверждении.

В соответствии с нашей концепцией взаимоотношений организма человека и HP-инфекции повышение эффекта эрадикации Helicobacter pylori зависит в значительной мере от состояния иммунологической защиты организма человека. Как показали наши исследования, включение в квадротерапию иммуномодулирующих средств при выявлении у больных признаков вторичного иммунодефицита повышает эффект эрадикации Helicobacter pylori с 55 до 84%, а также существенно снижает частоту реинфекции и рецидивов HP-ассоциированных заболеваний.

Важно подчеркнуть, что ни одна из предложенных схем анти-HP-лечения не обеспечивает 100% эрадикации Helicobacter pylori. Еще важнее, что спустя несколько лет закономерно наблюдается реинфекция и рецидив HP-ассоциированных заболеваний. По данным A. Rollan et al., кумулятивный показатель реинфекции (Kaplan-Meier) спустя год после успешной эрадикации Helicobacter pylori составил 8 ± 3%, а через 3 года достиг 32±11%. Почему-то принято считать, что в течение 1-го года после эрадикационной терапии происходит не реинфекция, а возрождение имевшейся ранее HP-инфекции. Тем самым признается, что устанавливаемый факт успешной эрадикации Helicobacter pylori с помощью двух различных методик идентификации HP-инфекции не заслуживает доверия. И.И. Бураков за 5-летний период наблюдения после эрадикации Helicobacter pylori обнаружил реинфекцию у 82-85% больных, а через 7 лет - у 90,9%, причем на фоне реинфекции у значительной части из них (71,4%) отмечен рецидив HP-ассоциированных заболеваний (прежде всего язвенной болезни). Проспективное наблюдение за больными ЯБ доказывает, что в реальных условиях через 10 лет реинфекция Helicobacter pylori определяется не менее чем у 90% больных, а рецидив язвенной болезни - у 75%. Таким образом, возможность излечения HP-ассоциированной язвенной болезни по-прежнему остается иллюзорной.

Заключая обзор литературы об эффективности современных методов и средств эрадикации Helicobacter pylori, а также путей преодоления вторичной (приобретенной) резистентности этих бактерий к эрадикационной терапии, следует еще раз кратко сформулировать основные рекомендации, вытекающие из анализа представленных данных.

В настоящее время стандартом эрадикационной терапии HP-ассоциированных заболеваний следует признать тройные схемы на основе ингибиторы протонной помпы продолжительностью 7 дней. Применение укороченных схем эрадикации Helicobacter pylori (3-5 дней) пока не получило убедительного научного обоснования. Пролонгированные схемы эрадикации Helicobacter pylori (10- 14 дней) оправданы только при высокой плотности контаминации слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (по данным гистологического исследования биоптатов и УДТ-теста), но они повышают эффект эрадикации только на 5%.

Важнейшей проблемой, с которой столкнулись исследователи при реализации стратегии на тотальную эрадикацию Helicobacter pylori на основе рекомендаций «Маастрихтского консенсуса» (мы считаем ее ошибочной), является стремительно нарастающая вторичная резистентность Helicobacter pylori к используемым антибактериальным препаратам и схемам лечения. Для преодоления приобретенной резистентности Helicobacter pylori была рекомендована терапия второй линии - квадротерапия, которая также не смогла решить эту задачу.

Перспективными путями решения проблемы приобретенной резистентности Helicobacter pylori к современной эрадикационной терапии являются:
• включение в схемы эрадикации Helicobacter pylori новых антибактериальных препаратов с высокой анти-HP активностью (азитромицин, рок-ситромицин, спирамицин, рифабутин, левофлоксацин, спарфлоксацин, нитазоксанид и др.), а также лактоферрина и антибиотиков из группы кетолидов, однако они могут вызвать новый виток селекции резистентных штаммов Helicobacter pylori;
• исключение из перечня заболеваний, при которых рекомендуется эрадикация Helicobacter pylori, HP-независимых форм язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и хроничсекого гастрита, синдрома функциональной диспепсии, НПВС-гастрита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также здоровых бактерионосителей и здоровых кровных родственников больных раком желудка, поскольку проведение у них эрадикации Helicobacter pylori не имеет научных обоснований и способствует селекции штаммов Helicobacter pylori, обладающих резистентностью к эрадикационной терапии и цитотоксическими свойствами;
• повышение нижнего порога эффективной эрадикации с 80 до 90-95%, что уменьшит потенциальный риск появления резистентных к лечению штаммов Helicobacter pylori, которые рекрутируются главным образом из числа выживших после курса эрадикации микроорганизмов (до 20%);
• определение до начала лечения чувствительности выделенных из слизистой оболочки желудка штаммов Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам, включенным в схему эрадикации, что, однако, существенно усложнит обследование больных и повысит стоимость курса эрадикационной терапии;
• выявление и учет наличия у HP-инфицированных больных независимых предикторов безуспешной эрадикации (возраст более 45-50 лет, курение, высокая плотность контаминации Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка, обнаружение HP-инфекции в ротовой полости);
• включение в схемы эрадикации Helicobacter pylori гастропротекторов, препятствующих колонизации слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и повышающих эффект эрадикационной (Helicobacter pylori) терапии;
• дополнительное назначение пробиотиков, предупреждающих побочные эффекты антибиотикотерапии;
• использование при наличии признаков иммунодефицита иммуномодулирующих средств в комплексе с эрадикационной терапией, существенно повышающих эффект эрадикации Helicobacter pylori и препятствующих реинфекции;
• воспитание у больных готовности к строгому соблюдению протокола лечения.

Реализация перечисленных рекомендаций, по нашему убеждению, будет способствовать повышению эффекта эрадикационной (Helicobacter pylori) терапии, а также предупреждению вторичной резистентности Helicobacter pylori к проводимому лечению и селекции цитотоксических штаммов Helicobacter pylori, угрожающих здоровью человека.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти