MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Эволюция стратегии и тактики лечения Helicobacter pylori - зависимых заболеваний

После обнаружения в 1983 г. в слизистой оболочке желудка ранее неизвестных микроорганизмов, названных впоследствии Helicobacter pylori, возникло предположение об их возможной роли в этиологии и/или патогенезе ряда гастродуоденальных заболеваний: сначала хронического гастрита и язвенной болезни, затем рака желудка и MALT-лимфомы желудка низкой степени злокачественности.

Открытие Helicobacter pylori было вначале встречено скептически, с явным недоверием. Результаты исследований первооткрывателей Helicobacter pylori не публиковались редакцией журнала «Lancet» в течение года, пока не были перепроверены и воспроизведены в другой научной лаборатории. Вскоре начался всеобщий ажиотаж по изучению HP-инфекции с попытками распространить ее патогенную роль на возможно большее количество идиопатических заболеваний, причем не только гастроэнтерологических.


Этому направлению даже придумали звучное название «инфекционный ренессанс».

Между тем, как выяснилось, Helicobacter pylori - это неинвазивный микроб, колонизирующий преимущественно поверхностные слои слизистой оболочки желудка (на цилиндрическом эпителии кишечника и на плоском эпителии пищевода он существовать не может), обладающий низкой вирулентностью. Е.И. Ткаченко предложил даже именовать Helicobacter pylori «терапевтической инфекцией» (в отличие от высоковирулентной «хирургической инфекции»).

HP-инфекция широко распространена на всех континентах: до 60% популяции земного шара инфицировано этими микроорганизмами, особенно в развивающихся странах Африки, Азии и Латинской Америки, но большинство инфицированных (~ 70%) в течение всей жизни остаются здоровыми (бессимптомными) бактерионосителями.


Это указывает на то, что сама по себе колонизация слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, как правило, недостаточна для развития различных гастродуоде-нальных заболеваний, - необходимо участие и других патогенетических факторов - генетических, психоэмоциональных, экологических, иммунологических и т. п. При всестороннем изучении Helicobacter pylori удалось обнаружить в некоторых из его штаммов «островки патогенности» (pathogenecity associated island - PAI), которые располагаются на участке хромосомной ДНК. Большинство авторов считают, что маркерами вирулентности Helicobacter pylori могут служить такие его гены, как cagA (citotoxin-associated gene A), vacA (vacuolating-associated citotoxin A), iceA (induced by contact with epithelium), а в последнее время и babA (blood group antigen-binding adherin), являющийся медиатором взаимодействия Helicobacter pylori с системой антигенов Lewis. Белок cagA содержит набор генов, способствующих индукции воспаления и секреции веществ, обладающих цитотоксичностью. Ген vacA в части случаев содержит аллели s1/ml и продуцирует вакуолизирующий цитотоксин. Ген iceA встречается в двух подтипах (iceAl и iceA2), из которых более токсичен iceAl, способствующий адгезии Helicobacter pylori на эпителиоцитах слизистой оболочки желудка.

Известный микробиолог и фармакотерапевт С.В. Сидоренко считает, что «островки патогенности» появились у Helicobacter pylori на поздних этапах их эволюции, а их появление является результатом горизонтальной передачи «островка» Helicobacter pylori от какого-то другого микроорганизма.

Для генотипирования Helicobacter pylori и выявления генов вирулентности используют специальные праймеры, а результаты исследования документируют с помощью видеосистемы. Присутствие Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка и в других биологических материалах определяют аолимерную цветную реакцию, отличающейся высокой чувствительностью и специфичностью. Было показано, что геном Helicobacter pylori имеет циркулярную природу и состоит из 1667 основных пар (генов), a J. Atherton предпринял исследования по установлению последовательности генов в геноме Helicobacter pylori. Вместе с тем многочисленные попытки обнаружить цитотоксические штаммы Helicobacter pylori (tox +) или их комбинации, ответственные за развитие конкретных гастродуоденальных заболеваний, не увенчались успехом: ульцерогенных и канцерогенных штаммов Helicobacter pylori в природе не существует. В 1998 г., проанализировав известные к тому времени факты о HP-инфекции, мы выдвинули оригинальную концепцию взаимоотношений Helicobacter pylori с организмом человека.

Много тысячелетий тому назад Helicobacter pylori благодаря небольшим размерам генома и выраженной способности к быстрым мутациям сумели (в отличие от других микроорганизмов) адаптироваться к резко кислой среде желудка: произошел естественный отбор. Заняв свою экологическую нишу в слизистую оболочку желудка, Helicobacter pylori на протяжении многих тысячелетий комфортно сосуществовали с организмом человека в качестве комменсалов (commensal - сотрапезник), не причиняя вреда своему хозяину: здоровье человека служило надежной гарантией сохранения самой микробной популяции. Возникший баланс интересов в микроэкологической системе желудка отличался высокой устойчивостью к неблагоприятным внешним воздействиям. Однако в середине XX века с началом «эры антибиотиков» это равновесие было грубо нарушено, поскольку в бескомпромиссной борьбе с болезнетворными бактериями погибали и эндосимбионтные микроорганизмы, в том числе Helicobacter pylori. Однако благодаря огромным адаптационным возможностям Helicobacter pylori они не были уничтожены: произошли многочисленные мутации с образованием резистентных к антибиотикам штаммов Helicobacter pylori, а часть из них в результате мутаций приобрела вирулентные свойства (островки патогенности) и стала угрожать здоровью человека.

С открытием Helicobacter pylori и провозглашением стратегии на их тотальную эрадикацию (уничтожение, искоренение) в соответствии с известным постулатом D.Y. Graham («хороший» Helicobacter pylori - это мертвый Helicobacter pylori») этот процесс стал лавинообразно нарастать.

Таким образом, увеличивающаяся из года в год резистентность Helicobacter pylori к антибиотикам является приобретенной (вторичной), а появление вирулентных штаммов Helicobacter pylori имеет, вероятнее всего, ятрогенное происхождение, являясь следствием неконтролируемого и часто недостаточно обоснованного назначения антибактериальных средств.В последующие годы мы продолжили анализ и критическое рассмотрение публикуемых данных по проблеме «Helicobacter pylori - инфекция - гастродуоденальные заболевания» и провели собственные наблюдения, которые укрепили нас в правильности декларируемой нами позиции.

Одновременно и независимо от нас в зарубежных изданиях появилась серия публикаций M.J. Blaser, которая звучала диссонансом дружному хору сторонников стратегии на тотальное уничтожение Helicobacter pylori: «выявлять и ликвидировать» (test and treat strategy). Взгляды M.J. Blaser, как нам представляется, во многом созвучны нашим воззрениям на проблему HP-инфекции и отличаются аргументированностью, взвешенностью и нетривиальностью подходов. Попытаемся по возможности кратко их резюмировать.
• Helicobacter pylori являются составной частью микробиоценоза человека и сосуществуют с ним много тысячелетий, а возможно, и миллионы лет.
• В отличие от других микроорганизмов, Helicobacter pylori сумели адаптироваться к резко кислой среде желудка и занять до этого свободную экологическую нишу.
• Между человеком (хозяином) и Helicobacter pylori возник своеобразный гомеостаз: пока их не пытаются уничтожить, они не вредят своему хозяину.
• Благодаря способности Helicobacter pylori к быстрым мутациям в неблагоприятных для них условиях существования в слизистой оболочке желудка, как правило, обнаруживают одновременно разнообразные фенотипы Helicobacter pylori, обладающие различным набором антигенных свойств, которые являются, вероятнее всего, мутантами друг друга и образуются в результате многочисленных рекомбинантных мутаций.
• В зависимости от конкретных обстоятельств Helicobacter pylori могут вести себя как комменсалы или даже как симбионты, но в определенных условиях они приобретают патогенные свойства, угрожая здоровью человека; это ставит под сомнение стратегию на тотальную эрадикацию Helicobacter pylori.
• Развитие язвенной болезни, ассоциированной с HP-инфекцией, - это не естественный исход взаимодействия микроба с макроорганизмом, а случайный результат дисбаланса между Helicobacter pylori и его хозяином, несущим определенные, присущие лично ему признаки (генетическую предрасположенность к язвенной болезни, особую структуру и реактивность иммунной системы и т. п.). Только при случайном совпадении определенных признаков макроорганизма и микроба возможно возникновение условий для развития язвенной болезни; в остальных случаях человек остается здоровым бактерионосителем или у него развивается хронический гастрит.

M.J. Вlaser сформулировал два главных вопроса, на которые пока нет убедительного ответа.
• Каким образом один и тот же микроб (Helicobacter pylori) может вызывать развитие столь разных заболеваний, как хронический гастрит, язвенная болезнь, рак желудка и мальтома желудка?
• Какие факторы со стороны хозяина (человека) определяют возможность развития HP-ассоциированных заболеваний?

В 1987 г. в Европе была создана международная инициативная группа гастроэнтерологов, объединившихся в Европейскую рабочую группу по изучению HP-инфекции во главе с P. Malfertheiner. В 1996 г. в голландском городе Маастрихт была проведена первая конференция с участием 63 гастроэнтерологов из 19 стран Европы и отдельных ученых из Канады, США и Японии. Итогом работы конференции стали рекомендации по диагностике и лечению HP-ассоциированных заболеваний, получившие наименование «Маастрихтский консенсус-1.

В этом документе выделены 3 уровня (категории) показаний для эрадикации Helicobacter pylori:
• обязательные, куда включены язвенные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения и ремиссии, в том числе при ее осложнении кровотечением; MALT-лимфома желудка; активный HP-ассоциированный неатрофический поверхностный хронический гастрит, протекающий с эрозиями, прогрессирующей атрофией и кишечной метаплазией; состояние после резекции желудка по поводу рака желудка;
• относительные: синдром функциональной диспепсии; гастроэзо-фагеальная рефлюксная болезнь (при необходимости длительного приема ингибиторов протонной помпы); болезни, требующие систематического приема нестероидных противовоспалительных средств; больные язвенной болезнью, которым предстоит хирургическое лечение; здоровые лица при наличии у них неблагоприятного семейного анамнеза по раку желудка;
• «желательно»: все лица, инфицированные Helicobacter pylori (эрадикация по желанию пациента).

В качестве диагностических тестов на выявление HP-инфекции рекомендованы:
• уреазный дыхательный тест с 13С;
• серологические тесты с определением антител (IgA и IgG) к Helicobacter pylori;
• допускается микроскопическое выявление Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка, проведение быстрого уреазного теста.

Основным методом эрадикации Helicobacter pylori признана тройная схема с двукратным приемом комплекса препаратов (утром и вечером) в течение 7 дней: ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг 2 раза) + кларитромицин (250 мг 2 раза) + амоксициллин (500 мг 2 раза), который может быть заменен на метронидазол (500 мг 2 раза), а также схема «ингибиторы протонной помпы + амоксициллин + метронидазол». После завершения 7-дневного курса эрадикационной терапии язвенной болезни был рекомендован 3-недельный курс долечивания, или консолидации ремиссии, с назначением ингибиторами протонной помпы (омепразола и его аналогов) или блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидина, фамо-тидина) в стандартных дозах. Нижней границей эффективности была установлена 80% эрадикация Helicobacter pylori.

По нашему мнению, в «МК-1» уже были заложены основные просчеты и дефекты, проявившиеся в процессе практической реализации этих рекомендаций: необоснованно расширенные показания для эрадикации Helicobacter pylori; чрезмерно низкий предел эффективной эрадикации (80%), поскольку именно из числа выживших микроорганизмов рекрутируются его резистентные к лечению и вирулентные штаммы. Образующиеся вирулентные мутанты Helicobacter pylori персистируют в организме человека и к тому же обладают резистентностью к эрадикационной терапии.В 4-летнем временном промежутке между «МК-1» и «МК-2» выяснилось, что с каждым годом резистентность Helicobacter pylori к рекомендованным схемам эрадикации стремительно нарастает; участились случаи двойной резистентности. В связи с этим эффективность эрадикационной терапии Helicobacter pylori катастрофически снизилась (до 55-37%). Именно резистентность Helicobacter pylori к антибиотикам стала основной причиной неудовлетворительных результатов лечения. В исследованиях G. Realdi et al. резистентность Helicobacter pylori к метронидазолу достигла 59,7%, к кларитромицину - 26%, к амоксициллину - 26%, к тетрациклину - 14%, к доксициклину - 33,3%.

В 2000 г. состоялась конференция «МК-2», на которой присутствовало 76 гастроэнтерологов из 28 стран. Подведенные на ней итоги эффективности эрадикационной терапии Helicobacter pylori, которая проводилась согласно рекомендациям «МК-1», оказались в целом неутешительными. Было констатировано, что нарастающая экспансия резистентных к лечению штаммов Helicobacter pylori сводит на нет все усилия по эрадикации Helicobacter pylori, и является важнейшей проблемой, которая вряд ли может быть решена без создания новых антибиотиков. Пассивное отношение к процессам возникновения и распространения резистентных штаммов Helicobacter pylori неизбежно приводит к проигрышу человека в борьбе с HP-инфекцией на популяционном уровне. Нужна строгая политика использования антибиотиков для ограничения распространения резистентных к ним и вирулентных штаммов Helicobacter pylori. Однако в рекомендациях «МК-2» принципиальных изменений не обнаружено. По-прежнему предлагается различать 3 категории показаний для эрадикации Helicobacter pylori, названия которых были слегка скорректированы:
• «настоятельно рекомендуется»;
• «целесообразно»;
• «сомнительно».

Кроме того, установлено 5 уровней доказательности показаний для эрадикации Helicobacter pylori:
1) хорошо организованные длительные когортные исследования с надежным контролем;
2) хорошо организованные краткосрочные когортные исследования «случай-контроль», проведенные с отдельными недоработками и опирающиеся на косвенные доказательства;
3) косвенные доказательства, основанные на единичных наблюдениях и проведенные с серьезными недочетами;
4) доказательства, основанные только на клиническом опыте;
5) доказательства, которые недостаточны для формирования определенного мнения.

В группу «настоятельно рекомендуется», как и в «МК-1», были включены:
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения и ремиссии, в том числе осложненная кровотечением (уровень доказательности 1);
• мальтома желудка (уровень 2);
• атрофические формы хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori (уровень 2);
• состояния после резекции желудка по поводу рака желудка (уровень 3);
• ближайшие родственники (первой степени родства) больных раком желудка (уровень 3).

Группу «целесообразно» составили:
• больные с синдромом функциональной диспепсии (уровень 2);
• больные гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (уровень 3);
• больные с НПВС-гастропатией (уровень 2).

В группу «сомнительно» вошли здоровые бактерионосители, изъявившие желание пройти курс эрадикации Helicobacter pylori (уровень 4). Несмотря на недостаточный уровень доказательности (уровни 2, 3, 4), «МК-2» фактически по-прежнему рекомендует тотальную эрадикацию Helicobacter pylori.

Для преодоления приобретенной резистентности Helicobacter pylori к эрадикационной терапии было предложено двукратное увеличение дозы кла-ритромицина (с 250 до 500 мг 2 раза в день) и амоксициллина (с 500 до 1000 мг 2 раза). Исключена как неэффективная схема «ингибитор протонной помпы + амоксициллин + метронидазол». В качестве базисной терапии сохранена тройная схема эрадикации Helicobacter pylori, названная «терапией первой линии» (ингибитор протонной ппомпы+ кларитромицин + амоксициллин, который может быть заменен на метронидазол). Не изменилась и нижняя граница эффективной эрадикации (80%). Как вариант терапии первой линии предложен комбинированный препарат пилорид (ранитидин-висмут цитрат), который, однако, существенно уступает тройной схеме эрадикации как по антисекреторному, так и по антибактериальному действию. При неэффективной эрадикации Helicobacter pylori (<80%) рекомендована квадротерапия («терапия второй линии»): ингибитор протонной помпы в стандартной дозе + де-нол по 120 мг 4 раза в день + тетрациклин (по 750 мг 2 раза) или доксициклин (по 200 мг 2 раза) + фуразолидон (по 100 мг 4 раза), который можно заменить на метронидазол (500 мг 3 раза); длительность курса эрадикации 7 дней. Контроль за эффективностью эрадикации предложено проводить через 4-6 нед после завершения курса лечения. Диагностическими тестами названы: УДТ с 13С, определение антигенов HP в фекалиях, а также быстрый уреазный тест и микроскопия окрашенных биоптатов слизистой оболочки желудка.Из «МК-2» как не оправдавшая себя была исключена рекомендация проводить «долечивание» после 7-дневного курса эрадикации Helicobacter pylori путем приема ингибиторов протонной помпы в течение 3 нед.

Рекомендации «МК-2» были одобрены 70% участников конференции. Таким образом, консенсуса достигнуто не было. Кроме того, научные оппоненты «Группы Маастрихта» M.J. Blaser, L. Laine и др. вряд ли участвовали в ее работе. Вместе с тем было признано, что дальнейшее увеличение дозы используемых антибиотиков и продление курса эрадикации с 7 до 10-14 дней нежелательно, так как, не повышая существенно эффекта эрадикации м, в 2-4 раза увеличивает стоимость курса лечения, частоту и выраженность побочных явлений, а также ухудшает условия для соблюдения больными «протокола лечения».

Спустя 5 лет (в 2005 г.), во Флоренции (Италия) состоялась очередная конференция «Группы Маастрихта», итогом которой был «МК-3». Внимательно изучив его материалы, мы не обнаружили в них новых идей и рекомендаций. Были проигнорированы многочисленные доказательные исследования, продемонстрировавшие отсутствие достоверной связи между контаминацией слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и развитием синдрома функциональной диспепсии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и НПВС-гастропатии.

За прошедшие годы был отмечен неуклонный рост HP-негативных форм язвенной болезни (с 8-12 до 20-30% дуоденальных и 40-50% желудочных язв), которые не нуждаются в эрадикационной терапии. Проведенный L. Laine et al. метаанализ наиболее тщательно спланированных и доказательных исследований по проблеме «HP-инфекция и синдром функциональной диспепсии» показал отсутствие какой-либо связи между ними и привел к выводу, что нет никаких оснований для эрадикации Helicobacter pylori у этих больных. Не были учтены результаты исследований о превентивной роли Helicobacter pylori (особенно СagA+ штаммов) в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее грозных осложнений: пищевода Барретта (предрак) и аденокарциномы пищевода. Несмотря на то что отдельные авторы не подтверждают этих фактов, не существует никаких убедительных оснований для эрадикации Helicobacter pylori у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Доказательными исследованиями были опровергнуты утверждения, будто эрадикация Helicobacter pylori, проведенная перед началом длительного курса НПВС-терапии, способна предотвратить или минимизировать развитие эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны (НПВС-гастропатии) и кровотечение из них.

Как известно, рак желудка развивается только у 1% инфицированных Helicobacter pylori. Следовательно, канцерогенное действие HP-инфекции нельзя считать закономерностью. В связи с этим проведение курса эрадикации Helicobacter pylori с целью предупреждения рака желудка должно быть выборочным и назначаться только при наличии и других факторов риска (отягощенный по раку желудка семейный анамнез и т. п.). Доказано, что эрадикация Helicobacter pylori не способна обусловить регрессию предраковых изменений в слизистой оболочке желудка (кишечную метаплазию и эпителиальную дисплазию), поэтому нет необходимости вводить скрининговые программы и проводить превентивное лечение (эрадикацию Helicobacter pylori) для предупреждения рак желудка.

Вряд ли можно признать «прорывом» в лечении HP-зависимых гастродуоденальных заболеваний рекомендацию «МК-3» использовать в качестве терапии первой линии квадротерапию или (в особых случаях) пролонгировать курс эрадикации Helicobacter pylori с 7 до 10-14 дней. Наконец-то была признана очевидная неэффективность пилорида в качестве терапии первой линии, на что мы не раз указывали ранее.

Еще в 2002 г. U. Peitz et al. констатировали, что тройные схемы эрадикации Helicobacter pylori и квадротерапия, рекомендованные «МК-2», дают неудовлетворительные результаты: 43-50 и 68-69% соответственно. Увеличиваются случаи двойной посттерапевтической резистентности Helicobacter pylori. Необходимо признать очевидную опасность использования в одной схеме эрадикации Helicobacter pylori двух антибиотиков, к которым быстро развивается резистентность, так как при этом резко снижается их эффективность: до 30%. Это диктует необходимость апробации новых оптимальных схем эрадикационной терапии.Настойчивые поиски альтернативных схем эрадикации Helicobacter pylori, способных преодолеть их резистентность к рекомендованным схемам лечения и обеспечить ее высокую эффективность, проводились во всех странах, начиная с 2000 г. Они проанализированы в нашей обзорной статье. Были предложены для включения в схемы эрадикационной терапии новые антибиотики из группы макролидов (азитромицин, рокситромицин), группы фторхинолонов (левофлоксацин, спарфлоксацин), производных нитротиазоламидов (нитазоксанид), а также кетолидов, подавляющих жизнедеятельность резистентных штаммов Helicobacter pylori. В качестве «терапии спасения» (rescue therapy) неоднократно предлагалось назначение рифабутина в дозе 150 мг 2 раза в сутки.

Для повышения эффективности эрадикационной терапии рекомендовалось дополнительное включение в схемы эрадикации гастропротекторов и пробиотиков, предотвращающих развитие толстокишечного дисбиоза и антибиотико-ассоциированной диареи. Встречаются и нестандартные предложения: использовать свежий сок чеснока, определенные сорта китайского чая «Ланг-Чен», красный женьшень, бычий лактоферрин и т. п., повышающие эффект эрадикации.

К сожалению, в «МК-3» фактически не была учтена почти ни одна из этих рекомендаций, несмотря на доказательность большинства из них. Прежней осталась и стратегия на тотальное уничтожение Helicobacter pylori, которой могут рукоплескать только представители фармацевтических фирм, поставляющих в аптечную сеть антибиотики, рекомендуемые «Группой Маастрихта» в схемах эрадикации уже на протяжении 18 лет. В 2010 г. состоялась очередная конференция EHPSG, результатом которой стали рекомендации «МК-4». Принципиально новых положений в них нет. По-прежнему их авторы-составители придерживаются стратегии на тотальное уничтожение HP-инфекции.

Вместе с тем в «МК-4»прозвучали некоторые важные признания.
1. Helicobacter pylori не влияют на тяжесть, частоту симптомов и эффективность лечения при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а эпидемиологические исследования демонстрируют отрицательную корреляцию между распространенностью Helicobacter pylori и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и аденокарциномой пищевода. Иначе говоря, эрадикация Helicobacter pylori приводит к учащению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и аденокарциномы пищевода.
2. При синдроме функциональной диспепсии эрадикация Helicobacter pylori вызывает полное и длительное устранение симптомов у 1 из 12 пациентов (8,3%). А согласно «Римским критериям», плацебо при синдромк функциональной диспепсии эффективно в 20-40% случаев.
3. Эрадикация Helicobacter pylori при НПВС-гастропатии сама по себе не устраняет язвообразования в желудке и двенадцатиперстной кишки при длительном приеме нестероидных противовоспалительных средств.
4. Пока недостаточно доказательств об ассоциации Helicobacter pylori с различными внежелудочными заболеваниями, включая сердечно-сосудистые и неврологические.
5. После эрадикации Helicobacter pylori улучшаются функциональные возможности тела желудка, но насколько это связано с регрессией атрофии, остается спорным. Убедительных доказательств, что эрадикация Helicobacter pylori ведет к регрессии кишечной метаплазии, пока не получено.

Несмотря на официальное признание этих фактов, показания к эрадикации Helicobacter pylori остались прежними. В качестве диагностических тестов при HP-инфекции «МК-4» рекомендует два неинвазивных метода:

1) определение антигенов Helicobacter pylori в фекалиях (антигенный стул-тест - HpSA) и 2) уреазный дыхательный тест с 13С-мочевиной. Мы считаем уреазные тесты определения Helicobacter pylori недостоверными, поскольку уреазной активностью обладает и другая мукозная микрофлора, колонизирующая желудок (в 32,1+8,8% случаев).

Что касается эрадикационной терапии, то в «МК-4» рекомендуют:
1) увеличить дозу ингибиторов протонной помпы в 2 раза;
2) использовать в трехкомпонентной схеме эрадикации резервный антибиотик левофлоксацин (по 500 мг 2 раза в день), но признается, что к нему уже тоже быстро распространяется вторичная резистентность Helicobacter pylori, а также последовательную терапию по схеме «5+5», о которой мы уже упоминали. Кроме того, дополнительно рекомендуется включение в лечебный комплекс пробиотиков (линекс, бифиформ и др.) для предупреждения развития дисбактериоза кишечника и его клинически манифестных форм.

Резистентность бактерий к антибиотикам, безусловно, является общемедицинской проблемой. Главная ее причина - необоснованное применение антибиотиков, составляющее, по данным ВОЗ, от 50 до 75%. В этом смысле рекомендации «МК-1-3» являются лишь частным случаем. В нашей совместной работе с известным иммунологом и микробиологом акад. РАН В.А. Черешневым было отмечено, что бесконтрольная антибиотикотерапия, уничтожая наряду с болезнетворными микроорганизмами эндосимбионтную микрофлору, радикально изменила микроокружение человека, в котором в последнее время стали преобладать вирусы, микоплазмы, -формы бактерий. Антибиотики, с помощью которых еще недавно эффективно боролись с туберкулезом, сепсисом, пневмонией, сейчас почти перестали действовать из-за резистентности к ним возбудителей этих болезней. Образовался своеобразный «порочный круг»: чем чаще мы применяем тот или иной антибиотик, тем быстрее вырабатывается резистентность к нему микроорганизмов. В основе этого процесса лежит дарвиновский закон о естественном отборе: бактерии, выжившие при антибактериальной терапии вследствие возникших мутаций, передают приобретенную ими резистентность своему потомству, которое стремительно размножается на освободившейся в результате гибели конкурентов территории. В связи с этим так современно звучит призыв одного из основателей клинической фармакологии в нашей стране, выдающегося клинициста и ученого Б.Е. Вотчала: «Поменьше лекарств, только абсолютно необходимые!». Возникает впечатление, что, опрометчиво начав борьбу с HP-инфекцией, мы сейчас не знаем, каким образом ее завершить.

Назрело время для коренного пересмотра стратегии и тактики эрадикационной (Helicobacter pylori) терапии.
• Мы считаем оправданным назначение эрадикационной (Helicobacter pylori) терапии только в категории «настоятельно рекомендуется» (уровень доказательности 1, 2): при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе рецидива и ремиссии, в том числе при ее осложнении кровотечением, за исключением HP-негативных форм язвенной болезни, которые не нуждаются в эрадикации; мальтоме желудка; атрофическом HP-ассоциированном хронического гастрита; больным раком желудка, перенесшим резекцию желудка.
• Нужно исключить из перечня показаний для эрадикации Helicobacter pylori больных с синдромом функциональной диспепсии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, НПВС-гастропатией, поскольку роль Helicobacter pylori в развитии этих заболеваний не доказана.
• Безусловным противопоказанием для эрадикации Helicobacter pylori является здоровое бактерионосительство. Недопустимо перекладывать решение вопроса о проведении эрадикации Helicobacter pylori на людей, не имеющих медицинского образования («по желанию пациентов»).
• Нужно повысить порог эффективной эрадикации Helicobacter pylori с 80 по меньшей мере до 90%, чтобы уменьшить вероятность селекции резистентных и цитотоксических штаммов этих бактерий.
• При выборе схемы эрадикационной терапии следует учитывать наличие «предикторов» неэффективной эрадикации (возраст старше 50 лет, курение, высокая плотность контаминации Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка, наличие Helicobacter pylori в ротовой полости).
• При безуспешности эрадикационной терапии следует определять чувствительность Helicobacter pylori к антибиотикам, включенным в схемы эрадикации. Прогностическая значимость (predictive value) тестов на чувствительность Helicobacter pylori к антибиотикам очень велика: не отмечено ни одного случая ложноположительного результата.
• При выявлении вторичного иммунодефицита у больных язвенной болезнью, ассоциированной с HP-инфекцией, нужно дополнительно назначать иммуномодуляторы и комплекс витаминов и микроэлементов (олиговит), которые обеспечивают восстановление иммунного статуса и повышают эффективность эрадикации (с 33-55 до 84%), предупреждая рецидивы язвенной болезни. Нам представляется, что это и есть ответ на один из двух вопросов, сформулированных M.J. Blaser («Какие факторы со стороны хозяина определяют возможность развития HP-ассоциированных заболеваний»?).
• Наконец, мы предлагаем шире и активнее использовать наиболее эффективные из предложенных альтернативных схем эрадикации, так как считаем ничем не оправданной упорную приверженность «Группы Маастрихта» к одним и тем же антибактериальным средствам (кларитромицин, амоксициллин, метронидазол, тетрациклин), которые ограничивают возможность выбора. Клиницистам и микробиологам хорошо известно: чтобы затруднить и предотвратить образование резистентных к эрадикации штаммов микроорганизмов, необходимо использовать и комбинировать антибиотики из различных групп.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти