MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Дисбиоз («дисбактериоз») кишечника и/или «синдром избыточного бактериального роста»

В процессе эволюции и естественного отбора в кишечнике сложилась и стабилизировалась микроэкологическая система «макроорганизм - эндосимбионтные бактерии». Произошло это тысячелетия, а возможно, и миллионы лет назад. Первоначально при внедрении в человеческий организм микробы встретили яростное сопротивление: макроорганизм стойко противостоял постороннему вторжению. Однако когда элиминация микроорганизмов по тем или иным причинам не удавалась, наступал второй этап взаимоотношений: взаимная адаптация, сглаживание взаимного антагонизма, компромиссное сосуществование - комменсализм (commensal - сотрапезник) или взаимополезное взаимодействие - мутуализм (mutuari - заимствование).

Эндосимбионтная микрофлора заинтересована в стабильности среды своего обитания и ее защите от проникновения чужеродных бактерий.


Здоровье человека - гарантия сохранения всей популяции эндосимбионтных бактерий в комфортных для нее условиях на принципах взаимных услуг. Тем самым обеспечивается их взаимовыгодный симбиоз с использованием факторов питания, благоприятных условий для роста и размножения микроорганизмов и поддержания резистентности макроорганизма. Образно эту мысль выразил известный микробиолог О.В. Бухарин: «Борьба с инфекцией - извечная тема: все хотят жить - и человек, находящийся на вершине эволюции, и одноклеточный микроб, который не хочет проигрывать. Для этого ему нужен дополнительный ресурс, именуемый персистентным потенциалом. Идет постоянная "дуэль", в результате которой погибает либо человек, либо микроб. Но чаще всего сохраняется длительное сосуществование: это форма бактерионосительства, латентной инфекции или хронизации инфекционного процесса».


Однако при нарушении взаимовыгодного баланса интересов одноклеточные эндосимбионтные бактерии благодаря уникальной способности быстро перестраиваться изменяют свой генетический аппарат, приобретают повышенную резистентность к действию неблагоприятных факторов, что способствует сохранению микробной популяции за счет естественного отбора, а иногда - вирулентность, угрожающую здоровью и самой жизни макроорганизма. Эубиоз толстой кишки человека представляет собой эволюционно (филогенетически) сложившуюся сбалансированную микроэкологическую систему, в которой симбионтная микрофлора находится в состоянии динамического равновесия, формируя микробные ассоциации, занимающие определенную экологическую нишу (биотоп) в толстой кишке человека. Эндосимбионтные бактерии, населяющие толстую кишку, уже изучены на генетическом и молекулярном уровнях, а их роль в жизнедеятельности человеческого организма достаточно полно установлена.

Как известно, толстую кишку колонизирует огромное количество микроорганизмов, представляющих ее резидентную микрофлору. Общее количество бактерий, населяющих толстую кишку человека, в 2 с лишним раза превышает количество всех эукариотических клеток в органах и тканях человека, а их биомасса составляет 2,5- 3 кг, или 5% от массы тела. Бактерии, колонизирующие толстую кишку, являются представителями 17 семейств, 45 родов и 400-500 видов.

В состав микробных ассоциаций толстой кишки входят 3 группы микроорганизмов:
• облигатная (индигенная, автохтонная) микрофлора;
• факультативная;
• транзиторная (случайная, остаточная, аллохтонная) микрофлора.

Доминирует в толстой кишке облигатная микрофлора, которая представлена «строгими» анаэробами (бифидобактерии, эубактерии, бактероиды) и факультативными аэробами (лактобактерии, полноценная кишечная палочка и энтерококки). Соотношение между анаэробами и аэробами равно 10:1, а их биомасса отличается в 1000 раз. Общее количество анаэробов достигает огромной величины 1013-1014, что составляет до 90% всего количества микроорганизмов в толстой кишке. Еще 8-10% приходится на долю облигатных аэробов, а всего облигатная микрофлора составляет 98-99%. Следовательно, на факультативную и транзиторную микрофлору приходится не более 1-2% (золотистый стафилококк, различные виды стрептококка, клебсиеллы, энтеропатогенная кишечная палочка, протей, клостридии, синегнойная палочка и др., а также дрожжеподобные грибы и грибы рода Candida). Другие виды бактерий появляются в толстой кишке крайне редко, поэтому для ориентировочной оценки состояния микробиоценоза толстой кишки (эубиоз или дисбиоз) нет надобности каждый раз определять сотни видов микроорганизмов, а достаточно установить 18-20 их них. Необходимо подчеркнуть, что количественный и качественный состав и соотношение различных видов микроорганизмов в толстой кишке здорового человека остаются, как правило, стабильными. Возможны лишь преходящие (обратимые) сдвиги при несбалансированном, неадекватном питании, резком изменении привычного пищевого рациона, неблагоприятной экологической обстановке в среде обитания, а также в зависимости от возраста, времени года, пола, климатогеографических и социальных условий проживания.

Некоторые авторы предлагают различать в микробиоценозе толстой кишки:
• сахаролитические бактерии (бифидо- и лактобактерии, энтерококки), безусловно полезные для человека;
• протеолитические бактерии (бактероиды, протей, клостридии, некоторые штаммы кишечной палочки, ристеллы), которые в определенных условиях могут стать потенциально опасными для здоровья человека. Установлено, что большая часть эндосимбионтных бактерий располагается пристеночно (мукозная микрофлора) в виде микроколоний, фиксированных (адгезия) на эпителиоцитах толстой кишки благодаря наличию на их поверхности особых белковых соединений, именуемых лектинами. Лектины содержат гликопротеины и комплементарны рецепторам на наружной мембране колоноцитов, в состав которых входят сфинголипиды. Микроколонии бактерий защищены от внешних воздействий особой биопленкой. В ее состав входят экзополисахариды микробного происхождения и муцин - секрет бокаловидных клеток. Образующийся при этом экзополисахаридномуциновый матрикс выполняет функции плаценты, через которую происходит обмен веществ между бактериями и содержимым толстой кишки. Меньшая часть микроорганизмов, обитающих в толстой кишке, располагается в ее просвете, находясь в «свободном плавании»Кишечный эпителий непрерывно обновляется, причем полная его замена происходит каждые 2-4 сут. Отторгнутые колоноциты вместе с фиксированными на их наружной мембране микроколониями бактерий «сбрасываются» в полость кишки (до 250 г в сутки) и выделяются с каловыми массами, которые на 30-55% состоят из микробных тел.

В настоящее время изучено распределение различных видов эндосимбионтных бактерий в биотопах толстой кишки. Так, бифидобактерии колонизируют преимущественно слепую, восходящую и нисходящую ободочную кишку, но почти полностью отсутствуют в сигмовидной и прямой. Лактобактерии обитают во всех отделах толстой кишки, кроме прямой. Кишечная палочка равномерно рассредоточена по всей толстой кишке; энтерококки также обнаружены во всех отделах толстой кишки, но их особенно много в поперечноободочной и прямой кишке. Что касается факультативной и транзиторной микрофлоры, то она колонизирует чаще всего нисходящую ободочную и сигмовидную кишку. Следовательно, особенно резких контрастов в распределении различных видов эндосимбионтной микрофлоры между биотопами толстой кишки не выявлено. Вместе с тем нельзя забывать, что формирование каловых масс происходит на всем протяжении толстой кишки, поэтому бактерии, обнаруживаемые при посеве фекалий на бактериальные среды, представляют собой интегральное отражение всего многообразия видов микроорганизмов, обитающих в толстой кишке, а не только ее дистальных отделов, как полагают некоторые авторы.

Микрофлора толстой кишки здорового человека выполняет ряд важных функций в жизнедеятельности человеческого организма, поддержании его гомеостаза. Вот наиболее существенные из них.
• Обеспечение колонизационной резистентности макроорганизма благодаря антагонистическим взаимоотношениям между обли-гатной микрофлорой (в основном бифидо- и лактобактериями) и условно-патогенными микроорганизмами.
• Выработка веществ с антибиотическими свойствами (бактери-оцинов), а также органических кислот, смещающих уровень рН в кислую сторону (до 5,3-5,8), что препятствует росту и размножению гнилостной и газообразующей микрофлоры.
• Детоксицирующее действие в отношении эндогенных и экзогенных токсинов благодаря их абсорбции (естественный биосорбент) и выведения из организма (металлы, фенолы, различные яды растительного, животного и микробного происхождения).
• Участие в синтезе витаминов (К- и В-комплекса, фолиевой, никотиновой кислот), во всасывании витамина D и солей кальция, в продукции цитокинов и синтезе аминокислот.
• Стимуляция лимфатического аппарата с воздействием на различные звенья тканевой и гуморальной иммунной системы, включая синтез иммуноглобулинов, интерферона, а также поддержание функциональной активности неспецифических факторов защиты (комплемент, пропердин, лизоцим и др.), что обеспечивает иммунологическую защиту макроорганизма.
• Выработка биологически активных веществ, стимулирующих метаболические процессы в организме (ферменты, медиаторы, гистамин, в-аланин, у-аминомасляная кислота и др.), участие в рециркуляции желчных кислот, холестерина, стероидных гормонов.
• Ферментативное расщепление пищевых веществ, не переваренных в тонкой кишке, в том числе пищевых волокон, с образованием аминов, фенолов и т. п. Кроме того, продукты ферментации углеводов являются главным энергетическим ресурсом для колоноцитов. Быстро всасываясь, они стимулируют адсорбцию воды и натрия, поступление бикарбонатов в полость кишки.
• Морфокинетическое (трофическое) действие, усиливающее физиологическую активность пищеварительного тракта. Ни одна из функций толстой кишки не может быть реализована без участия ее резидентной микрофлоры. Учитывая многообразие жизненно важных функций, выполняемых микрофлорой толстой кишки, ее рассматривают в качестве своеобразного экстракорпорального органа, обеспечивающего многие аспекты жизнедеятельности организма человека. Любые количественные и качественные изменения эубиоза толстой кишки, протекающие с угнетением или исчезновением облигатной микрофлоры и размножением условно-патогенных бактерий (дисбиоз), неизбежно отрицательно сказываются на функционировании пищеварительной системы и всего организма в целом. Идея о защитной роли эндосимбионтной микрофлоры толстой кишки по праву принадлежит выдающемуся отечественному микробиологу И.И. Мечникову. В 1907 г. И.И. Мечников высказал также предположение о возможном повреждающем действии на клетки и ткани организма человека токсических веществ и микробных метаболитов, которые образуются некоторыми видами микроорганизмов, обитающих в толстой кишке. Не все идеи И.И. Мечникова нашли подтверждение в дальнейшем, но главная мысль о важном значении в поддержании здоровья человека микроорганизмов, колонизирующих толстую кишку, и о роли условно-патогенной микрофлоры, продуцирующей токсические вещества (эндотоксемия), в патогенезе многих болезней оказалась провидческой.

Вопросы терминологии
Считается, что у нас в стране термин «дисбактериоз» ввел во врачебный обиход известный инфекционист А.Ф. Билибин. Он различал компенсированную (без клинических проявлений), субкомпенсированную (локализованную) и декомпенсированную (генерализованную) формы дисбактериоза.

Мы считаем термин «дисбактериоз» не вполне удачным. Поскольку существует термин «эубиоз», отражающий состояние динамического равновесия различных видов микроорганизмов, обитающих в толстой кишке здорового человека, следует пользоваться термином «дисбиоз», а не «дисбактериоз», который указывает на количественные и качественные сдвиги в микроэкологии толстой кишки с развитием метаболических, трофических, иммунологических и других расстройств. Еще один аргумент в обоснование термина «дисбиоз» (и против «дисбактериоза») является тот факт, что речь при этом идет не только о бактериях, но и об условно-патогенных грибах рода Candida, дрожжеподобных и плесневых грибах, а также вирусах. В более широком смысле дисбиоз - это такое состояние экосистемы, когда наблюдается нарушение функций всех ее компонентов: макроорганизма, его резидентной микрофлоры и среды ее обитания, а также механизмов их взаимодействия. Однако в России имеются непримиримые противники термина (и самого понятия) «дисбиоз толстой кишки». Аргументируя свое неприятие этого термина, ссылаются обычно на его отсутствие в зарубежной медицинской литературе, а также в Международной классификации болезней и синдромов. Вместо термина «дисбиоз (дисбактериоз)» с готовностью воспринимают и популяризируют термины, заимствованные у зарубежных авторов: англоязычный - bacterial overgrowth syndrome (синдром избыточного роста бактерий) и немецкий - Fehlbesiedlung (ошибочное заселение бактерий). При этом странным образом умалчивают о том, что зарубежные ученые используют эти термины для обозначения экспансии микробного роста в тонкой кишке, а отечественный термин «дисбиоз (дис-бактериоз)» отражает изменения в микробиоценозе толстой кишки.

В пользу сохранения термина «дисбиоз (дисбактериоз)» имеются веские аргументы. Во-первых, термин «синдром избыточного микробного роста» имеет описательный характер и не отвечает требованиям, предъявляемым к медицинским терминам (краткость, точность). Во-вторых, он отражает только количественные, а не качественные сдвиги в микробиоценозе кишечника. В-третьих, как уже указывалось, он предложен для обозначения экспансии микробного роста в тонкой кишке, а дисбиоз отражает количественные и качественные сдвиги микрофлоры толстой кишки. В-четвертых, имеется существенная разница между этими терминами (и понятиями). В то время как микробиоценоз толстой кишки сосуществует с организмом человека на принципах мутуализма, избыточный рост бактерий в тонкой кишке, особенно в ее проксимальных отделах, - это всегда негативное явление, чреватое различными патологическими процессами.

Как известно, в двенадцатиперстной и тощей кишке здорового человека среда нередко остается стерильной. В части случаев в ней обнаруживают небольшое количество аэробной микрофлоры (лак-тобактерии, другие грамположительные микроорганизмы) в пределах от 0 до 104/мл кишечного содержимого (анаэробы отсутствуют). В подвздошной кишке, граничащей с толстой кишкой, от которой она отделена только илеоцекальным сфинктером, общее количество микроорганизмов возрастает до 105-108/мл, в том числе и за счет анаэробов - 103-107/мл. Синдром избыточного микробного роста в тонкой кишке диагностируют в тех случаях, когда количество микроорганизмов в тощей кишке превышает 105/мл.

Таким образом, термин «синдром избыточного микробного роста» не является синонимом и не может служить альтернативой термину «дисбиоз (дисбактериоз)», так как они отражают разные явления, локализованные в различных биотопах кишечника (тонкая и толстая кишка). С целью упорядочения терминологии, ее унификации, мы предложили пользоваться терминами «толстокишечный дисбиоз» и «тонкокишечный дисбиоз», которые достаточно точно отражают сущность изменений в микробиоценозе кишечника и указывают на его локализацию.

Этиология и патогенез
По этиологии дисбиоз толстой кишки может быть:
• инфекционным (или постинфекционным), - после перенесенных инфекционных заболеваний (особенно кишечных инфекций);
• медикаментозным (обусловлен приемом различных активных фармакологических средств, прежде всего антибиотиков широкого спектра действия);
• алиментарным (при несбалансированном, неадекватном питании с дефицитом пищевых волокон);
• радиационным.

Дисбиоз толстой кишки развивается при различных соматических заболеваниях, причем не только гастроэнтерологических (язвенный колит, болезнь Крона, диффузный полипоз и распространенный дивертикулез толстой кишки и др.). Из представленного перечня причин толстокишечного дисбиоза следует, что он развивается большей частью вторично. Возникающие на фоне основного заболевания дисбиотические расстройства в толстой кишке долгое время могут не давать отчетливых клинических симптомов, даже протекать латентно, но это не значит, что они не оказывают негативного влияния на течение основного заболевания. Дисбиоз развивается в тех случаях, когда микробные экосистемы толстой кишки не в состоянии противостоять неблагоприятным внешним воздействиям. В дальнейшем он может стать пусковым механизмом для развития различных патологических процессов в организме человека. В определенных условиях возможна транслокация (изменение ареала обитания) микрофлоры толстой кишки и проникновение ее в тонкую кишку вплоть до проксимальных ее отделов с развитием тонкокишечного дисбиоза, а также оппортунистической инфекции (от лат. «opportunity» - подходящий, удобный случай) у соматических больных. Такого «удобного случая» ждут условно-патогенные бактерии, чтобы реализовать свою потенциальную агрессивность.

Следует назвать также предрасполагающие факторы, способствующие развитию дисбиоза толстой кишки:
• психоэмоциональное воздействие;
• эндокринные дисфункции;
• иммунодефицитные состояния;
• резкое ухудшение экологии окружающей среды.

Все этиологические и предрасполагающие факторы можно условно разделить на две группы:
• экзогенные - климатогеографические, санитарно-гигиенические, алиментарные, физические и химические (радиационные, профессиональные, медикаментозные и др.);
• эндогенные - соматические болезни, в том числе инфекционные; иммунные нарушения; генетические факторы.

Тонкокишечный дисбиоз (синдром избыточного роста бактерий) развивается при недостаточности илеоцекального сфинктера или после его резекции; при резекции сегмента тонкой кишки с наложением анастомоза «бок-в-бок»; при образовании желудочно-тонкокишечного или тонко-толстокишечного свищей; при стриктурах кишечника, протекающих со стазом кишечного содержимого; при желудочной ахлоргидрии и ахилии с поступлением микробов в желудок и их проникновением в тонкую кишку, а также при длительном приеме ингибиторов протонной помпы, например при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Патогенез толстокишечного дисбиоза. В результате селективного размножения клонов условно-патогенных бактерий, синтезирующих факторы патогенности (адгезины, цито- и энтеротоксины, анти-лизоцимный фактор и др.), обладающих сложными плазмидами резистентности, развивается эндотоксемия. Решающее значение имеет снижение колонизационной резистентности макроорганизма, вследствие чего происходит накопление «критического числа» условно-патогенных видов бактерий с проявлением их вирулентных свойств, развитием ряда патофизиологических расстройств, нарушением метаболических, морфокинетических (трофических) процессов с функциональными и структурными (не всегда) изменениями толстой кишки; активацией процессов перекисного окисления липидов, угнетением антиоксидантной защиты, ретикулоэндотелиальной системы и иммунологических процессов; снижением детоксицирующей функции печени, нарушением энтерогепатической циркуляции желчных кислот, синтеза витаминов, ферментов, медиаторов, органических кислот, накоплением индола, скатола, сероводорода и др. Одновременно снижаются процессы ферментации и усвоения питательных веществ, осуществляемые индигенной микрофлорой, с угнетением физиологической регенерации колоноцитов, повреждением межклеточных мембран, образованием тканевых антигенов, повышением проницаемости клеточного барьера для белковых макромолекул и развитием пищевой аллергии.

Патогенез тонкокишечного дисбиоза (синдрома избыточного роста бактерий) не менее сложен. Большое значение придают преждевременной деконъюгации желчных кислот в тощей кишке, высвобождению микробных протеаз и других тканевых ферментов, связыванию витамина В12, образованию гидроокисей жирных и желчных кислот, повышенной продукции аминов, фенолов, органических кислот и др. При нарушении энтерогепатической циркуляции желчных кислот происходят изменения в метаболизме холестерина, стероидных гормонов; наблюдаются повреждения слизистой оболочки тонкой кишки за счет накопления деконъюгированных желчных кислот в ее просвете; снижается содержание летучих жирных кислот - уксусной, пропионовой и др. Чем ниже содержание летучих жирных кислот, тем глубже нарушения микробиоценоза кишечника. В результате этих обменных нарушений развивается воспалительный процесс, снижается синтез вторичных желчных кислот и страдает их метаболизм, наблюдается эндотоксемия, нарушаются пищеварение и всасывание в тонкой кишке.

Методы диагностики
В диагностике дисбиоза толстой кишки по-прежнему сохраняет значение классический бактериологический анализ фекалий. При строгом соблюдении правил сбора, хранения и бактериологического исследования кала на дисбиоз (специальная стерильная пластиковая или стеклянная посуда с крышкой, немедленное направление в баклабораторию и безотлагательный посев кала на бактериальные среды) результаты исследования испражнений в целом коррелируют с видовым и количественным составом микрофлоры толстой кишки. Известен также метод Р.В. Эпштейна-Литвака и Ф.Л. Вильштанской с исследованием фекалий в нарастающих разведениях, последующим посевом на бактериальные среды и количественным определением видового состава микрофлоры, обитающей в толстой кишке. Оригинальный качественный метод определения бактериального спектра в кале предложил В.М. Красноголовец. Используют также полимерная цепная реакция, но она определяет только ограниченное количество бактерий. Анаэробную микрофлору можно выявлять с помощью хромато-масс-спектрометрии. М.Д. Ардатская и О.Н. Минушкин разработали способ определения короткоцепочечных (летучих) жирных кислот методом газожидкостной хроматографии (по метаболической активности микрофлоры), которая позволяет быстро и достаточно точно выявлять содержание индигенной микрофлоры, а также присутствие условно-патогенных и патогенных микроорганизмов в толстой кишке.

Присутствие вирусной (ротавирусной и др.) инфекции в фекалиях определяют методом иммуноферментного анализа. Бактериологическое исследование фекалий на дисбиоз позволяет установить количественный и видовой состав микрофлоры, доминирующей в данный момент в толстой кишке, обнаружить смену облигатной микрофлоры на условно-патогенную и обосновать необходимость коррекции выявленных нарушений (с учетом степени дисбиоза, его этиологии и патогенеза, видового состава транзиторной микрофлоры). Важно не только установить факт наличия дисбиоза, но и «вычленить» его клиническую составляющую, - в случае появления и нарастания клинических симптомов, усугубляющих симптоматику основного заболевания. Таким образом, анализ кала продолжает оставаться информативным клинико-микробиологическим методом диагностики толстокишечного дисбиоза. Отрицание этого факта некоторыми авторами противоречит клинической логике.

В качестве дополнительных прямых и косвенных методов диагностики используют также микроскопию фекального мазка, биохимический экспресс-метод определения биогенных аминов, желчных и кетоновых кислот, ароматических соединений, определение летучих жирных кислот (уксусной, аминомасляной и др.), а также в-аспартил-глицина и в-аспартиллизина, 5-аминовалериановой и у-аминомасляной кислот (методами газожидкостной и высоковольтной хроматографии). Короткоцепочечные (летучие) жирные кислоты - это монокарбоновые кислоты с длиной цепи до 8 атомов углерода (short certain fatty acids): уксусная, пропионовая, масляная, изомасляная, валериановая, изовалериановая, капроновая, изокапроновая. Они образуются при анаэробном брожении и отчасти при метаболизме белков. Основным углеводным субстратом для образования летучих жирных кислот служат пищевые волокна и частично слизь. Короткоцепочечные жирные кислоты участвуют в регуляции большинства физиологических эффектов облигатной (индигенной) микрофлоры толстой кишки. Так, они являются основным источником питания для колоноцитов, обеспечивая их энергией (на 70%), стимулируют регенерацию эпите-лиоцитов, обладают антибактериальной активностью; обеспечивают баланс микробной экосистемы, препятствуя ее контаминации патогенной микрофлорой, поддерживают детоксицирующую функцию печени за счет участия в энтерогепатической циркуляции желчных кислот; обладают антиканцерогенным и антивирусным действием, оказывают влияние на экспрессию генов в колоноцитах, являются активным модулятором иммунной системы, регулируют моторную функцию кишечника.

Как гиперпродукция, так и дефицит короткоцепочечных жирных кислот оказывают негативное влияние на жизнедеятельность макроорганизма. В определенных условиях короткоцепочечные жирные кислоты могут выполнять и патофизиологическую роль. Ввиду этого определение содержания короткоцепочечных жирных кислот может быть использовано в качестве биохимических маркеров функциональных и структурных нарушений, связанных с толстокишечным дисбиозом. Предложены методики определения антилизоцимов, ДНКазной и РНКазной активности. Важное значение имеет изучение характера нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, создающих благоприятные условия для развития дисбиоза, а также оценка морфологического состояния толстой кишки (биопсия).

Можно определенно утверждать, что дисбиоз толстой кишки - не миф и не фикция, а объективная реальность, с которой клиницистам необходимо считаться. Мы полностью солидарны с Т.К. Корневой, которая полагает, что исследование фекалий на дисбиоз, несмотря на определенные недостатки этого метода, еще долгое время будет с пользой служить клиницистам, поскольку дает в целом объективную информацию о состоянии и характере нарушений микробиоценоза толстой кишки.Дисбиоз тонкой кишки (синдром избыточного роста бактерий) диагностируют путем непосредственного посева на бактериальные среды дуоденального или (лучше) еюнального содержимого, полученного с помощью специального тонкокишечного зонда (аспирация). Увеличение общего количества микроорганизмов (>105/мл кишечного содержимого), обитающих в тонкой кишке, подтверждает диагноз тонкокишечного дисбиоза. Существуют и другие диагностические методы: дыхательный тест с лактулозой, меченной Н2, тесты с 14С-ксилозой и 14С-гликохолатом.

При дисбиозе толстой кишки различают 4 его степени.
1. Компенсированная, которая характеризуется в основном увеличением или уменьшением популяции полноценной кишечной палочки. Одновременно изменяется пул летучих жирных кислот, нарастает содержание фенилуксусной кислоты и метиламина.
2. Субкомпенсированная степень отличается умеренным снижением количества бифидо- и лактобактерий (в 3-4 раза), а также количественными и качественными изменениями кишечной палочки, ростом популяций условно-патогенной микрофлоры (стафилококки, протей, клебсиеллы и др.): до 105/г фекалий, появлением псевдомонад, карбоновых и ароматических аминокислот, изменением содержания гистамина и серотонина.
3. Декомпенсированная, неосложненная степень дисбиоза характеризуется существенным снижением количества бифидо- и лак-тобактерий (до 105-106/г фекалий), выраженными качественными изменениями кишечной палочки, значительным ростом условно-патогенной микрофлоры с проявлением ее агрессивных свойств, а также метаболическими нарушениями - снижением содержания фенольных соединений, повышением уровня фенилпропионовой кислоты и др. Клинически проявляется различными дисфункциями кишечника.
4. Декомпенсированная, осложненная степень встречается редко и проявляется полным отсутствием или резким снижением содержания бифидо- и лактобактерий, значительным уменьшением количества кишечной палочки и ее качественными изменениями, дальнейшим нарастанием и доминированием условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, а также грибов рода Candida. Отмечается глубокая разбалансированность биохимических регуляторных механизмов микробной экосистемы толстой кишки с накоплением энтеро- и цитотоксинов, выраженными признаками эндотоксемии, дисфункцией желудочно-кишечного тракта, повреждением (деструкцией) кишечной стенки. Возможны бактериемия, иногда сепсис, развивающиеся на фоне общего снижения резистентности макроорганизма.

Клиническая симптоматика при I и II степени дисбиоза толстой кишки, как правило, отсутствует. В этот период дисбиоз - это в основном микробиологическое (лабораторное) понятие, не требующее применения активных методов коррекции: восстановление эубиоза толстой кишки обеспечивается механизмами саморегуляции. При III и IV степени дисбиоза возникает целый спектр клинических проявлений: запор, диарея, упорный метеоризм, пищевая и лекарственная аллергия, боли в животе, анемия, коагулопатия, гипоили гиперхолестеринемия, двигательные дисфункции, нарушение водного и минерального обменов, повреждение печени (в результате эндотоксемии), зубов (кариес) и мн. др. В части случаев дисбиоз может протекать без морфологических изменений в толстой кишке, но возможно развитие воспалительного процесса, появление метастатических очагов воспаления различных локализаций, эндо- и суперинфекций. В этих случаях дисбиоз толстой кишки из микробиологического понятия трансформируется в клинико-микробиологическое. В последнее время все чаще диагностируют в клинике антибиотико-ассоциированную диарею, которая представляет собой классическое проявление дисбиоза толстой кишки, развившееся в результате подавления антибиотиками широкого спектра действия ее резидентной микрофлоры с доминированием популяций условно-патогенных микроорганизмов. В патогенезе антибиотико-ассоциированной диареи важное значение придают нарушениям процессов расщепления углеводов с образованием короткоцепочечных жирных кислот и развитием осмотической диареи. Благоприятнее протекает так называемая идиопатическая форма антибиотико-ассоциированной диареи, - без выраженных явлений интоксикации, лейкоцитоза, повышения скорости оседания эотроцитов, наличия патологических примесей в кале и воспалительных изменений в толстой кишке. Однако у части больных возможно появление грозных клинических симптомов псевдомем-бранозного колита, обусловленного подавлением индигенной микрофлоры и колонизацией толстой кишки анаэробными бактериями типа Clostridium difficile, вырабатывающими эндотоксины А и В. Чаще других в качестве возможной причины развития псевдомембранозного колита называют прием клиндомицина, цефалоспоринов, амоксиклава.

Клинические симптомы при тонкокишечном дисбиозе (синдроме избыточного роста бактерий) в части случаев могут отсутствовать, но нередко развивается синдром рецидивирующей секреторной диареи. При выраженной микробной контаминации тонкой кишки появляются упорный метеоризм, дискомфорт и боли в животе, синдромы мальдигестии и мальабсорбции, стеаторея и креаторея , В12-дефицитная анемия, гипокоагуляция (дефицит витамина К) и расстройства зрения (дефицит витамина А). В тяжелых случаях возможны системные и септические проявления.

Методы коррекции дисбиоза
Коррекция дисбиоза толстой кишки предполагает комплексный подход:
• адекватное лечение основного заболевания, ставшего причиной развития дисбиоза;
• восстановление нарушенных функций кишечника;
• повышение общей резистентности макроорганизма за счет стимуляции его иммунологической и неспецифической защиты;
• коррекция собственно дисбиоза толстой кишки с использованием функционального питания, пре-, про- и синбиотиков, а также (по строгим показаниям) кишечных антисептиков и других антибактериальных и антипаразитарных средств.Недопустимо эмпирическое лечение («вслепую») толстокишечного дисбиоза, которое, как известно, неэффективно и дискредитирует как само понятие дисбиоза, так и необходимость его коррекции медикаментозными и немедикаментозными средствами.

При I и II степени дисбиоза толстой кишки рекомендуется назначение функционального питания. В этот период дисбиоз протекает без клинических проявлений. Под функциональным питанием понимают использование продуктов естественного происхождения, обладающих способностью восстанавливать нарушенный микробиоценоз толстой кишки и биохимические реакции макроорганизма. В состав функционального питания входят продукты растительного, животного и микробного происхождения, содержащие бифидо- и лактобактерии, пищевые волокна, естественные антиоксиданты. Функциональное питание включает, в частности, соевое молоко, пектины, протеины, витамины, минеральные вещества, которые нередко именуют питательными лекарствами. Благодаря функциональному питанию нередко удается восстановить эубиоз толстой кишки в короткие сроки, не прибегая к приему фармакопрепаратов. Важной составной частью функционального питания являются пищевые волокна. Большая часть пищевых волокон разрушается микрофлорой кишечника (40% целлюлозы, 56% - гемицеллюлозы и до 35% лигнина). Пищевые волокна увеличивают объем каловых масс, стимулируют пассаж пищевого химуса, ликвидируя запоры, служат источником короткоцепочечных жирных кислот, мембранных фосфолипидов, протеинов, аминокислот (аргинин, глутамин); влияют на адсорбцию воды и натрия, секрецию бикарбонатов, пролиферацию и трофику колоноцитов, метаболизм холестерина, липогенез и глюконеогенез; обладают анаболическим, иммуностимулирующим и энергетическим действием. Важно, что пищевые волокна способствуют восстановлению эубиоза толстой кишки, выполняя роль матрицы для фиксации облигатных микроорганизмов, повышают колонизационную резистентность макроорганизма. Наряду с пищевыми волокнами при дисбиозе толстой кишки рекомендуют молочнокислые продукты (кефир, простоквашу, йогурты, творог, сметану, масло).В случае неэффективности функционального питания для коррекции дисбиоза используют пребиотики - неперевариваемые компоненты пищи, которые служат субстратом для селективного роста популяции облигатных микроорганизмов, прежде всего бифидо- и лактобактерий. К пребиотикам относят лактулозу и другие олигосахариды, инулин, хилакфорте. В состав лактулозы входят галактоза и фруктоза, которые не изменяясь проходят через желудок и тонкую кишку и расщепляются только в толстой кишке с образованием короткоцепочечных жирных кислот. Лактулоза служит питательным субстратом для сахаролитических бактерий. Хилакфорте содержит продукты метаболизма нормальной микрофлоры толстой кишки, способствует восстановлению нарушенного эубиоза биологическим путем, поддерживая равновесие в кишечном микробиоценозе. Пребиотики целесообразно сочетать с пробиотиками, которые представляют собой препараты, изготовленные на основе живых микроорганизмов - представителей облигатной микрофлоры: бифидо-, лакто- и колибактерий, энтерококков.

Важно подчеркнуть, что применение пре- и пробиотиков - это не заместительная терапия, а средство обеспечения условий для восстановления нормобиоценоза толстой кишки. Бифидобактерии, входящие в состав большинства пробиотиков, продуцируют естественные антибиотикоподобные вещества (бактериоцины), стимулируют продукцию противовоспалительных интерлейкинов. Вместе с тем про-биотики нельзя причислять к лекарствам - их следует рассматривать лишь как средства, полезные для восстановления эубиоза толстой кишки. Бифиформ содержит биологически активные бифидобактерии и энтерококки, линекс - бифидо- и лактобактерии, фекальные стрептококки. Эти препараты выпускаются в капсулах, покрытых специальной оболочкой, устойчивой к действию кислого желудочного сока, кишечных и панкреатических ферментов, обладают антибиотикорезистентностью и антагонизмом по отношению к условно-патогенным бактериям, а также иммуномодулирующими свойствами. Значительный интерес представляет новый пробиотик флай'с, содержащий комплекс живых лиофилизированных бифидо- и лактобактерий, а также пребиотик инулин. Флай'с выпускается в 4 модификациях: в виде таблеток, содержащих дополнительно пищевые волокна или комплекс природных антиоксидан-тов, комплекс витаминов или тонизирующие экстракты растений (адаптогены). Сохранность автохтонной микрофлоры в кислой среде желудка и тонкой кишке обеспечивается адсорбцией микроорганизмов на специальных носителях, содержащих лактозу. Препараты, в состав которых входят одновременно пре- и пробиотики, именуют синбиотиками. Лишь при III и IV степени дисбиоза толстой кишки возникает необходимость в назначении антибактериальных средств с целью подавления условно-патогенной и патогенной микрофлоры: рассчитывать на самовосстановление эубиоза толстой кишки при высоких степенях дисбиоза нет оснований. Начинать следует с кишечных антисептиков, которые избирательно подавляют условно-патогенные микроорганизмы и тем самым способствуют росту и размножению облигатной микрофлоры.

К кишечным антисептикам могут быть причислены:
• производные 8-оксихинолина - нитроксолин, хлорхинальдол;
• нитрофурановые производные - фуразолидон, фурадонин, нифуроксазид и др.;
• нефторированные хинолоны - неграм;
• производные сульфаниламида - фталилсульфатиазол;
• рифаксимин - антисептик, который не всасывается в кишечнике и обладает широким спектром антибактериальной активности.
• биологические препараты с антимикробной активностью - энтерол, флонивин-БС, бактисубтил;
• они должны обладать достаточно широким спектром антимикробной активности;
• создавать высокую концентрацию антимикробного средства в кишечнике при приеме внутрь;
• в минимальной степени угнетать жизнедеятельность облигатной микрофлоры толстой кишки;
• не вызывать серьезных побочных явлений.

Большинство кишечных антисептиков, как и спектр их антимикробной (антигрибковой, антипротозойной) активности, хорошо известны врачам. В последнее время получил признание новый кишечный антисептик рифаксимин (альфа-нормикс) - невсасываю-щийся антибиотик несистемного действия с широким спектром антимикробной активности. Рифаксимин избирательно подавляет жизнедеятельность условно-патогенных и патогенных грам (+) и грам (-) аэробов и анаэробов в кишечнике, способствуя ликвидации дисбиоза. Доза: 200-400 мг 2-3 раза в день; курс 5-7 дней.

Необходимо коротко остановиться на биологических антимикробных препаратах энтероле и флонивине-БС. Энтерол* содержит живые дрожжевые грибы Saccharomyces boulardii (SB), принадлежащих к группе высших одноклеточных организмов-эукариотов. Принятые внутрь, лиофилизированные дрожжевые грибы оживают в анаэробных условиях кишечника, подавляя рост и размножение патогенных и условно-патогенных бактерий, в том числе Clostridium difficile, ответственных за развитие псевдомембранозного колита, патогенных грибов рода Candida, дизентерийной амебы и др., повышают неспецифическую противоинфекционную защиту, оказывают трофическое действие. Флонивин-БС выпускается в капсулах. Эта бацилла резистентна к действию антибиотиков. Флонивин-БС восстанавливает нарушенный микробиоценоз толстой кишки, вытесняя и лизируя условно-патогенную и патогенную микрофлору.

При IV - декомпенсированной, осложненной степени толстокишечного дисбиоза и неэффективности кишечных антисептиков возникает необходимость в назначении антибиотиков общерезорбтив-ного действия. Среди них следует отдать предпочтение фторхиноло-нам (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин и др.), которые, обладая широким спектром антимикробной активности, не угнетают существенно нормальную микрофлору толстой кишки.

Непримиримые оппоненты понятия и термина «дисбиоз (дис-бактериоз) толстой кишки», как правило, не приводят научных аргументов и результатов собственных исследований в поддержку своей позиции, ограничиваясь ссылкой на отсутствие его в зарубежной медицинской литературе и в МКБ-10. Они критикуют радикальные методы лечения толстокишечного дисбиоза путем дистальной колэктомии или гидроколонотерапии, о которых в наше время нельзя говорить всерьез. Между тем за рубежом публикуется немало исследований, посвященных коррекции дисбиоза с помощью пре-, про- и синбиотиков. Если дисбиоза толстой кишки как клинической проблемы не существует, зачем проводить его коррекцию?

Недавно в одном из ведущих российских гастроэнтерологических журналов была опубликована краткая статья по этой проблеме, претенциозно названная «эссе». В ней голословно, без каких-либо ссылок на научные источники или собственные данные отвергается само понятие толстокишечного дисбиоза. В поддержку своей позиции автор апеллирует к дневниковой записи...

Л.Н. Толстого, не предназначавшейся для печати. В ней великий русский писатель в недопустимо оскорбительном, уничижительном тоне отзывается о научных взглядах И.И. Мечникова и его личности. Эти строки неловко читать. Тем не менее редакция журнала не только воспроизвела их на своих страницах, но и полностью поддержала автора статьи в своих комментариях. Известно, что Л.Н. Толстой весьма критически относился к современной ему медицине и представителям врачебной профессии, но непозволительно, некорректно использовать авторитет великого русского писателя в научной дискуссии на медицинскую тему.Между тем учением об эубиозе и дисбиозе (дисбактериозе) толстой кишки отечественная наука вправе гордиться. Следует напомнить, что И.И. Мечников является одним из двух российских ученых, удостоенных Нобелевской премии по медицине.

Обзор литературы по эубиозу и дисбиозу толстой кишки позволяет сделать следующие выводы.
• Эндосимбионтная микрофлора, обитающая в толстой кишке, сосуществует с человеческим организмом на принципах мутуализма, выполняя жизненно важные функции в обмене веществ, в иммунологической защите макроорганизма, обеспечении его колонизационной резистентности, выработке биологически активных веществ (витамины, ферменты, медиаторы), в том числе с антибиотическими свойствами, в реализации морфокинетических (трофических) процессов и т. д.
• Нарушения в количественном и качественном составе микрофлоры толстой кишки (дисбиоз) характеризуются угнетением облигатной микрофлоры, нарастанием и доминированием условно-патогенных микроорганизмов и неизбежно отрицательно сказываются на функционировании пищеварительной системы и всего организма в целом.
• Термины и понятия «дисбиоз» и «синдром избыточного микробного роста» не синонимы: они отражают различные процессы, локализованные в разных биотопах кишечника (толстая и тонкая кишка), и принципиально отличаются друг от друга.
• Дисбиоз толстой кишки, как правило, вторичен, в начальных стадиях (I и II) не имеет клинического эквивалента, поэтому должен рассматриваться не как клинический синдром, а как микробиологическое понятие, нарушение одного из параметров гомеостаза. При III и IV степени появляется клиническая составляющая дисбиоза, в связи с чем он из сугубо микробиологического понятия трансформируется в клинико-микробиологическое, требующее коррекции, и поэтому должен быть отражен в диагнозе как осложнение основного заболевания.
• Существующие методы диагностики толстокишечного дисбиоза достаточно информативны, в том числе классический метод бактериологического исследования фекалий. Они позволяют диагностировать дисбиоз, установить его характер и степень, обосновать пути коррекции.
• Антибиотико-ассоциированная диарея и псевдомембранозный колит - суть клинические проявления толстокишечного дисби-оза в его выраженной форме.
• На различных этапах развития дисбиоза (с учетом его степени) с целью коррекции возникших нарушений целесообразно использовать: функциональное питание, пре-, про- и синбиотики, кишечные антисептики и симптоматические средства лечения, которые призваны дополнить терапию основного заболевания, на фоне которого возник дисбиоз.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти