MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Синдром раздраженной кишки

Среди многообразных заболеваний кишечника важное место занимают различные клинические формы его функциональных расстройств (функциональная диарея, функциональный запор и др.), когда ни одним из используемых в современной клинике методов диагностики не удается обнаружить морфологический субстрат болезни. Наиболее распространенным из них (17-22% общей популяции) является так называемый синдром раздраженной кишки: irritable bowel syndrome - английских авторов, Reizdarmsyndrom - немецких.

Термин «синдром раздраженной кишки» был предложен в 1988 г. на IX Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Риме, но сама эта болезнь (или синдром) была известна давно. W. Osler впервые описал ее еще в 1902 г. под названием «colica mucosa» (слизистая колика), отметив ее распространенность, связь с психической депрессией и истерией, неясность происхождения, характерные нарушения моторики и секреции толстой кишки с выделением плотного, комковатого кала с большим количеством слизи.


Упоминание о слизистой колике мы находим и в трудах отечественных ученых начала XX века. Так, современник W. Osler выдающийся клиницист В.П. Образцов в монографии «Болезни желудка, кишок и брюшины», изданной посмертно, описывает ее под названием «colitis membranacea». Основную роль в ее развитии автор отводит повышенной возбудимости нервно-мышечного аппарата толстой кишки, ответственного за ее двигательную активность, отмечая значительное преобладание (в 4 раза) среди больных женщин репродуктивного возраста (20-45 лет). Ранее для обозначения синдрома раздраженной кишки пользовались различными терминами: «функциональная колопатия», «дискинезия толстой кишки», «функциональный кишечный синдром», «мукозный колит» и даже «несчастная толстая кишка».

Определение
Согласно «Римским критериям-I, -II и -III», синдром раздраженной кишки - устойчивая совокупность хронических и/или рецидивирующих функциональных расстройств, относящихся преимущественно к дистальным отделам кишечника, которые длятся не менее 12 нед в течение последних 6 мес и проявляются болью или дискомфортом в животе без четкой локализации, исчезающими после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула, метеоризмом и ограничиваются исключением «симптомов тревоги» и органических заболеваний, а также необходимостью повторного пересмотра диагноза по результатам первичного курса лечения.


Это витиеватое определение отражает зыбкость этого функционального клинического синдрома, его недостаточную нозологическую очерченность.

Распространенность
Распространенность синдрома раздраженной кишки варьирует от 10 до 20% (9-48%) среди взрослого населения индустриально развитых стран, чаще в крупных городах, реже в сельской местности. Средний возраст больных 20-40 лет со значительным преобладанием женщин (2-4:1). Заболеваемость синдрома раздраженной кишки растет на 1% в год. Однако истинную распространенность синдрома раздраженной кишки установить трудно, так как 2/3 больных вообще не обращаются к врачу (так называемые «не пациенты»).

Спорные вопросы терминологии
Еще в 1998 г., участвуя в дискуссии за «круглым столом» по проблеме синдрома раздраженной кишки, мы указывали, что термин «синдром раздраженной кишки» не укладывается в привычные рамки научно-медицинской терминологии. Это, скорее, эмоционально-образное восприятие симптомов болезни, отражающее ощущения больного, а не сущность патологического процесса в кишечнике. В зарубежной медицинской литературе последних лет стало «модно» использовать для обозначения болезней и синдромов вненаучные термины (например, «оглушенное» и «спящее» сердце «синдром хронической усталости» и т. п.). Вряд ли эта тенденция заслуживает одобрения.Кроме того, в данном конкретном случае нозологический диагноз подменяется синдромным, который фигурирует в качестве заключительного диагноза, что нельзя считать оправданным. Синдром, как известно, может встречаться при многих заболеваниях, поэтому его не рекомендуется использовать как самостоятельный диагноз. Принято различать функциональные (типа синдрома раздраженной кишки) и органические синдромы, а также «большие синдромы», но все они являются лишь промежуточными ступенями (звеньями), ведущими к нозологическому диагнозу. По мнению выдающегося клинициста И.А. Кассирского, «некоторые пытаются прятать неумение разобраться в подлинной нозологии за синдромной диагностикой». Одним из наиболее последовательных и непримиримых противников термина «синдром раздраженной кишки» был известный патолог Д.С. Саркисов, который считал, что «синдромный диагноз - это диагноз незнания», и с этим нельзя не согласиться. Он называл «синдром раздраженной кишки» «безграмотным термином, анахронизмом, который со временем может привести к самым тяжелым последствиям для больного», имея, по-видимому, в виду, что «под маской» синдрома раздраженной кишки могут скрываться нераспознанные серьезные органические патологические процессы в кишечнике вплоть до рака толстой кишки. Другой крупный патолог В.В. Серов задается вопросом: «Что такое синдром раздраженной кишки? Не есть ли это сумма различных патологических форм?.».

Существуют примеры и противоположного свойства. Так, болезнь Золлингера-Эллисона (гормонально-активная опухоль островкового аппарата поджелудочной железы, состоящая из гастринпродуцирую-щих клеток), которая имеет все отличительные признаки самостоятельной нозологической формы, именуется почему-то синдромом. Отечественные морфологи вообще не признают возможности существования чисто функциональных патологических процессов, полагая, что все они являются структурно-функциональными, поскольку всегда удается обнаружить изменения в ультраструктуре пораженного органа на клеточном и субклеточном уровнях (при электронной микроскопии). В связи с этим, считают они, «функциональный диагноз - это всегда синдромологический диагноз, а следовательно, неполный».

Требует обсуждения и необоснованная замена термина «синдром раздраженной кишки» на «синдром раздраженного кишечника». Согласно определению, данному в академическом «Энциклопедическом словаре медицинских терминов», кишечник (intestinum) - это часть пищеварительного тракта, начинающаяся от привратника желудка и заканчивающаяся заднепроходным отверстием, а кишка - это составная часть названий различных отделов кишечника (толстая кишка, слепая кишка, прямая кишка и т. д.). При синдроме раздраженной кишки, как известно, поражается только дистальная часть кишечника (в основном толстая кишка), поэтому единственно правильным является термин «синдром раздраженной кишки».

Этиология и патогенез
Этиология и патогенез синдрома раздраженной кишки изучены недостаточно. Наиболее распространенной и обоснованной является биопсихосоциальная теория его происхождения. Согласно этой теории, ведущую роль в развитии синдрома раздраженной кишки отводят психосоциальному и психоэмоциональному стрессу, неустойчивости центральных нервных структур к психотрав-мирующим воздействиям, особенно в тех случаях, когда они ассоциируются с абдоминальной болью. При этом сохраняется длительная следовая память о перенесенной боли, в процесс вовлекается лимбико-ретикулярный комплекс и возникает висцеральная гипералгезия-гиперестезия и аллодиния (расстройство функций кишечника, вызванное болью). Ряд авторов рассматривают синдром раздраженной кишки как психосоматический патологический процесс, в основе которого лежит расстройство нервной регуляции деятельности кишечника на уровне вегетативной и центральной нервной системы. При этом в патологический процесс вовлекается интрамуральная нервная система кишечника, нарушается выработка некоторых интестинальных гормонов и биогенных аминов (серотонин, мотилин гистамин), возникают изменения в микроструктуре рецепторного аппарата кишечника, а также в синаптических структурах органа-мишени. Установлено наличие ассоциированных связей между клиническими проявлениями синдрома раздраженной кишки и депрессивным (в 29%), паническим (в 12%) и нейроастеническим (в 35%) расстройствами, а также с поведенческими нарушениями, которые, как правило, социально обусловлены. Почти всегда у больных синдромом раздраженной кишки определяются психовегетативный синдром, признаки вегетативной дистонии. Е.И. Ткаченко установил ведущую роль в развитии синдрома раздраженной кишки психологических детерминант и выявил отклонения в психической сфере у 54-100% больных, которые предшествовали появлению первых клинических симптомов синдрома раздраженной кишки (в 50%) или совпали с ними по времени (50%). Чаще всего при синдроме раздраженной кишки определяют наличие тревожно-депрессивных расстройств (40-70%), в том числе у 70% из них - маскированной (ларвированной) депрессии с явлениями алекситимии (недостаточной способностью распознавать и выражать собственные чувства).

Психоэмоциональный и психосоциальный стресс оказывают негативное влияние на психологические, биологические и соматические процессы в организме. Не случайно М. Farthing назвал свою статью, посвященную синдрому раздраженной кишки, «Раздраженная кишка, раздраженный организм или раздраженный мозг?» L. Houghton et al. с помощью гипноза индуцировали различные эмоциональные состояния и установили, что эмоции оказывают непосредственное влияние на порог восприятия боли и изменяют висцеральную чувствительность толстой кишки. Так, гнев существенно снижает пороговое значение висцеральной чувствительности (р <0,001). Авторы приходят к выводу, что душевное состояние играет решающую роль в модуляции физиологических процессов в толстой кишке и изменении висцеральной чувствительности.В основе клинической симптоматики СРК лежит расстройство двигательной и отчасти секреторной и когнитивной функций толстой кишки, которые обусловлены регуляторной дисфункцией: braingut disorder. Регуляторные дисфункции толстой кишки протекают на фоне синестопатических и соматоформных расстройств, которые подтверждают значение психосоматических механизмов в развитии синдрома раздраженной кишки. F. Creed et al. установили наличие коррелятивных связей между синдромом раздраженной кишки и тревожно-депрессивным синдромом, который провоцирует и усугубляет клинические проявления синдрома раздраженной кишки, а Е.С. Рысс отметил взаимосвязь клинических симптомов синдрома раздраженной кишки с психоэмоциональным стрессом и нарушениями оси «головной мозг-кишечник» (brain-gut axis). В 27% случаев синдрома раздраженной кишки сочетается с синдромом функциональной желудочной диспепсии, что может свидетельствовать об общности их патогенеза.

Показано, что психосоциальный и психоэмоциональный стресс оказывают воздействие на лимбико-ретикулярный комплекс, увеличивая долю эмоционального компонента в восприятии абдоминальной боли и других клинических симптомов синдрома раздраженной кишки. При этом отмечено угнетение функций опиатной и антиноцицептивной систем, что приводит к снижению порога возбудимости кишечных рецепторов (механо-, хемо-, термо-, осмо- и ноцирецепторов), выступающих в качестве сенсорных элементов, и повышает висцеральную чувствительность в отношении абдоминальной боли. Висцеральная гиперчувствительность развивается обычно при наличии дополнительных сенсибилизирующих факторов: психоэмоционального и психосоциального стресса, перенесенных ранее острых кишечных инфекций и, возможно, физической травматизации. В ее основе лежат гиперпродукция биологически активных веществ, нарушения метаболизма, дисбаланс нейротрансмиттеров и регуляторных пептидов (серотонина, норадреналина, нейротензина, мотилина и др.), опиоидных пептидов (энкефалинов, эндорфинов), которые и определяют избыточную чувствительность нейрорецепторов кишечника и обусловливают более яркое восприятие боли. В передаче импульсов участвуют также некоторые аминокислоты (глутамат, аспартат и др.), оксид азота и АТФ. В результате развивается висцеральная гипералгезия-гиперестезия сенсорных элементов толстой кишки. Афферентные связи опосредуются нейронами вегетативных нервных сплетений кишечника с последующим распространением на сегментарные и надсегментарные нервные структуры, включая лимбико-ретикулярный комплекс. На местном уровне возникают висцеровисцеральные рефлексы и избыточный рефлекторный ответ с дисфункцией толстой кишки, которая сопровождается возбуждением спинальных нервов, обусловленном активацией оксида азота, - развиваются синдром спинальной гипервозбудимости и абдоминальный болевой синдром. В этих процессах важная роль отводится простагландину Е2 (угнетает моторику), субстанции Р (стимулируют моторику), а- и в-адренорецепторам (тормозят моторику), медиаторам АТФ (пуринергическим нейронам) и оксиду азота.Ведущая роль в дисфункции кишечника при синдроме раздраженной кишки принадлежит серотониновой сигнальной системе, которая обеспечивает связь между энтерохромаффинными клетками, вырабатывающими серотонин, и чувствительными нервными рецепторами, локализованными в кишечнике. При синдроме раздраженной кишки количество ЕС-клеток и содержание в них серо-тонина изменяется, снижается уровень фермента триптофангидроксилазы и 5-гидроксилуксусной кислоты, наблюдается экспрессия транспорта селективного обратного захвата серотонина.

Серотонин взаимодействует с интрамуральными нервными сплетениями толстой кишки, изменяя ее перистальтическую активность и секрецию, повышая давление в ее просвете, усугубляя тревогу и депрессию. При этом агонисты 5-НТ4-рецепторов стимулируют двигательную активность кишечника, а антагонисты 5-НТ3-рецепторов подавляют ее. В последнее время были опубликованы результаты исследования роли биогенного гормона мелатонина в патогенезе синдрома раздраженной кишки. Мелатонин синтезируется главным образом (95%) в желудочно-кишечном тракте и действует в основном местно, выполняя важную роль в регуляции моторики, секреции и микроциркуляции, обеспечении баланса гастроинтестинальных гормонов в соответствии с биоритмами пищеварительной функции.

Имеются немногочисленные данные о возможном участии в патогенезе синдрома раздраженной кишки цитокиновой системы. В ее состав входят интерферон, колониестимулирующие факторы, интерлейкины, факторы роста, участвующие в регуляции практически всех биологических и патологических процессов в организме.

Обсуждается роль генетической предрасположенности в патогенезе синдрома раздраженной кишки. В механизме наследственной отягощенности по синдрому раздраженной кишки могут иметь значение полиморфизм промотора гена и эпигенетические факторы, вызывающие снижение транспорта селективного обратного захвата серотонина. Кроме того, при синдроме раздраженной кишки в 35% случаев обнаружен определенный комплекс антигенов гистосовместимости системы HLA-DQ2 (иммуногенетический фактор), отмечена большая частота синдрома раздраженной кишки у монозиготных близнецов. Один из ведущих зарубежных исследователей проблемы СРК N.J. Talley выделяет постинфекционный синдром раздраженной кишки в особую клинико-патогенетическую форму. В доказательных исследованиях, выполненных на большом клиническом материале, показано, что перенесенная острая кишечная инфекция (Salmonella, Shigella, Blastocystis hominis и др.) спустя 6-12 мес обусловливает развитие синдрома раздраженной кишки у 27,3-37% обследованных (в контроле у 2,9-7%; р <0,001). Авторы этих исследований пришли к выводу, что острая кишечная инфекция является достоверным фактором риска развития СРК. Отечественные исследователи обнаружили в копрофильтратах у больных синдромом раздраженной кишки, перенесших ранее острую кишечную инфекцию, присутствие бактериальных антигенов, а при бактериологическом исследовании кала - толстокишечный дисбиоз различной степени тяжести (у 78% больных синдромом раздраженной кишки) с дефицитом облигатной микрофлоры (бифидо-, лактобактерии, бактероиды и др.). Дисбиоз толстой кишки развивается вторично после перенесенной острой кишечной инфекции и ее лечения антибиотиками широкого спектра действия, обусловливая развитие характерных для синдрома раздраженной кишки гиперреактивности и гиперсенситивности кишечной стенки. Косвенно подтверждает значение дисбиоза толстой кишки в патогенезе синдрома раздраженной кишки отчетливый эффект его лечения комплексом пробио-тиков, содержащих бифидо-, лакто- и пропионобактерии.

В последнее время было установлено наличие воспалительных изменений в слизистой оболочке толстой кишки при синдроме раздраженной кишки, развивающихся вследствие нарушения ее барьерной функции и цитокинового дисбаланса, а также качественного и количественного изменения состава микрофлоры, что можно было предвидеть. Прав был выдающийся патолог Д.С. Саркисов, утверждавший, что «такие клинические диагнозы, как синдром раздраженной кишки и т. п., не чисто функциональные, - каждый из них имеет свой структурный эквивалент, морфологическую основу, что доказывается на современном тонком гистохимическом уровне».

Клиническая картина и диагностика
Основными клиническими симптомами синдрома раздраженной кишки являются:
• рецидивирующие абдоминальные боли висцерального типа интермиттирующего характера - от ощущения дискомфорта до интенсивных болей (у 75% больных), повторяющиеся по крайней мере 3 раза в месяц на протяжении последних 3 мес;
• вздутие и распирание в животе - метеоризм (у 90-100%);
• изменение частоты стула (чаще 3 раз в день или реже 3 раз в неделю);
• аномальная консистенция кала (у 50% - запоры, у 25% - диарея, у 25% - чередование запоров и диареи);
• после дефекации и выделения газов абдоминальные боли стихают и/или полностью исчезают; при запорах необходимо дополнительное натуживание, а после дефекации сохраняется ощущение неполного опорожнения прямой кишки.

Кроме того, для синдрома раздраженной кишки характерны:
• вариабельность кишечных симптомов;
• их отсутствие в ночное время;
• резистентность к лечению;
• снижение качества жизни.

Абдоминальные боли и другие симптомы возникают обычно по утрам и приобретают иногда императивный, ургентный характер: синдром «утренней бури» (morningrush syndrome); возможны тенезмы. Перечисленные критерии диагностики синдрома раздраженной кишки должны присутствовать в течение последних 3 мес, а первые симптомы синдрома раздраженной кишки - не менее чем на 6 мес предшествовать им. Важно подчеркнуть, что симптомы синдрома раздраженной кишки неспецифичны - патогномоничных симптомов нет.

«Римские критерии-II» предлагают различать 3 клинических варианта синдрома раздраженной кишки:
• с преобладанием абдоминальных болей и метеоризма;
• с преобладанием запоров;
• с преобладанием диареи.

Однако в связи с изменчивостью симптомов синдрома раздраженной кишки это деление является условным.
«Римские критерии-III» (РК-III) выделяют:
• Синдром раздраженной кишки с диареей;
• Синдром раздраженной кишки с запором;
• СРК-микс, или альтернативный синдром раздраженной кишки, - для характеристики пациентов с часто изменяющейся формой стула.

При этом подчеркивают, что более надежным критерием диагностики является не частота дефекаций, а форма кала, которую оценивают согласно Бристольской шкале. Некоторые авторы дополнительно выделяют нетипичный синдром раздраженной кишки, когда у больных нет ни диареи, ни запора. Аномальная дефекация наблюдается не реже, чем 1 раз из четырех дефекаций.

Бристольская шкала формы кала:
• Тип 1. Отдельные твердые комки («орешки»), с трудом выделяющиеся из прямой кишки.
• Тип 2. Кал колбасовидной формы, но комковатый.
• Тип 3. Колбасовидный кал, но с трещинами на поверхности.
• Тип 4. Кал колбасовидной или змеевидной формы, гладкий и мягкий.
• Тип 5. Мягкие комочки с четкими краями, легко выделяющиеся.
• Тип 6. Пушистые рваные кусочки; пористый кал.
• Тип 7. Водянистый, без твердых кусочков, или целиком жидкость. Примечание. Для идентификации запора используют типы кала 1 и 2

Бристольской шкалы, для подтверждения диареи - типы 6 и 7 (без применения антидиарейных или слабительных средств). Помимо перечисленных кишечных симптомов, при синдроме раздраженной кишки нередко наблюдается и внекишечная симптоматика:
• мигренеподобные головные боли, головокружения;
• ощущение кома в горле при глотании;
• боли в спине, фибромиалгия;
• неудовлетворенность вдохом;
• зябкость пальцев рук, синдром Рейно и другие вазоспастические явления;
• учащенное мочеиспускание; менструальные и сексуальные расстройства;
• ощущения усталости, недомогания;
• психоневрологические симптомы (чувство тревоги, депрессия, ипохондрия, истерия; панические атаки);
• невозможность спать на левом боку из-за неприятных ощущений в сердце и др.

Вместе с тем даже длительное течение синдрома раздраженной кишки с многообразием и упорством жалоб не сопровождается прогрессированием патологического процесса, хотя качество жизни больных может существенно страдать.

Многие исследователи подчеркивают: «синдром раздраженной кишки - это синдром-айсберг», а его клинические симптомы являются только видимой (надводной) его частью. «Подводная часть айсберга», составляющая основную его массу, по-прежнему остается неизвестной, поэтому ставить диагноз синдрома раздраженной кишки нужно с определенной осторожностью, памятуя, что под маской синдрома раздраженной кишки могут скрываться серьезные органические заболевания кишечника, включая рак толстой кишки.

D.A. Drossman предлагает различать 3 степени тяжести течения синдрома раздраженной кишки. Критериями тяжести служат упорство, выраженность клинических симптомов и функциональных расстройств кишечника, их связь с психосоциальным и психоэмоциональным стрессом, частота обращений к врачу и т. п. При легком течении синдрома раздраженной кишки больные, как правило, не обращаются к врачу, а связь клинических симптомов с психосоциальными конфликтами часто не прослеживается. Симптомы синдрома раздраженной кишки появляются периодически, они непродолжительны и выражены умеренно. При синдроме раздраженной кишки средней тяжести имеются все основные симптомы с преобладанием кишечной симптоматики (внекишечные симптомы встречаются редко). Лечение обеспечивает отчетливый, но кратковременный эффект. Для тяжелого течения синдрома раздраженной кишки характерны постоянство, выраженность и упорство клинической симптоматики, наличие внекишечных жалоб, частое обращение к врачам разных специальностей, в том числе к гомеопатам, а также к представителям парамедицинских методов лечения, отсутствие сколько-нибудь отчетливого эффекта лечебных мероприятий. Больные этой группы сосредоточивают всю свою жизнь вокруг беспокоящих их кишечных симптомов. Известный гастроэнтеролог середины XX века О.Л. Гордон остроумно и точно заметил: «У этих больных "голова всегда в кишках"», т. е. их мозг постоянно занят анализом неприятных ощущений, исходящих из кишечника, в ущерб интересам семьи, работы, другим видам общественной деятельности и увлечениям.

В зависимости от тяжести течения больных синдромом раздраженной кишки делят на 2 неравные по величине группы:
• «не пациенты» (non-patientes), составляющие 80-85%, которые почти никогда не обращаются к врачу, справляясь с симптомами синдрома раздраженной кишки самостоятельно;
• «пациенты» (patientes), их 10-15%, они постоянно посещают врачей, причем эффект их лечения, как правило, неутешителен.

Все диагностические критерии синдрома раздраженной кишки неспецифичны и могут встречаться при различных органических процессах в кишечнике. Вследствие этого «Римскими критериями-II» была признана необходимость обозначить также «симптомы тревоги» (alarm symptoms), или «симптомы красных флагов», исключающих диагноз синдрома раздраженной кишки. «Синдром тревоги» содержит 3 группы симптомов:
• Жалобы и анамнестические данные:
- немотивированная потеря массы тела;
- появление симптомов в ночное время суток;
- постоянные интенсивные боли в животе как единственное проявление поражения пищеварительного тракта;
- появление первых симптомов в пожилом возрасте;
- наличие рака толстой кишки у кровных родственников первой степени родства.

• Данные физикального обследования:
- наличие лихорадки;
- выявление органических процессов в брюшной полости (гепа-томегалия, спленомегалия и т. п.).

• Данные лабораторных исследований:
- наличие крови в кале;
- изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз, анемия, увеличение скорости оседания эритроцитов);
- отклонения в биохимическом анализе крови (увеличение уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, гамма-глутамил-трансферазы, содержания сахара, билирубина, креатинина, диспротеинемия и т. п.). Поскольку синдром раздраженной кишки - это диагноз исключения, возникает необходимость в его дифференциальной диагностике как с распространенными, так и с раритетными органическими заболеваниями кишечника (и не только), протекающими со сходной симптоматикой. Синдром раздраженной кишки рекомендуется дифференцировать с:
• язвенным колитом и болезнью Крона;
• амилоидозом и дивертикулезом толстой кишки;
• ишемическим колитом;
• мега- и долихоколон;
• спаечной болезнью брюшной полости;
• опухолевыми процессами в толстой кишке
• карциноидным синдромом;
• микроскопическими колитами (лимфоцитарным, коллагеновым, эозинофильным);
• инфекционными, паразитарными и лекарственными поражениями кишечника, включая антибиотико-ассоциированную диарею и псевдомембранозный колит;
• интестинальными энзимопатиями (целиакия, гиполактазия и др.);
• болезнью Уиппла и др.

При проведении дифференциальной диагностики используют весь арсенал современных клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования, начиная с наиболее простых и доступных (рутинных) и заканчивая высокоинформативными современными инструментальными методами. Назначают общеклинические и биохимические анализы крови, копрологическое исследование (скрытая кровь, яйца глистов, простейшие, патологические примеси), бактериологический анализ кала (возбудители острых кишечных инфекций, толстокишечный дисбиоз и др.). По показаниям исследуют содержимое тонкой кишки, полученное путем аспирации через специальный тонкокишечный зонд, для определения избыточного бактериального роста.

При необходимости изучают скорость транзита по кишечнику с использованием селена с радиоактивной меткой (75Se) или холестирамина; измеряют давление в различных отделах толстой кишки методом интестинальной манометрии, а при запорах проводят манометрию анальных сфинктеров.

Важная роль в диагностике синдрома раздраженной кишки принадлежит трансабдоминальной и эндоскопической ультрасонографии, позволяющей исключить органические заболевания печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. При сомнительных результатах УЗИ прибегают к компьютерной томографии и магнитно-резонансной панкреатохолангиографии. При подозрении на ишемические поражения кишечника целесообразно проведение ангиографии.Для оценки ректальной болевой чувствительности используют баллонно-дилатационный тест с введением в прямую кишку латексного баллона с переходником длиной 3-4 см, через который вводят воздух. При определенном уровне давления у больного появляются ощущения дискомфорта, распирания и боли, позывы на дефекацию. У больных с синдромом раздраженной кишки из-за пониженного порога восприятия боль ощущается ярче. V. Morgan et al. установили, что восприятие ректальной боли при раздувании баллона в прямой кишке обусловлено активацией передних отделов коры головного мозга (поясной извилины, правых префронтальных отделов и правой инсулярной области), а прием антидепрессантов (амитриптилин в дозе 50 мг в сутки) достоверно уменьшает ректальную боль, развившуюся на фоне звукового стресса.

В ряде случаев для исключения органических заболеваний толстой кишки проводят ирригоскопию и ирригографию. Однако наиболее информативным методом является колонофиброскопия с прицельной биопсией и морфологическим изучением материала биопсий.

Для оценки вегетативного статуса используют метод кардиоинтер-валографии с определением трех показателей:
• вегетативного тонуса с помощью специальной таблицы-опросника (24 вопроса);
• вегетативной реактивности путем проведения вагусных проб;
• вегетативного обеспечения различных форм деятельности с проведением ортоклиностатической пробы и вычислением специальных индексов. У больных с синдромом раздраженной кишкичасто определяется синдром вегетативной дистонии.

Психический статус у больных с синдромом раздраженной кишки изучают, используя госпитальную шкалу тревоги и депрессии - HADS, а также шкалы личностной и реактивной тревожности.

Спилбергера-Ханина, методику «САН» (самочувствие-активность- настроение), цветовой тест Люшера для оценки уровня тревоги, Гиссенские соматический и личностный («Я») опросники; опросник Леонгарда-Смишека для определения структуры личности и др.Заключительным этапом является оценка качества жизни больных с синдромом раздраженной кишки с помощью специального опросника (SF-36), который содержит 8 шкал, позволяющих установить степень снижения качества жизни. Всем больным синдромом раздраженной кишки необходима консультация психоневролога.

Вместе с тем следует проводить только абсолютно необходимые диагностические тесты, избегая чрезмерных, обременительных и опасных для больных исследований. Ненужные исследования подрывают уверенность пациента в правильности установленного диагноза и компетентности лечащего врача, вызывают недоверие к нему.

Принципы лечения
При проведении лечебных мероприятий используют «обоснованные» и эмпирические методы терапии. Очень важно с самого начала установить психологический контакт врача и больного, провести с ним психотерапевтическую беседу, разъяснив, что клиническая симптоматика синдрома раздраженной кишки обусловлена психоэмоциональным и психосоциальным стрессом, связана с тревогой и депрессией; представить документальные доказательства отсутствия отклонений от нормы в результатах лабораторных и инструментальных диагностических исследований. Кроме того, используют так называемую познавательно-поведенческую терапию (cognitive-behavioral therapy), суть которой состоит в том, что при выявлении (в анамнезе) стрессовых факторов изыскивают (вместе с больным) пути их устранения или моделирования личностных реакций на стресс.

Психодинамическая терапия имеет целью помочь больному с синдромом раздраженной кишки разрешить межличностные конфликты в семье, трудовом коллективе. Все названные методы лечения направлены на психологическую поддержку (психосоциальную адаптацию) больных с синдромом раздраженной кишки.

Определенное значение имеет лечебное питание. Больные с синдромом раздраженной кишки нуждаются в сбалансированной диете, учитывающей индивидуальные привычки и пристрастия, непереносимость (на основании личного негативного опыта) тех или иных продуктов и блюд. Рекомендуется дробное питание с включением в пищевой рацион обезжиренного творога, неострого сыра, овощных супов, гречневой и овсяной каши, нежирных сортов мяса в отварном виде с добавлением в готовые блюда растительного масла. При запорах полезен прием пищевых волокон (пшеничные отруби, фибромед, фибропан и др.), являющихся гидрофильными коллоидами, а перед сном - воды с медом. Важное место в лечении синдрома раздраженной кишки принадлежит психо- и гипнотерапии.

Фармакотерапия синдрома раздраженной кишки. При лечении синдрома раздраженной кишки используют фармакопрепараты из различных фармакологических групп. Одни из них оказывают влияние на общие механизмы регуляции функций кишечника на разных уровнях, другие действуют преимущественно местно как симптоматические средства и назначаются дифференцированно с учетом трех основных клинических вариантов течения синдрома раздраженной кишки: с преобладанием абдоминальной боли и метеоризма, запора и диареи.

При лечении синдрома раздраженной кишки как биопсихосоциального, психосоматического процесса, протекающего на фоне соматизированной депрессии, в ряде случаев необходимо назначение психотропных средств из различных классов - антидепрессантов, анксиолитиков, нейролептиков.

Наибольшее признание получили трициклические антидепрессанты, прежде всего сбалансированные антидепрессанты флувоксамин (феварин) - по 50-100 мг в день и пароксетин (паксил) - по 10-20 мг в день, обладающие тимоаналептическим (антидепрессивным), анк-сиолитическим (противотревожным), нейропластическим (адаптационным) действием, высокой активностью, хорошим профилем переносимости и минимальными побочными эффектами.

Кроме того, для лечения синдрома раздраженной кишки рекомендуются и другие антидепрессанты: ципрамил (циталопрам) в дозе 20 мг в сутки, быстро купирующий психопатологический и психосоматический компоненты синдрома раздраженной кишки, улучшая качество жизни больных; имипрамин (доза 25-50 мг в сутки), доксепин (75-150 мг в сутки), амитриптилин (25-50 мг в сутки). Из группы анксиолитиков (противотревожных средств) получил признание грандаксин (тофизопам) - бензодиазепиновый транквилизатор, способствующий восстановлению функций интегративных систем головного мозга, включая лимбико-ретикулярный комплекс; положительно влияет на психовегетативный синдром, улучшает качество жизни больных. Доза составляет 50-100 мг 2-3 раза в день. Хорошо зарекомендовали себя также мидазолол (доза 7,5-15 мг в сутки), феназепам (1-2 мг в сутки), цезапрамин (50 мг 3 раза в сутки). Анксиолитики не следует назначать на срок более 2-4 нед из-за их побочных эффектов.

Доказана высокая эффективность при лечении синдрома раздраженной кишки эглонила (сульпирида) - атипичного нейролептика с антипсихотической активностью. Блокируя дофаминергические рецепторы в триггерной зоне головного мозга, эглонил оказывает вегеторегулирующий, соматостабилизирующий и прокинетический эффекты, повышает устойчивость головного мозга к стрессу, редуцирует проявления тревожно-депрессивного синдрома, в частности соматоформных расстройств, обеспечивая достижение стойкой клинической ремиссии. Доза эглонила составляет 50-150 мг в сутки, курс 3-4 нед.

В последнее время изучается эффект включения в комплексную терапию синдрома раздраженной кишки мелатонина. Мелатонин секретируется в основном в кишечнике, регулируя циркадные и сезонные ритмы в организме. Он является мощным антиоксидантом, стимулирует синтез простагландина Е2, модулирует иммунную систему организма, оказывает антидепрессивный эффект. Отмечено взаимодействие мелатонина с серотонином, гистамином, соматостатином и прямое его участие в регуляции моторной, секреторной функций кишечника, в улучшении микроциркуляции, обеспечении баланса интестинальных гормонов. Мелаксен в дозе 3 мг однократно на ночь (курс 4 нед), включенный в комплексную терапию, способствует купированию абдоминальной боли, уменьшению диспепсических явлений, улучшению психического статуса и качества жизни больных патогенезе синдрома раздраженной кишки, особенно его постинфекционных форм, важная роль принадлежит толстокишечному дисбиозу, который ухудшает трофические процессы в кишечной стенке, снижает колонизационную резистентность организма, способствует развитию вторичного иммунодефицита, а также транслокации условно-патогенных бактерий в тонкую кишку. В подобных случаях эффект достигается назначением про- и пребиотиков: бифиформа* (1-2 капсулы 2 раза в день), линекса (1-2 капсулы 2 раза), флай'са и др., содержащих комплекс живых лиофилизированных облигатных микроорганизмов (бифидо-, лактобактерий, реже - энтерококков, пропионобактерий), в сочетании с пребиотиками (синбиотики). Курс лечения 3-4 нед. При III-IV степенях дисбиоза толстой кишки перед началом приема синбиотиков рекомендуется короткий курс (5-7 дней) лечения кишечными антисептиками, а при их неэффективности - назначение антибиотиков резорбтивного действия, предпочтительно из класса фторхинолонов (офлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин). В части случаев полезны биологические антимикробные препараты. Методами доказательной медицины установлено, что прием комплекса про- и пребиотиков эффективно купирует клинические симптомы синдрома раздраженной кишки (боли, метеоризм, диарею и др.), нормализует кишечный транзит, восстанавливает эубиоз и нарушенные функции толстой кишки; в 100% случаев достигается ремиссия синдрома раздраженной кишки.

Доказанной эффективностью при лечении синдрома раздраженной кишки обладают агонисты и антагонисты рецепторов серотонина (5-НТ) в кишечнике. К настоящему времени идентифицировано уже 7 типов серотониновых рецепторов, но в клинической практике при лечении синдрома раздраженной кишки используют только некоторые их них. Антагонисты серотониновых рецепторов 3 типа (5-НТ3) локализованы в афферентных сенсорных нервных волокнах кишечных нервных сплетений, в спинном мозге, лимбической системе и ядрах блуждающего нерва. При синдроме раздраженной кишки, протекающем с диареей, назначают алосетрон - селективный антагонист 5-НТ3-рецепторов серотонина. Он тормозит моторную активность кишечника, уменьшает частоту дефекаций. Доза составляет 1 мг 2 раза в день, курс 6-8 нед. Побочное действие: повышает риск развития ишемического колита. Проходят клинические испытания и другие препараты этого класса: прукалопридр (при запорах), цилансетронр (при диарее).

Симптоматическая терапия. При болевом варианте синдрома раздраженной кишки, протекающем с метеоризмом, назначают миотропные спазмолитики, прежде всего метеоспазмил (по 1-2 капсулы 2-3 раза в день), а также дицетел (50 мг 2-3 раза в сутки), спазмомен (40 мг 2-3 раза в сутки), дюспата-лин (200 мг 2-3 раза в сутки), дротаверин (40-80 мг 2-3 раза в сутки). Безусловным лидером среди регуляторов кишечной моторики является дебридат (тримебутин) - антагонист опиатных рецепторов, действующий на энкефалинергическую систему регуляции функций кишечника. Имея сродство к регуляторам возбуждения и торможения моторики, дебрида оказывает модулирующее действие на двигательную активность кишечника, нормализуя его функцию при запорах и диарее. Доза составляет 100-200 мг 3 раза в день, 3-4 нед. Одно время много писали об эффекте при этой форме синдрома раздраженной кишки висцерального анальгетика федотоцина, но он не оправдал возлагавшихся на него надежд. Из М-холинолитиков (нейротропных спазмолитиков) может быть назначен бускопан (четвертичное аммониевое соединение) в дозе 10 мг 3-4 раза в сутки, курс 2-4 нед.

При синдроме раздраженной кишки с запором рекомендуются главным образом слабительные средства осмотического действия: дюфалак по 30-60 мл сиропа по утрам и форлакс (макрогол 4000) - 10-20 г на стакан воды, которые действуют мягко, без побочных эффектов. Ценным вспомогательным средством лечения этих больных является мукофальк (псиллиум), полученный из оболочек семян подорожника (Plantago ovata); он задерживает воду в просвете кишки, обеспечивает бактериальный рост, увеличивая содержание короткоцепочечных жирных кислот, обладающих послабляющим действием. Доза составляет 5 г на стакан холодной воды, 3-4 нед. При синдроме раздраженной кишки с диареей эффективен (в 82% случаев) имодиум (лоперамид) - агонист опиатных рецепторов, быстро купирующий диарею. Доза - 2 капсулы (4 мг) с последующим приемом по 1 капсуле (2 мг) после каждого эпизода жидкого стула. Имодиумплюс уменьшает, кроме того, метеоризм (содержит симетикон).

Дополнительно могут быть рекомендованы адсорбенты, а при холагенной диарее - холестирамин (12-16 г в сутки), 5-7 дней. В связи с признанием, что при синдроме раздраженной кишки в толстой кишке определяется воспалительный процесс, а функциональные расстройства возникают вторично, можно ожидать в ближайшее время изучение эффективности противовоспалительных препаратов из группы 5-АСК (месалазин, салофальк, пентаса и др.).

Следует признать, что лечение больных с синдромом раздраженной кишки недостаточно эффективно; некоторые из рекомендуемых средств дают сомнительный результат, незначительно превышающий эффект плацебо, но в целом лечение синдрома раздраженной кишки нельзя признать бесперспективным. Важно соблюдать принцип индивидуального подхода и обеспечения психологической поддержки больных.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти