MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Хронический запор

фото Хронический запор
Хронический запор - широко распространен во всех возрастных группах, но особенно часто встречается у людей преклонного возраста. Эта проблема, как правило, недооценивается больными и врачами. Между тем K.W. Heaton не без оснований утверждал: «Дефекация, вероятно, наименее понятная и наименее изученная из всех функций организма».

Определение
Хронический запор - это клинический симптом (возможно, правильнее синдром) нарушения функций толстой кишки различного происхождения, характеризующийся замедленным и затрудненным ее опорожнением, увеличением интервалов между актами дефекации (по сравнению с индивидуальной физиологической нормой), систематической или интермиттирующей неполной эвакуацией каловых масс, требующей дополнительных усилий (натуживания), с выделением скудного фрагментарного кала твердой консистенции на протяжении более 3 мес.

При хроническом запоре в большинстве случаев частота дефекаций реже 3 раз в неделю, в то время как у здоровых людей существует индивидуальная норма: 68% из них имеет однократный ежедневный оформленный стул, 27% - двукратный, 5% - раз в 2-3 дня. Вместе с тем предлагается и хронофизиологический подход, согласно которому нормой следует считать только ежедневный оформленный стул (7 раз в неделю), а любое урежение частоты стула рассматривать как проявление расстройства акта дефекации (брадиаритмии): чем реже стул, тем выраженнее брадиаритмия и колоректальный копростаз.


При хроническом запоре объем каловых масс <35 г в сутки (норма 150-250 г в сутки), а содержание воды в кале <40% (в норме 70%). По разным данным, при хроническом запоре задержка стула на 2-3 дня наблюдается у 45% больных, на 3- 5 дней - у 24% и более 5 дней - у 19%. У 12-17% больных хроническим запором вообще не возникает позывов на дефекацию, что свидетельствует о снижении чувствительности рецепторного аппарата толстой кишки к раздражению.

Распространенность хронического запора точно не установлена. Приводятся данные, что в разных странах хронического запора страдает от 2 до 27% взрослой популяции, а также 60-75% больных, длительно находящихся в стационарах на постельном режиме. В странах Западной Европы хронического запора диагностируют в среднем у 12,8% взрослых людей, причем заболеваемость хроническим запором растет ежегодно на 1%.

На частоту хронического запора влияют:
• низкая физическая активность (гиподинамия);
• особенности пищевого режима и характера питания;
• образ жизни и социально-экономические условия;
• возраст и пол, этнические факторы и т. п.

Так, у пожилых людей после 60 лет частота хронического запора достигает 30-60%.


Помимо низкой физической активности, имеет значение распространение среди людей преклонного возраста различных заболеваний, сопровождающихся хроническим запором, а также прием многочисленных лекарств, часть которых вызывают хронический запор в качестве побочного эффекта. В Великобритании хроническим запором страдает до 50% взрослого населения, в связи с чем эту проблему возвели в ранг общенациональной; в Германии - 30%, во Франции и США - 20%. Чаще хроническим запором страдают городские жители, причем среди них превалируют женщины (приблизительно в 2 раза). У больных гастроэнтерологического профиля частота хронического запора приближается к 60-65%. В действительности больных хроническим запором еще больше, так как обычно не учитывается «скрытая распространенность» хронического запора среди людей, которые не обращаются к врачу из-за ложной стыдливости и/или недооценки значимости хронического запора и его последствий для их здоровья. В любом случае хронического запора - не безобидный симптом, а универсальный патогенный фактор, снижающий качество жизни на 20% и более. Широкая распространенность и риск развития серьезных осложнений переводят хронический запор в разряд важных медико-социальных проблем.

Классификация
• По происхождению:
- первичный хронический запор;
- вторичный хронический запор;
- идиопатический хронический запор.

• По течению:
- острый запор, продолжительность которого не превышает 4 нед;
- хронический запор, длящийся значительно дольше.

К первичным относят хронический запор, обусловленный врожденными аномалиями или пороками развития толстой кишки, ее фиксации и ротации:
• врожденные мегаколон и долихосигму («излишняя кишка»);
• синдром Пайра, характеризующийся ограниченной проходимостью ободочной кишки на уровне селезеночного угла в связи с ее избыточной длиной и резким перегибом;
• болезнь Гиршспрунга, обусловленную нарушением иннервации дистальных отделов толстой кишки (аганглиоз);
• синдром Хилайдити, при котором нарушена фиксация ободочной кишки, и она располагается между правым куполом диафрагмы и печенью, затрудняя продвижение каловых масс, и др.




Причинами вторичных (симптоматических) хронического запора могут стать различные заболевания и повреждения толстой кишки, а также других органов и систем, которые осложняются хронический запор, в том числе:
• болезни аноректальной зоны (геморрой, анальные трещины, пролапс прямой кишки и др.);
• системные заболевания (склеродермия и амилоидоз с поражением толстой кишки; холестатические процессы в билиарной системе печени и т. п.);
• перенесенные кишечные инфекции и инвазии (дизентерия, иер-синиоз, сальмонеллез; синдром Шагаса, при котором нарушается иннервация толстой кишки в связи с инвазией Tryponosoma cruzi, и др.);
• прием некоторых фармакологических средств, угнетающ их моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки (М-холиноблокаторы, опиаты, антидепрессанты и др.).

Идиопатический хронический запор развивается без очевидных причин (идиопатический мегаколон, «инертная толстая кишка», идиопатическая псевдообструкция толстой кишки и др.).

Наиболее полно разработана этиологическая классификация хронического запора, согласно которой предлагается различать:
• алиментарный хронический запор, обусловленный систематическим нарушением пищевого режима, приемом высококалорийной рафинированной пищи с ограниченным содержанием балластных веществ (пищевых волокон), длительным пребыванием на щадящей диете с дефицитом в пищевом рационе жидких субстанций, вызывающей дегидратацию организма, несбалансированным питанием с недостатком отдельных витаминов и микроэлементов, избытком животных белков и т. п.;
• механический хронический запор развивается при внутриполостной и внекишеч-ной обструкции толстой кишки (опухолевые процессы, рубцовые стриктуры, спайки; кишечная инвагинация, толстокишечный дивертикулез, лимфогранулематоз и эндометриоз, кисты яичника и аднексит и т. п.);
• дискинетический хронический запор, в основе которого лежат нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки (функциональный запор, синдром раздраженной кишки, слабость мышц тазового дна, висцеро-висцеральные рефлексы, возникающие у больных холе-литиазом и уролитиазом с коликообразным болевым синдромом, психоэмоциональная лабильность и соматизированный тревожно-депрессивный синдром, неврогенная анорексия, старческий и привычный хронический запор, обусловленный систематическим условно-рефлекторным подавлением позывов на дефекацию, и др.);
• метаболический хронический запор наблюдается при ряде эндокринных заболеваний (сахарный диабет, гипотиреоз, феохромоцитома) и обменных нарушений (острая перемежающаяся порфирия, ожирение высоких степеней, гипокалиемия и гиперкальциемия различного генеза);
• токсический хронический запор, связанный с хронической профессиональной интоксикацией свинцом, ртутью, таллием, висмутом и др.;
• медикаментозный хронический запор, развивающийся при приеме лекарственных средств, угнетающих двигательную функцию толстой кишки: антацидов, содержащих гидроокись алюминия и карбонат кальция, антидепрессантов, миорелаксантов (дилтиазем; баклофен), наркотических анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофен, напроксен и др.), гастропротекторов; блокаторов Н2-рецепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы, диуретиков, антагонистов кальция, некоторых антибиотиков, препаратов железа.
• проктогенный хронический запор, связанный с патологическими процессами в аноректальной зоне (геморрой, анальные трещины, пролапс прямой кишки, ректоцеле, энтероцеле; свищи, абсцессы, парапроктит и др.).

Патогенез
В основе патогенеза хронического запора лежат расстройства процессов формирования и продвижения (транспорта) каловых масс по толстой кишке и нарушения акта дефекации.

Краткие сведения о физиологии двигательной функции толстой кишки и акта дефекации
В толстой кишке возникают два типа сокращений:
• сегментарные непропульсивные сокращения, представленные малыми и большими маятникообразными движениями, обеспечивающими перемешивание пищевого химуса, всасывание воды и электролитов;
• пропульсивные перистальтические сокращения, перемещающие содержимое толстой кишки в дистальном (каудальном) направлении.Кроме того, различают:
• быстрые низкоамплитудные сокращения;
• медленные высокоамплитудные сокращения;
• тонические сокращения.

Для толстой кишки характерны циркадные и дневные ритмы моторной активности.

В регуляции двигательной функции толстой кишки участвуют:
• собственные интрамуральные нервные сплетения (ганглии);
• экстрамурально расположенные вегетативные ганглии, осуществляющие регуляцию деятельности толстой кишки через симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы.

Помимо этого, существуют миогенные механизмы регуляции функций толстой кишки за счет спонтанно возникающей активности ее глад-комышечных элементов и их способности отвечать на растяжение, механическое и химическое раздражение.

Моторно-эвакуаторная функция толстой кишки регулируется также гуморальными механизмами, в частности гормоном мотилином, влияющим на моторику кишечника путем индукции его сокращений, и опиоидными пептидами, подавляющими его двигательную активность. В патогенезе расстройств моторно-эвакуаторной функции толстой кишки важную роль играет дисбаланс интестинальных гормонов (мотилин, энкефалины, холецистокинин, секретин, вазоактивный интестинальный пептид, субстанция Р и др.) и биогенных аминов (серотонин, гистамин).

Толстая кишка сокращается с частотой 8-16 в мин, а ее дистальная часть (прямая кишка) - 24-25 в мин. Дефекация является частично произвольным рефлекторным актом. При скоплении каловых масс в ампуле прямой кишки, которая служит для них естественным резервуаром и рефлекторным полем, возникает рефлекс на дефекацию с одновременным расслаблением заднепроходного отверстия (аносигмоидный рефлекс). Однако позыв на дефекацию появляется только при достижении определенного уровня давления в прямой кишке, равного 40-50 см вод.ст. Первичная рефлекторная дуга, начинаясь в прямой кишке, замыкается на уровне пояснично-крестцового отдела спинного мозга (спинальный центр дефекации) и обеспечивает непроизвольный акт дефекации. Произвольный акт дефекации происходит при участии коры головного мозга. «Центр дефекации» расположен в продолговатом мозге; в последнее время его локализуют в районе варолиева моста.

В акте дефекации участвуют также:
• внутренний и наружный анальные сфинктеры, которые рефлекторно открываются при растяжении прямой кишки каловыми массами;
• сокращения диафрагмы, мышц брюшного пресса и тазового дна, что приводит к уменьшению объема брюшной полости и повышению внутрибрюшного давления до 200-220 см вод.ст.

При перемещении кала в ампулу прямой кишки раздражаются ее механо- и хеморецепторы и возникает рефлекторный позыв на дефекацию с одновременным расслаблением анальных сфинктеров. Нормальный акт дефекации, в регуляции которого участвуют условные и безусловные рефлексы, происходит один, редко - 2 раза в сутки, как правило, по утрам или днем и почти никогда ночью. При хроническом запоре нейрогуморальная регуляция моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и акт дефекации нарушены вследствие непродуктивной двигательной активности сигмовидной кишки, где скапливаются каловые массы (в норме прямая кишка пуста).

По патогенезу различают:
• органический хронический запор, развитие которого обусловлено наличием органических патологических процессов в толстой кишке, механически препятствующих продвижению каловых масс (опухоли, рубцовые стриктуры, объемные процессы в окружающих ее органах и тканях, вызывающие сдавление толстой кишки извне);
• функциональные хронические запоры, когда даже при самом тщательном обследовании не удается обнаружить органических изменений в толстой кишке, а хронический запор обусловлен исключительно ее функциональными расстройствами.

В патогенезе различных форм и органических, и функциональных хронических запоров имеются существенные различия. Так, в основе функциональных хронических запоров в одних случаях лежит первичное расстройство регуляции функций толстой кишки (функциональный хронический запор; хронический запор при синдроме раздраженной кишки); в других функциональные нарушения возникают вторично в результате органических патологических процессов в других органах (опухоли головного и спинного мозга, компрессия спинного мозга, боковой амиотрофический склероз, мозговой инсульт и т. п.). При синдроме Огилви развивается псевдообструкция толстой кишки (чаще у пожилых мужчин), протекающая с упорным метеоризмом и абдоминальным болевым синдромом, но отсутствуют органические препятствия для продвижения каловых масс. Полагают, что псевдообструкция обусловлена расстройством симпатической иннервации толстой кишки.

При «привычных» хронических запорах решающее значение имеет систематическое сознательное подавление рефлекса на дефекацию при психоэмоциональном перенапряжении, неблагоприятной обстановке для дефекации, связанной с условиями труда, командировками, путешествием («хронический запор путешественников»), брезгливостью при антисанитарии в общественном туалете и т. п. При привычном хроническом запоре наблюдается перерастяжение прямой кишки с увеличением ее объема и уплотнением каловых масс.

«Старческие» хронический запор обусловлены гипотонией мышечного аппарата, участвующего в акте дефекации, замедлением транзита по толстой кишке, толстокишечным дисбиозом с ростом протеолитических бактерий, обладающих токсическим потенциалом, дисбалансом электролитов, дефицитом витаминов и др.

Вторичные функциональные хронические запоры наблюдаются при ожирении высоких степеней, хронической сердечной и легочной недостаточности, выраженной эмфиземе легких, циррозах печени, протекающих с портальной гипертензией и асцитом, и связаны со снижением мышечного тонуса диафрагмы и внутрибрюшного давления.

Хронический запор при беременности (гестационный хронический запор) возникает в связи с избыточным образованием гормона прогестерона, расслабляющего мускулатуру матки, а хронический запор в последний триместр беременности обусловлен механическим сдавлением толстой кишки увеличивающейся маткой, нарастающим венозным застоем в брыжеечных венах и толстокишечным дисбиозом (в 63%). Неврогенные формы хронического запора встречаются при паркинсонизме, рассеянном склерозе, цереброваскулярных и объемных патологических процессах в головном и спинном мозге с нарушением нервной регуляции моторики толстой кишки и акта дефекации. При синдроме Хилайдити вследствие плохой фиксации ободочной кишки она приобретает патологическую подвижность и оказывается зажатой между печенью и правым куполом диафрагмы, затрудняя продвижение содержимого по толстой кишке.

Хронический запор при болезни Гиршспрунга (morbus Hirschsprung) обусловлен врожденной аномалией, характеризующейся отсутствием нейронов (ганглио-нарных клеток) в мышечном и отчасти подслизистом нервных сплетениях (аганглиоз) в дистальных сегментах прямой кишки, которые не перистальтируют и постоянно спастически сокращены.

При геморрое, анальных трещинах, пролапсе прямой кишки, парапрокти-те больные сознательно или подсознательно подавляют рефлекс на дефекацию из-за боязни спровоцировать появление болевых ощущений, кровотечение или выпадение прямой кишки при натуживании. При ректоцеле крупных размеров м обусловлен выпячиванием передней стенки прямой кишки и ее пролабированием во влагалище (и кишечник) вследствие расхождения мышц, поднимающих задний проход, и тканей ректовагинальной перегородки, механически затрудняющих акт дефекации. Упорные органические формы хронического запора возникают при наличии механических препятствий для продвижения каловых масс по толстой кишке (при колоректальном раке, поражающем чаще сигмовидную и прямую кишку, при рубцовых стриктурах и стенозах толстой кишки и др.), а также при внекишечной компрессии толстой кишки увеличенными забрюшинными лимфоузлами и т. п. Механические формы хронического запора сопровождаются копростазом с образованием каловых камней - коп-ролитов (scybala).

При хроническом запоре риск колоректального рака возрастает в 1,5 раза. Следует помнить, что хронический запор, обусловленный раковым процессом, может длительное время не давать типичных клинических симптомов и ошибочно трактоваться как привычный хронический запор. В патогенезе идиопатического хронического запора некоторые авторы придают значение пониженному постпрандиальному высвобождению гормона мотилина.

Таким образом, в патогенезе хронического запора можно выделить несколько основных факторов:
• уменьшение объема и чрезмерное уплотнение каловых масс за счет избыточного всасывания воды в связи с их замедленным транзитом по толстой кишке;
• расстройство акта дефекации (дишезия), затрудняющее эвакуацию фекалий из прямой кишки;
• повышенную внекишечную потерю жидкости и дегидратацию организма (асцит, периферические отеки, полиурия и т. п.);
• уменьшение объема принимаемой пищи в связи с приемом рафинированных продуктов и дефицитом балластных веществ;
• механическое нарушение кишечной проходимости (опухолевые процессы, спайки, рубцовые стриктуры, кишечная инвагинация, толстокишечный дивертикулез и др.);
• органические поражения аноректальной зоны (геморрой, анальные трещины, парапроктит, ректоцеле, пролапс, аганглиоз дис-тальных отделов прямой кишки и др.).

Клиническая картина
Развитие хронического запора чаще всего происходит постепенно. Для него характерна редкая и затрудненная дефекация, требующая дополнительного натуживания, с выделением плотного фрагментарного кала типа «овечьего» или в виде «кедровой шишки» (мелкие плотные горошины, спрессованные в конгломерат в ампуле прямой кишки), в форме карандаша или каловых камней. Больные жалуются на чувство неполного опорожнения прямой кишки, дискомфорт в животе без четкой локализации; снижение аппетита, неприятный вкус во рту, воздушную отрыжку; изредка на тошноту и рвоту, метеоризм и затрудненное отхождение газов, урчание в животе, тяжесть, распирание и боли внизу живота, которые иногда приобретают коликообразный характер и локализуются преимущественно слева; облегчаются после акта дефекации и отхождения газов.

Кроме того, больные хроническим запором предъявляют жалобы на общую слабость, вялость, утомляемость, снижение трудоспособности, головные боли, бессонницу, раздражительность, плохое настроение, тревогу и депрессию, онемение нижних конечностей. В пожилом возрасте при хроническом запоре дополнительно отмечается мнительность, канцерофобия; существенно страдает качество жизни больных. Один из известных гастроэнтерологов середины XX века О.Л. Гордон остроумно заметил, что у больных хроническом запором «голова всегда в кишках», - для них дефекация становится основной повседневной заботой, психической доминантой, навязчивой идеей, отодвигающей на задний план интересы семьи, работы, прежние увлечения. Больные теряют способность к ясному мышлению, не могут продуктивно работать и постепенно превращаются в настоящих виртуозов в деле наблюдения за своим стулом. Они сводят свое душевное и соматическое состояние к успешной дефекации, что оправдывает их характеристику как «проктофанатов» и «проктофантастов».

При врожденных мегаколон и долихосигме хронического запора наблюдаются с детства, однако прогрессирования процесса, как правило, не происходит. У беременных хроническим запором возникают обычно в третьем триместре и могут прекратиться вскоре после родов. Короткий анамнез и упорство хронического запора, особенно у пожилых людей, должны вызывать онкологическую настороженность. При колорек-тальномраке кровь в кале (гематохезия) появляется у 29%, прогрессирующая потеря массы тела - у 53%, анемия - у 46%, абдоминальные боли - у 59%. При хроническом запоре органической природы клиническая симптоматика постепенно прогрессирует, в то время как при функциональных хронических запорах (синдром раздраженной кишки и др.) даже при наличии множества жалоб и их упорстве общее состояние больных в течение длительного времени существенно не страдает.

Хроническая идиопатическая псевдообструкция толстой кишки проявляется хронический запор уже в молодом возрасте; при этом могут полностью отсутствовать позывы на дефекацию. В семейном анамнезе выявляют нередко больных с ахалазией кардии, врожденным пилоростенозом или целиакией, что указывает на роль генетических факторов в ее развитии.

Болезнь Гиршспрунга проявляется уже в первые дни жизни симптомами кишечной обструкции (частичной кишечной непроходимости), отсутствием мекония и иногда рвотой, отставанием в физическом развитии. У части больных эти симптомы неярко выражены, а типичная симптоматика появляется только в более зрелом возрасте, проявляясь упорным хроническим запором (от 3-5 дней до 4 нед), метеоризмом, ощущением тяжести и распирания внизу живота, болевым синдромом, значительным увеличением размеров живота; одышкой, сердцебиением, нарастающим копростазом с образованием каловых камней. При острой интермиттирующей порфирии - метаболическом расстройстве, встречающемся преимущественно у женщин, первые клинические симптомы появляются в возрасте 20-30 лет: коликообразные абдоминальные боли, почти не поддающиеся купированию, признаки поражения нервной системы, психические расстройства.

Диагностика
В диагностике и дифференциальной диагностике различных форм функционального и органического хронического запора важная роль отводится тщательно собранному анамнезу с выяснением частоты дефекаций, объема и консистенции кала, длительности хронического запора, а также сведениям об образе жизни, характере питания и диетических пристрастиях, приеме медикаментов, способных вызвать хронический запор, наличии заболеваний, которые могут сопровождаться хроническим запором, используемых методах лечения хронического запора и их эффективности.

Осмотр анальной и перианальной области позволяет обнаружить поражение промежности, наружные геморроидальные узлы, анальные трещины, а при натуживании - выявить выпадение прямой кишки. При пальпации органов брюшной полости нередко определяется спастическое состояние левых отделов толстой кишки, особенно сигмы, наличие в ней каловых камней в виде плотных комков. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет диагностировать раковую опухоль, геморрой, ректоцеле (шаровидное подвижное выпячивание передней стенки), а при болезни Гиршспрунга обнаружить спазмированный анальный сфинктер и пустую ампулу прямой кишки. При терминальном колостазе выявляют гипотонию прямой кишки, ампула которой заполнена плотными каловыми массами.В дифференциальной диагностике различных форм хронического запора важное, иногда решающее значение принадлежит инструментальным методам исследования: ректороманоскопии, ирригоскопии и ирригографии, коло-нофиброскопии с прицельной биопсией и морфологическим исследованием материала биопсий. Этими методами диагностируют рак толстой кишки, полипы, язвы, рубцовые стенозы, толстокишечный дивертикулез, болезнь Гиршспрунга (рентгенологически определяется конусообразное сужение и отсутствие перистальтики дистального сегмента прямой кишки, а также выраженное расширение ее супрастенотического участка).

С помощью трансабдоминальной ультрасонографии органов брюшной полости выявляют наличие патологических процессов в печени, желчном пузыре, поджелудочной железе и почках. Разработаны специальные методы диагностики поражения аноректальной зоны. Рентгенологическая дефекография (дефекационная проктография), которую проводят в положении сидя с введением в прямую кишку густой бариевой взвеси и выполнением серийных рентгенограмм в состоянии покоя, при сокращении анального сфинктера и при натуживании. Измеряют аноректальный угол, который в норме равен: в покое - 90±5°; а при натуживании - 110±5°; при хроническом запоре он, как правило, не превышает 100-102°.

Для видеопроктографии используют специальную массу, меченную радионуклидом, с определением скорости ее эвакуации из сигмовидной и прямой кишок, получая сцинтиграфические изображения, которые подвергаются обработке на компьютере по специальной программе с построением графика накопления радионуклида в дистальных сегментах прямой кишки. Ценным диагностическим методом является аноректальная и сфинктерная манометрия. Ее осуществляют путем введения в прямую кишку трехканального зонда и регистрации изменений давления в полости прямой кишки и области анального сфинктера: в состоянии покоя, при максимальном сокращении и растяжении баллоном, заполняемым воздухом (аппаратный комплекс фирмы «Album Medical Ltd». Трансанальная биопсия слизистой оболочки дистального сегмента прямой кишки позволяет диагностировать болезнь Гиршспрунга (аганглиоз). Методы определения скорости транзита по толстой кишке основаны на наблюдении за скоростью продвижения рентгеноконтрастных полиэтиленовых капсул диаметром 2-5 мм, заполненных сульфатом бария, или специальных маркеров с радиоактивной меткой.

В диагностике хронического запора используют и некоторые лабораторные методы:
• копрологическое исследование (присутствие крови, яиц глистов и простейших);
• бактериологический анализ кала (возбудители кишечных инфекций и инвазий, толстокишечный дисбиоз);
• общий и биохимический анализы крови (лейкоцитоз, глюкоза, креатинин, билирубин и его фракции, ферменты цитолиза и холестаза, калий, кальций, магний, железо), онкомаркеры, показатели иммунного статуса.

При наличии показаний больных хроническим запором консультируют с психоневрологом, гинекологом, хирургом, определяют вегетативный и психический статус, особенности личности.

Лечение
Лечение хронического запора представляет значительные трудности, особенно у пожилых людей, и требует индивидуального подхода. Принципиально различается лечение функциональных и органических форм хронического запора. При вторичных хронических запоров, осложняющих течение различных болезней, требуется прежде всего лечение основного заболевания, а лечение хронического запора является симптоматическим. Начинать лечение хронического запора нужно с изменения стиля жизни и выработки определенных поведенческих навыков и стереотипов, восстановления утраченного условного рефлекса на ежедневную дефекацию в определенное время суток, а именно по утрам, через 15-20 мин после завтрака. Натощак целесообразно выпить стакан холодной воды или натурального фруктового сока. Важно сосредоточиться на акте дефекации с психологической установкой на продуктивное сидение в туалете. Недопустимо сознательно подавлять рефлекс на дефекацию.

Определенную пользу приносит повышение физической активности (пешие и лыжные прогулки, плавание, гребля и т. п.), специальные комплексы лечебной физкультуры для укрепления мышц брюшного пресса и тазового дна, отказ от курения табака, максимальное ограничение алкоголя, а при ожирении - снижение массы тела.

Важная роль в борьбе с хроническим запором отводится лечебному питанию. Следует придерживаться диеты, сбалансированной по основным ингредиентам пищи, с повышенным содержанием балластных веществ. Рекомендуется дробный прием пищи с включением в пищевой рацион:
• сырых овощей и фруктов (огурцы, морковь, помидоры, кабачки, тыква, некислые сорта яблок, сливы, бананы, овощные и фруктовые соки);
• рассыпчатых каш (гречневая, пшенная), а также овсяной и перловой каш; супов из овощей;
• нежирных сортов мяса куском (говядина, куры);
• растительных масел, добавляемых в готовые блюда;
• молочнокислых продуктов (простокваша, бифидок, кефир, активиа и др.);
• ржаного хлеба грубого помола;
• чернослива, кураги, инжира, фиников, сухофруктов (компот);
• достаточного количества жидкости (>1,5 л в сутки). Ограничиваются:
• бобовые, капуста, яблочный и виноградный соки (вызывают метеоризм);
• лук, чеснок, редька, редис, репа (содержат много эфирных масел);
• творожные продукты; крепкий чай и кофе, какао, шоколад;
• рисовая и манная каши;
• пшеничный хлеб и изделия из сдобного теста;
• жирное мясо (свинина, баранина, гуси), мясные бульоны;
• мясные и рыбные консервы, копчености;
• макаронные изделия, картофель, острые приправы.

В лечении функциональных хроническим запором (привычных, старческих, при беременности, синдроме раздраженной кишки), а также при хроническом запоре, индуцированном приемом фармакопрепаратов, дивертикулезе толстой кишки, геморрое; анальных трещинах, пролапсе прямой кишки и т. п. используют балластные вещества - пищевые волокна, которые являются составной частью балластных веществ пищи. Во многих странах их выпускают в виде драже, гранул, таблеток, которые добавляют в готовые блюда (супы, каши, картофельное пюре и т.п.) во время завтрака, обеда и ужина. Пщевые волокна содержатся в пшеничных, овсяных и кукурузных отрубях, порошке морской капусты, агар-агаре, льняном семени, микрокристаллической целлюлозе и др. Они не всасываются в кишечнике, адсорбируют воду, набухают, увеличивая объем каловых масс и повышая давление в просвете толстой кишки, механически стимулируют ее перистальтику. Доза составляет 20-35 г в сутки. Эффективность пищевых волокон при функциональных хронического запора достигает 64-72%. Частота стула увеличивается в 1,4-1,5 раза, смягчается консистенция кала, облегчается акт дефекации, прекращаются абдоминальные боли, снижается риск колоректального рака. Близок к пищевым волокнам по механизму действия мукофальк (псиллиум), получаемый из оболочек семян подорожника. Он ликвидирует колоспазм и облегчает боли в животе, увеличивает объем кала и смягчает его консистенцию, выполняет роль пребиотика, способствуя восстановлению нормобиоценоза в толстой кишке, обладает приятным апельсиновым вкусом. Доза - 1-2 пакетика (5-10 г гранул), растворенных в стакане холодной воды, по утрам, запить большим количеством жидкости.

При гепатобилиарной патологии, протекающей с холестазом и синдромом хронической билиарной недостаточности, для лечения хронического запора используют препараты, содержащие желчные кислоты (лиобил, урсофальк, урсосан и др.), которые под влиянием кишечной микрофлоры превращаются в литохолевую кислоту, стимулируя перистальтику толстой кишки. Доза урсосана составляет 10-12 мг/кг массы тела в сутки, 3-4 нед. При хроническом запоре, как правило, развивается толстокишечный дисбиоз различной степени выраженности. Это оправдывает включение в комплекс лечебных мероприятий пре- и пробиотиков: хилак форте, бифиформа, линекса, флай'са и др. в сочетании с пищевыми волокнами. Вопреки мнению многих авторов, мы не причисляем балластные вещества, мукофальк, препараты желчных кислот и тем более пре- и пробиотики к истинным слабительным средствам: они выполняют лишь вспомогательную роль в лечении хронического запора.

При упорных хронических запорах, в том числе органического происхождения, возникает необходимость в применении слабительных средств (laxativa). Во всех странах выпускается великое множество препаратов слабительного действия: в США - более 700, в Англии - 200, во Франции - 75. Предложены их классификации, но ни одна из них не может удовлетворить клиницистов. Наиболее удачна классификация, разделяющая слабительные средства по клинико-патогенетическому принципу:
1) осмотические:
• многоатомные спирты (сорбитол, маннитол);
• олиго- и дисахариды (лактулоза, лактитол);
•препараты полиэтиленгликоля;
• солевые (магния и натрия сульфат, карловарская соль);

2) стимулирующие (раздражающего и прокинетического действия):
• антрагликозиды - производные антрахинона (листья и экстракт плодов сенны, корень ревеня, кора крушины, плоды жостера, экстракт алоэ);
• касторовое (клещевинное, рициноловое) масло;
• препараты химического синтеза;

3) размягчающие (вазелиновое и миндальное масло).

Назначение слабительных средств недопустимо до выяснения истинной причины хронического запора. Высокой эффективностью и безопасностью при лечении м обладают слабительные средства осмотического действия. Лактулоза - это синтетический неабсорбируемый дисахарид (галактоза + фруктоза), образующий в толстой кишке короткоцепочечные жирные кислоты, которые являются субстратом для роста сахаролитических бактерий (пребиотик); снижает уровень рН, увеличивает объем каловых масс, смягчает их консистенцию, ускоряет транзит по толстой кишке, облегчает акт дефекации, повышает утилизацию аммиака. Побочными эффектами не обладает. Доза - 45-50 г в сутки (или 25-30 мл сиропа в сутки), 5-7 дней. Эффект наступает через 24-48 ч. Близок к лак-тулозе по механизму действия лактитол (галактоза + сорбитол). Лечебная доза - 30-50 г в сутки.

Форлакс и фортранс - гидрофильный коллоид, содержащий полиэтиленгликоль. Является инертным полимером с молекулярной массой 4000. Не всасывается в кишечнике, смягчает консистенцию кала, увеличивая его объем, стимулирует перистальтику толстой кишки и скорость продвижения кала по толстой кишке. При приеме внутрь в дозе 5-10 г (1-2 пакетика, растворенных в стакане холодной воды) послабляющий эффект наступает через 48-96 ч. Эффективен у 78,6% больных, безопасен.

Транзипег - новый, более эффективный препарат полиэтиленгликоля, который называют «препаратом выбора». Он увеличивает частоту дефекаций до 4 раз в нед у 80% больных хроническом запором. Доза составляет 5,9 г в сутки, курс 10 дней. Из группы антрагликозидов наиболее популярны препараты, содержащие сенну. Под влиянием кишечной микрофлоры производные антрахинона расщепляются на два активных метаболита (антрол и антрон), которые препятствуют всасыванию воды, увеличивают объем каловых масс, усиливают кишечную секрецию, стимулируют перистальтику, воздействуя на рецепторы толстой кишки, ускоряя транзит. Описаны побочные эффекты препаратов сенны. При длительном их приеме наблюдается черно-коричневое окрашивание слизистой оболочки сигмы и прямой кишки - псевдомеланоз (pseudomelanosis coli) или ложный меланоз (melanosis spuria): происходит отложение липофусцинподобного пигмента, а не меланина, как ошибочно считают некоторые авторы. Отсюда проистекает и ошибочное мнение, будто псевдомеланоз повышает риск колоректального рака. Доказательными исследованиями установлено, что это не так. Псевдомеланоз безопасен и обратим, хотя и нежелателен. Описаны и другие осложнения: лаксативная болезнь (привыкание к слабительным), гепато- и цитотоксическое действие препаратов сенны, развивающийся дефицит электролитов, обострение геморроя, анальных трещин. Более безопасны очищенная сенна и ее плоды, а не листья.

В группе синтетических слабительных средств заслуживают внимания дериваты диметилметана: бисакодил и натрия пикосульфат. Оба препарата являются пролекарствами: под влиянием бактериальных ферментов (диацетилазы, сульфатазы) они гидролизуются и переходят в активную форму. Выпускаются в защитной оболочке, высвобождаясь в толстой кишке; удобны для применения, оказывают мягкое предсказуемое действие. Доза биса-кодила - 1-2 таблетки (драже) перед сном. Гутталакс принимают по 10-20 капель на ночь 1 раз в 2-3 дня. Эффект наступает через 6-12 ч. Побочные эффекты бисакодила: абдоминальные боли, повреждение толстокишечного эпителия (колоноцитов), опасность развития уролитиаза. Показания: функциональные гипо- и атонические хронические запоры, в том числе старческие, привычные, гиподинамические; синдром раздраженной кишки, геморрой, анальные трещины, пролапс прямой кишки, хронический запор беременных. При прямокишечном хроническом запоре назначают свечи с бисакодилом, глицерином, водно-масляные клизмы (300-400 мл), обеспечивающие появление стула уже через 1 ч.

Солевые слабительные действуют на всем протяжении кишечника; вазелиновое, миндальное, касторовое масла воздействуют преимущественно на тонкую кишку, антрагликозиды и синтетические средства - в основном на толстую кишку. При органических хронических запоров необходима консультация хирурга.

По показаниям, при хроническом запоре используют вспомогательные средства:
• при спастическом состоянии толстой кишки, появлении коликообразных абдоминальных болей назначают миотропные спазмолитики; Миндальное или вазелиновое масло (жидкий парафин) смазывают слизистую оболочку, облегчая продвижение кала по кишечнику.

Побочное действие: нарушение всасывания жирорастворимых витаминов; их назначают на короткий срок.

По показаниям назначают психотропные средства (антидепрессанты, анксиолитики, нейролептики).

Определенное место в лечении хронического запора отводится методам физиотерапии и курортологии:
• иглорефлексотерапии (воздействие на точку «фуцзе» на меридиане селезенки);
• эндоректальной электростимуляции;
• использованию магнитных ректальных свечей и стержней из ферромагнитного сплава;
• ультразвуковой и амплипульстерапии с воздействием на боковые отделы живота и т. п.

Применяют также:
• гидроколонотерапию (2-3 сеанса);
• пелоидотерапию (парафин, озокерит) на область живота;
• очистительные клизмы (не чаще 1 раза в неделю);
• прием внутрь минеральных вод (Ессентуки №17, Баталинская);
• теплые хвойные и кислородные ванны;
• самомассаж живота (3-5 мин, через день).

При органических формах хронического запора в части случаев (20,9%) возникает необходимость в хирургическом вмешательстве (колоректальный рак, рубцовые стриктуры, пролапс прямой кишки, долихосигма, болезнь Гиршспрунга и др.). По показаниям производят резекцию прямой кишки или сигмы с низведением ободочной кишки, левостороннюю колэктомию, субтотальную резекцию ободочной кишки с формированием асцендоректального анастомоза и т. п. Задача эффективного лечения хронического запора еще далека от окончательного решения.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти