MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Синдром диареи

Диарея (diarrhea) - клинический синдром различной этиологии и патогенеза, характеризующийся учащенным опорожнением кишечника с выделением водянистых или кашицеобразных испражнений. Острая и хроническая диарея широко распространена, но точных статистических данных нет, так как многие пациенты не обращаются к врачу из-за ложного стыда или стеснительности, особенно при кратковременных эпизодах диареи.

Краткие сведения о деятельности кишечника
После переработки пищи желудочным соком пищевой химус эвакуируется в двенадцатиперстную кишку и, постоянно перемешиваясь, перемещается по тонкой кишке со скоростью, обеспечивающей достаточную экспозицию нутриентов для полостного и пристеночного (мембранного) пищеварения и всасывания. Эти процессы регулируются вегетативной нервной системой при участии пептидергической нервной системы и интестинальных гормональных пептидов.


Иннервацию гладкомышечных элементов тонкой кишки осуществляют ганглии интрамуральной нервной системы, а внешняя эфферентная иннервация обеспечивается парасимпатическими и симпатическими волокнами ВНС.

Нормальная моторика кишечника - результат баланса между адренергическими и холинергическими влияниями. Пептидергическая (нейропептидная) нервная система, являясь частью вегетативной нервной системы, не входит ни в ее симпатический, ни в парасимпатический отделы. Локализуясь в основном в межмышечном нервном сплетении двенадцатиперстной кишки, она оказывает главным образом инги-бирующее влияние на кишечную моторику и секрецию, являясь связующим звеном между нервной и интестинальной гормональной системой. Афферентные волокна блуждающего нерва направляются к ядру в продолговатом мозге, а эфферентные исходят из дорсального ядра вагуса.


Оба ядра взаимодействуют как между собой, так и с гладкомышечными элементами тонкой кишки. Интестинальная гормональная система представлена эндокринными клетками различных типов, вырабатывающими пептиды в ответ на пищевые и другие раздражители, которые обладают строго специфическим действием на органы-мишени. Роль нейротрансмиттеров выполняют бомбезин и энкефалин. Основным фактором, регулирующим выделение тех или иных интестинальных гормонов, является состав пищевого химуса, а также скорость его продвижения по тонкой кишке. В межпищеварительном периоде наблюдается голодная периодическая двигательная активность кишечника, с которой коррелирует секреторная деятельность пищеварительных желез (желудка, поджелудочной железы - печени). Это так называемая фронтальная активность, или мигрирующий миоэлектрический комплекс. После приема пищи активность мигрирующего миоэлектрического комплекса прекращается и нарастает концентрация интестинальных гормонов.

Тонкая кишка снабжена 3 типами рецепторов:
1) для интестинальных гормонов;
2) для местных биологически активных веществ;
3) для нейромедиаторов.

При взаимодействии с рецепторами активируются система «АЦ-цАМФ», ионы кальция и/или «натриевый насос (помпа)». Кроме того, имеются пресинаптические рецепторы для простагландинов, субстанции «Р», а также М1- и М3-мускариновые рецепторы и другие агонисты и антагонисты.

Апикальная мембрана энтероцитов с ее гликокаликсом и ферментные системы тонкой кишки выполняют барьерную функцию, препятствуя проникновению во внутреннюю среду организма макромолекул, обладающих антигенными свойствами и токсичностью.

Иммунная система тонкой кишки представлена пейеровыми бляшками, продуцирующими секреторный иммуноглобулин А (sIgA) и IgE, которые образуют дополнительный защитный слой. Двенадцатиперстная кишки - центральное звено регуляции секреторной и моторной функций всего желудочно-кишечного тракта, куда поступает содержимое желудка, секрет поджелудочной железы, желчь и секрет бруннеровых желез.

Полостное пищеварение осуществляется за счет дистантного гидролиза нутриентов пищеварительными ферментами. Часть из них фиксируется на плотных частицах пищи, причем ферменты и субстраты взаимодействуют на границе раздела плотной и жидкой фаз пищевого химуса, расщепляя его до олиго- и мономеров. Мембранное пищеварение происходит в пристеночном (надэпителиальном) слизистом слое. Непрерывно отторгающиеся энтероциты и пристеночная слизь образуют «слизистые комочки», содержащие кишечные ферменты и адсорбированные на слизи ферменты поджелудочной железы, обеспечивающие гидролиз части пищевых биополимеров. В щеточной кайме фиксируются кишечные ферменты (дипептидазы, моноглицеридлипаза и др.). При мембранном гидролизе под влиянием кишечных ферментов, встроенных в поверхность внешней стороны мембраны щеточной каймы, происходит гидролиз олиго- и димеров до мономеров.

Нормальная микрофлора проксимальных отделов тонкой кишки немногочисленна (<105/мл), безвредна и является источником витаминов и незаменимых аминокислот. Конечный гидролиз нутриентов происходит на внешней поверхности энтероцитов под влиянием кишечных экзогидролаз и сорбированных ферментов поджелудочной железы. Всасывание мономеров осуществляется на наружной мембране энтероцитов с помощью эндоцитозных везикул, которые транспортируют во внутреннюю среду мономеры, витамины, гормоны и ионы, а также некоторые макромолекулярные соединения и лекарства (процесс везикулезного всасывания). Все всосавшиеся вещества проникают во внутреннюю среду организма через специальные канальцы в цитоплазме энтероцитов и межклеточные пространства. При этом происходит транслокация конечных продуктов гидролиза в кровь и лимфу. В проксимальных отделах тонкой кишки всасываются почти все гидролизованныенутриенты, за исключением витамина В12, желчных кислот и сульфатов, которые ассимилируются в ее дистальных отделах.

Схематически можно представить себе 4-звеньевую систему пищеварительно-транспортного конвейера:
• полостной гидролиз;
• пристеночное пищеварение в слое слизи;
• мембранное пищеварение;
• всасывание гидролизованных пищевых веществ (мономеров) с помощью эндоцитоза.

Углеводы расщепляются панкреатической а-амилазой до олигосахаридов, а их окончательный гидролиз (до моносахаридов) происходит пристеночно с помощью кишечных ферментов (сахаразы, у-амилазы, лактазы, изомальтазы и др.). Резорбция моносахаридов (D-глюкозы) осуществляется при участии белка-переносчика. Нерасщепленные углеводы подвергаются микробному расщеплению в толстой кишке под влиянием микробных гидролаз. Белки гидролизуются протеолитическими ферментами панкреатического сока (трипсин, химотрипсин, эластаза, карбоксипептидазы А и В) до олигопептидов, а их расщепление до аминокислот и всасывание происходит на мембране щеточной каймы. Низкомолекулярные пептиды проникают через мембрану энтероцита и гидролизуются внутриклеточно до аминокислот. Жиры сначала подвергаются эмульгированию в просвете тонкой кишки под влиянием желчных кислот, а затем гидролизуются панкреатической липазой. Нерастворимые продукты липолиза сначала переводятся в водорастворимую форму, после чего всасываются. Образующиеся при гидролизе жиров свободные жирные кислоты и моноглицериды путем активного транспорта проникают в энтероциты и, соединившись с транспортным белком, переводятся в эндоплазматический ретикулум, где происходит ресинтез триглицеридов со средними цепями, которые легче всасываются, чем триглицериды, содержащие жирные кислоты с длинными цепями.

Транспортные везикулы с включенными в них продуктами гидролиза нутриентов участвуют во внутриклеточном метаболизме. Активный транспорт - энергозависимый процесс, который происходит против электрохимического и концентрационного градиентов и зависит от присутствия ионов натрия на мембране щеточной каймы. Пассивный транспорт происходит путем простой диффузии и с помощью белков-переносчиков.

Этиология, патогенез и классификация
По этиологии можно выделить несколько групп (категорий) диареи.
• Инфекционную диарею:
- бактериальную (шигеллы, сальмонеллы, кампилобактеры, иерсинии, энтеропатогенная кишечная палочка и др.);
- вирусную (ротавирусы, вирус Норфолк, астровирусы и др.).

• Паразитарную диарею:
- при инвазии простейшими (амеба, криптоспоридии, лямблии);
- при глистной инвазии (шистосомоз и др.).

• Диарею при опухолевых процессах (злокачественная лимфома тонкой кишки; гормонально-активные опухоли - гастринома, випома, карциноидный синдром и др.).
• Диарею при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.).
• Диарею при интестинальных энзимопатиях (целиакия, дисахаридазная недостаточность и др.).
• Диарею при воспалительных идиопатических заболеваниях кишечника (язвенный колит - язвенный колит, болезнь Крона).
• Диарею при ишемических поражениях кишечника (ишемический энтерит и колит).
• Диарею при лекарственных поражениях кишечника (антибиотики, цитостатики, злоупотребление слабительными и др.).
• Диарею при хронических профессиональных интоксикациях (свинец, мышьяк, ртуть, фосфор, кадмий и др.).
• Послеоперационную диарею (постгастрэктомическую, постваготомическую, постхолецистэктомическую), после резекции части тонкой или толстой кишки (синдром короткой кишки), при билиарно-кишечных свищах и др.
• Диарею при различных заболеваниях.
• Функциональную диарею.
• Идиопатическую диарею диагностируют в тех случаях, когда клиническими методами причину диареи установить не удается. Иногда при гистологическом изучении биоптатов толстой кишки устанавливают диагноз микроскопического колита - лимфоцитарного, коллагенового, эозинофильного; первичную мальабсорбцию желчных кислот в подвздошной кишке и т. п. В остальных случаях причина диареи остается неизвестной.

Инфекционную диарею в свою очередь разделяют на:
• токсиногенную;
• инвазивную.

При токсиногенной диарее решающая роль принадлежит действию бактериальных токсинов (холерный вибрион, энтеропатогенная кишечная палочка, аэромонас и др.); при инвазивной диарее - непосредственному поражению слизистой оболочки кишечника бактериями, проникающими в энтероциты (шигеллы, сальмонеллы, кампилобактеры, иерсинии и др.).

По патогенезу выделяют:
• гиперсекреторную диарею;
• гиперосмолярную диарею;
• гипер- и гипокинетическую диарею;
• гиперэкссудативную диарею.

По течению условно различают:
• острую диарею (<2-3 нед);
• хроническую диарею (>3 нед).

Гиперсекреторная диарея - наиболее распространенная ее форма, развивающаяся при патологических процессах в тонкой кишке в тех случаях, когда секреция воды и электролитов превалирует над их всасыванием. Встречается при холере, вирусных поражениях тонкой кишки, при гормонально-активных опухолях (гастринома, випома), избыточном накоплении в просвете кишечника свободных желчных кислот и длинноцепочечных жирных кислот, а также при злоупотреблении слабительными из группы антрагликозидов (препараты сенны, крушины, ревеня), приеме препаратов простогландинов (мизопростол, энпростил) и др. В патогенезе секреторной диареи принимает участие система «АЦ-цАМФ».Гиперосмолярная диарея наблюдается при повышении осмолярности кишечного содержимого, интестинальных энзимопатиях (целиакия, дисахаридазная недостаточность - гиполактазия и др.), протекающих с синдромами мальдигестии и мальабсорбции, при экзокринной недостаточности поджелудочной железы, приеме слабительных средств осмотического типа (сорбитол, маннитол, лактулоза, полиэтиленгликоль, солевые слабительные).

Гипер- и гипокинетическая диарея обусловлена чаще всего сокращением времени транзита кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту или уменьшением протяженности кишечника при синдроме короткой кишки (после резекции значительной части тонкой или толстой кишки), а также после гастрэктомии, ваготомии с пилоропластикой, при наличии межкишечных анастомозов в тонкой кишке, тиреотоксической и диабетической энтеропатии, синдроме раздраженной кишки, протекающей с диареей, психогенной диарее («медвежья болезнь»).

Гиперэкссудативная диарея встречается при воспалительных идиопатических заболеваниях кишечника, при которых в просвет кишки выделяется много слизи и крови; при некоторых бактериальных кишечных инфекциях (шигеллы, сальмонеллы, кампилобактеры, клостридии и др.), при туберкулезе кишечника, ишемическом энтерите и колите, колоректальном раке и злокачественной лимфоме тонкой кишки; экссудативной энтеропатии с выделением в просвет кишки значительного количества белка и др.

Клиническая картина
При острой диарее в анамнезе нет указаний на эпизоды диареи в прошлом, а ее продолжительность не превышает 2-3 нед. Больные обычно предъявляют жалобы на общее недомогание, абдоминальные боли (чаще при поражении толстой кишки), анорексию, иногда рвоту, лихорадку. При пищевой токсикоинфекции, вызванной стафилококками, преобладает рвота. Когда возбудителями являются шигеллы или сальмонеллы, рвоты обычно не бывает. При острой инфекционной диарее, связанной с энтеропатогенной кишечной палочкой, шигеллами или кампилобактерами, наблюдаются частые позывы к дефекации, тенезмы, выделяется неоформленный скудный кал с примесью крови и слизи. При язвенном клите и гранулематозном колите в испражнениях также появляются слизь и кровь. Течение острой диареи может быть тяжелым за счет интоксикации, дегидратации, приступов абдоминальной боли, тенезмов. В части случаев развивается метаболический ацидоз, судорожный синдром (при дефиците кальция, магния, калия). При хронической рецидивирующей диарее помимо учащенного жидкого или кашицеобразного стула больных беспокоят: метеоризм, урчание и переливание в кишках, абдоминальные боли, преимущественно в окружности пупка, иногда с иррадиацией в спину. Боли имеют тянущий, распирающий (дистензионный), иногда спастический характер, облегчаются после дефекации и отхождения газов. При длительном прогрессирующем течении диарейного синдрома постепенно развивается дегидратация организма, снижается масса тела, появляются трофические расстройства (сухость кожи, мацерации, ломкость и выпадение волос, деформации ногтей), изменения в полости рта (увеличение размеров языка с отпечатками зубов по краям, малиновый или «полированный» язык с атрофией сосочков, глоссит, хейлит, стоматит, трещины и изъязвления). Клиническая картина при хронической диарее определяется в основном развитием синдромов мальдигестии и мальабсорбции - мальассимиляции с расстройством всех видов обмена веществ (водно-солевого, белкового, липидного, углеводного, витаминного и др.), появлением стеатореи, креатореи и амилореи.

Предлагается различать:
• Первичные нарушения пищеварения и всасывания:
- дисахаридазную недостаточность и целиакию (глютеновую энтеропатию);
- врожденные нарушения всасывания сахарозы, изомальтозы, глюкозы, галактозы;
- врожденные нарушения всасывания аминокислот (триптофана, метионина, цистеина);
- врожденные нарушения всасывания жиров (абеталипопроте-инемия), а также желчных кислот и витаминов (В12, фолиевой кислоты);
- врожденные нарушения всасывания минеральных веществ (цинка, магния, меди) и электролитов.

• Вторичные нарушения пищеварения и всасывания:- синдром короткой кишки;
- вторичную вариабельную гипогаммаглобулинемию;
- синдром приобретенного иммунодефицита;
- вторичные эндокринные энтеропатии (диабетическую, тиреотоксическую и др.);
- гормонально-активные опухоли АПУД-системы (гастринома, випома, карциноидный синдром и др.);
- кишечный амилоидоз и склеродермию;
- муковисцидоз;
- вторичные кишечные ферментопатии (снижение активности лактазы, сахаразы, трегалазы, целлобиазы и др.);
- прочие.

С течением времени у больных хронической диареей развивается полигиповитаминоз в связи с нарушением утилизации жирорастворимых (А, К, Е, D) и водорастворимых витаминов (В-комплекса, С, РР и др.). Клинически гиповитаминоз проявляется геморрагическим синдромом (кровоточивостью десен, кожными кровоизлияниями при дефиците витамина К), ухудшением остроты зрения, особенно в ночное время, и гиперкератозом (при дефиците витамина А), гиперпигментацией кожи, глосситом, жжением на кончике языка, остеопорозом (при дефиците витамина D) и др.

Осложнениями хронической диареи являются: железодефицитная и мегалобластная анемии, развивающиеся в связи с нарушением утилизации железа и усвоения витаминов В12 и фолиевой кислоты; недостаточность функции надпочечников, протекающая с артериальной гипотензией и пигментацией кожи; гипофункция половых желез с импотенцией у мужчин и дисменореей у женщин; дисфункция гипофиза с развитием несахарного диабета, протекающего с полидипсией, полиурией и никтурией.

У части больных с хронической диареей развивается пищевая интолерантность и вторичная экссудативная энтеропатия с потерей через кишечник значительного количества белка и развитием гипо-протеинемии, гипоальбуминемии и дистрофических (гипопротеинемических) отеков, кахексией. Следует также обратить внимание на психический статус больных с хронической диареей: нередко у них возникает чувство беспокойства, тревоги, депрессия. Часть больных сосредоточивает все свое внимание на расстройствах акта дефекации в ущерб другим интересам и обязанностям, требуя такого же внимания к своим ощущениям и переживаниям как от врача (что естественно), так и от окружающих.

Диагностика
Верификация истинных причин диареи - чрезвычайно трудная, а порой невыполнимая задача. Требуется углубленное изучение анамнеза, прежде всего при интестинальных энзимопатиях (целиакия, гиполактазия и др.), особенностей клинических проявлений и течения, а также осложнений хронической диареи. Важнейшее значение имеет рациональное использование многочисленных лабораторно-инструментальных методов диагностики с учетом их информативности и правильной клинической интерпретацией.

Целесообразно обозначить некоторые характерные клинические симптомы при диарее различного происхождения. Так, при диарее, обусловленной поражением поджелудочной железы (хронический пиелонефрит, рак), возникают эпигастральные боли с типичной иррадиацией в спину или в левое подреберье (в виде левостороннего полупояса). При гастриноме (синдроме Золлингера-Эллисона) - локальные язвенноподобные боли в надчревной области без иррадиации; при болезни Крона - схваткообразные абдоминальные боли в околопупочной области. При язвенной колике и псевдомембранозном колите наблюдается водная диарея со слизисто-кровянистыми испражнениями. Лихорадка характерна для язвенной колики, болезни Крона, злокачественной лимфомы тонкой кишки, болезни Уиппла, острой инфекционной диареи. При гиполактазии и целиакии диарея развивается каждый раз после приема молочных продуктов или продуктов и блюд, изготовленных из пшеничной, ржаной, овсяной или ячменной круп (муки) соответственно. «Барабанные» пальцы встречаются у больных язвенной коликой, болезнью Крона, при болезни Уиппла, а гиперпигментация кожи - при синдроме мальабсорбции, осложненной недостаточностью надпочечников (болезнь Аддисона), при целиакии, болезни Уиппла. При кишечном карциноидном синдроме, изредка при випоме (болезни Вернера- Моррисона) возникают приступы покраснения лица, шеи, туловища. Лимфоаденопатия характерна для злокачественной лимфомы тонкой кишки и болезни Уиппла, а нейропатия может осложнить течение диабетической энтеропатии, амилоидоза кишечника и болезни Уиппла. Обильная водянистая диарея встречается при випоме и карциноидном синдроме, злоупотреблении слабительными средствами. При экзокринной недостаточности поджелудочной железы, протекающей со стеатореей, креатореей и амилореей, появляется характерный панкреатический стул: обильный, неоформленный, вязкий, сероватого цвета, блестящий («жирный») со зловонным запахом, плохо смывающийся водой из унитаза. Скудная слизисто-кровянистая диарея, но без стеатореи встречается при поражении колоректальной области воспалительным или опухолевым процессом (язвенная колика, гранулематозный колит; дизентерия, амебиаз, рак и т. п.). Лабораторно-инструментальная диагностика диареи различного происхождения

При синдроме мальабсорбции проводят динамическую пробу с D-ксилозой, нагрузкой альбумином-131. Как известно, синдром мальабсорбции встречается при многих заболеваниях, поэтому каждый раз необходимо устанавливать нозологический диагноз. Важное диагностическое значение принадлежит бактериологическому исследованию с посевом испражнений на бактериальные среды и получением культуры микроорганизмов. При этом получают рост культуры бактерий-возбудителей (шигеллы, сальмонеллы, иерсинии и т. п.), выявляют III-IV степень дисбиоза толстой кишки с резким угнетением индигенной микрофлоры (бифидо-, лактобактерий) и доминированием условно-патогенных или патогенных микроорганизмов (клостридии, протей, клебсиелла, стафилококки и др.).

Основными недостатками бактериологического исследования испражнений при синдроме диареи являются:
• отсроченность получения результатов (через 3-5 дней);
• не всегда высеянные из фекалий бактерии являются истинной причиной диарейного синдрома;
• не все микробы-возбудители диареи дают рост на бактериальных средах.

При псевдоембрамотозном колите из фекалий обычно выделяют культуру Clostridium difficile (чувствительность метода 81-100%, специфичность 84-98%). Кроме того, можно использовать тест на цитотоксичность культуры бактерий (чувствительность 67-100%, специфичность 88-96%), иммуноферментный анализ (чувствительность 68-100%, специфичность 75-100%) или провести полимерную цепную реакцию (чувствительность 97%, специфичность 100%). В последнее время отдают предпочтение определению не самих микроорганизмов (Clostridium difficile), а их токсинов (А и В) с помощью ELISA-теста.

Избыточную бактериальную контаминацию тонкой кишки устанавливают при посеве на бактериальные среды содержимого тощей кишки, извлеченного с помощью специального тонкокишечного зонда (в норме <105/мл). При диарее вирусной этиологии (ротавирус, вирус Норфолк и др.) используют экспресс-диагностику с применением ELISA-теста. При воспалительных заболеваниях кишечника, протекающих с хронической диареей, информативен латекс-тест агглютинации, определяющий присутствие в кале фекального лактоферрина (белка гранул нейтрофилов).

При экзокринной недостаточности поджелудочной железы получил признание тест, выявляющий дефицит в кале фермента эластазы-1 (иммуноыерментный анализ с моноклональными антителами: <200 мкг/г). При подозрении на целиакию диагностическое значение имеет определение антител к глиадину, а в диагностике гиполактазии - нагрузочная проба с лактозой. В распознавании злокачественной лимфомы тонкой кишки может помочь изучение пунктата костного мозга (миелограммы) или увеличенных мезентериальных лимфоузлов (лапароскопия с прицельной биопсией). Подтверждением диагноза синдрома вариабельного иммунодефицита как причины диареи может стать определение количества и состава иммуноглобулинов (А, М, G), а также содержания Т- и В-лимфоцитов (их количество снижается). При диарее, протекающей со стеатореей различной этиологии, сохраняет диагностическое значение старинный метод Ван-де-Камера, который позволяет установить избыточное количество негидролизованного жира в суточном объеме фекалий (>7 г в сутки при приеме 70-100 г жира в суточном рационе).

С помощью копрограммы устанавливают присутствие в кале яиц глистов и паразитов из класса простейших (дизентерийная амеба, криптоспоридии и др.), а также скоплений лейкоцитов (нейтрофилов) при окраске мазков метиленовым синим; эритроцитов, слущенного эпителия, белка. Определяют уровень рН (в норме 6,0, при диарее воспалительного генеза рН снижается). Как утверждает Ж. Годар, «исследование фекальных масс при клиническом обследовании больных имеет такую же ценность, как исследование пульса или пальпация живота».

Из инструментальных методов диагностики при заболеваниях толстой кишки, протекающих с синдромом хронической диареи, наиболее информативны: контрастная ирригоскопия и особенно колоно-фиброскопия с прицельной биопсией. При морфологическом изучении биоптатов используют прямую световую и (по показаниям) электронную микроскопию. Эти методы позволяют диагностировать язвенную болезнь и болезнь Крона толстой кишки, псевдомембрамотозного колита, болезнь Уиппла, туберкулезный илеотифлит, врожденные и приобретенные аномалии, стенозы; дивертикулез и другие органические патологические процессы в толстой кишке. В то же время при функциональных заболеваниях кишечника ни визуально, ни гистологически изменений в толстой кишке не обнаруживают.

При микроскопических колитах (лимфоцитарном, коллагеновом и эозинофильном) визуально при колонофиброскопии органических изменений не выявляют, а диагноз устанавливают при гистологическом изучении биопсийного материала. Для диагностики органических патологических процессов в тонкой кишке используют контрастную рентгеноскопию и рентгенографию, но она менее информативна, чем ирригоскопия толстой кишки. Проводится прицельная биопсия тонкой кишки через эндоскоп. Болезнь Уиппла диагностируют при гистологическом изучении биоптатов двенадцатиперстной кишки или тощей кишки на основании выявления PAS-положи-тельных макрофагов.

В дифференциальной диагностике диарей, обусловленных экзокринной недостаточностью поджелудочной железы и синдромом мальабсорбции в тонкой кишке, используют радионуклидный тест с триолеатглицерином, меченным 131I и олеиновой кислотой, меченной 131. При дефиците панкреатической липазы в испражнениях обнаруживают большое количество негидролизированного триолеатглицерина, а при синдроме мальабсорбции определяют присутствие невсосавшейся в тонкой кишке олеиновой кислоты, меченной радионуклидом. Разработаны методы химического определения микробов-возбудителей диареи в кале с помощью газовой хроматографии и масс-спектрометрии, основанные на анализе состава мономерных химических компонентов микробной клетки и ее метаболитов (маркерных веществ).

Для оценки структурных изменений в печени, желчном пузыре, поджелудочной железы и почках, как возможных причин хронической диареи, используют ультрасонографию и компьютерную томографию. Причины, вызывающие развитие острой и хронической диареи, столь многочисленны и разнообразны, что изложить их в рамках одной главы невозможно. В связи с этим мы ограничимся краткими сведениями лишь о некоторых, сравнительно редких заболеваниях, протекающих с синдромом диареи, с которыми практические врачи недостаточно знакомы.

• Диабетическая энтеропатия сопровождается диареей (иногда со стеатореей) в результате поражения пре- и паравертебральных ганглиев ВНС и мезентериального нервного сплетения, что приводит к расстройству нервной регуляции и трофики тонкой кишки с последующей атрофией ее слизистой оболочки и развитием синдромов мальдигестии и мальабсорбции, снижением иммунного статуса. В части случаев, как полагают, в патогенезе диареи у больных сахарным диабетом участвует экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Нельзя полностью исключить и значения потребления больными сахарным диабетом большого количества грубой растительной клетчатки и животных жиров, развития толстокишечного дисбиоза. Клинически наблюдается многократная водянистая диарея, причем не только днем, но и ночью.
• Карциноидный синдром - нейроэндокринная опухоль, которая в 30% случаев поражает тонкую кишку, и хотя растет медленно, достигает значительных размеров. Опухоль продуцирует большое количество биологически активных веществ. Клинически проявляется комплексом вазомоторных, желудочно-кишечных и других симптомов: ощущением жара, тахикардией, артериальной гипертензией, одышкой, характерными приступами покраснения кожи лица, шеи, ушей, туловища, особенно после обильной еды и приема алкоголя. Наблюдается болезненная диарея (до 20 раз в сутки), развитие которой связывают с избыточным образованием мотилина и брадикинина, обусловливающих ускоренный пассаж содержимого по кишечнику. Возможны метастазы опухоли в лимфоузлы.
• Випома (синдром Вернера-Моррисона), или «панкреатическая холера», - гормонально-активная, часто - злокачественная опухоль, исходящая обычно из островков Лангерганса ПЖ. Вырабатывает вазоактивный интестинальный пептид и другие гормональные кишечные пептиды. Иногда випома представляет собой ганглионейробластому с доброкачественным течением (преимущественно у детей). Диарея при випоме возникает за счет торможения трансэпителиальной абсорбции воды и электролитов, главным образом в толстой кишке, и избыточного выведения калия и бикарбонатов через желудочно-кишечный тракт с последующим развитием гипокалиемии и ацидоза. У больных появляется водная диарея перемежающегося типа с выделением от 2 до 10 л испражнений в сутки в виде слабозаваренного чая. Частота дефекаций достигает 12-15 раз в сутки, но без стеатореи и абдоминальных болей. Помимо диареи, больных беспокоят мышечная слабость, сонливость, тошнота, рвота, похудение за счет дегидратации. В 20% случаев наблюдается спонтанное покраснение лица и кожных покровов, ахлоргидрия, гиперкальциемия, гипергликемия, изредка преренальная азотемия.
• Злокачественная лимфома характеризуется бластной пролиферацией слизистой оболочки тонкой кишки с проникновением в мышечный слой, иногда со стенозированием ее просвета. Болезнь начинается остро, протекает с упорной водной диареей, дегидратацией организма, прогрессирующей потерей массы тела, урчанием и переливанием в кишках, синдромами мальдигестии и мальабсорбции, трофическими нарушениями кожи и ее придатков (волосы, ногти), глосситом, ахлоргидрией, лимфоаденопатией, анемией, лейкопенией (редко лейкоцитозом), высокой скорости оседанияэритроцитов, гипо- и диспротеинемией, общей слабостью. Возможны кишечные кровотечения, перфорация, инвагинация, а также метастазы в забрюшинные лимфоузлы и печень. Диагноз устанавливают при морфологическом исследовании биоптатов тонкой кишки, изучении миелограммы и биоптатов лимфоузлов.
• Болезнь Уиппла (интестинальная липодистрофия) поражает тонкую кишку. Представляет собой хроническую многосистемную бактериальную инфекцию (Tropheryma whippelii из группы Actinomyces). Возбудитель болезни взаимодействует с макрофагами. В то же время Т- и В-системы иммунитета бездействуют, - микробы размножаются даже в фагоцитах и межклеточных пространствах. В 30% случаев удается установить связь болезни Уиппла с определенным антигеном гистосовместимости системы HLA: В27 (иммуногенетический фактор). При обследовании больных отмечается увеличение парааортальных и брыжеечных лимфоузлов тонкой кишки. Мужчины болеют чаще (в 10 раз). Синдром мальабсорбции определяется в 90% случаев, с упорной диареей - у 70%. Кроме того, определяется лимфоаденопатия, лихорадка, гиперпигментация кожных покровов. Помимо тонкой кишки могут поражаться и другие органы (сердце, центральная нервная система, серозные оболочки и др.). Диагноз подтверждается при обнаружении в биоптатах тонкой кишки скоплений крупных полигональных макрофагов с пенистой цитоплазмой и PAS-положительными включениями.
• Целиакия (глютеновая энтеропатия) - наследственно детерминированное заболевание, в основе которого лежит гиперрегенераторная атрофия слизистой оболочки тонкой кишки, развивающаяся в результате токсического воздействия пищевых белков (а-, в-, у- и А-фракций глиадина - основного компонента глютена), содержащихся в злаках пшеницы, ржи, ячменя и овса. Болезнь дебютирует в возрасте до 10 лет, иногда позже. Основной клинический синдром - перманентная диарея, более 10 раз в сутки в дневное и ночное время, характеризующаяся полифекалией с выделением глинистых, замазкообразных неоформленных каловых масс. В основе диареи - синдром мальабсорбции II-III степени, протекающий со стеатореей, креатореей и амилореей, метеоризмом, прогрессирующим похудением, дистрофическими (безбелковыми) отеками. Наблюдаются трофические изменения кожи, волос и ногтей, судороги. Важным морфологическим признаком целиакии является обнаружение в биопсийном материале увеличенного количества межэпителиальных лимфоцитов, секретирующих провоспалительные цитокины и действующих подобно лимфоцитам-киллерам. В собственной пластинке слизистой оболочки тонкой кишки определяются лимфоцитарные инфильтраты, состоящие из Т-лимфоцитов со специфической чувствительностью к глиадину.
• Криптоспоридиоз - зооантропонозное заболевание, вызываемое паразитом из группы простейших (Cryptosporidium). Под влиянием инвазии тучные клетки увеличивают продукцию гистамина, лейкотриенов, а также фактора активации тромбоцитов, нейротрансмиттеров и субстанции Р, вызывающих диарею. В ее развитии принимает участие IgE-зависимая реакция гиперчувствительности, обусловленная повторным воздействием энтеропатогенов. Клинически выраженная форма криптоспоридиоза протекает с частой водянистой диареей, анорексией, абдоминальным болевым синдромом, тошнотой, иногда рвотой, лихорадкой. Развивается обычно у больных с различными формами иммунодефицита. Диагноз устанавливают при колонофиброскопии с прицельной биопсией слизистой оболочки толстой кишки с последующей световой микроскопией биоптата, а также при изучении фекального мазка с окраской по Цилю-Нильсену или Гимзе. Информативен также метод определения фекального антигена криптоспоридий методом иммуноферментного анализа. Диарея путешественников или туристов (travelers diarrhea) вызывается в 75% случаев энтеропатогенной кишечной палочкой, реже другими микроорганизмами. Бактериальные адгезины, расположенные на поверхности бактерий (лектин и лектиноподобные вещества), связываются с микроворсинками щеточной каймы энтероцитов по принципу «лигандрецепторных взаимоотношений» при участии системы «АЦ-цАМФ» с последующим нарастанием транспорта ионов натрия и хлора в просвет кишки и развитием диареи вследствие повреждения «натриевого насоса». Клинически у больных наблюдается диарея 3-5 и более раз в сутки, которая сопровождается абдоминальными болями и лихорадкой; изредка в испражнениях появляется примесь крови (гематохезия).
• Диарея после операций на кишечнике (ятрогенная диарея), или синдром короткой кишки, развивается после обширной резекции части тонкой и значительно реже толстой кишки. Важна топография и в меньшей степени протяженность резецированного участка. Так, даже обширная резекция тощей кишки обычно переносится легче, чем резекция сегмента подвздошной кишки. Особенно серьезные последствия возникают после удаления терминального отрезка подвздошной кишки вместе с баугиниевой заслонкой. Причина диареи при синдроме короткой кишки кроется в уменьшении площади для осуществления процессов пищеварения и всасывания. В результате появляются клинические признаки синдромов мальдигестии и мальабсорбции, протекающие с водянистой диареей до 10 раз в сутки, упорным метеоризмом, похудением. Постоперационная диарея развивается также иногда после субтотальной гастрэктомии с наложением анастомоза между культей желудка и тощей кишкой, после ваготомии, после холецистэктомии, осложненной операционной травмой холедоха с образованием стриктуры или наружного желчного свища (холагенная диарея). Специфические проблемы возникают после резекции дистальных отделов толстой кишки по поводу колоректального рака и наложения противоестественного анального отверстия с неконтролируемым актом дефекации.

Лечение
В связи с многообразием причин диареи и сложностью ее патогенеза необходимо в каждом конкретном случае назначать индивидуализированную, строго дифференцированную терапию с учетом этиологии, механизмов развития и особенностей клинической симптоматики.

Лечебное питание
Рекомендуется диета в пределах лечебного стола № 4 и его вариантов, которые включают слизистые супы, блюда из риса, подсушенный хлеб, печеный картофель, крекеры и т. п. Усугубляют диарею пристрастие к пиву и кофе, соленая, жирная пища, острые пряные приправы, цельное молоко, грубые сорта овощей и фруктов. Ограничивается поваренная соль (8-10 г в сутки). При целиакии полностью исключаются блюда и продукты, изготовленные из пшеничной, ржаной, ячменной и овсяной муки и круп (аглютеновая диета), а при гиполактазии - молочные продукты.

При острой диарее, протекающей с мучительной тошнотой и повторной рвотой, рекомендуется проведение 1-2 голодных дней. Это имеет и диагностическое значение: при синдроме мальабсорбции различного генеза на фоне голодания диарея прекращается, а при випоме и гастриноме - нет. В дальнейшем переходят на лечебный стол № 4б. При легких формах диареи помогает фитотерапия (анис, тмин, можжевельник, черемуха, черника, зверобой, душица, полынь, тысячелистник, ромашка, мята, аир, девясил, корень валерианы, алтей).

Фармакотерапия
При лечении инфекционной диареи чаще всего возникает необходимость в назначении антибактериальных средств: кишечных антисептиков, производных 5-нитрофурана (фуразолидон, нифуроксазид, или эрсефурил и др.), 8-оксихинолина (хлорхинальдол, нитроксолин), 5-нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол); нефторированных хинолонов (неграм, невиграмон) - производных налидиксовой кислоты.

По показаниям используют биологические препараты с антимикробной активностью. Из антибиотиков системного действия, обеспечивающих местный антибактериальный эффект в кишечнике, следует прежде всего назвать фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин), а также рифаксимин. Обладая широким спектром антимикробной и антипаразитарной активности, они достигают высокой концентрации в кишечнике и в минимальной степени угнетают облигатную микрофлору толстой кишки. Реже используют антибиотики группы тетрациклина (доксициклин), макролиды (кларитромицин, азитромицин и др.), в-лактамы (амоксициллин), сульфаниламиды и др.

Перечислим требования, предъявляемые к кишечным антисептикам:
• широкий спектр антимикробной и антипаразитарной активности;
• высокая концентрация препарата в кишечнике при приеме внутрь;
• минимальная степень угнетения нормальной микрофлоры толстой кишки;
• отсутствие серьезных побочных эффектов.

Бактериологический анализ фекалий позволяет установить микробавозбудителя диареи не ранее, чем через 3 дня, поэтому в первые дни болезни проводят эмпирическую антимикробную терапию кишечными антисептиками (интетрикс, энтероседив и др.), фторхинолонами (ципрофлоксацин и др.) или рифаксимином.

В лечении диареи, вызванной шигеллами, предпочтительнее назначение ципрофлоксацина (500 мг 2 раза в сутки, 5-7 дней), нифуроксазида (200 мг 4 раза в сутки, 5-7 дней) или котримоксазола (960 мг 2 раза в сутки, 5 дней); при сальмонеллезной инфекции - хлорамфеникола (2000 мг 3 раза в сутки, 14 дней), котримоксазола или ципрофлоксацина; при кампилобактерной - доксициклина (100-200 мг в сутки, 10-14 дней) или ципрофлоксацина (3-5 дней); при иерсиниозе - тетрациклина (250 мг 4 раза в сутки, 5-7 дней) или ципрофлоксацина. Следует учитывать, что кишечная инфекция и ее лечение антибактериальными средствами в 100% случаев вызывают развитие толстокишечного дисбиоза различной степени тяжести и могут стать причиной антибиотико-ассоциированной диареи и ее наиболее тяжелой (фульминантной) формы - псевдомембранозного колита, возбудителем которого является Clostridium difficile. Препаратов первой линии рекомендуют ванкомицин (125-250 мг 4 раза в сутки, 7-10 дней) или метронидазол (500 мг 4 раза в сутки, 7-10 дней), а в качестве антибиотика резерва - бацитрацин (125 тыс. МЕ 4 раза в сутки, 7-10 дней). Профилактика рецидивов клостридиаль-ной инфекции достигается приемом энтерола, содержащего лечебные дрожжевые грибы Saccharomyces boulardii: 2-4 пакетика (500-1000 мг в сутки, 3-4 нед).

При диарее путешественников, возбудителем которой чаще всего является энтеропатогенная кишечная палочка, назначают ко-тримоксазол, эрсефурил (200 мг 3 раза в сутки, 5-7 дней), таннакомп, а в последнее время - рифаксимин. При болезни Уиппла эффективны ко-тримоксазол, ципрофлоксацин, доксициклин, интетрикс и метронидазол, которые назначают на длительный срок (6-10 мес) в сочетании с про- и пребиотиками. Некоторые авторы дополнительно рекомендуют прием будесонида (капсулы по 3 мг 2-3 раза в сутки, 5-7 дней), нитазоксанида (500 мг 2 раза в сутки) или комбинации паромомицина (1000 мг 2 раза в сутки) с азитромицином (600 мг в сутки).При шистосомозе наиболее активен празиквантел (билтрицид) в дозе 40-60 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема, 10-14 дней.

При кандидозной диарее назначают интестопан (200 мг 3 раза в сутки), а при диссеминированных формах - амфотерицин В (из группы полиеновых антибиотиков) внутривенно капельно по 50 тыс. ЕД в 5% растворе глюкозы (часто дает побочные явления). Вирусная диарея (ротавирус и др.) в большинстве случаев не требует медикаментозного лечения и прекращается самостоятельно в течение 5-7 дней. С целью повышения резистентности организма к вирусной инфекции некоторые авторы рекомендуют назначение иммуномодулирующих средств.

Диарею, обусловленную экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, лечат микрокапсулированными препаратами панкреатических ферментов (креон, панцитрат, ликреаза и др.). При функциональной диарее используют симптоматический антидиарейный препарат имодиум: 4 мг на прием, затем по 2 мг после каждого эпизода диареи. При вторичных диареях (диабетической, тиреотоксической и др.) важнейшим условием достижения эффекта является успешная терапия основного заболевания, осложнившегося синдромом диареи; используют также симптоматические средства.

Затяжные, тяжелые формы хронической диареи осложняются дегидратацией, нарушениями водно-электролитного и щелочно-кислот-ного состояния организма, эндогенной интоксикацией. Для регидратации используют глюкозо-солевые растворы различного состава для приема внутрь: регидрон, цитроглюкосолан и др. Дополнительно принимают внутрь сложные углеводы (рисовую пудру и другие злаковые), аттапульгит (неоинтестопан) по 4 таблетки утром и 2 таблетки после каждого эпизода диареи, или таннакомп, в состав которого входят этакридин и танино-альбуминат. В редких случаях возникает необходимость в инфузионной терапии (2-3 л в сутки) с применением белковых гидролизатов, аминокислотных смесей, жировых эмульсий, глюкозы, электролитов, витаминов, микроэлементов. Одновременно целесообразно назначить белковые анаболизаторы (ретаболил и др.).Несколько слов необходимо сказать о сандостатине (октреотиде) - синтетическом аналоге соматостатина, который эффективен при диарее, обусловленной гормонально-активными опухолями (гастринома, випома, карциноидный синдром), протекающих с резистентными формами секреторной диареи; при синдроме короткой кишки, диабетической энтеропатии. Октреотид ингибирует синтез ВИП, серотонина, гастрина, тормозит кишечную перистальтику и секрецию. Доза - 100 мкг подкожно 3 раза в сутки, 7-8 дней. Успех лечения различных форм острой и хронической диареи целиком зависит от назначения индивидуализированного этиотропного и патогенетически оправданного подбора лекарственных средств.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти