MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Болезнь Гиршспрунга у взрослых

Болезнь Гиршспрунга (morbus Hirschsprung) - относительно редкое, наследственно детерминированное заболевание толстой кишки, представляющее собой врожденную аномалию развития.

Первое описание двух случаев болезни Гиршспрунга у новорожденных детей было дано в 1887 г. датским педиатром Herald Hirschsprung. Оба ребенка скончались в возрасте 7 и 11 мес. Вместе с тем имеются сведения, что впервые эту болезнь описали еще в XVII веке. Поэтому иногда ее именуют болезнью Favalli-Hirschsprung, Hirschsprung-Galant и др.

Определение
Болезнь Гиршспрунга представляет собой врожденный порок (аномалию) развития, который встречается как у детей, так и у взрослых и характеризуется отсутствием ганглионарных клеток на ограниченном участке (сегменте) толстой кишки или (очень редко) на значительном ее протяжении, что приводит к полному прекращению ее перистальтической активности на пораженном участке, к перемежающейся функциональной частичной толстокишечной непроходимости (псевдообструкции), к значительной дилатации (мегаколон) и удлинению (долихоколон) толстой кишки в проксимальных ее отделах.


Болезнь Гиршспрунга протекает с упорным хроническим запором, метеоризмом, неотхождением газов, увеличением размеров живота и с общими симптомами (отставанием в развитии; задержкой роста; интоксикацией; инфантилизмом; анемией и др).

Распространенность
Первоначально полагали, что болезнь Гиршспрунга встречается очень редко: в 1 случае на 20 тыс. и даже 50 тыс. новорожденных детей. Однако после внедрения современных диагностических методов выяснилось, что ее частота достигает 1:5000 и даже 1:2000 новорожденных, причем дети мужского пола страдают болезнью Гиршспрунга в 4-5 раз чаще, чем женского, что дает основание предположить, что наследование болезни Гиршспрунга связано с половой хромосомой. При болезни Гиршспрунга чаще поражаются дистальные отделы толстой кишки (прямая и сигмовидная), но встречаются случаи субтотального и даже тотального ее поражения.

Терминология
Болезнь Гиршспрунга в русской транскрипции почему-то называют болезнью Гиршпрунга, произвольно исключив из фамилии автора букву «с» (Hirschsprung).


Правильно ее следует именовать болезнью Гиршспрунга, на что недвусмысленно указывает и академический «Энциклопедический словарь медицинских терминов». Болезнь Гиршспрунга - это эпонимический термин и искажать фамилию автора недопустимо.

Для обозначения болезни Гиршспрунга (Hirschsprungs disease) используют и другие термины: «врожденный мегаколон» (megacolon congenitum; congenital megacolon); «аганглиозный мегаколон» (megacolon aganglionosis; megacolon aganglionicum); «врожденный кишечный аганглиоз» (congenital intestinal aganglionosis) и др. Все же наиболее популярным остается эпонимический термин «Болезнь Гиршспрунга».

Этиология и патогенез
Было установлено, что аганглиоз отдельных сегментов (участков) или всей толстой кишки развивается между 5-й и 12-й неделями эмбриогенеза вследствие нарушения краниокаудальной миграции клеток нервного гребня при формировании нервной системы толстой кишки, в связи с чем болезнь Гиршспрунга относят к нейрокристопатиям.

Важнейшая роль в происхождении болезни Гиршспрунга отводится наследственным факторам. Как уже отмечалось, суть болезни Гиршспрунга в отсутствии нервных клеток (ганглиоцитов) в интрамуральных нервных сплетениях (ганглиях) - межмышечном (ауэрбаховом) и отчасти - в подслизистом (мейссне-ровом) на определенном участке (сегменте) толстой кишки. Наличие наследственной отягощенности при болезни Гиршспрунга подтверждают близнецовые исследования и семейные накопления. Так, в 1962 г. было описано 57 случаев болезни Гиршспрунга в 24 семьях, в том числе семья, в которой у матери от 3 разных отцов родилось 6 сыновей, страдающих болезнью Гиршспрунга. Установлена генетическая гетерогенность болезни Гиршспрунга. К настоящему времени идентифицировано 8 генов, мутации которых в той или иной мере связаны с развитием болезни Гиршспрунга. Это протоонкоген RET; нейротрофический фактор GDNF, выделенный из глиальных клеток; фактор NTN, или нетурин; ген рецепторов эндотелиального фактора В (EDNR-B) и эндотелина-3 (EDN-3), а также фермент-1, конвертирующий эндотелин (ЕСЕ-1); ген SIP-1 и ген SОХ-10. Важно отметить, что при болезни Гиршспрунга определяется мультигенная наследственность.

Гены, ответственные за наследственную предрасположенность к болезни Гиршспрунга, локализованы в хромосомах 10q11.2 (RET), - тип наследования аутосомно-доминантный, но с низкой пенетрантностью (30%); 13q22 (EDNR-B), - тип наследования аутосомно-рецессивный; 20q13.2, - тип наследования аутосомно-доминантный.

От набора генов зависит протяженность аганглиозного участка толстой кишки. При генетическом консультировании было показано, что риск развития болезни Гиршспрунга выше у мальчиков (сибсов мужского пола) при наличии пробанда женского пола с аганглиозом длинного сегмента толстой кишки (парадокс Картера). Частота болезни Гиршспрунга у братьев пробанда - 5%, а в случаях с длинным аганглиозным сегментом - 15-20%, что подтверждает ее генетическую детерминированность.

При использовании таблиц эмпирического риска с учетом пола младенца было установлено, что риск развития болезни Гиршспрунга составляет, в среднем, 3,75 мальчиков на 1 девочку, а вероятность наследования болезни Гиршспрунга у брата равна 18,2%. У здоровых родителей риск развития болезни Гиршспрунга при наличии одного больного сына равен 5,5% для его братьев и 0,6% - для сестер, а при наличии больной дочери - 6,8-18,2% для ее братьев и 9,1-11,1% для ее сестер.

Изолированные случаи болезни Гиршспрунга встречаются в 70%. У 12% при болезни Гиршспрунга выявляют различные хромосомные аномалии: трисомию 21-й хромосомы(в 90% случаев), которая подтверждена у 2-10% больных болезнью Гиршспрунга, а также интерстициальные делеции в нескольких генах (RET, EDNR-B, SIP-1). Мутации гена RET обнаружены в 50% семейных случаев болезни Гиршспрунга и в 15-20% - спорадических.

Важно подчеркнуть, что болезнь Гиршспрунга нередко сочетается с другими наследственными аномалиями, обусловленными хромосомными аберрациями: с дисплазией почек; с гипоспадией (с аномалиями в мочеполовой сфере); с врожденным гипертрофическим пилоростенозом и др.

Клиническая картина, диагностика
Разработана клинико-анатомическая классификация болезни Гиршспрунга, которая предлагает различать 5 форм болезни Гиршспрунга.
1. Ректальную форму (24%), ограниченную промежностным отделом толстой кишки (болезнь Гиршспрунга с суперкоротким сегментом) и БГ с поражением ампулярной и надампулярной частей прямой кишки (болезнь Гиршспрунга с коротким сегментом).
2. Ректосигмоидную форму (70%), поражающую прямую и часть или всю сигмовидную кишку (болезнь Гиршспрунга с длинным сегментом).
3. Сегментарную форму (2,5%), вовлекающую в патологический процесс 1 или 2 сегмента в ректосигмоидальном переходе, разделенных участком с нормальным строением (с сохраненной иннервацией).
4. Субтотальную форму (3%), при которой в патологический процесс вовлечена (помимо проктосигмоидной зоны) нисходящая ободочная кишка, а иногда и левая половина поперечноободочной.
5. Тотальную форму болезни Гиршспрунга (0,5%), при которой поражена вся толстая кишка.

В 2003 г. был опубликован обновленный вариант классификации, выделяющий 4 формы болезни Гиршспрунга.
• «Классический» вариант.
• Болезнь Гиршспрунга с коротким сегментом.
• Болезнь Гиршспрунга с ультракоротким сегментом.
• Болезнь Гиршспрунга с распространенной или тотальной утратой нервных ганглиев в толстой кишке.

Принципиальных различий в обоих вариантах классификаций болезни Гиршспрунга мы не усмотрели, но мы отдаем предпочтение первому варианту, как более детализированному. Болезнь Гиршспрунга развивается чаще (в 75%) у детей и проявляется уже в первые дни жизни ребенка, манифестируя яркой клинической симптоматикой. Прежде всего наблюдается полное отсутствие мекония или крайне ограниченное его выделение. Кроме того, отмечаются: увеличение размеров живота; стойкий метеоризм, плохой аппетит; абдоминальные боли, иногда рвота. У некоторых больных появляются признаки частичной функциональной кишечной непроходимости (илеуса), протекающей с многократной рвотой, не приносящей облегчения, вздутием живота, стойким запором, который может длиться от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев. Уже через 3-5 дней (максимум 6-10) больные вынуждены прибегнуть к очистительной клизме, а в более легких случаях - к приему слабительных средств. После клизмы наблюдается стремительное выделение огромного количества фекальных масс, дающее временное облегчение.

Дети, страдающие болезнью Гиршспрунга, как правило, отстают в физическом и умственном развитии, инфантильны, анемичны. Аганглиозный сегмент толстой кишки (чаще всего это прямая и часть сигмовидной кишки) перманентно спастически сокращен и не перистальтирует; он не способен расслабляться при повышении давления в вышележащих отделах. А проксимально расположенные участки толстой кишки с сохраненной иннервацией сначала гипертрофируются, а затем постепенно происходит их прогрессирующая дилатация. В расширенных отделах толстой кишки снижается их адренергическая иннервация в связи с дефицитом содержания в нервных волокнах оксида азота (NO) и вазоактивного интестинального пептида.

Первичным при болезни Гиршспрунга является нарушение проводимости нервных сигналов в рефлекторных дугах, а вторичным - дилатация супрасте-нотических отделов толстой кишки, расположенных проксимальнее аганглиозного сегмента. В конечном счете развивается мегаколон, а иногда и долихоколон.В легких случаях болезни Гиршспрунга, помимо увеличения размеров живота и рвоты, больных беспокоят упорные запоры, длящиеся 3-5 дней с выделением скудных количеств кала в виде тонкого твердого цилиндра, а расположенные проксимальнее расширенные отделы толстой кишки переполняются фекальными массами, - развивается стойкий копростаз.

Болезнь Гиршспрунга часто осложняется толстокишечным дисбиозом высоких (II и III) степеней. Описаны отдельные случаи развития псевдомембранозного колита, как следствие контаминации толстой кишки Clostridium difficile, который сопровождается диареей и тяжелой интоксикацией.

В пораженных аганглиозом сегментах толстой кишки нередко образуются каловые камни (копролиты; scybala), раздражающие и травмирующие слизистую оболочку, которые становятся причиной появления стеркоральных эрозий и язв, осложняющихся в ряде случаев кровотечением и даже перфорацией с развитием острого перитонита.

В последние несколько десятилетий все чаще диагностируют болезнь Гиршспрунга у взрослых. Обычно у них преобладают более легкие формы болезни. Почти всегда удается проследить по анамнестическим данным наличие малосимптомных или атипичных проявлений болезни Гиршспрунга с раннего детства.

Для болезни Гиршспрунга у взрослых характерны жалобы на хронический запор с задержкой стула от 3-5 дней до 3-4 нед. Кроме того, больных беспокоят: упорный метеоризм, ощущение тяжести в нижней части живота, ноющие и/или распирающие абдоминальные боли, рвота. Живот значительно увеличен в размерах, что в ряде случаев даже мешает больному передвигаться, дышать, вызывает одышку и сердцебиение.

К ранним признакам болезни Гиршспрунга относят хронический запор, метеоризм, увеличение окружности живота, периодически возникающую рвоту, абдоминальные боли; к поздним признакам - образование каловых конкрементов, деформацию реберных дуг, периодически возникающую парадоксальную диарею. Помимо тщательно собранного анамнеза и жалоб больного, устанавливающих появление первых симптомов болезни уже в младенчестве, определенное значение в диагностике болезни Гиршспрунга сохраняют объективные (физикальные) методы исследования. Уже при осмотре устанавливают значительное увеличение размеров живота и его асимметричность за счет неравномерно выраженного метеоризма и дилатации различных отделов толстой кишки; растяжение брюшной стенки, а также наличие видимой через брюшные покровы крупноволновой кишечной перистальтики.

При перкуссии брюшной стенки определяют высокий тимпанит, а при пальпации - изредка появляется «шум плеска». При глубокой пальпации прощупываемые отрезки толстой кишки расширены, уплотнены, напоминая толстые цилиндры; иногда в них удается прощупать плотные фекальные конгломераты (каловые камни). Пальцевое исследование прямой кишки устанавливает, что ее ампула пуста, но тонус анального сфинктера сохранен.

Инструментальная диагностика
Ректороманоскопия у больных с болезнью Гиршспрунга трудно выполнима, так как аганглиозный участок прямой и сигмовидной кишок перманентно спазмирован и сужен. При визуальном осмотре слизистая оболочка в лишенном иннервации сегменте толстой кишки, как правило, не изменена, а в ее расширенных участках выявляют гиперемию, отечность; иногда обнаруживают стеркоральные эрозии и язвы.

Высокоинформативен при болезни Гиршспрунга рутинный рентгенологический метод исследования толстой кишки. При ирригоскопии и ирригографии определяют патогномоничные рентгенологические признаки болезни Гиршспрунга: конусообразное (веретенообразное) сужение в дистальных отделах толстой кишки, которые не перистальтируют, а также супрастенотическое резкое расширение (дилатацию) просвета с грубоскладчатым рельефом слизистой оболочки. Описан случай, когда у больного с болезнью Гиршспрунга оба колена flexura sigmoidea были направлены вверх, как стволы двустволки, и вдвинуты между печенью и диафрагмой, усугубляя затруднение для продвижения каловых масс. Окончательный диагноз болезни Гиршспрунга устанавливают при колонофиброскопии с трансанальной многоточечной биопсией слизистой оболочки дистальных отделов толстой кишки. Прицельную биопсию производят на расстоянии 1,5 см от анального канала и еще на 2,5 см выше.

При гистологическом изучении биоптатов обнаруживают характерное для БГ полное отсутствие или резкое уменьшение количества ганглионарных клеток (ганглиоцитов); гиперплазию нервных волокон, которые образуют утолщенные пучки, а при окраске на ацетилхолин-эстеразу устанавливают повышенную активность этого фермента в парасимпатических нервных волокнах основной пластинки (lamina propria) и в мышечных элементах слизистой оболочки прямой кишки.

Манометрия, рефлексометрия и электромиография при болезни Гиршспрунга определяют повышенное давление в прямой кишке и в области анального сфинктера, который находится в состоянии перманентного спазма. У здоровых людей императивный позыв на дефекацию возникает при давлении в прямой кишке, превышающем 45-55 мм вод.ст., а анальный сфинктер при этом расслабляется. При болезни Гиршспрунга наблюдается парадоксальная реакция: при повышении давления в прямой кишке возникает спазм внутреннего анального сфинктера, - аноректальный рефлекс у них отсутствует. Кроме того, у больных с болезнью Гиршспрунга регистрируется моторная дизритмия прямой кишки с периодическим появлением медленных высокоамплитудных сокращений анального сфинктера. При трансабдоминальной и эндоскопической ультрасонографии у больных с болезнью Гиршспрунга отчетливо определяется дилатация супрастенотического отдела толстой кишки, расположенного проксимальнее конусообразного сужения в ее дистальных (аганглиозных) отделах.

Лечение
Лечебные мероприятия при болезни Гиршспрунга проводят в 2 этапа.
1. Ручная эвакуация скопившихся плотных каловых масс, которая производится под наркозом, с последующим ежедневным промыванием дистальных отделов толстой кишки 10-15% солевым раствором (по 30-50 мл) в течение 2 нед. В последующие 3-4 нед эту процедуру проводят 1 раз в 2-5 дней. Дополнительно могут быть назначены ректальные свечи с дульколаксом (бисакодилом), которые вводят в прямую кишку после очищения кишечника с помощью солевых слабительных средств (магния или натрия сульфата).
2. При неэффективности консервативной терапии прибегают к оперативному вмешательству. Предварительно проводят декомпрессию толстой кишки путем наложения колостомы, позволяющей уменьшить выраженность копростаза. При болезни Гиршспрунга чаще всего проводят операцию илеостомии или наложения илео-анального (илеоректального) анастомоза.

При болезни Гиршспрунга, осложнившейся мегаколон, но не сочетающейся с дилатацией проксимальных отделов толстой кишки, эффективна операция илеоректостомии, а при сочетании мегаколон с расширением супрастенотических отделов предпочтительнее наложение толстокишечно-анального анастомоза с одновременной резекцией дилатированного участка толстой кишки (операция Дуамеля: Duhamel).

При более легких формах болезни Гиршспрунга у взрослых иногда эффект достигается консервативными методами лечения. Используют слабительные средства, - предпочтительнее осмотического действия: дисахарид лактулозу; препараты, содержащие полиэтиленгликоль: форлакс (макрогол-4000) и транзипег (ПЭГ-3350). Назначают также вазелиновое масло (жидкий парафин) или миндальное масло, которые не всасываются и «смазывают» слизистую оболочку толстой кишки, облегчая продвижение каловых масс, но их можно применять не более 10-12 дней. Синтетические слабительные средства (дульколакс, гутталакс) менее эффективны, так как действуют преимущественно не при спастических, а при атонических запорах. Не отмечен эффект при применении пищевых волокон и мукофалька.

При высоких степенях толстокишечного дисбиоза проводят краткий (5-7 дней) курс лечения кишечными антисептиками с последующим приемом в течение 3-4 нед про- и пребиотиков. В случае осложнения болезни Гиршспрунга псевдомембранозным колитом назначают ванкомицин, бацитрацин, метронидазол, энтерол. Определенный эффект дают очистительные клизмы, но их можно назначать не чаще 1 раза в неделю. В целом лечение болезни Гиршспрунга - трудная, еще не до конца решенная проблема.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти