MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Дивертикулы пищеварительного тракта и их осложнения

Дивертикулы широко распространены и встречаются во всех отделах пищеварительного тракта. Чаще всего их обнаруживают в сигмовидной и нисходящей ободочной кишке, но встречаются они не только в толстой, но и в тонкой кишке, в пищеводе и в желудке. Дивертикулы часто протекают бессимптомно, но в ряде случаев могут стать причиной опасных для жизни массивных кровотечений, перфораций, кишечной непроходимости, перитонита, абсцессов, свищей, сепсиса и др.

Между тем изучению дивертикулов пищеварительного тракта и их грозных осложнений не уделяется должного внимания; неоправданно мало научных исследований и публикаций по этой актуальной проблеме, о которой практические врачи осведомлены весьма поверхностно.

Вопросы терминологии
Термин «дивертикул» (diverticulum) происходит от древнегреческих слов «diverte» и «divertere», что означает «ответвление» или «дорога в сторону».


Дивертикул представляет собой ограниченное мешковидное выпячивание стенки полого органа (пищевода, желудка, кишечника), сообщающееся с ее полостью узким просветом (ножкой, или шейкой), которое часто не сопровождается клинической симптоматикой.

Впервые дивертикул описал G.B. Morgagni, а его клинические проявления - R. Virchow. Дивертикулы бывают одиночнымии множественными. В последнем случае пользуются термином «дивертикулез» (diverticulosis); он тоже часто протекает бессимптомно. В 60-65% случаев течение дивертикулов осложняется неспецифическим воспалительным процессом - развивается «дивертикулит» (diverticulitis), который сопровождается более или менее выраженными клиническими симптомами и чреват различными осложнениями. Для обозначения клинически манифестных форм одиночных дивертикулов и дивертикулеза с осложненным течением большинство зарубежных и значительная часть отечественных авторов используют термин «дивертикулярная болезнь» (diverticular disease), который мы считаем неудачным.Мы уже не раз озвучивали свою позицию по этому вопросу: присовокупление к названию болезни слова «болезнь» - тавтология (желчнокаменная болезнь; гипертоническая болезнь; дивертикуляр-ная болезнь и др.).


В клинической медицине принято обозначать болезнь без употребления слова «болезнь» (гастрит, гепатит, холелитиаз, цирроз, панкреатит, тиреотоксикоз и др.).

Оправдывая употребление термина «дивертикулярная болезнь» (который, кстати, отсутствует в «Энциклопедическом словаре медицинских терминов»), как альтернативу термину «дивертикулит», B.C. Morson утверждает, будто при изучении удаленных дивертикулов в 34% случаев морфологические признаки воспалительного процесса отсутствуют, а определяется экстрамуральное воспаление (перидивертикулит) в сочетании с фибропластическим процессом. Однако главное возражение заключается в том, что термин «дивер-тикулярная болезнь» неконкретен и не отражает сущности и многообразия развившегося заболевания. Мы убеждены, что следует пользоваться терминами, отражающими характер патологического процесса и его клинические особенности.

Например:
• «Дивертикул нижней трети пищевода (наддиафрагмальный), осложненный дивертикулитом и перфорацией с развитием острого медиастинита»;
• «Дивертикулез сигмовидной кишки, осложненный дивертикули-том и массивным толстокишечным кровотечением»;
• «Дивертикул Меккеля (в дистальной части подвздошной кишки), осложненный стенозом и частичной кишечной непроходимостью».

Различают: врожденные дивертикулы (более редкие), представляющие собой аномалию развития, и приобретенные дивертикулы, а также истинные (d. verum) и ложные дивертикулы (d. spurium). Стенка истинного дивертикула образована всеми слоями стенки полого органа (слизистой оболочкой с ее подслизистым слоем, мышечной и серозной), в то время как стенка ложного дивертикула состоит только из слизистой оболочки с подслизистым слоем, которая выпячивается между отдельными пучками разволокненной мышечной оболочки.Врожденные дивертикулы являются, как правило, истинными, а большинство приобретенных - ложными. Некоторые авторы дополнительно выделяют «функциональные дивертикулы», которые характеризуются образованием выпячивания на ограниченном участке (сегменте) стенки полого органа в момент ее энергичного сокращения, возникающего за счет спазма циркулярного мышечного слоя. Их можно тоже отнести к ложным дивертикулам. Со временем функциональные дивертикулы могут трансформироваться в органические.

Приобретенные дивертикулы по механизму развития подразделяются: на пульсионные (d. e pulsione) и тракционные (d. e tractione). Пульсионные дивертикулы развиваются в результате повышенного давления в просвете полого органа (давления изнутри), вызывающего выпячивание измененного (ослабленного) участка (сегмента) его стенки. А тракционные дивертикулы образуются вследствие тяги извне на ограниченном участке стенки полого органа (при наличии спаечного процесса и др.). Пульсионный дивертикул представляет собой карман, образованный эпителиальным слоем и мышечными волокнами слизистой оболочки, выступающими через ослабленный сегмент циркулярного мышечного слоя стенки полого органа (пищевода, желудка, кишечника).

Таким образом, в патогенезе пульсионных дивертикулов основное значение имеют:
• внутрипросветная гипертензия полого органа (функциональный фактор);
• локальное расхождение мышечных волокон в циркулярном мышечном слое (анатомический фактор).

По локализации различают дивертикулы пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишок.

Распространенность
Распространенность дивертикулов значительно варьирует в разных странах и в различных возрастных группах населения. Так, в экономически развитых странах Европы, Северной Америки иАвстралии дивертикулы пищеварительного тракта встречаются значительно чаще, чем в развивающихся странах Африки, Азии и Латинской Америки. Эти различия объясняются тем, что в развитых странах население использует преимущественно рафинированную пищу, лишенную балластных веществ (пищевых волокон и др.). В то же время в развивающихся странах в пищевом рационе по-прежнему преобладают натуральные продукты, богатые растительной клетчаткой. Это явилось основанием отнести дивертикулез к болезням цивилизации. Этот тезис подтверждается также редким развитием дивертикулеза у приверженцев вегетарианской пищи (12% против 50%). Частота дивертикулеза отчетливо увеличивается с возрастом: до 40 лет он определяется у 10% людей, в 50-60 лет - у 30%, а после 75-80 лет - у 50-60%.

Факторами риска развития дивертикулеза являются:
• гиподинамия;
• хронический запор с длительным копростазом;
• ожирение высоких степеней (у 37,5%);
• наследственная отягощенность, на что указывают семейные случаи заболевания; частые случаи сочетания с другими наследственно детерминированными заболеваниями (поликистоз почек и др.) и установленное у больных дивертикулезом повреждение 16-й хромосомы;
• курение.

Дивертикулы пищевода
Впервые дивертикул пищевода обнаружил A. Lundlow, а первая публикация о пищеводном дивертикуле принадлежит F.A. Zenker и H. Von Ziemssen. Чаще всего их выявляют у лиц старше 50 лет. Пищеводный дивертикул представляет собой местное мешковидное выпячивание его стенки, обращенное в сторону средостения. Встречаются как врожденные, так и приобретенные дивертикулы пищевода, - пульсионные и тракционные.

Кроме того, различают:
• полные (экстрамуральные) дивертикулы, которые выходят за пределы мышечного слоя пищеварительного канала, вовлекая серозную оболочку;
• неполные (интрамуральные) дивертикулы, представляющие собой небольшой рукавообразный канал с Т-образным дном, вход в который обычно прикрыт отечной слизистой оболочкой, что обусловливает стаз его содержимого.

Выделяют 3 разновидности дивертикулов пищевода в зависимости от их локализации.
• Глоточно-пищеводные (фаринго-эзофагеальные), именуемые также ценкеровскими дивертикулами. В механизме их развития имеют значение неполноценность соединительнотканного «каркаса» пищевода и слабость мышц гортани. Дивертикулы имеют округлую удлиненную (овальную) форму и локализуются в области глоточного конца пищевода на его задней стенке с последующим распространением на боковую стенку. При энергичных перистальтических сокращениях пищевода давление в его просвете повышается, особенно во время глотания, и образуется выпячивание за счет механического давления комка пищи, нарушения координации сокращений глотки и пищевода и местного ослабления мышечного слоя. Этот участок носит название треугольника Киллиана, или треугольника Ланье-Гакермана, который находится на задней стенке глотки над входом в пищевод. При клинически выраженных симптомах фаринго-эзофагеальных дивертикулов, протекающих с явлениями дисфагии и регургитации, иногда удается обнаружить на боковой поверхности шеи слева небольшое выпячивание, в котором определяется «шум плеска» (симптом Купера - Cooper), для чего больной при фиксированной врачом гортани должен проглотить небольшое количество воды и потрясти шеей. Клинически глоточно-пищеводные дивертикулы проявляются ощущением жжения, першения в горле, кашлем, нарушением акта глотания, регургитацией, тошнотой, дисфагией (ощущением задержки пищевого комка позади гортани), а также головокружением, охриплостью голоса, иногда похудением, но могут протекать бессимптомно.
• Бифуркационные (эпибронхиальные) дивертикулы располагаются в средней трети пищевода, чуть выше места его пересечения с главным бронхом. Они могут быть врожденными, но чаще являются вторичными, осложняя течение различных бронхо-легочных заболеваний, особенно при образовании спаек между пищеводом и лимфоузлами в корне легкого и бифуркацией трахеи, которые притягивают к себе стенку пищевода (тракционные дивертикулы). При прохождении перистальтической волны по пищеводу спайки оттягивают его стенку. При этом внутрипросветное давление в спазмированном сегменте пищевода повышается, дивертикул увеличивается в размерах и выбухает. При крупных дивертикулах средней трети пищевода с узкой шейкой происходит стаз его содержимого, развивается дивертикулит с появлением клинических симптомов: дисфагии, регургитации, особенно при наклоне туловища вперед («симптом шнурков») и в горизонтальном положении - во время сна («симптом мокрой подушки»). Иногда появляется неприятный запах изо рта и рвота. При сдавлении трахеи дивертикулом больших размеров затрудняется дыхание.
• Наддиафрагмальные (эпифренальные) дивертикулы пищевода впервые описаны Dequise в 1804 г. Они локализуются в нижней трети пищевода. Это - самая распространенная локализация пищеводных дивертикулов (10-40%); встречается чаще у мужчин.

Эпифренальные дивертикулы могут сочетаться с ахалазией кардии и эзофагоспазмом. По механизму развития преобладают пульсионные дивертикулы. Описаны редкие случаи множественных ложных дивертикулов пищевода (diverticula oesophagi miltiplicia spuria), которые могут осложняться синдромом Баршоня - Тешендорфа. Этот синдром характеризуется кольцевидными спазмами грудного отдела пищевода в сочетании с затрудненным глотанием и регургитацией. Это стало основанием для его образного обозначения, как «cork-screw oesophagus», что дословно переводится как «протискиваться»: затрудненное продвижение по пищеводу. Сопровождается сильной загрудинной болью. Наддиафрагмальные дивертикулы пищевода могут длительное время протекать бессимптомно, но при стазе содержимого и его инфицировании развивается дивертикулит, возможны изъязвления, кровотечения и перфорация в средостение.

Лет 10-12 тому назад мы наблюдали пациента старше 60 лет, у которого внезапно без видимых причин возник жестокий болевой синдром в нижней части грудины, в связи с чем он был срочно госпитализирован с подозрением на инфаркт миокарда. При обследовании диагноз инфаркта миокарда не подтвердился. Второй диагностической гипотезой стал острый панкреатит. Были проведены. УЗИ, компьютерная томография, определены панкреатические ферменты в крови и моче, - отклонений от нормы не обнаружено. Больного безотлагательно перевели в хирургическое отделение областной клинической больницы, где он через 2 сут скончался. На аутопсии выявлен наддиафрагмальный дивертикул, осложненный дивертикулитом и перфорацией в средостение с развитием острого медиастинита.

Осложненные дивертикулы пищевода могут протекать с загрудинными болями, имитируя заболевания сердца. Диагностика пищеводных дивертикулов возможна при рентгеноконтрастном исследовании пищевода. На рентгенограммах, сделанных в боковой проекции, дивертикул визуализируется в виде округлого образования, расположенного рядом с пищеводом и заполненного контрастом, с четкими контурами. В полости дивертикула иногда определяется уровень жидкости и присутствие газа. Рентгенологически устанавливают его локализацию, размеры, скорость опорожнения, наличие дивертикулита.

При эзофагофиброскопии можно увидеть устье дивертикула, реже удается рассмотреть его полость; о дивертикулите свидетельствует гиперемия и отечность слизистой оболочки в окружности устья и его деформация. Однако проведение эзофагоскопии представляет определенную опасность из-за возможности перфорации.В лечении дивертикулов пищевода используют консервативные и хирургические методы. Больным следует придерживаться строгой диеты, дробного режима питания (4-5 раз в день); применять измельченную, хорошо прожеванную или полужидкую пищу.

В клинически манифестных случаях рекомендуется каждый раз запивать пищу водой. Определенную пользу могут принести прокине-тики, нормализующие двигательную функцию пищевода: церукал или мотилиум (по 10 мг 3-4 раза в день), а также прокинетик нового поколения - ганатон (итоприда гидрохлорид) - по 50-100 мг 3 раза в день, 4-6 нед. При инфицировании дивертикула пищевода назначают антибиотики (ципрофлоксацин - по 500 мг 2 раза в день, 10 дней). Применяют промывание полости дивертикула раствором фурацилина. При упорном, часто рецидивирующем течении с явлениями дисфагии, а также при подозрении на рак пищевода необходимо всестороннее обследование и (по строгим показаниям) хирургическое лечение.

Дивертикулы желудка
Впервые их описал P.J. Moebius. Дивертикулы в желудке встречаются очень редко (0,01 - 0,05%), с одинаковой частотой у мужчин и женщин, преимущественно у лиц среднего и старшего возраста. Чаще всего это - вторичные (ложные) дивертикулы, развивающиеся за счет очагового (локального) понижения резистентности мышечной оболочки желудка и повышения внутрижелудочного давления при длительном пилороспазме, особенно при одновременном повышении тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Обычно это пульсионные дивертикулы. При этом происходит про-лабирование стенки желудка в ее ослабленных участках. Но иногда образуются и тракционные дивертикулы, - при наличии внешних сращений стенки желудка с соседними органами и постоянного «подтягивания» желудка при его активных перистальтических движениях. Врожденные (истинные) дивертикулы желудка - большая редкость.В 80% случаев дивертикулы желудка локализуются в его кардиальном и прекардиальном отделах (юкстакардиальные дивертикулы), на задней стенке; в антральном отделе и по большой кривизне они встречаются в 10 и 8% соответственно, а по малой кривизне - только в 2%. Дивертикулы имеют круглую, овальную или грушевидную форму и диаметр 2-3 см (до 6-7 см).

Предпосылками к развитию дивертикулов в определенных отделах желудка являются: расхождение продольных мышечных пучков и ослабленный мышечный слой в этих местах желудочной стенки. При врожденных дивертикулах желудка имеет значение нарушение эмбриогенеза желудочной стенки с развитием в ней нервно-трофических процессов, ведущих к снижению ее резистентности.

Клиническая картина. Чаще всего дивертикулы желудка протекают латентно и являются случайной находкой при рентгенологическом исследовании. Реже они сопровождаются диспепсическими явлениями: отрыжкой, тошнотой, ощущением давления или тяжести в эпигастрии после еды; тупыми, ноющими болями без иррадиации. При полипозиционном рентгенологическом исследовании обнаруживают дополнительную чашеобразную тень с горизонтальным уровнем жидкости. Иногда дивертикул желудка удается выявить только в положении Тренделенбурга. При стазе содержимого в дивертикуле контрастное вещество длительно задерживается в нем (>45 мин). Дискинезии желудка у больных с дивертикулезом регистрируют методом электрогастрографии, а уровень кислотности - методом интрагастраль-ной рН-метрии. При гастрофиброскопии удается рассмотреть вход в дивертикул, а при шейке большого диаметра - и его полость; в сомнительных случаях производят биопсию.

Осложнениями дивертикулов желудка являются: дивертикулит, изъязвление, кровотечение, перфорация (чаще - прикрытая), перекрут ножки и ее ущемление. Очень редко возможно образование полипа желудка и его малигнизация, в связи с чем желательна диспансеризация больных.

В лечении используют щадящую диету; прокинетики, гастропротекторы. При осложнениях производят иссечение дивертикула, другие хирургические вмешательства.

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки выявляют в 3-16% случаев; они занимают по частоте 2-е место после дивертикулов толстой кишки. Встречаются как врожденные (интрадуоденаль-ные, истинные) дивертикулы двенадцатиперстной кишки, в развитии которых основная роль принадлежит эмбриональным и конституциональным факторам (необычное расположение сосудов и нервов в стенке двенадцатиперстной кишки; локальная слабость мышечного слоя), так и приобретенные (экстрадуоденальные, ложные) дивертикулы с мешковидным выпячиванием слизистой оболочки с ее подслизистым слоем через ослабленные сегменты мышечной стенки двенадцатиперстной кишки. Чаще всего (в 70,6%) обнаруживают одиночные дивертикулы, реже (в 29,4%) - множественные. В 75-85% случаев дивертикулы двенадцатиперстной кишки локализуются по внутреннему краю нисходящей ветви двенадцатиперстную кишку, захватывая большой дуоденальный сосочек. Это - юкстапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Гораздо реже дивертикулы обнаруживают по верхнему краю ее горизонтальной ветви, где иногда образуются множественные дивертикулы (2-4); еще реже их выявляют в зоне дуоденоеюнального перехода. Дивертикулы имеют обычно шаровидную или овальную форму и соединены с просветом двенадцатиперстной кишки ножкой, или устьем, различного диаметра. Величина дуоденальных дивертикулов варьирует от горошины до размеров кулака взрослого человека.

В части случаев (15-20%) дивертикулы двенадцатиперстной кишки осложняются дивертикулитом, развитию которого способствует застой (стаз) содержимого (при дивертикулах крупных размеров и узкой ножке). Особенно неблагоприятно сказывается на течении дивертикулов двенадцатиперстной кишки развитие дуоденального стаза (хронической дуоденальной непроходимости - хроническая дуоденальная непроходимость), сочетающегося с дуоденальной гипертензией. Бессимптомное течение дивертикулов двенадцатиперстной кишки наблюдается в 50% случаев. При дивертикулите двенадцатиперстной кишки возможно образование изъязвлений, осложняющихся кровотечением и перфорацией в свободную брюшную полость и забрюшинное пространство, вовлечение в патологический процесс билиарной системы и поджелудочной железы. Возможно образование абсцесса, забрюшинной флегмоны и острого перитонита.

Юкстапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки осложняются, кроме того, дисфункцией сфинктера Одди, папиллитом и папиллостенозом с механической желтухой и острым панкреатитом. Очень редко наблюдается малигнизация дивертикула.

Клиническая картина. При осложнении дивертикула двенадцатиперстной кишки язвенным процессом появляются интенсивный болевой синдром, выраженные диспепсические расстройства (изжога, отрыжка, запоры, горечь во рту, анорексия); иногда - похудение, общая слабость. При абсцеди-ровании дивертикула - лихорадка, познабливание; при перфорации - признаки острого живота.

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки, осложненные дивертикулитом, характеризуются длительным, рецидивирующим течением с развитием синдрома хроничсекой дудоденальной непроходимости, дуоденогастрального рефлюкса, рефлюкс-гастрита (типа С), хронического холецистита и панкреатита, которые протекают с характерной для этих болезней клинической симптоматикой, маскирующей дивертикулит двенадцатиперстной кишки.

Диагностируют дивертикулы двенадцатиперстной кишки при контрастной рентгенографии в условиях искусственной гипотонии на основании обнаружения рядом с двенадцатиперстной кишкой округлой тени с ровными контурами, причем эта тень сохраняется и после опорожнения двенадцатиперстной кишки от контраста. Пальпация в области этой тени за рентгеновским экраном обычно безболезненна.

При дуоденофиброскопии удается рассмотреть вход в дивертикул, а при достаточно широком устье - и его полость. При дивертикулите рентгенологически выявляют в полости дивертикула горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырьком у края двенадцатиперстной кишки; определяют длительную (до суток) задержку контраста в полости дивертикула; ограниченную его подвижность и неровность контуров; дуоденоспазм. При пальпации отмечается болезненность.

Лечение предполагает соблюдение больным режима питания (дробный прием пищи 4-5 раз в день) и диетических ограничений (о них было сказано ранее); отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем); промывание двенадцатиперстной кишки через дуоденальный зонд слабоминерализованными щелочными минеральными водами (типа Смирновской) или слабым раствором соды.

При дивертикулите могут быть рекомендованы: де-нол, метро-нидазол, рифаксимин, ципрофлоксацин. При дуоденальном стазе эффективны прокинетики. При осложненных формах дивертикулеза двенадцатиперстной кишки, частых рецидивах дивертикулита, неэффективности консервативного лечения, развитии хронической дуоденальной непроходимости с упорным течением и т. п. необходима консультация хирурга для решения вопроса о хирургическом вмешательстве (иссечение или ушивание дивертикула двенадцатиперстной кишки, дивертикулэктомии (diverticulec-tomy) и др.

Дивертикулы тощей и подвздошной кишки
В тощей и подвздошной кишке дивертикулы встречаются редко, причем преобладает поражение дивертикулезом тощей кишки (до 80%); в 15% дивертикулы обнаруживают в подвздошной кишке; в 5% в обоих отделах тонкой кишки одновременно. В 5% случаев они сочетаются с дивертикулами двенадцатиперстной кишки.

Встречаются как врожденные (истинные) дивертикулы, в основе которых лежит аномалия (дефект) развития, так и приобретенные (ложные), не имеющие мышечного слоя, - пульсионные и тракционные. Врожденные дивертикулы нередко бывают множественными, а среди приобретенных дивертикулов преобладают одиночные. Важным фактором образования дивертикулов тощей и подвздошной кишки у пожилых людей являются инволюционные изменения их соединительнотканной основы и мышечного слоя, особенно в местах отхождения брыжейки, где мышечный слой тоньше.

Дивертикул Меккеля
Специального рассмотрения заслуживает дивертикул Меккеля, который располагается в подвздошной кишке, в 40-70 см от баугиниевой заслонки (илеоцекального перехода). Дивертикул Меккеля (diverticulum ilei Meckeli) - это врожденная аномалия, обусловленная неполным заращением желточного или пупоч-но-кишечного протока (ductus omphalomesenteric), фактически являющегося рудиментом желточного стебля. В эмбриональном периоде этот проток соединяет желточный мешок со средней кишкой, через которую эмбрион получает питание в первые месяцы существования. К исходу 3-го месяца внутриутробного развития (реже к 5-8 мес) он зарастает. При его неполном заращении в постнатальном периоде в стенке подвздошной кишки сохраняется дивертикулоподобное образование, расположенное напротив места прикрепления брыжейки. Встречается в 2-3% случаев, причем у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин.

Дивертикул Меккеля представляет собой слепое выбухание кишечной стенки, имеющее длину 4-6 см (изредка значительно больше). В 20-50% случаев он содержит ткань слизистой оболочки желудка, способную продуцировать активный желудочный сок; в 7% - ткань поджелудочной железы. При осложненном течении дивертикула Меккеля образуются изъязвления, возникают кровотечение и перфорация, кишечная непроходимость.

Клинически дивертикул Меккеля у взрослых может протекать бессимптомно; иногда больных беспокоят неопределенные боли в окружности пупка и в подвздошной области. Однако в части случаев он осложняется дивертикулитом и перидивертикулитом, которые сопровождаются болевым и диспепсическим синдромами, напоминающими порой приступ острого аппендицита, а также образованием язвы, кровотечением и перфорацией. Образование изъязвления в дивертикуле Меккеля проявляется язвенноподобным болевым синдромом. У 3% больных развивается частичная кишечная непроходимость. Описаны единичные случаи обнаружения в дивертикуле инородных тел. Не исключается возможность развития опухолевого процесса. Диагноз дивертикула Меккеля устанавливают рентгенологически: визуализируется слепой отросток, отходящий от подвздошной кишки. Необходимо учитывать, что дивертикул Меккеля трудно заполняется барием, поэтому его часто не обнаруживают. Иногда его выявляют при лапароскопии.

Лечение. Дивертикул Меккеля небольших размеров, не дающий клинических симптомов, обычно не требует лечения. Крупные, осложненные дивертикулы тонкой кишки нуждаются в хирургическом вмешательстве. В 1954 г. J. Badenoch и P.D. Bedford описали редкий сочетанный синдром - множественные дивертикулы тощей кишки, стеаторею и мегалобластную анемию, который в последующие 10 лет был выявлен еще у 25 больных и получил наименование синдрома Шехи-Флох. Это дает основание предположить, что такое сочетание не является случайностью, а имеет общие корни, но его патогенез пока не установлен.

При консервативном лечении дивертикулов тощей и подвздошной кишки, как и при иных локализациях дивертикулов, используют пшеничные отруби, морскую капусту и другие пищевые волокна; дробное питание, механически измельченные, легко усвояемые продукты; ограничивают бобовые, цельное молоко, усиливающие газообразование в кишечнике; избегают острых, соленых, маринованных, жирных и жареных блюд. Важен отказ от курения и частого употребления алкоголя.

При дивертикулите, осложненном тонкокишечным дисбиозом, применяют кишечные антисептики, а также антибиотики типа рифакси-мина и ципрофлоксацина. При появлении абдоминальных болей назначают миотропные спазмолитики, модуляторы кишечной моторики, холиноблокаторы, а также про- и пребиотики. При осложнении дивертикулита кровотечением, перфорацией, кишечной непроходимостью необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

Дивертикулы толстой кишки
Дивертикулы толстой кишки - самая распространенная их локализация. После 40 лет дивертикулы в толстой кишке обнаруживают у 5-10% (до 30%), после 60 лет - у 30-40%, после 80 лет - у 68%. Число больных дивертикулезом толстой кишки неуклонно растет, что объясняется увеличением средней продолжительности жизни, преобладанием в питании рафинированных продуктов, бедных растительной клетчаткой, а также, по-видимому, улучшением диагностики. Образовавшийся дивертикул остается пожизненно, осложняясь в части случаев дивертикулитом, перидивертикулитом с их грозными последствиями (кровотечение, перфорация, кишечная непроходимость и др.).

Дивертикулы толстой кишки обнаруживают чаще всего в сигме (60,5%), реже - в нисходящей ободочной (23,9%) и поперечноободоч-ной (8,8%) кишках. В правых отделах толстой кишки дивертикулы образуются редко: в слепой - в 3,7%, в восходящей ободочной - в 3,1%, а наличие дивертикула в прямой кишке является клиническим раритетом.

Объясняя высокую частоту образования дивертикулов в левых отделах толстой кишки, ссылаются обычно на их меньший диаметр, наличие нескольких изгибов, большую плотность фекальных масс. Кроме того, являясь основным регулятором опорожнения дис-тальных отделов толстой кишки от фекалий, сигмовидная кишка чаще подвергается сегментации, сопровождающейся повышением давления в просвете кишки. Важно отметить, что множественные дивертикулы (дивертикулез) существенно чаще встречаются в сигмовидной кишке (в 77% случаев); реже обнаруживают одновременно несколько дивертикулов (16%), а единичные диагностируют лишь в 7%.

В толстой кишке, как известно, продольный мышечный слой не сплошной - он располагается в виде трех полос, или лент (taenia) шириной около 1 см, а в местах прохождения через ее стенку сосудов и нервов он истончен. Здесь коллагеновые волокна короче и плотнее, а количество ретикулярных волокон уменьшено.

Пораженный дивертикулом сегмент толстой кишки при приеме пищи сокращается сильнее, чем в норме, под влиянием холинергических воздействий, вызывая чрезмерную и некоординированную сегментацию кишки за счет сокращения ее циркулярного мышечного слоя, а продольный слой гладких мышц постепенно гипертрофируется и становится ригидным. Укорачиваясь, он вызывает «сморщивание» кишки, становясь «стержнем», вокруг которого сокращаются циркулярные мышечные волокна. При этом повышается внут-рикишечное давление, а в межмышечном нервном сплетении со временем развиваются дегенеративные изменения ганглионарных клеток, усугубляющих течение дивертикулеза толстой кишки. Возникающий копростаз приводит к всасыванию повышенного количества воды, уплотнению кала и усугублению запоров.

При дивертикулезе толстой кишки описана «триада Сейнта» (Ch. Saint), при которой наличие дивертикула сочетается с хиатальной грыжей и холелитиазом. Некоторые авторы считают, что одновременное обнаружение указанных трех заболеваний является чистой случайностью, простым совпадением, но с этим трудно согласиться. Вероятнее всего, развитие этой сочетанной патологии имеет какую-то общую причину, внутреннюю связь.

Клиническая картина. При дивертикулезе толстой кишки характерных (патогномоничных, специфических) симптомов нет. Клиническая симптоматика его многообразна. Неосложненные дивертикулы толстой кишки часто протекают бессимптомно, латентно и являются случайной находкой при ирригоскопии. При стазе содержимого в дивертикуле и проникновении в его полость инфекции развивается дивертикулит (у 60-65%), а иногда и перидивертикулит и появляется клиническая симптоматика.Чаще всего возникают локальные или распространенные абдоминальные боли (в 82,5%) - рецидивирующие или постоянные, преимущественно слева, приобретающие иногда схваткообразный, колико-подобный характер (в виде абдоминальных кризов), с иррадиацией в поясницу, крестец, паховую область или задний проход; тенезмы. Боли облегчаются после дефекации и отхождения газов. Кроме того, больных беспокоят запоры (у 38,8%), сменяющиеся краткими эпизодами диареи (у 26,8%), метеоризм, ощущение неполного опорожнения кишечника при дефекации. В каловых массах обнаруживают примесь слизи, крови, изредка гноя. При переходе воспалительного процесса с пораженного сегмента толстой кишки на мочевой пузырь появляются дизурические явления.

При дивертикулите слепой и/или восходящей ободочной кишки возможно появление аппендицитоподобных болей в правой подвздошной области. Течение дивертикулита толстой кишки, как правило, упорное со склонностью к рецидивам. В части случаев возникает лихорадка. При глубокой пальпации определяется болезненность и уплотнение пораженных участков толстой кишки. В общем анализе крови обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз, повышенную скорость оседания эритроуитов, а в биохимическом анализе - присутствие острофазовых белков (С-РБ, повышение а2-глобулинов, фибриногена, церулоплазмина).

В части случаев развиваются грозные, опасные для жизни осложнения: массивное кровотечение (у 9-38%); перфорация в свободную брюшную полость с острым фекальным перитонитом, который сопровождается шоком; острая кишечная непроходимость (у 3,6-4,2%); множественные спайки; межкишечные свищи за счет перидивертикулита с деструкцией окружающих тканей и образованием абсцесса. Иногда наблюдаются пенетрация в соседние органы; прикрытая перфорация дивертикулита со спонтанными болями, диареей, болезненностью в левом гипогастрии, лихорадкой, лейкоцитозом и увеличением скорости оседания эритроциов; чаще - микроперфорации. Описаны редкие случаи образования кишечно-пузырных (коло-везикальных) свищей с выделением мочи с примесью кала и газа; возможен разрыв абсцесса, образовавшегося в кишечной стенке или вне ее, с гнойным перитонитом (в 10% случаев). При перфорации инфицированного дивертикула в брыжейку или забрюшинное пространство там образуется абсцесс. У большинства больных с осложненным дивертикули-том развивается толстокишечный дисбиоз высоких степеней (II-IV).

Кишечные кровотечения, особенно у пожилых людей, возникают в связи с аррозией сосудов и характеризуются внезапным началом с выделением больших количеств алой крови и кровяных сгустков. За счет гиповолемии и постгеморрагической анемии с падением уровня гемоглобина до 90 г/л и ниже у них развивается шок.

Частичная кишечная непроходимость наблюдается в 8% случаев - при образовании стриктур и спаек, а также копростаза. При этом появляются схваткообразные боли в животе, задержка стула и газов. Возможны перекрут дивертикула и воспаление забрюшинной клетчатки.

Основным методом диагностики дивертикулеза толстой кишки является ирригоскопия и -графия с полутугим и тугим заполнением толстой кишки контрастом; иногда дополнительно принимают контрастное вещество внутрь. Дивертикул визуализируется в виде дополнительной тени (выпячивания кишечной стенки) округлой или пальцевидной формы, соединенной шейкой с просветом кишки, располагаясь по наружному или внутреннему ее контуру. Весьма информативно двойное контрастирование (с введением воздуха в брюшную полость). При задержке бария в полости дивертикула более 48 ч диагностируют дивертикулит. При обзорной рентгенографии в части случаев обнаруживают пневматоз толстой кишки. Предположить наличие абсцесса позволяет деформация кишечного контура; иногда можно видеть, как контраст поступает в полость абсцесса. Перфорацию в брыжейку диагностируют на основании сужения пораженного сегмента толстой кишки и расширения отрезка кишки, прилежащего к этому сегменту.

Кроме того, при ирригоскопии устанавливают тип дискинезии толстой кишки (гиперили гипомотильность) и скорость транзита контраста по толстой кишке. Колонофиброскопия позволяет рассмотреть слизистую оболочку толстой кишки на всем ее протяжении, выявить устье дивертикула (его размер 0,2-1 см). При дивертикулите вокруг его устья слизистая гиперемирована, отечна, а устье деформировано. Кроме того, колоно-фиброскопия с прицельной биопсией позволяет исключить язвенный и гранулематозный колиты, обнаружить полипы и опухоли. Метод небезопасен: в 1,3% случаев возникают осложнения (кровотечения, перфорация). При лапароскопии удается обнаружить перидивертикулярные инфильтраты и абсцессы.

Лечение дивертикулов толстой кишки и их осложнений. При неос-ложненных формах заболевания рекомендуется прием с пищей пшеничных отрубей, морской капусты и других продуктов, содержащих пищевые волокна (по 20-25 г/сут), которые добавляют в готовые блюда. Полезен мукофальк (псиллиум), полученный из оболочек семян подорожника, ликвидирующий колоспазм и облегчающий процесс дефекации (5-10 г гранул на стакан холодной воды). При толстокишечном дисбиозе высоких степеней (III-IV) сначала рекомендуется короткий курс (5-7 дней) приема кишечных антисептиков (интетрикс, энтероседив, метронидазол), эрсефурила (нифуроксазид, энтерофурил, нифурател) - по 200 мг 3 раза в день; или неабсорбируемого антибиотика рифаксимина (rifaximin) - по 400 мг 2-3 раза в день. Затем переходят на прием про- и пребиотиков (линекс, бифиформ, флай'с, лактулоза и др.) в течение 3-4 нед, обеспечивающих длительный положительный эффект.

При клинически выраженных формах дивертикулита высокая эффективность достигается при приеме месалазина (салофалька, самезила) - препарата 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), обладающего мощной неспецифической противовоспалительной активностью. Было установлено, что месалазин по эффективности превосходит рифаксимин. В 96,7% случаев зафиксирован высокий эффект комбинированной терапии месалазином и пробиотиком, содержащим Lactobacillus casei: у больных отмечен длительный безрецидивный период.

В качестве симптоматической терапии при возникновении абдоминальных болей рекомендуются миотропные спазмолитики, модулятор моторики кишечника дебридат (тримебутин) - по 100-200 мг 3-4 раза в день, 2-4 нед. При выраженном метеоризме назначают метеоспазмил (по 1 капсуле 2-3 раза в день) или эспумизан (по 2 капсулы 3 раза в день).При дистальном копростазе используют масляные клизмы (100- 150 г растительного масла) или принимают внутрь вазелиновое масло. По показаниям может быть назначена инфузионная (детоксикационная) терапия (5% раствор глюкозы, гемодез и др.). При перфорации дивертикула, массивных кишечных кровотечениях, кишечной непроходимости необходимо безотлагательное хирургическое лечение.

Абсолютными показаниями для оперативного вмешательства являются:
• перфорация осложненного дивертикула;
• перитонит;
• абсцессы и флегмоны;
• фистулы между толстой кишкой и мочевым пузырем$
• кишечная непроходимость;
• малигнизация.

Относительными показаниями являются:
• упорное рецидивирующее течение дивертикулита;
• неэффективность консервативной терапии;
• повторные кишечные кровотечения;
• выраженная общая интоксикация.

Характер и объем операции определяются хирургом в индивидуальном порядке.
Классификация дивертикулов и их осложнений
Классификация дивертикулов и их осложнений - сложная задача. Мы разработали свой вариант классификации, которую предлагаем вашему вниманию.
• По происхождению:
- врожденные;
- приобретенные.

• По строению:
- истинные;
- ложные.

• По количеству:
- единичные;
- множественные.

• По механизму развития:
- аномалии (дефекты) развития;
- пульсионные;
- тракционные;
- смешанные (пульсионно-тракционные).

• По локализации:
- пищеводные (глоточно-пищеводные; бифуркационные; наддиафрагмальные);
- желудочные (юкстакардиальные; по малой или по большой кривизне; антральные);
- дуоденальные (в нисходящей и горизонтальной ветвях двенадцатиперстной кишки; в зоне дуоденоеюнального перехода);
- в тощей и подвздошной кишках (в том числе дивертикул Меккеля);- в толстой кишке (в сигме, в нисходящем отделе, в поперечно-ободочной, в восходящем отделе ободочной кишки; в слепой кишке);
- тотальные.

• По клиническому течению:
- бессимптомное;
- клинически манифестное (рецидивирующее; монотонное).

• Осложнения:
- дивертикулит;
- перидивертикулит;
- изъязвления;
- кровотечения;
- перфорация (в свободную брюшную полость; прикрытая; микроперфорация); пенетрация в соседние органы;
- абсцесс (в кишечной стенке; вне нее);
- кишечная непроходимость (частичная, полная);
- свищи (межкишечные; кишечно-пузырные);
- спаечный процесс в брюшной полости;
- тонко- и толстокишечный дисбиоз;
- перитонит (фекальный, гнойный).

Представленная классификация отражает все многообразие дивертикулов пищеварительного тракта и их осложнений и позволяет сформулировать индивидуальный клинический диагноз. Мы попытались по возможности кратко обобщить современные данные о дивертикулах пищеварительного тракта и их осложнениях, а также о возможностях их диагностики и лечения, стремясь привлечь внимание врачей к этой актуальной, но малоизвестной проблеме.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти