MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Современные представления о камнеобразовании в желчном пузыре и место билиарного сладжа в этом процессе

фото Современные представления о камнеобразовании в желчном пузыре и место билиарного сладжа в этом процессе
Хронический калькулезный холецистит - древний спутник человечества. Желчные камни были обнаружены археологами у египетской мумии, принадлежащей к 21-й династии фараонов, - задолго до начала христианской эры, а первое описание желчных камней относится к периоду позднего средневековья (XIV-XV века).

По утверждению известных английских гепатологов Ш. Шерлок и Дж. Дули, хронический калькулезный холецистит - это самое распространенное заболевание билиарной системы, сочетающее в себе хроническое воспаление слизистой оболочки желчного пузыря с образованием в его полости желчных камней (конкрементов).

В небольшой части случаев развитию хронический калькулезный холецистит может предшествовать острый холецистит, однако у большинства больных он с самого начала приобретает хроническое течение с медленным, постепенным про-грессированием патологического процесса в желчном пузыре.

Распространенность
Распространенность хронического калькулезного холецистита очень велика и неуклонно возрастает.


Так, за последние 30-35 лет заболеваемость хроническим калькулезным холециститом, по материалам вскрытий, выросла: в России - в 2,8 раза, в Великобритании, Германии и Швейцарии - в 3,4 раза, в Японии - в 5,3 раза и составляет 13,1-18,6% у мужчин и 33,8-35,3% у женщин. В среднем, заболеваемость хроническим калькулезным холециститом достигает 24,1-24,7% в популяции.

Количество оперативных вмешательств (холецистэктомий) по поводу хронического калькулезного холецистита в нашей стране превысило уже 150 тыс./год, а в США - более 700 тыс./год. Не случайно хронический калькулезный холецистит именуют «болезнью века» и «болезнью благополучия», а В.Х. Василенко уточнил, что «это - плата за долгую и сытую жизнь».

В большинстве случаев (80-85%) при холецистэкомии в желчно пузыре обнаруживают холестериновые или смешанные по составу желчные камни, содержащие более 60% холестерина моногидрата.


На долю коричневых и черных пигментных желчных камней приходится не более 15-20%.

Желчнокаменная болезнь - термин, употребляемый преимущественно в нашей стране. Международно признанным термином является холелитиаз. Согласно Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра, конкременты обнаруживают в желчном пузыре как при наличии хронического холецистита - хронического калькулезного холецистита, так и при его отсутствии. Н.А. Скуя рассматривал желчнонкаменную болезнь как одну из форм хронического холецистита.

Несколько лет назад нами была выдвинута концепция поэтапного развития хронического калькулезного холецистита. В соответствии с этой концепцией, в большинстве случаев первоначально развиваются функциональные расстройства (дискинезии) желчного пузыря и сфинктерного аппарата внепеченочных желчных путей , которые приводят к хроническому застою (стазу) желчи в желчном пузыре и расстройству ее циркуляции. При этом нарушаются секреторная и всасывательная функции желчногопузыря, изменяются физико-химические свойства, биохимический состав и структура (композиция) пузырной желчи, ухудшается микроциркуляция в стенке желчного пузыря. В результате

этих процессов нарастает концентрация холестерина и билирубината кальция в пузырной желчи, нарушается ее коллоидная стабильность и происходит выпадение в осадок отдельных кристаллов холестерина и/или гранул билирубината кальция. При сохраненной двигательной функции желчного пузыря они вместе с желчью эвакуируются в двенадцатиперстную кишку; при застое желчи в желчном пузыре они постепенно накапливаются в нем. В слизистой оболочке желчного пузыря развивается дистрофический процесс и серозный отек за счет образования гистаминоподобных веществ, что создает благоприятные условия для ее контаминации бактериальной микрофлорой, проникающей в желчном пузыре восходящим или нисходящим (гематогенным, лимфогенным) путем из различных очагов инфекции в организме. При неизмененной (интактной) слизистой оболочки желчного пузыря и сохранной моторно-эвакуаторной функции бактерии, проникшие в желчном пузыре, как правило, не колонизируют его слизистой оболочки, а эвакуируются вместе с желчью в двенадцатиперстной кишке - это так называемая простая, или транзиторная, бактериохолия. При наличии дистрофического процесса и серозного отека в слизистой оболочке желчного пузыря инфекция оседает и колонизирует ее, обусловливая развитие хронического бактериального бескаменного холецистита.

В части случаев возможно развитие «асептического» (абактериального) хронического бескаменного холецистита, обусловленного аутоиммунными патологическими процессами и накоплением в желчном пузыре продуктов свободнорадикального окисления липидов: диеновых конъюгатов, гидроперекисей и др.

В отечественной медицинской литературе некоторые авторы пользуются неудачным термином «дисфункциональные расстройства желчного пузыря и внепеченочных желчных путей». Это - тавтология, впрочем как и термин «желчнокаменная болезнь», когда к названию болезни присовокупляют слово «болезнь» (сравните: эзофагит, гастрит, панкреатит, гепатит, цирроз, холелитиаз и др.). Следует пользоваться термином «дисфункции (или функциональные расстройства) желчного пузыря и сфинктеров внепеченочных желчных путей».

Таким образом, дисфункции желчного пузыря и сфинктеров внепеченочных желчных путейсоздают благоприятные условия для развития хроническим бескаменным холециститом, который, в свою очередь, способствует усугублению коллоидной нестабильности желчи и преципитации кристаллов холестерина моногидрата и/или гранул били-рубината кальция. Воспалительный процесс в слизистой оболочке желчного пузыря сопровождается образованием избыточного количества вязкой слизи (в виде густого геля), содержащей муциновые гликопротеины. Выпадающие в осадок отдельные кристаллы холестерина и/или билирубината кальция, попадая в слизистый гель, слипаются между собой, образуя конгломераты кристаллов, которые, постепенно увеличиваясь в размерах, формируют мелкие желчные камни (микролиты), - хронический бескаменный колецистит служит как бы связующим звеном между функциональными расстройствами желчного пузыря и хронического каменного холецистита.

Патогенез
Метаболизм желчных кислот. Желчные кислоты - это конечный продукт метаболизма холестерина, входящего в состав липопротеидов низкой плотности. Другим источником желчных кислот является холестерин ремнантов хиломикрон. Синтез желчных кислот - ключевой момент в образовании желчи. Именно желчные кислоты несут ответственность за секрецию липидов, формирование «кислотозависимой» фракции желчи, трансформацию везикул в смешанные мицеллы и обратно, образование комплекса липидов с ионами кальция. Благодаря желчным кислотам 80% холестерина подвергается окислению при участии ферментов цитохрома Р-450 и ГМГ-КоА-редуктазы, влияющей на липолиз периферических жировых тканей и всасывание холестерина в кишечнике, обеспечивая контроль за этим процессом со стороны фермента холестерин-7а-гидроксилазы.

Холестерин в составе липопротеидов низкой плотности сначала транспортируется в гепатоцит, взаимодействуя с рецепторами на его наружной поверхности, где образуются эндоцитозные везикулы. В процессе эндоцитоза липопротеидов низкой плотности включаются в лизосомы, где происходит гидролиз эстерофициро-ванного холестерина с образованием жирных кислот и свободного холестерина, который депонируется в гепатоцитах и используется для построения клеточных мембран и синтеза ЖК. В гепатоцитах синтезируются и липиды желчи, образующие холестерин-фосфолипид-ные везикулы, контактирующие с внутриклеточными органеллами (комплексом Гольджи и гладким эндоплазматическим ретикулумом). Затем везикулы отделяются от поверхности клеточных мембран гепатоцитов и перемещаются к лизосомам и мембранам желчных канальцев (canaliculi biliary), где путем экзоцитоза происходит переход везикул в первичные желчные канальцы. Таким образом, везикулы осуществляют как внутриклеточный транспорт липидов, так и их перемещение в желчные канальцы, являясь для них основной транспортной системой.

Везикулы - это моноламеллярные (однослойные) холестерин-фосфолипидные частицы (пузырьки) сферической формы, в которых молекулы холестерина и холелецитина сгруппированы наподобие палисада. В последующем в их состав, помимо холестерина и фосфолипидов, включаются желчные кислоты и белки, способные солюбилизировать холестерин, поддерживая его в растворенном состоянии (в воде холестерин нерастворим). При слиянии моноламеллярных везикул образуются мультиламеллярные везикулы, или липосомы (водная суспензия ламеллярных жидких кристаллов).

Благодаря энтерогепатической циркуляции желчной кислоты, всасываясь в подвздошной кишке, возвращаются в печень по воротной вене и через синусоидальную мембрану проникают в гепатоцит, преодолевая градиент концентрации и электрический потенциал. Из гепатоцита гидрофильные моноанионные желчные кислоты путем секреции снова проникают в желчные канальцы, а дианионные желчные кислоты транспортируются при участии АМФ-зависимой «ионной помпы». Во внутрипече-ночных желчных протоках происходит окончательное формирование состава желчи при участии интестинальных гормональных пептидов, образующихся в двенадцатиперстной кишке, прежде всего секретина, стимулирующего продукцию жидкости, богатой бикарбонатами и хлоридами. Желчные кислоты стимулируют синтез и регулируют экскрецию фосфолипидов, которые не вовлекаются в энтерогепатическую циркуляцию желчной кислоты. В норме пул желчной кислоты составляет 2,5 г, а ежедневная продукция первичных желчных кислот (холевой и дезоксихолевой) не превышает 330 мг и 280 мг соответственно. Недостающее количество желчной кислоты получают благодаря их энтерогепатической циркуляции (6-10 раз/сут).

Холестерин-фосфолипидные частицы отличаются строго упорядоченным строением, образуя мицеллы и везикулы. Простые мицеллы содержат только фосфолипиды и холестерин (их размер <3 нм); смешанные мицеллы дополнительно содержат желчные кислоты (размер 3-6 нм), а везикулы, сохраняя тот же состав, что и смешанные мицеллы, по своим размером превосходят их в 10-20 раз (25-75 нм). Все эти макро-молекулярные образования экспрессируют на своей поверхности амфифильные белки - апопротеины, причем первые два из них способны ингибировать осаждение холестерина.

В отличие от липидов желчи (холестерина и холелецитина), желчные кислоты секретируются в желчь самостоятельно в виде мономерных соединений и одновременно осуществляют контроль за секрецией липидов в желчные канальцы.

В то время как образование «кислотозависимой» фракции желчи связано непосредственно с синтезом желчной кислоты в гепатоцитах и их активным транспортом в желчные канальцы, образование «кислотонезависи-мой» фракции желчи происходит в желчных канальцах и регулируется активным транспортом ионов натрия.

Везикулы, являясь липидно-белковым макромолекулярным соединением, в определенных условиях могут менять свою консистенцию, - от кристаллического геля до жидкокристаллических структур; трансформироваться в смешанные мицеллы и обратно. Так, в желчном пузыреза счет абсорбции воды и повышения концентрации липидов изменяется физико-химический состав желчи, происходит слияние и агломерация мицелл и везикул, благоприятствующее образованию жидкокристаллических структур. Во время пищеварения при сохранности моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря они вместе с желчью поступают в двенадцатиперстной кишке. При длительном стазе желчи в желчном пузыре они постепенно накапливаются в нем; одновременно утрачивается коллоидная стабильность желчи за счет повышения содержания в ней продуктов свободнорадикального окисления липидов, причем субстратом для окисления служат жирные кислоты и фосфолипиды. Современная теория камнеобразования в желчному пузыре. Холестериновый холелитиаз составляет 70-80% всех случаев хронического каменного холецистита.

Основными факторами, влияющими на процесс образования холестериновых желчных камней, являются:
1) перенасыщение желчи холестерином;
2) осаждение (преципитация) холестерина моногидрата в виде кристаллов и
3) нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря с длительным стазом желчи.

Холестерин (холестерол), как известно, нерастворим в воде, но в желчи находится в растворенном состоянии. В случаях, когда секретируемая печенью желчь не перенасыщена холестерином и содержит достаточное количество желчного пузыря, происходит трансформация везикул желчи в смешанные мицеллы, имеющие гидрофильную наружную оболочку и гидрофобную - внутреннюю поверхность, в которой содержится холестерин. Рост мицелл происходит за счет включения в их стенку фосфолипидов. При низком индексе насыщения желчи холестерином смешанные мицеллы стабильно удерживают его в растворенном состоянии. Индекс насыщения желчи холестерином рассчитывают, исходя из молярного соотношения холестерина, желчного пузыря и фосфолипидов. Преципитация (осаждение) холестерина возможна только тогда, когда исчерпана солюбилизирующая способность смешанных мицелл.

При перенасыщении желчи холестерином (гиперсатурации желчи) и одновременном снижении пула желчного пузыря транспортировка холестерина в составе смешанных мицелл становится невозможной.

Согласно мицеллярной теории образования холестериновых желчных камней, преципитация холестерина происходит тогда, когда солюбилизирующая способность смешанных мицелл исчерпана. Гиперсатурация желчи создает условия для нуклеации (nucleation) и преципитации (precipitation) кристаллов холестерина моногидрата с последующей их агрегацией в микролиты и дальнейшим ростом желчных камней за счет продолжающейся кристаллизации.Создатели мицеллярной теории холестеринового холелитиаза W.H. Admirand и D.M. Small разработали триангулярную систему координат и предложили номограмму для определения литогенности желчи и показаний для его лечения препаратами желчных кислот. Триангулярная система координат представляет собой равносторонний треугольник, на каждую из сторон которого наносят данные о содержании холестерина, фосфолипидов и желчного пузыря (в % по отношению к сумме всех трех компонентов, выраженных в одних и тех же единицах измерения). В этом треугольнике наносится также зона растворимости холестерина, установленная опытным путем. Именно по отношению к этой зоне определяется показатель соотношения концентрации трех основных компонентов в каждой пробе желчи. При нанесении полученных данных о концентрации холестерина, фосфолипидов и желчного пузыря в исследуемых порциях желчи можно видеть, располагаются ли они в зоне растворимости холестерина или вне ее. Таким образом устанавливается наличие (или отсутствие) факторов риска образования желчных камней (литогенности желчи).

Мицеллярная теория холестеринового холелитиаза предполагает следующие ее фазы:
1) нарушение соотношения между концентрацией холестерина в пузырной желчи и ее солюбилизаторами, в роли которых выступают желчные кислоты и фосфолипиды (холелецитин);
2) перенасыщение желчи холестерином и его нуклеация с образованием кристаллов холестерина моногидрата и их выпадением в осадок;
3) агрегация кристаллов холестерина моногидрата в микролиты и их дальнейший рост за счет продолжающейся кристаллизации.

Со временем выяснилось, что мицеллярная теория камнеобразования в желчном пузыре имеет ряд недостатков. Не удалось, в частности, подтвердить доминирующую роль кристаллизации холестерина на ранних стадиях литогенеза. При изучении образующегося в желчи густого осадка(сладжа) выяснилось, что в нем преобладают не кристаллы холестерина моногидрата, а гранулы билирубината кальция, карбонат кальция и гликопротеины. Образование билиарного сладжа только в 14-20% завершается формированием холестериновых желчных камней, в остальных случаях он спонтанно рассасывается (исчезает). Однако нельзя исключить и возможности эвакуации билиарного сладжа из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку при улучшении или стимуляции моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря , поскольку у значительной части больных он вскоре появляется вновь, что делает предположение о его самопроизвольном «рассасывании» маловероятным.

Везикулярная теория камнеобразования в желчно пузыре предполагает прямое участие в образовании холестериновых желчных камней еще одного фактора - изменения структуры и состава фосфолипидов везикул желчи.

Как мы уже указывали, при нормальном физико-химическом состоянии желчи ее коллоидная стабильность обеспечивается образованием смешанных мицелл, в состав которых входят холестерин, ЖК и фосфолипиды. В литогенной желчи формируются холестерин-фосфолипидные везикулы и происходит преципитация холестерина моногидрата за счет агрегации и агломерации холестерин-фосфолипидных везикул, которые менее стабильны, чем смешанные мицеллы, что приводит сначала к образованию жидкокристаллических структур, а затем кристаллов холестерина моногидрата, обнаруживаемых методами электронной микроскопии и ядерно-магнитной резонансной спектрометрии (ЯМР-спектрометрии).

Рекомендуется различать:
1) нуклеирующие факторы, способствующие литогенезу в желчном пузыре (муциновые гликопротеины, альбумины, бактериальная инфекция желчного пузыря, иммуноглобулины G и M; ионы кальция, конъюгированный билирубин, неорганические микроэлементы, продукты свободнорадикального окисления липидов);
2) антинуклеарные факторы, препятствующие процессу литогенеза в желчном пузыре (желчные кислоты, холелецитин, апопротеины А1 и А2, низкомолекулярные белки с молекулярной массой 120 кДа). В литогенной желчи, как правило, повышается концентрация белков - пронуклеаров: муциновых гликопротеинов, N-аминопептидазы, кислого а1-гликопротеина, иммуноглобулинов и фосфолипазы-С и снижается содержание желчных кислот и фосфолипидов. Важным фактором, обусловливающим агрегацию и агломерацию везикул желчи, является накопление в пузырной желчи продуктов свободнорадикального окисления липидов.

Следует более подробно остановиться на роли в холестериновом литогенезе, которую выполняют муциновые гликопротеины (сиало- и фукогликопротеины, глюкозамины и др.), поскольку их гиперпродукция (в 2-3 раза) непосредственно связана с хроническим воспалительным процессом в желчном пузыре. Слизь, покрывающая всю внутреннюю поверхность желчного пузыря, содержит мембранные гликопротеины, иммуноглобулины G и М, белки крови (альбумины) и липиды. Муциновые белки с гидрофильными свойствами способствуют процессам нуклеации везикул желчи, их агрегации и агломерации, а муциновые белки с гидрофобными свойствами, напротив, препятствуют этим процессам.

Главное значение муциновых гликопротеинов в литогенезе состоит, как полагают, не столько в образовании кристаллов холестерина моногидрата, сколько в их росте за счет формирования конгломератов этих кристаллов и микролитов. Каждый блок кристаллов холестерина, как уже упоминалось, окружен гликопротеиново-везикулярной пленкой. При изучении холестериновых желчных камней было установлено, что их ядро, наряду с пигментными включениями, содержит муциновые белки - пронуклеары, концентрация которых в литогенной пузырной желчи существенно повышена (муциновые гликопротеины, N-аминопептидазы, кислый а1-гликопротеин, иммуноглобулины, фосфолипаза). Кроме того, гликопротеины слизи обладают способностью связывать другие белки, а также конъюгированный билирубин, холестерин и фосфолипиды. Аналогичным действием обладают и немуциновые белки, содержащиеся в желчи.

Непременным условием образования холестериновых желчных камней является застой желчи в желчном пузыре. При хроническом каменном холецистите в 70-90% случаев определяются гипотония и гипокинез желчного пузыря. В этих условиях прием пищи и различные холекинетики способны вызвать опорожнение желчного пузыря не более чем на 50%. Моторика желчного пузыря контролируется простаноидами, локализованными в его стенке, а из внешних факторов - интестинальным гормоном холецистокинином, который образуется в двенадцатиперстной кишке. О важной роли длительного стаза желчи в образовании холестериновых желчных камней свидетельствует такой факт. При лечении октреотидом (синтетическим аналогом интестинального гормона соматостатина) больных акромегалией или демпинг-синдромом происходит резкое угнетение двигательной функции желчного пузыря и застой желчи, а также перенасыщение пузырной желчи холесте-рином и уже через несколько недель у 16-60% больных образуются желчные конкременты.

Для оценки состояния моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря используют гепатобилесцинтиграфию, динамическую ультрасонографию, а также компьютерную томографию со стереоскопическим (трехмерным) изображением желчного пузыря. В качестве холекинетика применяют холецистокинин-октапептид из расчета 0,5-1 нг/кг м.т./мин парентерально. Задолго до начала этого исследования требуется отмена М 1,3-холиноблокаторов, миотропных спазмолитиков и октреотида - синтетического аналога соматостатина, усугубляющих гипотонию и гипокинез желчного пузыря.

Факторами риска холелитиаза являются: прием оральных контрацептивов; парентеральное питание; сахарный диабет, а у женщин также группа факторов, объединяемых понятием «четыре F»:
• Female over forty (возраст после 40 лет);
• Fat (склонность к ожирению);
• Flatulent (упорный метеоризм);
• Fortile (многорожавшие).

Помимо холестериновых и смешанных желчных камней, содержащих до 60% холестерина, существуют пигментные камни - коричневые и черные.

На долю коричневых пигментных желчных камней приходится примерно 10%. Они локализуются чаще во внепеченочном желчно пузыре, а не в желчного пузыря. Их основным структурным элементом является билирубинат кальция, а также пальмитат и стеарат кальция. Содержание холестерина моногидрата не превышает 30%. Камни имеют мягкую консистенцию и легко крошатся.

В патогенезе коричневых пигментных желчных камней основную роль отводят стазу желчи и восходящей бактериальной инфекции (кишечная палочка, бактероиды, клостридии и др.). Важное значение имеют и белки слизи (муциновые гликопротеины), способствующие осаждению гранул билирубината кальция и других кальциевых солей. При разложении билирубина диглюкуронида ферментом в-глюкуронидазой, вырабатываемой бактериями, происходит преципитация нерастворимого в воде неконъюгированного билирубина и его полимеров, а также кальциевых солей билирубина - карбонатов, фосфатов, пальмитатов кальция, а муциновые гликопротеины способствуют осаждению гранул билирубината кальция и других кальциевых солей.Черные пигментные желчные камни встречаются в 10-12% случаев холелитиаза и характеризуются твердой консистенцией и почти черным цветом благодаря присутствию в их составе полимера черного пигмента, карбоната и фосфата кальция без примеси холестерина. Их формирование, по-видимому, не связано с инфекцией, а объясняется перенасыщением пузырной желчи неконъюгиро-ванным водонерастворимым билирубином, а также избыточной продукцией муциновых гликопротеинов, изменением (снижением) уровня рН желчи и высокой концентрацией кальция в пузырной желчи. Черные пигментные желчные камни состоят в основном из полимеров и обломков неконъюгированного билирубина, особенно дипирролена, которые формируют мелкосетчатую решетку, в которой задерживаются и оседают мукополисахариды, муцин, гликопротеины и соли кальция, образующие органический матрикс. Черные пигментные желчные камни обнаруживают обычно у пожилых и старых людей, при циррозах печени, особенно алкогольном, а также при некоторых формах гемолитических анемий (наследственной микросфероцитарной, серповидно-клеточной и др.).

Состав и строение желчных камней. Желчные камни, извлеченные из желчного пузыря после холецистэктомии, изучали с помощью приближенного количественного эмиссионно-спектрального анализа, инфракрасной спектрометрии, цветной катодолюминесцентной сканирующей (растровой) электронной микроскопии и другими методами. Было установлено, что основными компонентами желчных камней являются: холестерин моногидрат, билирубинат кальция, другие соли кальция, а также жирные кислоты, фосфолипиды и соли желчных кислот - в незначительных количествах. Так, содержание жирных кислот обычно не превышает 10%, желчных кислот - 1-5% (преимущественно в пигментных камнях). Пигментные желчные камни содержат много кальция (до 43%) и белка (5-15%), но мало фосфолипидов (около 0,5%). Из неорганических элементов в пигментных камнях обнаружены, помимо кальция и его солей, магний, фосфор, железо, натрий, алюминий, а также следы кремния, хрома, титана, меди; очень редко - кобальта, висмута, молибдена, никеля и др. Были отмечены возрастные отличия в составе желчных камней: в 40-50 лет преобладали кальций, магний и фосфор; в 50-60 лет - железо, в 60-70 лет - натрий.

Из биохимических компонентов желчных камней, отражающих вариабельность их состава, можно условно выделить несколько групп:
1) с повышенным содержанием билирубина;
2) с повышенным количеством пептидных соединений (гликопротеинов, низкомолекулярных белков); 3) с высоким содержанием пептидных соединений, включающих сложные эфиры;
4) с преобладанием винильной группы полимера билирубина (в основном в пигментных камнях);
5) с одновременным повышением содержания билирубина и соединений пептидной природы.

Важно отметить, что при морфологическом изучении удаленного при холецистэктомии желчного пузыря, как правило, определялись признаки воспалительного процесса, а также гипертрофия мышечного слоя желчного пузыря и сужение пузырного протока. Воспалительный процесс в желчном пузыре способствует дестабилизации коллоидной структуры пузырной желчи за счет индукции процессов свободнорадикального окисления липидов и накопления в желчном пузыре продуктов перекисного окисления липидов. Как свидетельствует Ю.Х. Мараховский, в случаях, когда воспалительный процесс в желчном пузыре сочетается с избыточным содержанием в пузырной желчи продуктов среднерадикального окисления липидов, в течение ближайших 5-7 лет происходит формирование холестериновых желчных камней у 80% больных, а при их отсутствии - только у 5%. Им же выявлен хронический воспалительный процесс в желчном пузыре при холестериновом холелитиазе у 90% больных.Наличие признаков воспалительного процесса в желчном пузыре при холестериновом холелитиазе признают и другие авторы. А.А. Ильченко из двух возможных путей развития воспалительного процесса в желчном пузыре отдает предпочтение предположению, что он не предшествует образованию желчных камней, а присоединяется вторично к уже сформировавшемуся холецистолитиазу. Тем самым он фактически отрицает какую-либо роль воспалительного процесса в желчном пузыре в холестериновом литогенезе, ничем не аргументируя свою позицию. Известный хирург-гастроэнтеролог В.В. Виноградов, обладавший огромным опытом холецистэктомий, еще в 1978-80 гг. пришел к выводу: «В последнее время пересматриваются классические представления о желчнокаменной болезни. Исследования желчных камней показывают, что главной причиной их образования является хроническое воспаление желчного пузыря, а не желчнокаменный диатез». Много внимания холецистолитиазу уделял в своих лекциях С.П. Боткин, который сам длительное время страдал этой болезнью. Он указывал на роль инфекции в образовании желчных камней, подчеркивая клиническое разнообразие этого заболевания.

Важные данные были получены при изучении микроструктуры желчных камней с их спектрально-топографической характеристикой. Удалось установить, что в составе одиночных и множественных желчных камней закономерно присутствует белковый компонент, который располагается по всей плоскости сечения камня. Причем в солитарных смешанных по составу желчных камнях определяется белково-холестериновая композиция ядра, а в множественных - белково-билирубиновая. Размеры одиночных желчных камней достигают, в среднем, 9,5±1,5 мм, а множественных - не превышают 4,0±1,2 мм. В одиночных холестериновых и смешанных по составу желчных камнях спектрофотометрически (длина волны 500 нм) содержание холестерина составляет, в среднем, 61±1,5%, а в множественных - 53±3%. При люминесцентном сканировании присутствие холестерина в желчных камнях определяется голубым свечением; неконьюгиро-ванного билирубина - красно-оранжевым, а желчная кислота - темно-синим свечением с переходом в фиолетовый; для солей кальция характерно серо-голубое свечение, а для муциновых гликопротеинов - желто-зеленое.

Билирубин в желчных камнях сосредоточен вокруг ядра в виде плотных кольцевых слоев, но его присутствие не определяется на периферии камней. Холестерин, по данным кристаллографии, присутствует в желчных камнях в виде моногидрата и в безводной форме, располагаясь главным образом в окружности ядра и в краевой зоне желчных камней, но иногда может быть обнаружен по всей плоскости их сечения. Холестерин сконцентрирован главным образом вокруг ядра, а отложения билирубина диффузно рассеяны по всей плоскости сечения камня, особенно в множественных конкрементах. Муциновые гликопротеины обнаружены по всей плоскости сечения желчных камней.

Важно подчеркнуть, что белковый компонент обязательно присутствует как в составе одиночных, так и множественных желчных камней, располагаясь по всей плоскости их сечения. В ядре желчных камней обычно обнаруживают билирубин и муциновые гликопротеины, выполняющие функцию внутреннего каркаса (endoskel-eton), или «цементирующей» субстанции, а также соли кальция. Природа ядра желчных камней до конца не установлена. Не ясно, например, каким образом нерастворимый в воде холестерин находится в желчи в растворенном состоянии? Как образуется ядро кристаллизации желчного камня, в состав которого входят билирубинат кальция, муциновые гликопротеины и аморфные частицы?.

Осаждение кристаллов холестерина моногидрата начинается именно вокруг ядра желчного камня - непосредственно на белково-пигментный комплекс. Предположение, будто в уже сформировавшихся желчных камнях со временем образуются глубокие трещины, через которые билирубинат кальция и муциновые гликопротеины проникают в центр камня, образуя его ядро, было отвергнуто, как маловероятное.

Необходимо детальнее обсудить дискуссионный вопрос о роли инфекции в образовании холестериновых желчных камней. Выдающийся отечественный хирург С.П. Федоров - пионер хирургического лечения хронического каменного холецистита в нашей стране - еще в 1934 г. утверждал: «Теперь основное значение инфекции, застоя желчи и гиперхолестеринемии в происхождении желчных камней надо считать вполне установленным». Столь авторитетные гепатологи как Ш. Шерлок и Дж. Дули считают, что роль инфекции в литогенезе недооценивается. Изучив с помощью полимерной цепной реакции холестериновые желчные камни, содержащие около 90% холестерина, они в большинстве случаев обнаружили присутствие бактериальной ДНК. Бактерии, колонизирующие желчный пузырь, способны деконьюгировать соли желчной кислоты с последующей их абсорбцией, снижая тем самым растворимость холестерина.

Процессы нуклеации, как известно, возникают закономерно в пузырной, а не в печеночной желчи; основным фактором, «запускающим» литогенез (за счет повышения содержания пронуклеаров и снижения их ингибиторов), является воспалительный процесс в желчный пузырь. J.E. Wells et al. установили, что при холестериновом холелитиазе в пузырной желчи повышается содержание дезоксихолевой кислоты, являющейся продуктом бактериального 7а-дегидроксилирования первичных желчных кислот в кишечнике. У больных с холестериновым холелитиазом активность фекальных 7а-дегидроксилирующих бактерий из рода клостридий (18 различных штаммов) увеличена в 42 раза (!), а при отсутствии желчных камней в желчный пузырь они ни разу не были обнаружены в кале.D.K. Lee et al. с помощью полимерной цепной реакции выявили присутствие ДНК бактерий (кишечная палочка, псевдомонас) у 88% больных с холестериновым холелитиазом, которые располагались как в центре, так и на периферии конкрементов. M. waietal., используя полимерную цепную реакцию, обнаружили бактериальную ДНК в 57% «чистых» холестериновых камней и в 67% смешанных, причем в первом случае преобладали грамположительные кокки, во втором, кроме того, выявлены грамотрицательные палочки (50%) и анаэробы (10%).

Продуцирует ли печень «литогенную» желчь при холестериновом холели-тиазе и является ли это основным фактором литогенеза?. Полностью исключить этот механизм камнеобразования в желчном пузыре, конечно, нельзя, прежде всего при наличии наследственной отягощенности по холестериновому холелитиазу. Были представлены данные, что у лиц с наследственной предрасположенностью к образованию желчных камней наблюдается полиморфизм аполипопротеина Е (АпоЕ), который может оказывать определенное влияние на характер изменений в метаболизме холестерина.

Мы в свое время многократно исследовали на литогенность желчь, вытекающую через наружный дренаж из внутрипеченочных желчных путей, на 2-4-6-е сутки и спустя 2 и 3 года после холецистэктомии, проведенной по поводу холестеринового холелитиаза, и неизменно получали отрицательный результат (реакция коагуляции T. Maki и N. Suzuki:): печень у больных с холестериновыми желчными камнями в желчном пузыре в большинстве случаев не продуцирует литогенной желчи.

Билиарный сладж. Sladge - английское слово, точный перевод которого на русский язык невозможен. Оно может обозначать: густую грязь, тину или ил, плавающий лед (ледяную шугу), отстой, шлак и др. В клинике сладжем называют замазкообразную пузырную желчь, которая содержит густую взвесь кристаллов холестерина моногидрата, гранул билирубината кальция и слизь (муцин) и рассматривается, как предкаменная стадия холелитогенеза.

Как показали клинические наблюдения, при наличии билиарного сладжа со временем у 14-20% больных происходит образование мелких (от 0,5 до 1-2 мм в диаметре) конкрементов (микролитов), которые медленно, но неуклонно увеличиваются в размерах, трансформируясь в более крупные желчные камни.

У большинства больных (80-85%) билиарный сладж самопроизвольно исчезает, но чаще всего вскоре появляется вновь. Мы склонны считать, что, поскольку условия для образования билиарного сладжа в желчном пузыре остаются неизменными, более правдоподобно предположение, что в действительности спонтанного «рассасывания» сладжа не происходит, а он эвакуируется из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку при улучшении (по разным причинам) моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. Это подтверждает и быстрое «возрождение» билиарного сладжа.

Замазкообразную желчь в полости удаленного желчного пузыря (после холецистэктомии) не могли не замечать хирурги, производившие оперативное вмешательство. Однако диагностировать билиарный сладж до операции и наблюдать за его динамикой стало возможным только после внедрения в клиническую практику ультразвукового метода исследования. При трансабдоминальной и (особенно) при ЭУС билиарный сладж диагностируют на основании обнаружения эхонеоднородной желчи с гиперэхогенными точечными включениями, не дающими (в отличие от желчных камней) акустической тени и локализованными чаще всего на задней стенке желчного пузыря.

Билиарный сладж - это не столько клиническое, сколько ультрасонографическое понятие. При ЭУС он выглядит, как облако с низкоамплитудными эхо-сигналами, которое медленно смещается при изменении положения тела больного и лишено акустической тени.

Некоторые авторы включают в понятие «билиарного сладжа» микролитиаз. С этим трудно согласиться, поскольку сладж - это обратимая, предкаменная стадия холелитиаза, а микролиты - это уже желчные камни, хотя и небольших размеров.Микрохолелитиаз - это следующая стадия литогенеза (после били-арного сладжа) с уже сформировавшимися мелкими желчными камнями, которые склонны к дальнейшему росту. Поскольку диаметр общего желчного протока равен 4-5 мм, а диаметр микролитов - 1-2 мм, они способны мигрировать из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку, что может вызывать раздражение (ирритацию) и даже микротравматизацию краев большого дуоденального сосочка, как наиболее узкого места в протоке. Со временем это может привести к папиллиту и к рубцовому папил-лостенозу с дисфункцией сфинктера Одди, а также к грозному осложнению микрохолелитиаза - острому панкреатиту.

А.А. Ильченко в своих многочисленных публикациях о билиарном сладже, которые текстуально мало отличаются друг от друга, постоянно включает микрохолелитиаз в понятие билиарного сладжа. В предлагаемой им классификации желчнокаменной болезни билиарный сладж, содержащий микролиты, помещен в предкаменную (начальную) стадию болезни, что по меньшей мере странно, так как микролиты - это уже не предкаменная стадия, а сформировавшиеся мелкие желчные камни. Прежде чем стать крупными конкрементами, все желчные камни проходят стадию микролитов. Ссылаются на отсутствие у микролитов акустической тени при УЗИ, но это объясняется их малыми размерами и не может служить основанием не признавать их желчными камнями. Акустическая тень отсутствует, по свидетельству того же А.А. Ильченко, и у более крупных холестериновых желчных камней при их мягкой консистенции.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти