MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Депрессивный синдром в гастроэнтерологии

фото Депрессивный синдром в гастроэнтерологии
Неразрывную внутреннюю связь между психикой и соматикой отмечали еще философы древности Сократ и Платон, жившие задолго до начала христианской эры. Сократ считал, что «нельзя врачевать тело, не врачуя душу», а его ученик Платон утверждал: «Величайшая ошибка при лечении болезней та, что есть врачи для тела и для души, в то время как то и другое неразделимо». Уже в сравнительно недавнее время очень точно сформулировал этот тезис известный психиатр Е.К. Краснушкин: «Горе, печаль, страх, отчаяние провоцируют соматические болезни и утяжеляют течение их», а Р.А. Лурия образно выразил ту же мысль словами: «Плачет» мозг, а «слезы» - в сердце, желудке, кишечнике». Клод Бернар заметил: «Когда говорят, что сердце рвется от горя, это не только метафора». Великий физиолог И.М. Сеченов писал: «Незначительные расстройства деятельности сердца ведут уже за собой изменение характера человека: нервность, раздражительность...


Человек, страдающий болезнью желудка, должен иметь свою психологию». Знаменитый невролог начала XX века М.И. Аствацатуров, опираясь на свой многолетний клинический опыт, пришел к выводу: «Для внешних расстройств сердечной деятельности характерна эмоция страха, для печени - состояние гневной раздражительности, при расстройстве желудочной функции наблюдается апатическое настроение или даже отвращение к окружающему, при затруднении опорожнения полостных органов и переполнении их - чувство беспокойства».

Латинское слово «depressio» означает подавленное, угнетенное настроение. За предшествующие 65 лет заболеваемость неврозами в индустриально развитых странах выросла в 24 раза, в том числе тревожно-депрессивные расстройства составили 21,8-38,9% с существенным преобладанием их у женщин (3-4:1).


Эксперты ВОЗ прогнозируют, что к 2020 г. депрессия среди причин инвалидности будет занимать 2-е место после коронарной болезни сердца. В общей популяции частота депрессивных расстройств составляет 10,7%, а в стационарах для соматических больных достигает 27,1%. Однако только 10% больных, страдающих тревожно-депрессивными расстройствами, наблюдаются психиатрами, а большинство из них (65%) - врачами общей практики; 25% больных вообще никогда не обращаются к врачу. Положение усугубляется тем, что у 30% из них имеется маскированная соматизированная депрессия, распознавание которой весьма затруднено и требует специальных знаний и методов обследования, которыми врачи общей практики не владеют, а сами больные предъявляют только соматические жалобы. Таким образом, депрессия в последнее время вышла за рамки психиатрии и стала общемедицинской проблемой.

Среди предполагаемых причин роста депрессивных состояний называют:
• психоэмоциональные и психосоциальные стрессы;
• урбанизацию;
• увеличение средней продолжительности жизни;
• миграцию населения;
• улучшение диагностики.

Психоэмоциональный стресс является основным фактором, который провоцирует депрессию. Под стрессом понимают неспецифический ответ организма на любое предъявленное к нему требование. Стресс - это психологическая, физиологическая и поведенческая реакция человека на сложную жизненную ситуацию, когда он осознает, что не в состоянии адекватно ответить на предъявленные к нему требования.Причины стресса многообразны: тяжелая болезнь, конфликтная ситуация в рабочем коллективе или семье, утрата близких, серьезные финансовые затруднения, неожиданные негативные изменения в жизни (вынужденная смена места жительства или характера работы и т. п.). Стресс включает эмоциональные, когнитивные, вегетативные и соматические реакции. Последствием психотравмирующих воздействий являются вегетативная гиперактивность и эндокринные дисфункции с вовлечением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, при участии АПУД-системы и биологически активных веществ (энкефалины, эндорфины, серотонин и др.). В основе многих депрессивных симптомов лежит, как полагают, недостаточная активность серотонинергической нейротрансмиттерной системы. Одна из теорий патогенеза депрессивных состояний отводит главенствующую роль именно дисбалансу серотонин-норадренергических систем головного мозга.

В зависимости от тяжести (интенсивности) стресса и его длительности он вызывает физиологическую или патологическую реакцию. Определенное значение имеет и генетическая предрасположенность к стрессу, и предшествующий характер реакции на стресс. При патологической реакции на психоэмоциональный стресс может развиться депрессия, которая проявляется стойким угнетением настроения, чувством тоски, подавленности; раздражительной слабостью, а также потерей интереса к прежним занятиям и увлечениям, бессонницей или, напротив, повышенной сонливостью, ощущением собственного бессилия, беспомощности, бесполезности, вины; утраты ценности жизни, усталости, беспокойства, тревоги, появлением суицидальных мыслей и намерений.

Предлагается различать стресс чрезвычайный и повседневный. При угрозе жизни возникает чрезвычайный стресс с аффективными реакциями (ужас, паника; ступор или бегство), иногда - социальная отчужденность, неустойчивость психики. Повседневный стресс связан обычно с утратой близких, крахом служебной карьеры, финансовыми или семейными проблемами, тяжелыми бытовыми условиями, сексуальной дисгармоничностью супругов и т. п. В этих случаях больные ощущают дискомфорт, апатию, отмечают быструю утомляемость, пониженную физическую и умственную работоспособность, бессонницу. Именно психоэмоциональный стресс чаще всего вызывает депрессию, в том числе соматизированную, когда наряду с чувством тоски, утратой интереса к жизни и работе, бессонницей или сонли-востью появляются соматические жалобы со стороны органа-мишени (сердца, желудка, кишечника и др.). Возникающее при этом угнетение жизненных функций получило наименование «витальной депрессии». В части случаев возможно психомоторное возбуждение или торможение.

В зависимости от преобладающей симптоматики принято различать: апатическую, адинамическую, ипохондрическую, маскированную депрессию (с доминирующими масками в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств), а также депрессии смешанного типа. Последствием психосоциального стресса может стать реактивная (психогенная) депрессия.

Важность проблемы депрессивных состояний состоит в том, что они существенно снижают качество жизни и адаптацию больных, вызывают или усугубляют расстройство функций внутренних органов, способствуют обострению патологических процессов в организме.

Связь между психикой и соматикой является двусторонней. Психические нарушения оказывают влияние на соматические функции (соматизированные психические расстройства, соматический «резонанс» психических нарушений, соматические «маски» депрессии), а соматические болезни, в свою очередь, отражаются на состоянии психики (соматогенные психические расстройства). Особое место принадлежит психосоматическим заболеваниям и синдромам.

К психосоматическим заболеваниям (синдромам) с определенным основанием относят:
• язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• синдром функциональной (гастродуоденальной) диспепсии;
• синдром раздраженной кишки (преимущественно толстой);
• часть функциональных форм синдрома хронической дуоденальной недостаточности;
• хронический холецистит (преимущественно бескаменный) и функциональные расстройства сфинктерного аппарата внепече-ночных желчных путей;
• эссенциальную артериальную гипертензию;
• тиреотоксикоз;
• некоторые формы бронхиальной астмы и дерматитов и др.

В формировании психосоматических заболеваний важную роль выполняет психовегетативный синдром. Его характерными признаками являются: недостаточность вегетативного обеспечения различных форм психической и физической деятельности и отклонение от нормы некоторых параметров гомеостаза. Эмоции дают сигнал к действию, а возникающие при этом изменения в вегетативном статусе призваны обеспечить это действие энергетически.

Исход этих функциональных сдвигов может быть различным:
• восстановление нарушенных функций;
• психические расстройства и развитие психосоматического заболевания (синдрома).

При длительном и интенсивном психоэмоциональном стрессе, особенно при наличии генетической предрасположенности и ипохондрической фиксации на вегетативных синдромах, создаются условия для развития психосоматического страдания. В основе депрессии лежит нарушение механизмов нейропсихоло-гической регуляции. Одна из теорий патогенеза депрессивных состояний рассматривает их развитие как дисбаланс (дефицит, избыток или нестабильность) серотонин-норадренергических систем мозга.

Современная психосоматическая медицина не придает психогенным воздействиям значения единственного и решающего фактора в этиологии и патогенезе соматических заболеваний, поддерживая концепцию полиэтиологичности болезней человека. Признавая наличие тесной взаимосвязи между эмоциональной жизнью человека и природой его соматических расстройств, психосоматическая медицина изучает условия жизни индивидуума, особенности его личности, характер межличностных отношений, а также влияние социальной среды на психическое здоровье человека и развитие соматических заболеваний.

Психосоматические реакции реализуются при участии трех основных структур головного мозга:
• неокортекса, являющегося центром памяти, суждений, речи и тормозных реакций;
• гипоталамуса - источника эмоций, который интегрирует и координирует активность вегетативной и эндокринной систем;
• лимбической коры, именуемой «висцеральным мозгом», которая осуществляет взаимодействие между двумя ранее названными мозговыми центрами и несет ответственность за поведенческие реакции человека в конкретной жизненной ситуации.

Лимбическая система имеет связи с ретикулярной формацией мозга (лимбико-ретикулярный комплекс), благодаря чему воспринимает сигналы, исходящие из различных органов чувств, являясь перекрестком эмоций и вегетатики. С этими нервными структурами тесно взаимодействуют две эндокринные системы:
• «гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников», реализующая реакцию психоэмоционального стресса;
• «гипоталамус - симпатикус - мозговая часть надпочечников», осуществляющая защитные реакции.

Психосоматические реакции возникают в ответ на психоэмоциональный стресс, исходящий из внешней среды, причем психика человека чрезвычайно ранима и реагирует не только на реальную, но и на воображаемую и прогнозируемую опасность, вызывая перманентное состояние тревоги и депрессию, в том числе соматизированную. Проявления соматизированной депрессии включают и конкретные клинические симптомы, и «внутреннюю картину болезни», которая отражает неадекватное отношение самого больного к развившемуся заболеванию. Со стороны органов пищеварения психосоматические расстройства проявляются такими симптомами, как тошнота и рвота, отрыжка, упорный метеоризм, абдоминальная боль, громкое урчание и плеск в кишках, запор или диарея, сухость во рту. Вегетативные расстройства обычно протекают с нарушением функций в одной из систем организма (пищеварительной, сердечно-сосудистой и др.), но возможны и исключения.

Одним из наиболее значимых расстройств психических функций у этих больных является тревожно-депрессивный синдром, который характеризуется:
• нарушениями сна (диссомнией), хронической тревогой в сочетании с чувством внутреннего напряжения, беспокойства;
• телесным дискомфортом;
• гипотимией - стойким снижением настроения и скудостью эмоциональной жизни;
• синестопатией - тягостным ощущением страдания при отсутствии объективных изменений в органах и тканях;
• соматоформными расстройствами - психическими нарушениями, имитирующими соматическую патологию;
• фрустрацией - непреодолимым ощущением вины, разочарования, гнева или раздражения;
• алекситимией - недостаточной способностью распознавать и выражать собственные чувства и др.

Ряд авторов отмечают наличие у больных депрессией поведенческого дефекта: они чаще курят и злоупотребляют алкоголем, редко отказываются от вредных привычек и неправильного образа жизни.

Помимо внешних психогенных этиологических факторов (психо-травмирующих, экологических, средовых, социальных, инфекционных и др.), в развитии психосоматических заболеваний и синдромов важную роль играют и внутренние факторы (генетическая предрасположенность, особенности личности и механизмов психической защиты, перенесенные ранее заболевания различных органов и систем, - их индивидуальная история).

Системные неврозы также в части случаев сопровождаются обилием соматических жалоб при отсутствии объективно подтвержденных изменений со стороны внутренних органов, в связи с чем некоторые авторы выделяют понятие «невротической депрессии», когда у больных на фоне пониженного настроения наблюдаются астения, тревога, анорексия, но отсутствует характерная для эндогенной депрессии психическая и моторная заторможенность [14, 24]. Особенностью этих больных является их способность осознавать связь развившихся соматических симптомов с переживаемой ими психотравмирующей ситуацией и даже готовность приложить усилия для борьбы с этими явлениями. Среди вариантов невротической депрессии называют: фобическую, обсессивную, ипохондрическую и астеническую, которые развиваются, как правило, на фоне вегетативной дистонии.

Диагностика
В 1992 г. было опубликовано «Руководство по оценке психических расстройств в общей медицинской практике», в котором выделено 5 категорий психических расстройств:
1) расстройство настроения;
2) тревожные расстройства;
3) алкогольные проблемы;
4) расстройства пищевого поведения;
5) соматоформные расстройства.

При изучении психического статуса больных используют Госпитальную шкалу тревоги и депрессии - HADS. В 1994 г. разработаны критерии диагностики депрессивных состояний, которые вошли в Международную классификацию «DSM-IV»:
• снижение настроения в течение большей части дня (ощущение печали и пустоты, раздражительность, слезливость);
• заметная потеря интереса ко всем занятиям (работа, увлечения, отдых, домашние дела), длящаяся изо дня в день; неспособность к приятному самочувствию - ангедония);
• похудение или прибавка в весе без соблюдения специальной диеты (более 5% в месяц); длительная потеря аппетита (анорек-сия);
• нарушение сна (страх в период засыпания или чрезмерная сонливость и сложное пробуждение по утрам);
• психомоторное возбуждение или торможение;
• усталость, состояние бессилия;
• чувство заброшенности или невероятного стыда (вины);
• снижение способности логически мыслить и концентрировать внимание;
• невозможность принимать решения;
• навязчивые мысли о самоубийстве или суицидальные попытки. Для подтверждения диагноза депрессии должны наблюдаться не менее 5 из 9 перечисленных симптомов на протяжении 2 нед.

Упрощает выявление депрессивных расстройств использование шкал самооценки: опросника «CES-D», шкалы депрессии «HADS-D» и шкалы тревоги «HADS-А»; шкалы депрессии «MADRS».

Введены понятия:
• стрессоустойчивость - чувство собственной значимости, энергичная позиция в отношении окружающего, способность принимать на себя значительную ответственность, уверенность в возможности контролировать события и влиять на них;
• стрессодоступность - нигилизм, социальная отчужденность, непредприимчивость.

ВОЗ разработала критерии психосоматического заболевания:
• наличие конституционально-генетической предрасположенности;
• предшествующее ослабление органа-мишени (перенесенные травмы, инфекции и т. п.);
• совпадение во времени периода максимального эмоционального напряжения и активной деятельности органа-мишени;
• символическая роль органа-мишени в системе значимого личностного конфликта.
Предложены также критерии распознавания маскированной депрессии:
• наличие множества соматических жалоб при отсутствии объективных признаков заболевания;
• сезонность обострений, наличие суточного ритма появления жалоб или изменения самочувствия: улучшение вечером, ухудшение утром;
• настойчивое обращение к врачам («толстая амбулаторная карта») при явном отсутствии эффекта лечения;
• улучшение самочувствия и редукция жалоб при приеме антидепрессантов.

Кроме того, необходимо учитывать несоответствие соматовегетативных расстройств степени и характеру предъявляемых соматических жалоб, а также их динамике в процессе наблюдения, не свойственной конкретному соматическому заболеванию.

Для распознавания тревожно-депрессивных расстройств используют также различные диагностические тесты:
• методику Уэссмана-Рикса с определением тяжести депрессии по шкале «CGI»;
• шкалу тревоги Гамильтона;
• опросник Леонгарда-Смишека;
• цветовой тест Люшера;
• опросник PEN (Айзенка);
• Гиссенские соматический и личностный («Я») опросники;
• методику «САН» (самочувствие-активность-настроение);
• Миннесотский многомерный личностный тест «MMPI» и его сокращенный вариант «Мини-Мульт»;
• шкалу самооценки личностной реактивной тревожности (Спил-бергера-Ханина);
• опросник Циммермана (для скрининга депрессии в общемедицинской практике);
• шкалу самооценки депрессии Цунга и др.

Тревожно-депрессивный синдром и язвенная болезнь. Одним из наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний, сопряженных с психическими нарушениями, является язвенная блезнь, которой страдают до 10% взрослого населения планеты в возрасте до 60 лет. Уже давно было обращено внимание на связь язвенной болезни с повышенным уровнем тревоги.

Различают:
• личностную тревогу;
• ситуационную тревогу и депрессию, а также их сочетание - тревожно-депрессивный синдром.

Отмечено, в частности, влияние тревоги и депрессии на скорость заживления язвенного дефекта. Установлено, что генерализованное тревожное расстройство повышает риск развития язвенной болезни в 2,2 раза, а выраженность симптомов генерализованного тревожного расстройства коррелирует с клинической симптоматикой язвенной болезнью. Важно отметить, что язвенная болезнь является единственным соматическим заболеванием, повышающим риск генерализованного тревожного расстройства в 2,8 раза. Подчеркивается, что между генерализованным тревожным расстройством и язвенной блезнью существует причинно-следственная связь, либо наличествуют общие генетические и внешнесредовые предрасполагающие факторы.

Большинство авторов считают, что для возникновения язвенной болезни необходимо сочетание (комплекс) особых условий:

• наличие аффективных расстройств (тревоги и депрессии), которые способствуют развитию и стабилизации общих (нейрогуморальных) нарушений механизмов адаптивной регуляции и саморегуляции на различных уровнях;
• наличие генетических (наследственной отягощенности) и местных патогенетических факторов (гиперпродукция соляной кислоты в желудке и в значительной части случаев его контаминация Helicobacterpylori).

При язвенной болезни почти всегда можно обнаружить «кольцевую» зависимость психического и соматического по типу «порочного круга». В известном руководстве по психосоматической медицине В. Брайтигем и соавт. подчеркивается роль психических переживаний, главным образом ощущения утраты безопасности, и генетической предрасположенности в развитии язвенной болезни наряду с Нр-инфекцией, которая, как известно, широко распространена в мире (до 60% населения земного шара инфицировано Нр), но в большинстве случаев не приводит к развитию язвенной болезни (не более 12-15%). При соматизированной депрессии возникают функциональные нарушения в гастродуоденальной зоне, которые способствуют развитию язвенной болезни. Некоторые авторы образно называют желудок «главным громоотводом церебровисцеральной проекции».

Преобладающими нарушениями в психоэмоциональной сфере при язвенной болезни являются: депрессия (16-20%), в том числе (в 54% случаев) маскированная, и тревога (25-50%); реже ипохондрия и астения. У 54% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявляются дефекты воспитания, обусловленные нарушениями эмоциональных связей в детские годы с формированием личностных особенностей, которые при воздействии психотравмирующих факторов способствуют сома-тизации переживаний. Психическая ранимость во многом зависит от психических травм, перенесенных в детстве. Стрессогенное событие актуализирует уже существующий подсознательный конфликт, возникший еще в детские годы. Превалирующими среди них являются: гипоопека, неполная семья, падчерица (пасынок) и кумир семьи. При изучении личностных особенностей больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечено преобладание циклоидных (58%) и эпилептоидных (54%) черт с негибким способом реагирования на стресс. В значительной части случаев «вектор агрессии» у этих людей направлен не на внешние обстоятельства, а на самих себя, что сопровождается внутренним напряжением и способствует переходу психических страданий в соматическое русло. В общей сложности, у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки уровень достоверно выявленных психосоматических реализаций достигает 69%, а показатель соматизации депрессии - 52%. Развитию язвенной болезни в 54% случаев предшествует психическая травма, но и остальная часть больных язвенной болезнью указывает на психическую травму ретроспективно. Между депрессивными расстройствами и манифестацией язвенной болезни установлена четкая коррелятивная связь.

Основными психотравмирующими факторами при язвенной болезни выступают: высокие эмоциональные нагрузки на рабочем месте (32%), внутрисемейные конфликтные ситуации (28%), полиморфные психогении (32%). Эмоциональная дезадаптация установлена у 72% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, а социальная дезадаптация - у 46%. Среди психопатологических синдромов преобладают: подавленное настроение, рефлексии, зависимости, самокритичность, низкая самооценка. F. Alexander считает, что для больных язвенной болезнью наиболее характерно именно чувство зависимости.

К соматизации тревожно-депрессивных расстройств предрасполагает ряд конституционально-генетических и внешнесредовых факторов, прежде всего особый психологический склад личности, а также длительность и интенсивность стресса, характер соматической чувствительности, недостаточная способность распознавать и выражать собственные чувства (алекситимия).

Среди психопатологических синдромов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки доминируют: простой астенический (22%), астено-депрессивный (30%) и астено-субдепрессивный (14%). В 68% случаев язвенной болезни развивается у людей, в представлении которых желудок является наиболее значимым органом.

Еще В.Х. Василенко утверждал, что одни люди «живут сердцем» и страдают стенокардией и инфарктом миокарда, а другие «живут желудком» и являются кандидатами на язвенную болезнь.

Одной из важных психосоматических проблем, имеющих непосредственное отношение к язвенной болезни, является спонтанно возникающий болевой синдром - аффективное расстройство, в развитии которого участвует механизм стресса. Боль и депрессия высоко коморбидны; некоторые авторы даже выделяют единый синдром: «боль - депрессия». Болевой синдром при язвенной болезни характеризуется значительной интенсивностью, суточным ритмом, сезонностью (осень, весна), имеет свою специфическую структуру, позволяющую отличить боль при язвенной болезни от болевых ощущений при других гастроэнтерологических заболеваниях. Характер восприятия абдоминальной боли при язвенной болезни определяется главным образом личностными качествами больного и степенью тревоги. Акцентуация личности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки установлена нами более чем у 50% больных, причем чаще всего определялись гипертимные, эпилептоидные и циклоидные черты, обусловленные дисгармоничностью личности. Отмечено, что тревожно-мнительные больные язвенной болезнью зачастую неспособны отличить ощущение боли от чувства тревоги, тоски, страха. Характерной особенностью больных язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является также полицикличность возникновения болевых ощущений, воспроизводящаяся у них многократно по типу «клише». Весьма близкие результаты изучения психической сферы у больных язвенной болезнью получены Н.П. Гарганеевой. Ею выявлено у больных язвенной болезнью преобладание аффективных и личностных психических расстройств, преимущественно пограничного уровня. В большинстве случаев удалось установить наличие статистически значимой взаимосвязи между психопатологическими синдромами и развитием язвенной болезни. У 50% больных определялись главным образом невротические расстройства, у 18,7% - аффективные. Ведущие психопатологические синдромы - депрессивный (53,3%), дистимический (13,3%), ипохондрический (6,7%), тревожно-депрессивный (13,3%), тревожно-фобический (6,7%) и астенический (6,7%). У 46,1-48,5% больных выявлена пониженная стрессоустойчи-вость с формированием невротических и соматоформных расстройств. В качестве предикторов развития психосоматических расстройств у больных язвенной болезнью выступают: наследственная отягощенность, частые стрессорные воздействия, связанные с психосоциальными факторами, межличностные конфликты, неблагоприятные условия воспитания в детстве; у женщин - дисгормональные расстройства. Отмечена ипохондрическая фиксация на соматических ощущениях. Представленные факты требуют поиска новых подходов к лечению язвенной болезни.

Основной вывод: при лечении больных язвенной болезньюнельзя ограничиваться воздействием лишь на местные факторы патогенеза. Для достижения стойкого клинического эффекта необходимо дополнительное включение в комплекс лечебных мероприятий психотропных средств, прежде всего антидепрессантов, ноотропов и анксиолитиков, способных не только ликвидировать депрессию и тревогу, но и восстановить нарушенную адаптацию организма к действию психотравмирующих факторов, улучшить качество жизни больных, уменьшить частоту и продолжительность рецидивов и предотвратить осложнения.

Депрессия и синдром функциональной (гастродуоденальной) диспепсии. При синдроме функциональной диспепсии наблюдаются симптомы вегетативной дистонии: быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, нарушение сна, усиленная потливость, ощущение жара, ортостатические нарушения, периодическое чувство дурноты, полуобморочные состояния.

Большинство авторов, изучающих синдром функциональной диспепсии, связывают появление симптомов желудочной диспепсии с соматизацией тревожно-депрессивных расстройств. Так, J. Richter et al. выявили у больных с синдромом функциональной диспепсии повышенную тревожность, признаки вегетативной дисфункции, а В. Cash - наличие недостаточно адаптированных психических реакций, проявляющихся тревогой и депрессией, которые сочетаются с эпигастралгией и желудочной диспепсией. Важно отметить, что традиционное симптоматическое лечение синдрома функциональной диспепсии миотропными спазмолитиками, антисекреторными и прокинетическими средствами недостаточно эффективно (особенно отдаленные результаты). В то же время долговременный эффект достигается назначением трициклических антидепрессантов, анксиолитиков, а также при использовании психо- и гипнотерапии. Так, гипнотерапия в сопоставлении со стандартной фармакотерапией обусловила ликвидацию клинических симптомов синдрома функциональной диспепсии у 59% больных (против 33% при приеме лекарств), а улучшение качества жизни - у 42% (против 11%). Отдаленные результаты тоже оказались выше при гипнотерапии - 73% против 43% (р <0,05). В последующем эти больные применяли меньше медикаментов и реже обращались к врачам. Даже использование placebo («пустышки») при синдроме функциональной диспепсии обусловливает достижение клинического эффекта у 20-40% больных.

Депрессия и синдром раздраженной кишки. Одной из наиболее обоснованных гипотез патогенеза синдрома раздраженной кишки является биопсихосоциальная теория ее происхождения. Некоторые авторы склоннырассматривать синдром раздраженной кишки как психосоматический патологический процесс, развивающийся у людей с более или менее выраженными психическими отклонениями. Симптомы синдрома раздраженной кишки свидетельствуют о нарушении центральной и периферической регуляции функций кишечника: «brain-gut disorder». Среди больных синдромом раздраженной кишки немало лиц, перенесших тяжелые психические травмы и потрясения, особенно в детстве, в том числе физические воздействия, сексуальные домогательства, конфликтные ситуации в семье, развод родителей, сиротство, дефицит внимания и ласки и другие психогении. Согласно биопсихосоциальной теории, решающую роль в развитии синдрома раздраженной кишки играют психоэмоциональный и психосоциальный стрессы, оказывающие негативное влияние на психологические, биологические и соматические процессы в организме. Эта гипотеза привлекательна тем, что позволяет объяснить развитие соматической симптоматики синдрома раздраженной кишки при отсутствии у больных объективно выявляемых изменений в кишечнике.

Еще в середине XX века, задолго до выделения синдрома раздраженной кишки в самостоятельный клинический синдром, известный гастроэнтеролог того времени О.Л. Гордон подчеркивал, что у больных с заболеваниями кишечника «голова всегда в кишках», т. е. их мозг постоянно занят анализом ощущений, исходящих из кишечника. Уже в наше время S. Phillips отметил, что «пациенты с синдромом раздраженной кишки сосредоточивают всю свою жизнь вокруг своих кишечных симптомов», а Е.С. Рысс связывает клинические проявления синдрома раздраженной кишки с повторными психоэмоциональными стрессами и нарушением оси «головной мозг-кишечник» («brain-gut axis»). Симптомы синдрома раздраженной кишки доминируют в сознании больных, оттесняя на задний план семейные и профессиональнее интересы. Не случайно M.J. Farthing назвал свою статью, посвященную синдрому раздраженной кишки, «Раздраженная кишка, раздраженный организм или раздраженный мозг?».Отмечают, что в развитии синдрома раздраженной кишки важную роль играют особенности личности больного и характер реагирования на стресс. Не исключают, что в патогенезе синдрома раздраженной кишки определенное значение могут иметь и генетическая предрасположенность, и экологические, средовые, культуральные влияния, и перенесенные в детстве инфекции, особенно кишечные.

Подчеркивается, что основные симптомы синдрома раздраженной кишки (абдоминальная боль, метеоризм, запор и диарея) в 70% случаев определяются наличием тревожно-депрессивного синдрома. Преобладают, как правило, аффективные расстройства, депрессии циклотимического круга, протекающие в виде амплифицированных кишечных функциональных нарушений. L.A. Houghton et al. с помощью гипноза индуцировали эмоциональное возбуждение для оценки его влияния на висцеральную чувствительность кишечника и пришли к заключению, что эмоции способны нарушать функции кишечника и повышать его висцеральную чувствительность.

У больных синдромом раздраженной кишки психические нарушения часто редуцированы, а доминирующими являются соматические функциональные расстройства с упорными моноформными абдоминальными болями, метеоризмом, запором или диареей с императивными позывами на дефекацию, дисбиозом толстой кишки. Важную роль психопатологических расстройств в развитии синдрома раздраженной кишки подтверждает отчетливый эффект применения психотропных препаратов (антидепрессантов, анксиолитиков, нейролептиков), а также психо- и гипнотерапии.

Депрессия и функциональные формы синдрома хронической дуоденальной недостаточности. Синдром хронической дуоденальной недостаточности характеризуется затруднением продвижения пищевого химуса по двенадцатиперстной кишке, задержкой его эвакуации в нижележащие отделы тонкого кишечника.

Различают органические и функциональные формы синдрома хронической дуоденальной недостаточности. Последние подразделяются на первично-функциональные (идиопатические) и вторично-функциональные, осложняющие течение ряда заболеваний сопряженных с двенадцатиперстной кишкой органов (желудок, поджелудочная железа, гепатобилиарная система и т. д.). Важно подчеркнуть, что при функциональных формах синдрома хронической дуоденальной недостаточности в двенадцатиперстной кишке отсутствуют какие-либо органические (механические) препятствия для транзита дуоденального содержимого .При синдроме хронической дуоденальной недостаточности патологический процесс локализуется в двенадцатиперстной кишке , являющейся средоточием нервных и гормональных механизмов регуляции функций органов гастродуоденохолангиопанкреатической системы, в связи с чем функциональные нарушения двенадцатиперстной кишки неизбежно сказываются на деятельности соседних с нею органов.

В начальной стадии синдрома хронической дуоденальной недостаточности в качестве компенсаторной реакции на стаз дуоденального содержимого возникает усиленная перистальтика-антиперистальтика и гипертензия в просвете двенадцатиперстной кишки, а в конечной стадии - гипотония и атония, когда ее содержимое свободно перемещается из двенадцатиперстной кишки в желудок и обратно.

При дуоденальной гипертензии затруднен выход желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстной кишки; в последующем снижается тонус пилорического сфинктера, и при антиперистальтике развиваются дуодено-гастральный, а затем и гастроэзофагеальный рефлюксы за счет слабости нижнего пищеводного сфинктера. При гипотонии двенадцатиперстной кишки и зиянии сфинктера Одди возникают дуодено-билиарный и дуодено-панкреатический рефлюксы со всеми нежелательными последствиями (острый и хронический панкреатит, холецистит, рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит).

Группа психиатров и хирургов, изучив психический статус больных с первично-функциональными формами синдрома хронической дуоденальной недостаточности, установила, что в значительной части случаев они развиваются в результате психоэмоционального стресса и тревожно-депрессивного синдрома. Причем депрессии у этих больных чаще имеют маскированный характер и проявляются почти исключительно соматическими жалобами. В этих случаях для диагностики депрессии у больных с функциональным синдромом хронической дуоденальной недостаточности требуется консультация психиатра. Подтверждением патогенетической роли тревожно-депрессивных расстройств в развитии первично-функциональных форм синдрома хронической дуоденальной недостаточности является отчетливый клинический эффект антидепрессантов и анксиолитиков. Депрессия и патология билиарной системы (хронический холецистит и сочетанные с ним дискинезии внепеченочных желчных путей). Значение тревожно-депрессивных расстройств в развитии и течении XX было отмечено давно. Достаточно вспомнить вошедшее в повседневный обиход выражение о «желчном характере», говорящее о неуживчивом, раздражительном, язвительном человеке. Врачи древности выделяли людей с холерическим темпераментом (от chole - желчь), которые отличались неуравновешенностью, несдержанностью, склонностью к неоправданно бурным реакциям.

При хроническом холецистите преобладают эмоция тревоги, раздражительная слабость, склонность к самоанализу, «уход в болезнь», реже демонстративность. Эти изменения психики обусловлены как внешними психогенными факторами, так и соматогенными воздействиями. Xронический холецистит протекает обычно с астено-депрессивным синдромом. Больные хроническим холециститом чрезмерно зависимы от семейного окружения и профессиональной среды, как от «вечного шаха». Они пассивны перед событиями повседневной жизни и неспособны решать простые жизненные задачи. Наряду с депрессией и астенией у этих больных наблюдаются тревога и возбуждение. Одновременно они предъявляют соматические жалобы, связанные с патологией желчного пузыря (тошноту и рвоту, тупые боли или чувство тяжести в правом подреберье после еды, метеоризм, запоры, редко диарею). При проведении теста MMPI у больных хроническим холециститом выявлены тревожно-депрессивные расстройства, иногда с истерическим компонентом (преимущественно у женщин), изменения личности. Психические и личностные факторы оказывают как общее влияние, обусловленное стрессом, так и специфическое, связанное с типом личности. При изучении психической сферы больных хроническим холециститом выявлены повышенная возбудимость, пониженная адаптация, неустойчивое настроение, скрытая агрессия, стремление к зависимости, замаскированное под стремление к независимости. Желчный пузырь у этих больных в символическом значении может реагировать на стресс как орган, который в представлении больного наиболее важен в его прошлой и настоящей эмоциональной жизни. При бескаменном хроническом холецистите психические нарушения выявлены у 86,6% больных, причем основными психопатологическими синдромами оказались: ипохондрический (62%), астенический (16%), депрессивный (11%), тревожный (6%) и фобический (5%). Важно отметить, что нарушения психической сферы у больных XX являются стойкими и не исчезают после традиционной фармакотерапии, несмотря на достижение клинического эффекта. Эти данные подтверждены в последнее время [52] с использованием методики Спилбергера-Ханина и личностного опросника «ЛОБИ» (институт им. В.И. Бехтерева). Высокий уровень личностной и реактивной тревожности выявлен у 76,1% больных XX, причем подчеркивается, что это является их стабильной чертой, в связи с чем они нуждаются в назначении антидепрессантов и анксиолитиков.

Значение тревожно-депрессивных расстройств в развитии и течении ряда соматических гастроэнтерологических заболеваний и синдромов не исчерпывается названными выше. Мы остановились лишь на наиболее ярких примерах взаимодействия и взаимовлияния психических и соматических расстройств в гастроэнтерологической клинике.

Лечение
Помимо базисной индивидуализированной терапии соматического заболевания, многие больные нуждаются в дополнительном назначении психотропных средств. Кроме того, этим больным требуется психологическая поддержка. Важно обеспечить психологический контакт врача и больного, разъяснить ему сущность развития психосоматического заболевания (синдрома) и его связь с психоэмоциональным стрессом, повышенной тревожностью, подчеркнуть, что тревожно-депрессивное расстройство - не естественная реакция на стресс, а болезненное состояние, требующее лечения.

Основным методом лечения тревожно-депрессивных расстройств является психо-, реже гипнотерапия. Мы, например, с успехом использовали при язвенной болезни гештальт-психотерапию, разработанную F. Perls, - метод реконструирующей психотерапии, направленной на приведение личности к зрелости и цельности собственного «Я». Лишь при неэффективности психотерапии прибегают к назначению психотропных препаратов.

Требования, предъявляемые к препаратам для купирования тревожно-депрессивных расстройств:
• эффективность;
• безопасность;
• хорошая переносимость при длительном приеме;
• минимальные лекарственные взаимодействия;
• быстрота начала действия;
• отсутствие «синдрома отмены» («рикошета»).

Пока, однако, не существует идеальных средств для лечения депрессии. В общемедицинской практике используют психотропные фармакопрепараты различных групп:
• анксиолитики;
• антидепрессанты;
• «малые» нейролептики;
• ноотропы.

Анксиолитики - это противотревожные средства из класса бензодиа-зепинов. Спектр их терапевтической активности сравнительно узок, - в основном это неглубокие тревожные и ипохондрические соматизи-рованные психические расстройства. Возможность их более широкого применения ограничивают серьезные побочные эффекты: нарушение когнитивных (познавательных) функций (память, внимание и т. п.); риск психической и физической лекарственной зависимости (привыкания); «синдром отмены» («рикошета»), «поведенческая токсичность» (вялость, сонливость в дневные часы, миорелаксация, некоординиро-ванность движений), а также взаимодействие с рядом фармакопрепаратов, применяемых для лечения соматических заболеваний.

В связи с побочными эффектами анксиолитиков длительность их применения должна быть ограничена (не более 2-4 нед). Доза наиболее часто применяемых анксиолитиков: диазепама - 5-10 мг, феназепама - 1-2 мг, мидазолола - 7,5-15 мг. Помимо упомянутых анксиолитиков в гастроэнтерологии используют тофизопам - бензодиазепиновый транквилизатор, благоприятно влияющий на психовегетативный синдром, развивающийся при тревожно-депрессивных расстройствах. Грандаксин в дозе 50 мг в сутки обусловливает восстановление деятельности интегративных систем головного мозга, прежде всего лимбико-ретикулярного комплекса, обеспечивая регресс тревожных проявлений и улучшение качества жизни больных. Рекомендуется также назначение гидроксизина (аторакса) - анксиолитика с седативным действием. Он устраняет тревогу, невротическое состояние, чувство эмоционального напряжения, повышенные возбудимость и беспокойство. Суточная доза - 12,5 мг однократно на ночь. В целом анксиолитики - вспомогательные средства при лечении тревожно-депрессивных расстройств.Антидепрессанты - самый эффективный и безопасный класс психотропных препаратов.

Различают:
• антидепрессанты со стимулирующим действием (имипрамин и др.);
• антидепрессанты с седативным действием (доксенин и др.);
• антидепрессанты со сбалансированным действием (циталопрам, пиразидол и др.), применение которых предпочтительнее.

При тревожно-депрессивных расстройствах доказана эффективность рексетина (пароксетина), - сбалансированного антидепрессанта с бициклической структурой, который помимо тимоаналептиче-ского эффекта, оказывает противотревожное и стимулирующее действие. Доза - от 10-20 до 40-60 мг в сутки однократно. Рекомендуется при эндогенных, реактивных и невротических депрессиях. Нельзя одновременно принимать ингибиторы МАО и алкоголь. Еще один активный антидепрессант ципрамил (циталопрам). Он ликвидирует тревожно-депрессивные расстройства без седации, улучшает качество жизни больных. Доза - 20 мг в сутки в один прием. В ряде случаев может быть назначен тразодон, который помимо антидепрессивного и анксиолитического эффекта оказывает в-адреноблокирующее действие. Доза - 150-200 мг в сутки в 3 приема. Хорошо взаимодействует с большинством фармакопрепаратов, применяемых в гастроэнтерологии. Антидепрессанты следует назначать на длительный срок - от 6-8 нед до 2-3 лет.

Из других классов нейротропных средств некоторые авторы рекомендуют назначение эглонила (сульпирида) - атипичного нейролептика с антипсихотической активностью. Являясь дофаминергическим блокатором и промоториком, эглонил лишен седативного действия. Основные эффекты эглонила - вегеторегулирующий, соматостабили-зирующий, умеренный прокинетический; он улучшает познавательные функции (внимание, память, обучение). Кроме того, эглонил повышает устойчивость головного мозга к стрессу и ишемии, редуцирует реактивную тревожность, симптомы вегетативной дистонии. Лечебная доза - 50-150 мг в сутки, 3-4 нед. Из класса ноотропов получил признание пирацетам - метаболический церебропротектор, обладающий антиастеническим, вегетостабилизирующим, психостимулирующим, адаптогенным и легким антидепрессивным эффектами. Он уменьшает выраженность психосоматических расстройств при язвенной болезни, синдроме раздраженной кишки и других психосоматических заболеваниях. Доза - 400 мг 3 раза в день, 3-4 нед.

По показаниям может быть назначен мексидол - ингибитор свободнорадикальных процессов, обладающий ноотропным, стресспротективным, анксиолитическим, антигипоксическим и нейролептическим свойствами; усиливает (потенцирует) действие антидепрессивных средств. Мексидол принимают внутрь по 1-2 таблетки (125- 250 мг) 1-2 раза/день; курс 3-6 нед. Завершая главу о депрессивном синдроме в гастроэнтерологии, приведем слова замечательного французского писателя Андре Моруа, глубоко анализировавшего различные проблемы врачебной деятельности: «Сознавая единство человеческого организма, настоящий врач одновременно врачует и отчаяние, и органические нарушения, которые оно порождает».



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти