MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Хирургическая анатомия тазовых костей женщины

Тазовая кость состоит из трех частей: подвздошной, седалищной и лобковой. Тела этих трех костей, между которыми в возрасте до 16-18 лет имеется хрящевое соединение, соединяются в области вертлужной впадины (acetabulum).

Подвздошная кость состоит из лезвиеобразной верхней части, или крыла, и более толстой нижней части, или тела. Тело формирует верхнюю часть вертлужной впадины и соединяется с телом седалищной и лобковой кости. Медиальная поверхность подвздошной кости представляет собой большую вогнутую область. Ее передняя часть - это подвздошная ямка; задняя часть состоит из грубого верхнего отдела, подвздошной бугристости и нижнего отдела, содержащего большую область сочленения с крестцом. Верхняя медиальная граница подвздошной кости - округлый гребень - дугообразная линия, заканчивается спереди в пограничном возвышении.


Сзади дугообразная линия переходит в крыло крестцовой кости над передней частью крестцово-подвздошного сочленения. Спереди дугообразная линия переходит в гребень верхней ветви лобковой кости. Латеральная поверхность подвздошной кости пересекается тремя гребнями: задней, передней и нижней ягодичными линиями. Верхняя граница подвздошной кости носит название гребня, и на двух его крайних точках находятся передняя и задняя верхние ости. Важнейшей чертой передней границы подвздошной кости служит тяжелая передняя нижняя ость. Задняя граница примечательна задней верхней и нижней остями подвздошной кости. Под последней расположена большая седалищная вырезка, нижняя часть которой ограничена седалищной костью. Нижняя граница подвздошной кости участвует в формировании вертлужной впадины.Седалищная кость состоит из тела, верхней и нижней ветвей и бугристости.


Тело - это наиболее массивная часть кости, оно соединяется с телом подвздошной и лобковой кости, формируя бугристость.

Седалищная кость имеет три поверхности:
- гладкую внутреннюю поверхность, переходящую вверх в тело подвздошной кости и вниз - во внутреннюю поверхность верхней ветви седалищной кости (вместе эти части формируют задний отдел латеральной стенки малого таза);
- наружную поверхность седалищной кости, участвующую в формировании вертлужной впадины;
- заднюю поверхность - область между краем вертлужной впадины и ее задней границей.

Эта выпуклая область отделяется от седалищного бугра широкой бороздой. Задняя граница седалищной кости вместе с подвздошной костью формирует костную основу большой седалищной вырезки. Верхняя ветвь седалищной кости отходит от тела кости и соединяется с нижней ветвью под углом приблизительно 90°. Большой седалищный бугор расположен на выпуклой поверхности этого угла. Нижняя часть бугра формирует точку поддержки в положении тела сидя. Задняя поверхность седалищной кости разделена косой линией на две части. Меньшая седалищная вырезка занимает положение на задней границе верхней ветви между остью и бугром. Нижняя ветвь при ее прохождении кпереди соединяется с нижней ветвью лобковой кости и формирует лобковую дугу.

Лобковая кость состоит из тела и двух ветвей: верхней и нижней. Тело кости участвует в формировании вертлужной впадины, соединяясь с телом подвздошной кости на подвздошно-лобковом возвышении и с телом седалищной кости в области вертлужной вырезки. Верхняя ветвь отходит от кости медиально и вперед и встречается с соответствующей ветвью противоположной стороны на лобковом симфизе. Медиальная, или передняя, часть верхней ветви широкая и приплюснутая в переднезадней проекции. Называвшаяся ранее телом, она имеет внутреннюю и наружную поверхности и верхнюю границу, или гребень. Приблизительно в 2 см от медиального края ветви и на одной линии с верхней границей расположен лобковый бугорок - важный ориентир этой области. Ниже гребня находятся передняя и задняя, или глубокая, поверхности. Медиальная часть верхней ветви лобковой кости отходит вниз вместе с нижней ветвью, а латеральная часть представляет собой широкую гладкую область, ориентированную в передневерхней проекции. За латеральной частью верхней ветви лобковой кости расположен неправильной формы гребень лобковой кости. Этот гребень формирует переднюю часть пограничной линии. Кпереди от гребня лобковой кости и ниже расположен запирательный гребень, проходящий от бугорка до вертлужной вырезки. На нижней поверхности верхней ветви проходит запирательная борозда. Нижняя ветвь лобковой кости проходит вместе с верхней ветвью и отклоняется вниз и назад, где соединяется с нижней ветвью седалищной кости, формируя лобковую дугу.Крестец у взрослых людей сформирован пятью или шестью сросшимися крестцовыми позвонками; иногда с ними частично срастается V поясничный позвонок. Такое сращение называют сакрализацией. Крестец располагается в основании позвоночного столба. Как единая кость крестец имеет основание, верхушку, две поверхности (тазовую и дорсальную) и две латеральные части. Основание смотрит вверх и состоит в основном из центральной части, сформированной верхней поверхностью тела I крестцового позвонка, и двух крыльев с латеральных сторон. Тело соединяется посредством волокнисто-хрящевого диска с телом V поясничного позвонка. Крылья представляют собой массивные поперечные отростки I крестцового позвонка, соединяющиеся с двумя подвздошными костями. Передняя граница тела носит название мыса и вместе с V поясничным позвонком формирует крестцово-позвоночный угол. Округлая передняя граница каждого крыла составляет заднюю часть (pars sacralis) пограничной линии. Тазовая поверхность крестца выпуклая и грубая. По срединной линии расположен срединный крестцовый гребень (сросшиеся остистые отростки), а с каждой стороны имеется уплощенная область, сформированная сросшимися пластинами крестцовых позвонков. Пластины V позвонка, а также часто IV и иногда III позвонка обладают неполным строением (отсутствуют ости), что способствует широкому доступу к дорсальной стенке крестцового канала, известного как крестцовая щель. Латерально по отношению к пластинам располагаются правый и левый суставные гребни (промежуточные крестцовые гребни), которые находятся на одной линии с вышерасположенными парными верхними суставными отростками. Латеральные отростки соединяются с нижними суставными отростками V поясничного позвонка. Нижние части суставных гребней формируют крестцовый рог, ограничивающий крестцовую щель с латеральной стороны и соединяющийся с рогом копчика. Рог можно пропальпировать, и он служит важным ориентиром, указывающим на нижнее отверстие крестцового канала (например, при проведении крестцово-каудальной анестезии). Латеральные области крестца сформированы сросшимися поперечными отростками крестцовых позвонков. Дорсально они образуют линию из возвышений, называемых латеральными крестцовыми гребнями. Части крестца, соответствующие первым трем позвонкам, наиболее массивны и представляют собой смотрящую в латеральном направлении большую область, называемую суставной поверхностью. Кзади от суставной поверхности располагается крестцовая бугристость, смотрящая на подвздошную бугристость. Верхушка крестца - это маленькая область, сформированная нижней поверхностью тела V крестцового позвонка.

Копчик состоит из четырех (иногда трех или пяти) каудальных, или копчиковых, позвонков; II, III и IV позвонки часто срастаются и соединяются с I позвонком через волокнистый хрящ. Копчик может быть полностью оссифицированным и сросшимся с крестцом (крестцово-копчиковое сочленение).

БОЛЬШОЙ ТАЗ
Большой таз значительно шире малого, он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади - последними поясничными позвонками, спереди - нижним отделом брюшной стенки. Объем большого таза может меняться в соответствии с сокращением или расслаблением мышц живота. Большой таз доступен для исследования, его размеры определяют, и довольно точно. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен. Между тем определение размеров малого таза имеет важное значение, так как через неподатливый костный канал малого таза проходит рождающийся плод.

МАЛЫЙ ТАЗ
Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые стенки образованы седалищными костями, передняя - лонными костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные; в них имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугристые).

В малом тазу существуют следующие отделы: вход, полость и выход. В полости малого таза различают широкую и узкую часть. В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза: I - плоскость входа в малый таз, II - плоскость широкой части полости малого таза, III - плоскость узкой части полости малого таза, IV - плоскость выхода малого таза.

I. Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди - верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков - безымянные линии, сзади- крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу. Во входе в таз различают три размера: прямой, поперечный и два косых.

Прямой размер - расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera). Различают еще анатомическую конъюгату - расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза; анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или истинная, конъюгата равна 11 см.

Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Размер этот равен 13,0-13,5 см. Косых размеров два: правый и левый, которые равны 12,0-12,5 см. Правый косой размер - расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Чтобы легче ориентироваться в направлении косых размеров таза у роженицы, М.С. Малиновский и М.Г. Кушнир предлагают следующий прием. Кисти обеих рук складывают под прямым углом, причем ладони обращены кверху, концы пальцев приближают к выходу таза лежащей женщины. Плоскость левой руки будет совпадать с левым косым размером таза, плоскость правой руки - с правым размером таза.

II. Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди - середина внутренней поверхности симфиза, по бокам - середина вертлужных впадин, сзади - место соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный.Прямой размер - от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равен 12,5 см.

Поперечный размер - между верхушками вертлужных впадин; равен 12,5 см. Косых размеров в широкой части полости таза нет, потому что в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускают условно (длина 13 см).

III. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков - остями седалищных костей, сзади - крестцово-копчиковым сочленением. Здесь два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер - от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11,0-11,5 см. Поперечный размер соединяет ости седалищных костей; равен 10,5 см.

IV. Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы: спереди - нижний край симфиза, с боков - седалищные бугры, сзади - верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный. Прямой размер - от верхушки копчика до нижнего края симфиза; равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2,0 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см.

Поперечный размер соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; равен 11 см. Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости прямой и поперечный размеры равны; наибольшим размером будет условно принятый косой размер. В узкой части полости и выходе таза прямые размеры больше поперечных.

Все плоскости малого таза спереди граничат с тем или иным пунктом симфиза, а сзади - с разными точками крестца или копчика. Симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, поэтому плоскости таза сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середину прямых размеров всех плоскостей таза, то получится не прямая, а вогнутая кпереди (к симфизу) линия. Эту условную линию, соединяющую центры всех прямых размеров таза, называют проводной осью таза. Проводная ось таза вначале прямая, она изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. По направлению проводной оси таза проходит через родовой канал рождающийся плод.

Угол наклонения таза (пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта) при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется в пределах 45-55°. Он может быть уменьшен, если попросить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона. Его можно увеличить, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшения угла наклонения таза также достигают, если придать женщине полусидячее положение, на корточках.

СОЧЛЕНЕНИЯ И СВЯЗКИ ТАЗА
Крестцово-подвздошное сочленение - это сустав, суставные поверхности которого имеют неправильную форму. Они покрыты слоем хряща, а полость сустава представляет собой узкую щель. Суставная капсула соединяется с суставными поверхностями, и кости удерживаются вместе посредством передней крестцово-подвздошной, длинной и короткой задними крестцово-подвздошными и межкостными связками. В дополнение к этому есть еще три связки, классифицируемые как принадлежащие самому тазовому поясу, которые также служат как дополнительные связки крестцово-подвздошного сочленения. Это подвздошно-поясничная, крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки. Верхние крестцово-подвздошные связки соединяют основание и латеральную часть крестца и подвздошную кость, срастаясь с надкостницей тазовой поверхности, а на подвздошной кости достигая дугообразной линии, к которой они прикрепляются посредством парагленоидальных волокон. Задняя крестцово-подвздошная связка очень мощная и состоит в целом из двух типов волокон - глубоких и поверхностных, формирующих короткую и длинную задние крестцово-подвздошные связки соответственно. Короткая задняя крестцово-подвздошная связка отходит книзу и медиально от подвздошной бугристости, позади суставной поверхности и задней внутренней ости подвздошной кости, к задней части латеральной части крестца и к верхнему крестцовому суставному отростку, захватывая область между ним и первым крестцовым отверстием. Длинная задняя крестцово-подвздошная связка отходит книзу от задней верхней подвздошной ости ко 2, 3 и 4-му суставным бугоркам на задней части крестца. Она частично покрывает короткую связку и идет вниз вместе с крестцово-бугорной связкой. Наиболее мощные из всех связок - межкостные. Они состоят из волокон различной длины, проходящих в разных направлениях между двумя костями. Связки располагаются между неровной поверхностью подвздошной бугристости и соответствующей поверхностью латеральной части крестца, выше и позади суставной поверхности. Крестцово-бугорная связка, так же как и длинная задняя крестцово-подвздошная связка, прикрепляется сверху к гребню подвздошной кости, задним подвздошным остям и задней поверхности III крестцового позвонка. Снизу связка в основном крепится к медиальной границе седалищного бугра. Некоторые волокна проходят вдоль внутренней поверхности ветви седалищной кости, формируя серповидный отросток. Другие задние волокна продолжаются в подколенные сухожилия.

Крестцово-остистая связка (тонкая, треугольной формы) проходит от латеральной границы крестца и копчика к ости седалищной кости. Она идет медиально (глубже) от крестцово-бугорной связки и частично срастается с ней в области латеральной границы крестца.

Подвздошно-поясничная связка соединяет IV и V поясничные позвонки с гребнем подвздошной кости. Она берет начало от поперечного отростка V поясничного позвонка, где переплетается с крестцово-поясничной связкой. Некоторые из волокон подвздошно-поясничной связки отходят вниз к телу V поясничного позвонка, а другие поднимаются вверх к диску. К внутренней губе гребня подвздошной кости связка прикрепляется на участке протяженностью приблизительно 5 см. Крестцово-поясничная связка обычно неотделима от подвздошно-поясничной связки и считается ее частью.

Лобковый симфиз - сочленение суставных поверхностей лобковых костей. Связки, относящиеся к симфизу:
- межлобковый диск;
- верхняя лобковая связка;
- передняя лобковая связка;
- дугообразная связка лобка.

Межлобковый диск в переднем отделе толще, чем в заднем. Края диска выходят за пределы костей, особенно в задней проекции. Диск по краям крепко спаян со связками. Чаще всего межлобковый диск представляет собой удлиненную узкую щель с жидкостью во внутреннем пространстве, частично разделяющей хрящ на две пластины. Межлобковый диск тесно прилегает к гиалиновым хрящам, покрывающим симфизиальные поверхности лобковых костей. Верхние лобковые связки идут латерально вдоль гребня лобковой кости с каждой стороны к лобковым бугоркам, сравниваясь по средней линии с межлобковым диском. Мощная передняя лобковая связка, непосредственно связанная с фасциальным покрытием мышцы, поднимается от соединения лобковых ветвей. Она состоит из нескольких пучков толстых, перекрещивающихся в разных направлениях волокон, причем поверхностные волокна перекрещиваются в большей степени и проходят ближе всего к сочленению. Дугообразная связка лобка представляет собой мощную полосу тесно связанных между собой волокон, которая заполняет угол между лобковыми ветвями и формирует гладкую округлую верхушку лобковой дуги. На переднюю и заднюю поверхности сочленения от связки отходят перекрещивающиеся волокна, которые, переплетаясь между собой, укрепляют сочленение.

СОСУДЫ ТАЗА
Основной источник кровоснабжения органов и стенок таза - внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna). К дополнительным источникам относят верхнюю прямокишечную артерию (a. rectalis superior), являющуюся конечной ветвью нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior), яичниковые артерии (аа. ovarieae), а также срединную крестцовую артерию (a. sacralis mediana), отходящие непосредственно от аорты. Внутренняя подвздошная артерия - это медиальная ветвь общей подвздошной артерии. Длина ее колеблется в широких пределах (от 1 до 6 см), составляя в среднем 3-4 см. Отхождение внутренней подвздошной артерии от общей артерии чаще всего происходит на уровне мыса или середины V поясничного позвонка справа и несколько ниже и более кнаружи - слева. Угол отхождения внутренней подвздошной артерии варьирует от самого острого до 50°.

Спускаясь вниз и располагаясь по линии крестцово-подвздошного сустава, на уровне верхнего края большого седалищного отверстия внутренняя подвздошная артерия делится на передний и задний стволы. От этих стволов отходят висцеральные (к органам таза) и париетальные (к стенкам таза) ветви. Основные висцеральные ветви следующие: верхние пузырные артерии (аа. vesicales superiores) в количестве от 2 до 4, которые отходят от остающегося проходимым после рождения начального отдела пупочной артерии (a. umbilicalis), маточная артерия (a. uterina), средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media) и внутренняя срамная артерия (a. pudenda interna).

К основным париетальным ветвям, снабжающим стенки таза, относят подвздошно-поясничную артерию (a. iliolumbalis), латеральную крестцовую артерию (a. sacralis lateralis), верхнюю и нижнюю ягодичные артерии (аа. gluteae superior et inferior) и запирательную артерию (а. obturatoria).Весьма обильные вены таза также делят на париетальные (которые сопровождают артерии в виде парных сосудов) и висцеральные, образующие вокруг органов таза массивные сплетения и принимающие от них кровь. Из числа сплетений следует назвать венозное сплетение мочевого пузыря (plexus venosus vesicalis), маточное (plexus venosus uterinus), влагалищное (plexus venosus vaginalis), прямой кишки (plexus venosus rectalis), которые широко анастомозируют между собой, в том числе и с венами тазовых костей.

Следует отметить некоторые важные особенности вен таза. Пристеночные вены, как правило, фиксированы к стенкам таза, вследствие чего при повреждениях широко зияют. Многие внутритазовые вены не имеют клапанов, в связи с чем тромбозы и тромбофлебиты легко и быстро распространяются как в центральном, так и в периферическом направлении (в область промежности, ягодичную). Вены таза имеют обширные анастомозы не только между собой, но и связаны с системами верхней и нижней полой вены, воротной вены (порто-кавальные, кава-кавальные анастомозы).

Из висцеральных сплетений кровь оттекает во внутреннюю подвздошную вену. Из венозных сплетений прямой кишки кровь оттекает в систему нижней полой и воротной вен. Внутренняя подвздошная вена (v. iliaca interna) располагается позади одноименной артерии и собирает кровь от тазовых органов и стенок таза. Она образуется чаще всего на уровне верхнего края большого седалищного отверстия из множества внутренностных и пристеночных вен; последние в большинстве случаев одноименны соответствующим артериям.

Наружная подвздошная вена располагается кнутри от артерии и является продолжением бедренной вены, принимает одноименные артериям парные нижние надчревные и глубокую вену, огибающую подвздошную кость. Внутренняя подвздошная вена сливается с наружной на уровне крестцово-подвздошного сочленения, образуя, таким образом, общие подвздошные вены (vv. iliacae communes). Последние соединяются между собой на уровне тел IV-V поясничных позвонков справа от срединной линии и образуют нижнюю полую вену (v. cava inferior).

Оцените статью: (9 голосов)
3.78 5 9

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Артерии брюшной стенки
Брюшная стенка, топографическая анатомия
Женские половые органы
Кожа, подкожная клетчатка и фасции
Кровоснабжение половых органов


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти