MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Инфекционный скрининг при беременности

Инфекции влагалища - самые распространенные заболевания в акушерско-гинекологической практике. Можно выделить несколько групп заболеваний, раз­личающихся подходами к диагностике и терапии.
1. Специфические вульвовагиниты - воспалительные заболевания с уста-
новленным инфекционным агентом.
• Гонококковый вульвовагинит.
• Трихомонадный вульвовагинит - урогенитальный трихомоноз.
• Хламидийный вульвовагинит.
• Кандидозный вульвовагинит (вагинит, вульвит и вульвовагинит при инфек­ционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках по МКБ-10.

Соответствующий этиологический агент - основной критерий для постановки диагноза. Для лабораторной диагностики специфических вагинитов хорошо себя зарекомендовали молекулярно-генетические методы, основанные на амплифика­ции нуклеиновых кислот, наиболее распространенный из которых - полимерная цепная реакция.
2.


Неспецифический вульвовагинит - вытеснение одним или несколькими условно-патогенными видами микроорганизмов других членов микробного сооб­щества, сопровождаемое выраженной местной лейкоцитарной реакцией и други­ми признаками воспаления.
3. Бактериальный вагиноз - невоспалительный полимикробный клиниче­ский синдром развивающийся вследствие замещения нормальной микрофлоры (Lactobacillus spp.), вырабатывающей перекись водорода, большим количеством анаэробных бактерий и сопровождаемый увеличением pH.

Бактериальный вагиноз - самая частая причина патологических вагинальных выделений у женщин детородного возраста. При беременности распространен­ность бактериального вагиноза достигает 50%. При этом отсутствие воспа­лительной реакции не позволяет формально отнести бактериальный вагиноз к инфекционно-воспалительным заболеваниям.


Именно поэтому сегодня все чаще все вышеуказанные заболевания объединяют под термином дисбиотические нарушения влагалища по наличию основного клинико-лабораторного симптомокомплекса.

Дисбиоз - изменение состава и количественных соотношений микрофлоры, в норме заселяющей полые органы, сообщающиеся с окружающей средой, и кожу человека.Несмотря на очевидный прогресс в антибактериальной терапии и снижение заболеваемости специфическими вагинитами, во всем мире наблюдают повыше­ние распространенности неспецифических вагинитов и бактериального вагиноза. Указанные заболевания становятся все более серьезной проблемой с точки зрения не только их частоты и невозможности предотвратить рецидивы, но и все более очевидного влияния на функциональное состояние репродуктивной системы в целом.

В настоящее время для выявления дисбиоза влагалища используют комплекс клинических и лабораторных критериев, включающий жалобы пациентки (выде­ления из влагалища, зуд в области половых органов), объективные клинические проявления (выделения, гиперемия слизистой оболочки влагалища) и нарушения микробиоценоза, выявляемые микроскопическим и культуральным методами.

Клиническое обследование, как правило, не позволяет установить этиологи­ческую природу заболевания, так как инфекции, передающие половым путем и воспалительные процессы, вызы­ваемые условно-патогенной микрофлорой, в подавляющем большинстве случаев не имеют специфических клинических симптомов. В связи с этим лабораторные исследования играют ключевую роль в диагностике данных заболеваний.В XXI в., как и в минувшем столетии, несмотря на бурное развитие инновацион­ных технологий, микроскопический (бактериоскопический) метод остается широ­ко распространенным прямым методом лабораторной диагностики влагалищных инфекций. В мировой медицинской практике для оценки состояния микробиоты влагалища широко используют две системы координат - критерии Р. Амселя и соавт. и критерии Р. Нугента и соавт.

Хотя критерии Амселя - принятый золотой стандарт для клинической диа­гностики бактериального вагиноза, балльная оценка, основанная на различии бактериальных морфотипов, разработанная Нугентом и соавторами, получила широкое признание как скрининговая система. Результаты оценки дисбиозов с применением критериев Амселя и Нугента чаще сопоставимы, но в общем и целом критерии Нугента более предпочтительны.

Метод микроскопии имеет ряд преимуществ, а именно: экономичность, быстро­та выполнения и доступность для большинства лечебных учреждений; не требует дорогостоящего оборудования. Однако большим его недостатком является субъ­ективизм, низкая специфичность получаемых результатов, возможность выявлять только узкий спектр возбудителей, зависимость результатов от квалификации врача.

Существуют и другие причины недостоверности результатов: низкое качество взятия мазков, нарушение технологии окраски препаратов. До настоящего време­ни в нашей стране в клинико-диагностических лабораториях используют окраску метиленовым синим вместо окраски по Граму, что не позволяет дифференциро­вать сходные по форме и размеру микроорганизмы, относящиеся к разным видам и родам.

Бактериоскопический метод может быть рекомендован только как начальный скрининговый этап диагностики там, где недоступны другие методы исследования. В то же время оценка лейкоцитарной реакции в том же препарате - ценный метод косвенной лабораторной диагностики вагинитов.Более информативный метод выявления условно-патогенных микроорганиз­мов - бактериологический, который позволяет установить видовой состав аэробных, факультативно анаэробных и некоторых облигатно анаэробных бактерий и дает представление о чувствительности выявленных микроорганизмов к антибиотикам.

Однако и бактериологический метод диагностики не лишен ряда серьезных ограничений. Условно-патогенная микрофлора, являющаяся наиболее частой причиной урогенитальных заболеваний у женщин, представлена главным обра­зом анаэробными микроорганизмами, а подавляющее большинство лечебных учреждений практического здравоохранения в настоящее время не имеют усло­вий для культивирования таких микроорганизмов. Существенные недостатки культурального метода - длительные сроки культивирования микроорганизмов (в среднем 5 дней) и необходимость сохранения их жизнеспособности до момента поступления биоматериала в лабораторию.

В конце ХХ в. наряду с традиционной культуральной диагностикой в практиче­ское здравоохранение вошел протеомный анализ, основанный на использовании матрично-активированной лазерной дезорбционно-ионизационной времяпро-летной масс-спектрометрии, что существенно повысило скорость и точность бактериологического исследования. Учитывая специфику акушерско-гинекологических и неонатальных стационаров, где от быстроты при­нятия решения часто зависит жизнь пациента, внедрение MALDI - TOF - MS может оказаться высокозначимым и важным процессом.

Использование полимерной цепной реакции, уже нашедшей достаточно широкое применение в практи­ке при диагностике специфических вагинитов благодаря высочайшей чувствитель­ности и специфичности, позволяет быстро провести индикацию микроорганизмов в клиническом образце без культурального исследования. Принципиально новый метод клинической лабораторной диагностики дисбиотических нарушений вла­галища предложен в новой медицинской технологии Применение метода полимерной цепной реакции в реальном времени для оценки микробиоценоза урогенитального тракта у жен­щин, ФС № 2011/375 от 22 ноября 2011 г. Основная область применения данной медицинской технологии - оценка каче­ственного и количественного состава микроорганизмов, составляющих микробио­ценоз влагалища у женщин репродуктивного возраста, в том числе при беремен­ности, а именно:
• определение этиологической причины дисбиотического состояния (что обе­спечивает возможность направленной этиотропной терапии);
• определение степени выраженности дисбиотических нарушений (в результа­те чего становится возможной индивидуализация объема терапии);
• оценка эффективности терапии и результатов лечения;
• мониторинг восстановления нормальной микрофлоры влагалища. Использование данного метода позволяет оценить структуру микробиоценоза

влагалища, выявить дисбиотические нарушения и определить наиболее вероят­ный этиологический агент. Отличительная особенность данного подхода - полное качественное и количественное описание структуры микробиоценоза влагалища с помощью полимерной цепной реакции в режиме реального времени. Оценка состояния микробиоценоза влагалища с помощью данной технологии при беременности базируется на тех же диагностических критериях, что и у небеременных женщин репродуктивного возраста.

В Российской Федерации профилактике инфекционно-воспалительных забо­леваний беременных, родильниц и новорожденных уделяют особое внимание: крайне нежелательно возникновение так называемых групповых заболеваний новорожденных в родильных домах; не снижается количество больных тубер­кулезом, растет число родов у ВИЧ-инфицированных: от 668 в 2000 г. до 15 378 в 2014 г. Иинфекции, передающие половым путем (гонорея, хламидийная инфекция, трихомоноз), в том числе ВИЧ-инфекция, наряду с традиционными неспецифическими воспалительными заболеваниями половых органов, по-прежнему представляют реальную опасность для беременной, плода и новорожденного.Именно поэтому диспансеризация беременных предусматривает инфекци­онный скрининг для выявления инфицированных и больных.

Цель
Диагностика инфекционных заболеваний при беременности.

Методика
Инфекционный скрининг во время неосложненной беременности предусматри­вает:
• микроскопическое исследование отделяемого из влагалища, уретры и церви-кального канала - 2 раза (при первом посещении и на 30-й неделе беремен­ности);
• полимерная цепная реакция с целью поиска Chlamydia trachomatis;
• анализ крови на сифилис - 3 раза (при первом посещении, на 30-й неделе беременности и за 2-3 нед до родов). Полимерная цепная реакция рекомендован СДС в 2008 г. для диагностики сифилиса при раннем серонегативном, врожденном сифилисе и нейросифилисе, когда стандартные тесты являются неэффективными;
• анализ крови на ВИЧ - 2 раза (при первом посещении и на 30-й неделе бере­менности);
• исследование на наличие возбудителей TORCH-комплекса и присутствие HBSAg и анти-HCV (при первом посещении; тест на гепатиты В и С необхо­димо повторить в III триместре беременности).

При невынашивании беременности, обусловленном инфекцией, дополнительно к рутинному обследованию необходимо провести:
• бактериоскопическое и бактериологическое мониторирование отделяемого влагалища и цервикального канала (1 раз в 2-3 нед на протяжении всей беременности);
• исследование на присутствие вирусов в отделяемом цервикального канала (1 раз в 2-3 нед на протяжении всей беременности);
• исследование структуры микробиоценоза влагалища методом полимерной цепной реакции (напри­мер, Фемофлор-16).

При сроке гестации 35-37 недель в плановом порядке проводится скрининг на носительство стрептококка группы В (S. agalactiae). Место взятия: влагалище, прямая кишка. Забор без зеркал в нижней трети влагалища либо через анальный сфинктер. Используют 1-2 тампона.Если в указанные сроки скрининг на стрептококки группы В не был проведен, то в случае начала родов для интранатального обследования женщин с неизвестным статусом по СГВ и отсутствием факторов риска проводится экспресс-исследование методом полимерной цепной реакции.

Замечания по другим дополнительным тестам
Нет необходимости в бактериологическом исследовании или полимерной цепной реакции вагинально­го отделяемого на Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis, так как результаты не имеют диагностического значения при отсутствии клиниче­ских симптомов воспаления и их не рассматривают без учета полной структуры микробиоценоза влагалища.

Бактериологическое или ПЦР-исследование на генитальные микоплазмы про­водят по показаниям: воспалительные заболевания нижних отделов мочеполо­вого тракта при отсутствии патогенных микроорганизмов, осложненное течение настоящей беременности, предполагающее возможное инфицирование плода (для выявления M. genitalium используют исключительно полимерная цепная реакция, для других микоплазм и уреаплазм - полимерная цепная реакция в реальном времени при первичном исследовании и культуральный метод для оценки проведенной терапии).

Микробиологическое или ПЦР-исследование с количественным определением дрожжеподобных грибов и их видовая идентификация целесообразны при обсле­довании пациенток с хроническим рецидивирующим кандидозом, особенно при проведении противорецидивной поддерживающей терапии. В остальных случаях можно ограничиться микроскопическим исследованием клинических материалов.

Изучение микробиоценоза влагалища целесообразно проводить только после исключения наличия абсолютных патогенов. В случае выявления специфического вульвовагинита исследование микробиоценоза проводится не ранее двух недель после окончания терапии.
В качестве первичного скрининга, при подозрении на дисбиотические наруше­ния, может быть рекомендовано микроскопическое исследование, включающее оценку лейкоцитарной реакции. При выявлении признаков неспецифического вагинита возможно проведение культурального исследования с видовой иденти­фикацией условно-патогенных микроорганизмов и оценкой их чувствительности к антибактериальным (антимикотическим) препаратам или оценка микробиоце­ноза с помощью количественной полимерной цепной реакции. При выявлении бактериального вагиноза проводится количественная полимерная цепная реакция. Для минимизации времени обследования воз­можно одновременное взятие биоматериала для микроскопического исследования и оценки состояния микробиоценоза.

Особенности взятия клинического материала
Основные принципы:
• предпочтительный метод получения биоматериала из влагалища - соскоб поверхностного слоя эпителиальных клеток с ассоциированными микроор­ганизмами по сравнению с взятием отделяемого;
• выбор клинических материалов, транспортных систем и диагностических методов зависит от конкретного возбудителя и технических возможностей лаборатории;
• разные лаборатории могут использовать различные коммерческие тест-системы для диагностики и взятия материала; необходимо при этом строго соблюдать требования соответствующих инструкций;
• необходимо поддерживать контакт с лабораторией для получения дополни­тельной информации;
• качество результата лабораторного исследования зависит от состояния паци­ентки на момент взятия материала; наиболее информативным может быть материал, если он получен при следующих условиях:
• V- есть клинические признаки заболевания;
• V- пациентка не использовала местного лечения минимум в течение послед­них 48-72 часов;
• пациентка не спринцевалась в течение 24 часов. Если нет возможности придерживаться вышеупомянутых условий, то следует помнить, что это может повлиять на качество исследования и исказить результаты.Всегда необходимо учитывать, что системная терапия, особенно антибактери­альными препаратами, может значительно повлиять на результат исследования и снизить его диагностическую значимость.

Перед взятием образца важно понимать, какой материал должен быть взят и что предполагают обнаружить. Если во время обследования пациентки необхо­димо брать несколько клинических образцов для различных лабораторных иссле­дований, важно помнить несколько правил.
1. Из уретры материал для микроскопического исследования берут раньше других или сразу же после взятия выделений или проб для бактериологического исследования на гонорею.
2. Материал для приготовления нативного мазка из влагалища берут раньше всех других вагинальных проб. Участок влагалища, с которого нужно взять пробу, выбирают в зависимости от клинической ситуации. Если пациентку беспокоят обильные выделения и есть подозрение на трихомонадную или кандидозную инфекцию, образец забирают с заднего свода, где концентрация предполагаемого инфекционного агента наибольшая. Если количество выделений обычное, образец следует брать с боковой стенки влагалища. Такой материал даст наиболее надеж­ную информацию о состоянии влагалища в данный момент.
3. Из цервикального канала шейки матки образец для микроскопического исследования берут первым или сразу же после взятия мазка для культурального исследования на N. gonorrhoeae.
4. Предметные стекла должны быть сухими, чистыми, без царапин и сколов (оптимально применять новые стекла для каждй новой пациентки).
5. Для приготовления мазков клинический материал забирают с помощью ват­ного дакронового тампона и переносят на одну сторону предметного стекла равно­мерным перекатыванием всеми сторонами тампона по стеклу.6. Если количество материала небольшое или необходимо поместить на одно стекло несколько образцов материала от одной пациентки, материал наносят ближе к центру стекла в заранее маркированных областях.
7. При использовании метода прямой микроскопии изотонический раствор натрия хлорида должен быть теплым (оптимально 37 °С). Подвижные трихомо-нады при этой температуре распознать легче.
8. Образец из уретры берут стерильным одноразовым ватным или дакроновым тампоном. При большом количестве выделений наружное отверстие должно быть очищено с помощью марлевого тампона. При отсутствии свободных выделений врач может провести легкий массаж уретры. Для микроскопического и иммуно-флюоресцентного исследования после получения клинического материала тампон накладывают на поверхность стекла и передвигают по нему несколько раз с легким нажатием. На стекле должна остаться тонкая полоска клинического материала. Для культурального исследования и ПЦР-анализа материал помещают в соответ­ствующие пробирки с транспортной средой.
9. Из цервикального канала образец берут при помощи зеркал ватным или дакроновым тампоном, использование специальной ложечки Фолькмана не рекомендовано для ПЦР-диагностики. Необходимо тщательно очистить наружное отверстие цервикального канала при помощи большого марлевого тампона от вагинальных выделений для предотвращения возможного заражения. После введения тампона в шеечный канал на 1-2 см его вращают несколько раз. Для микроскопического и иммунофлюоресцентного исследования клиниче-
ский материал должен быть нанесен на стекло тонким слоем. Для культурального исследования и полимерная цепная реакция материал помещают в соответствующие пробирки с транспортной средой.
10. Для микроскопического исследования вагинальных мазков материал берут при помощи зеркал с заднего или боковых сводов стерильной одноразовой микробиологической петлей 10 мкл или ватным дакроновым тампоном и пере­носят на одну сторону предметного стекла равномерным перекатыванием всеми сторонами тампона по стеклу. Для культурального исследования и полиерная цепная реакция материал помещают в соответствующие пробирки с транспортной средой.
11. При взятии срединной порции мочи для молекулярно-биологического или для культурального исследования пациентку следует обеспечить одноразо­вым стерильным контейнером для сбора мочи, попросить собрать среднюю пор­цию, припустив первые 5-10 мл мочи, после предварительного туалета области промежности, но без применения мыла с дезинфектантом или антисептических средств.
12. Для дифференциации области инфекции (уретра, мочевой пузырь, почки) возможен забор трех порций мочи (первая, средняя и конечная) для дифференцированного определения степени бактериурии и присутствия микроорганизмов.
13. Кровь для культурального исследования берут из локтевой вены после двукратной обработки кожи локтевого сгиба стерильной салфеткой, смоченной кожным антисептиком или спиртом (70°). После обработки кожи вену пальпировать нельзя. Через 1-2 мин с соблюдением правил асептики забирают кровь для аэробного и анаэробного посевов в коммерческие флаконы для посева крови.

Транспортировка материала
После взятия клинического материала для прямой микроскопии нативных пре­паратов необходимо срочно (в течение нескольких минут) доставить материал в лабораторию при соблюдении температурного режима (20-37 °С). При опреде­ленном опыте врач может сам на приеме провести микроскопическое исследова­ние нативных препаратов.

Для исследования окрашенных препаратов их необходимо высушить на воздухе и в контейнере для предметных стекол доставить в лабораторию в тот же день. При более длительном хранении препарат можно зафиксировать в пламени горел­ки (для окрашивания по Граму) или 96° этиловым спиртом (для окрашивания метиленовым синим). Фиксированные препараты можно хранить при комнатной температуре в течение нескольких дней. Препараты, предназначенные для исследования методами прямой иммуно-флюоресценции, необходимо в тот же день доставить в лабораторию. При необхо­димости фиксированные в течение 1-2 мин холодным ацетоном препараты можно хранить при температуре 6±2 °С в течение 3 дней, при -20 °С - в течение 1 мес.

Для культуральной диагностики хламидийной инфекции до транспортировки материал следует сохранять в специальной транспортной среде в холодильнике при температуре 4-6 °С и в течение 24 ч доставить в лабораторию, обложив пробу льдом. Исследование требует сохранения живых хламидий (поддержание необхо­димой температуры при транспортировке может быть решающим для получения достоверного результата).

Для культуральной диагностики гонореи и трихомоноза образцы следует направлять в лабораторию как можно быстрее. Материал необходимо транс­портировать в лабораторию при температуре не ниже 18 °С (не охлаждать!). При нарушении правил транспортировки вероятность выделения гонококков и трихомонад резко снижается.

Для ПЦР-диагностики материал для исследования следует доставить в лабо­раторию предпочтительно в течение первых 24 часов после взятия. В ожидании транспортировки образцы необходимо хранить в холодильнике при температуре 4-6 °С до 48 часов. При транспортировке более 48 часов материал рекомендуется замораживать.

Для микробиологической диагностики бактериальных инфекций и кандидоза взятый материал доставляют в лабораторию в специальной транспортной среде как можно быстрее, но не позднее 48 ч после взятия.

Перечень заболеваний, подлежащих обязательной регистрации:
• сифилис;
• гонорея;
• хламидийная инфекция;
• трихомониальная инфекция;
• герпес урогенитальный;
• аногенитальные бородавки;
• микроспория;
• фавус;
• трихофития;
• микоз стоп;
• чесотка.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти