MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Инструментальные неинвазивные методы диагностики

фото Инструментальные неинвазивные методы диагностики
Скрининг - система мероприятий и медицинских исследований, тестов и процедур, направленных на предварительное выявление лиц, среди которых вероятность определенного заболевания выше, чем у остальной части обследуемой популяции. Скрининг - предва­рительный этап обследования, лица с положительным результатом скрининга нуждаются в проведении дополнительного обследования для установления или исключения патологии.

Основные понятия любого скрининга:
• чувствительность скринингового теста - способность выяв­лять лиц, имеющих скринируемое заболевание;
• специфичность скринингового теста - способность правильно идентифицировать лиц, у которых данного заболевания нет.

При отсутствии сочетания между результатами теста и заболева­нием у пациента определяют ложноотрицательные и ложноположительные результаты.


Вероятность заболевания при условии известного результата теста называют его прогностической значимостью. При каждой беременности есть вероятность возникновения поро­ков развития и/или хромосомной патологии у плода. Исходный риск хромосомной патологии плода зависит от возраста женщины, а величину индивидуального риска рассчитывают путем умножения исходного риска на значение отношений правдоподобия скрининговых тестов, проведенных при данной беременности.

В развитых странах существуют различные схемы пренатального скрининга, основанные преимущественно на биохимических пока­зателях и эхографии. Использование только этих технологий с дальнейшим подтверж­дением дает возможность снизить число рождений детей с наслед­ственной и врожденной патологией плода приблизительно на 30%. Следует подчеркнуть, что эффективность таких исследований про­порциональна полноте охвата ими беременных.


Показано, что при полном охвате можно снизить частоту хромосомной патологии на 40-45%, дефектов нервной трубки - на 85-90%.Выделяют скрининг I и II триместров. В данном случае следует подчеркнуть, что разработанный Советом при Президенте РФ наци­ональный проект Здоровье и демографическая политика в разделе № 1 О про­грамме по пренатальной (дородовой) диагностике нарушений развития ребенка... предусматривает перевод всех мероприятий по пренатальной диагностике из II в I триместр, поэтому скрининг I триместра должен быть приоритетным.

Скрининг в I триместре
Существующий на современном этапе скрининг беременных I триместра основан на данных УЗИ и определении материнских сывороточных маркёров [связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной р-субъединицы хорионического гонадотропина] с последующим программным комплексным рас­четом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией (при­каз Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 572н). Для прохождения скрининга беременную при сроке беременности 11-14 недель направляют в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, для проведения комплексной пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка.

При интерпретации результатов исследования биохимических маркеров учи­тывают то, что их количественное колебание может зависеть от принадлежности пациенток к разным популяциям и этническим группам, от метода исследова­ния. Именно поэтому индивидуальные результаты оценивают с помощью MoM (Multiple of Median) - отношения индивидуального значения маркера к медиане, определенной для данной популяции. Принято считать, что нормальные значения биохимических маркеров укладываются в диапазон 0,5-2,0 MoM.

Cвязанный с беременностью РАРР-А секретируется трофобластом. Его концен­трация не зависит от пола и массы ребенка, увеличивается в зависимости от срока беременности. При хромосомных аномалиях у плода его концентрация существен­но снижается, причем наиболее выражено это снижение на 10-11-й неделе бере­менности (около 0,5 MoM). Наиболее заметное снижение концентрации РАРР-А наблюдают при трисомиях 21, 18 и 13, в меньшей степени - при анеуплоидиях по половым хромосомам. Снижение концентрации РАРР-А отмечают также в случаях, не связанных с хромосомной патологией плода - при самопроизвольных абортах, преждевременных родах и т.д.Хорионический гонадотропин человека продуцируют любые типы трофобластной ткани, включая пузырный занос, хорионаденому и хорионкарциному. При трисомии 21 (синдром Дауна) у плода концентрация свободной цепи ХГЧ существенно повышается (около 2 MoM), а при трисомии 18 (синдром Эдвардса) - снижается.

Среди множества эхографических маркеров хромосомной патологии плода наибольшее значение имеет увеличение толщины воротникового пространства. Оптимальный срок для измерения толщины воротникового пространства -11-14 недель гестации. Толщина воротникового пространства уве­личивается с возрастанием копчико-теменного размера плода, поэтому для каждого копчико-теменного размера плода есть значения медианы и 95% центили. Для оценки этого показателя необходимы как современные ультразвуковые аппараты, так и высококлассные специалисты. Увеличение толщины воротникового пространства сочетается с повышением риска трисомий 21, 18, синдрома Тернера, а также многих других хромосомных и нехромосомных син­дромов.

Скрининг во II триместре
В качестве скрининговых маркеров II триместра беременности в ряде стран используют р-фетопротеин, хорионический гонадотропин человека и неконъюгированный эстрадиол на сроке 15-20 недель. По ряду данных скрининг II триместра наименее точен, при­водит к наибольшому количеству необоснованных инвазивных диагностических процедур. В случае проведенного скрининга I триместра определение биохи­мических маркеров II триместра не требуется, а в случае отсутствия скрининга I триместра возможно по желанию семьи. Согласно приказу Минздрава России № 572н, скрининг II триместра (18-21-я неделя беременности) включает только проведение УЗИ для исключения поздно манифестирующих врожденных анома­лий развития плода.

Ни одно изменение в скрининговых тестах нельзя рассматривать как показание к прерыванию беременности, а также к назначению дополнительных обследований на хромосомную патологию плода. Для установления индивидуального риска хро­мосомных аномалий у плода существует специальное программное обеспечение. В России распространены как зарубежные программы для расчета индивидуаль­ного риска - LifeCycle (Финляндия), ASTRAIA (Германия), PRISCA (Германия), так и ряд отечественных - ПРОГНОЗ (Москва), ИСИДА (Санкт-Петербург) и ПРЕСКРИН (Новосибирск). Более всего выделяется программа ASTRAIA, которая рассчитана на проведение скрининга I триместра, предусматривает порог риска 1/100, соответствующий пороговому риску по приказу Минздрава России № 572н и включает контроль измерения показателей при УЗИ и постоянный аудит. В случае установления у беременной высокого риска по хромосомным нару­шениям у плода (индивидуальный риск 1/100 и выше), а также при выявлении у плода в любом триместре беременности врожденных аномалий (пороков раз­вития) врач акушер-гинеколог направляет женщину в медико-генетическую консультацию для решения вопроса о проведении подтверждающей диагностики с использованием инвазивных методов обследования. В случае установления диа­гноза у плода дальнейшую тактику ведения беременности определяет перинаталь­ный консилиум врачей.

ДНК-СКРИНИНГАНЕУПЛОИДИЙ
В последние годы разработаны и внедряются в клиническую практику методы неинвазивного пренатального ДНК-скрининга анеуплоидий плода по крови мате­ри, основанные на анализе внеклеточной ДНК плода, циркулирующей в кровотоке матери в достаточном для анализа количестве уже с 10-11 недели беременности.

В настоящее время осуществляется ДНК-скрининг на наиболее частые хромо­сомные анеуплодии плода - трисомию 21 (синдром Дауна), трисомию 18 (син­дром Эдвардса), трисомию 13 (синдром Патау), а также численных нарушений по половым хромосомам, приводящих к возникновению синдромов Тернера (моносомия по X хромосоме у плодов женского пола) и Клайнфельтера (наличие двух хромосом X у плодов мужского пола). При этом чувствительность и специ­фичность ДНК-скрининга превосходят все прочие скрининговые методы и, в частности, для трисомии 21 достигают 99% и 99,9%, соответственно. Аналогичные показатели для других хромосом находятся в пределах 90-99,9%. Потенциально ДНК-скрининг обладает возможностью выявлять хромосомные микроделеции и микродупликации, однако в настоящий момент подобные иссле­дования недостаточно валидированы, в связи с чем их назначение представляется нецелесообразным.Основные преимущества неинвазивного пренатального ДНК-скрининга анеуплоидий:
• безопасность для матери и плода - для анализа необходим только образец венозной крови беременной (9-20 мл);
• высокая эффективность выявления женщин с риском наличия анеуплоидий у плода;
• возможность проведения исследования в I триместре беременности.

Ограничения и недостатки неинвазивной пренатального ДНК-скрининга анеуплоидий:
• нет информации о полном кариотипе, структурных нарушениях хромосом, хромосомном мозаицизме, моногенных заболеваниях;
• неинформативна при многоплодной беременности, а также при саморедук­циях плодов на ранних стадиях беременности;
• ограничено использование при беременности, наступившей в результате ЭКО с использованием донорской яйцеклетки и при суррогатном материнстве;
• относительно высокая стоимость и длительность выполнения. ДНК-скрининг по крови матери предназначен для выявления женщин с высоким риском наличия анеуплоидий у плода и не заменяет диагностические инвазивные тесты. В случае выявления хромосомных нарушений с помощью ДНК-скрининга по крови матери необходимо проведение подтверждающих диагностических инва-зивных процедур. Биохимическое исследование альфа-фетопротеина не может быть заменено ДНК-скринингом по крови матери, так как оно позволяет выяв­лять более широкий спектр пороков развития плода, в том числе не связанные с хромосомными анеуплоидиями дефекты невральной трубки и пороки развития брюшной стенки.

Несмотря на существующие в настоящее время ограничения, по мере своего развития неинвазивный пренатальный ДНК-скрининг анеуплоидий имеет пер­спективы стать основой скрининговых программ I триместра. Внедрение данной технологии в качестве рутинного скрининга беременных может совершить прорыв в оказании помощи беременным женщинам и существенно сократить количество новорожденных с хромосомными нарушениями.

Оцените статью: (11 голосов)
3.91 5 11

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Биохимический анализ крови у беременных
Биохимический скрининг I и II триместра беременности
Глюкозотолерантный тест у беременных
Допплерография при беременности
Инвазивные методы пренатальной диагностики беременности


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти