MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Допплерография при беременности

В настоящее время допплерография стала одним из ведущих методов исследо­вания в акушерстве. Сущность эффекта Допплера в следующем: ультразвуковые колебания, генерируемые пьезоэлементами с заданной частотой, распространяют­ся в исследуемом объекте в виде упругих волн, по достижении границы двух сред с различными акустическими сопротивлениями часть энергии переходит во вторую среду, а часть ее отражается от границы раздела сред. При этом частота колебаний, отраженных от неподвижного объекта, не изменяется и равна первоначальной частоте. Если объект движется с определенной скоростью по направлению к источнику ультразвуковых импульсов, то его отражающая поверхность соприкасается с ультразвуковыми импульсами чаще, чем при неподвижном положении объекта. В результате этого частота отраженных колебаний превышает исходную частоту.


Напротив, при движении отражающих поверхностей от источника излучения часто­та отраженных колебаний становится меньше испускаемых импульсов. Разницу между частотой генерируемых и отраженных импульсов называют допплеровским сдвигом. Допплеровский сдвиг имеет положительные значения при движении объекта по направлению к источнику ультразвуковых колебаний и отрицатель­ные - при движении от него. Допплеровский частотный сдвиг прямо пропорцио­нален скорости движения отражающей поверхности и косинусу угла сканирования. При величине угла, приближающейся к 0°, частотный сдвиг достигает своих макси­мальных значений, а при прямом угле между допплеровским лучом и направлением движения отражающей поверхности частотный сдвиг равен нулю.В медицине эффект Допплера в основном применяют для определения скорости движения крови.


Отражающей поверхностью в данном случае служат эритроци­ты, скорость движения эритроцитов в потоке крови неодинакова (пристеночные слои крови движутся со значительно меньшей скоростью, чем центральные). Разброс скоростей кровотока в сосуде принято называть скоростным профилем. Различают два типа скоростного профиля кровотока: параболический и пробкообразный. При пробкообразном профиле скорость движения крови во всех отде­лах просвета сосуда практически одинакова, средняя скорость кровотока равна максимальной. Такой тип профиля отображается узким спектром частот на доп-плерограмме и характерен для восходящей аорты. Параболический скоростной профиль характеризуется большим разбросом скоростей. При этом пристеночные слои крови движутся значительно медленнее, чем центральные, а максимальная скорость почти в 2 раза выше средней, что отражается на допплерограмме широ­ким спектром частот. Такой тип скоростного профиля характерен для артерий пуповины.

В настоящее время для проведения исследования в акушерстве используют фильтр частотой 50 Гц (рекомендация Международного общества по применению допплерографии в перинатологии). Использование более высокочастотных филь­тров при исследовании скорости кровотока в пупочных артериях нередко приводит к ложноположительным результатам в диагностике критического состояния плода.

Для получения качественных кривых скоростей кровотока следует стремиться к тому, чтобы угол сканирования не превышал 60°. Наиболее стабильных резуль­татов достигают при угле сканирования 30-45°.

Для оценки состояния кровотока в настоящее время в основном используют следующие показатели:
• систоло-диастолическое отношение (А/В) - отношение максимальной систолической скорости (А) к конечной диастолической (В);
• индекс резистентности - (А - В)/А;
• пульсационный индекс - (А - В)/М, где М - средняя скорость кровотока за сердечный цикл.

Установлено, что наиболее ценная информация о состоянии фетоплацентарно-го комплекса может быть получена при одновременном исследовании кровотока в обеих маточных артериях, артериях пуповины, во внутренних сонных или маги­стральных артериях головного мозга.

Существует несколько классификаций нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. В РФ наибольшее распространение получила классификация, приведенная ниже.
• I степень:
- А - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке;
- Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке.
• II степень - одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений (сохранен конечный диастолический кровоток).
• III степень - критическое нарушение плодово-плацентарного кровотока (нулевой или отрицательный диастолический кровоток) при сохраненном или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Важный диагностический признак - появление диастолической выемки на кри­вых скоростей кровотока в маточной артерии, возникающей в начале диастолы. За патологическую диастолическую выемку следует принимать только такое изме­нение кровотока, когда вершина достигает (или оказывается ниже уровня) конеч­ной диастолической скорости. При выявлении указанных изменений довольно часто приходится прибегать к досрочному родоразрешению.О нарушении маточно-плацентарного кровообращения свидетельствует умень­шение диастолического кровотока в маточных артериях, о нарушении фетопла-центарного - снижение диастолического кровотока в артериях пуповины, нулевое или отрицательное его значение.

С физиологической точки зрения определение нулевого диастолического кровотока в артериях пуповины означает, что кровоток у плода в этих слу­чаях приостанавливается или имеет очень низкую скорость в фазу диастолы. Отрицательный (реверсионный) кровоток свидетельствует о том, что его движе­ние происходит в обратном направлении, т. е. к сердцу плода. Вначале отсутствие конечного диастолического компонента кровотока в отдельных циклах имеет небольшую продолжительность. По мере прогрессирования патологического процесса эти изменения начинают регистрировать во всех сердечных циклах с одновременным увеличением их продолжительности. В последующем это при­водит к отсутствию положительного диастолического компонента кровотока на протяжении половины сердечного цикла. Для терминальных изменений харак­терно появление реверсионного диастолического кровотока. При этом реверсион-ный диастолический кровоток первоначально отмечают в отдельных сердечных циклах, и он имеет небольшую продолжительность. Затем его наблюдают во всех циклах, он занимает большую часть диастолической фазы. Обычно проходит не более 48-72 ч до внутриутробной смерти плода с момента регистрации посто­янного реверсионного кровотока в артерии пуповины в конце II и в III триместре беременности.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что более чем в 90% случаев отсутствие конечной диастолической скорости кровотока в артерии пуповины сочетается с гипотрофией плода.

Исследователи сообщают, что, если при отсутствии гипотрофии плода нулевой или отрицательный кровоток сохраняется на протяжении 4 недель и более, это в значительном числе наблюдений указывает на хромосомную патологию и ано­малии развития (чаще всего трисомия 18 и 21).Определенную дополнительную информацию может дать исследование мозго­вого кровотока. Патологические кривые скоростей кровотока в мозговых сосудах плода (средняя мозговая артерия), в отличие от аорты и артерии пуповины, харак­теризуются не снижением, а повышением диастолической скорости кровотока. Именно поэтому при страдании плода отмечают снижение индекса сосудистого сопротивления.

Увеличение мозгового кровотока свидетельствует о компенсаторной централи­зации плодового кровообращения при внутриутробной гипоксии и заключается в перераспределении крови с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов (мозг, миокард, надпочечники).

В последующем при динамическом наблюдении могут отмечать нормализа­цию кровообращения (снижение диастолического кровотока на допплерограмме). Однако подобная "нормализация" в действительности представляет собой декомпенсацию мозгового кровообращения.

Отмечено, что усиление мозгового кровотока характерно только для асимме­тричной гипотрофии плода. Установлено, что индекс резистентности при определении маточно-плацентарного кровотока у здоровых плодов в III триместре беременности равен в среднем 0,48±0,05; при начальных его нарушениях - 0,53±0,04; при выра­женных - 0,66±0,05; при резко выраженных - 0,75±0,04. При исследовании фетоплацентарного кровотока индекс резистентности равен в среднем 0,57±0,06, 0,62±0,04, 0,73±0,05, 0,87±0,05 соответственно.

Для более точной оценки состояния плода могут быть использованы понедель­но определяемые показатели - индекс резистентности, пульсационый индекс и систоло-диастолическое отношение. В целом применение допплерометрии повышает точность диагностики здоро­вого плода или нарушения его состояния в среднем до 73%. Отмечена четкая кор­реляция между изменениями показателей допплерографии и гипотрофией плода. Так, при нарушении фетоплацентарного кровотока гипотрофия плода может быть установлена в 78% наблюдений. При снижении маточно-плацентарного кровотока с одной стороны гипотрофия развивается в 67%, а при билатеральном уменьше­нии кровотока - в 97%. При одновременном снижении маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока гипотрофия также возникает почти во всех наблюдениях.В отдельных случаях для уточнения состояния плода может быть использова­но определение кровотока в венозном протоке. Ретроградный кровоток в подоб­ных случаях может свидетельствовать о нарушении состояния плода.

Важное значение допплерография имеет в диагностике выраженности гемоли­тической болезни плода. В настоящее время из неинвазивных тестов в качестве основного критерия для определения выраженности гемолитической болезни плода используют показатели максимальной систолической скорости кровото­ка (VS) в средней мозговой артерии, полученные при помощи ультразвуковых приборов, основанных на эффекте Допплера.

В последние годы во многих зарубежных странах, а также в России доппле-рометрию маточных артерий начали использовать с целью прогнозирования риска развития преэклампсии в рамках пренатальных скрининговых программ в I триместре беременности. Пульсационный индекс при этом в маточных артериях в I триместре не имеет четких нормативных значений (используется только для значения расчета риска на преэклампсию в сочетании с биохимическими, клини­ческими и анамнестическими данными).Ценную дополнительную информацию при ультразвуковых акушерских иссле­дованиях обеспечивает использование цветового допплеровского картирования. При цветовом допплеровском картировании на дисплее визуализируются потоки (красный-синий) жидкости в зависимости от направления их движения. При подозрениях на пороки сердца, сосудов и при выявлении объемных образований у плода цветового допплеровского картирования обеспечивает анги­ографическую картину (особенно в сочетании с 3D/4D и спектральной оценкой скорости), позволяющую дифференцировать различные состояния и заболевания с высокой точностью.

Ценную информацию цветная допплерография может дать при диагностике обвития пуповиной шеи плода. Обвитие пуповиной - наиболее частое ослож­нение, с которым приходится встречаться акушерам (приблизительно у каждой 4-й роженицы). Острая гипоксия плода при патологии пуповины возникает в 4 раза чаще, чем при нормальных родах. Диагностика обвития пуповины вокруг шеи плода имеет важное практическое значение. Для обнаружения обвития пупо­вины используют цветную допплерографию. Первоначально датчик устанавлива­ют вдоль шеи плода. В случае однократного обвития в данной плоскости скани­рования обычно удается выявить три сосуда (две артерии и одну вену). При этом в связи с разной направленностью кровотока артерии и вены изображаются синим или красным цветом и наоборот. Использование данного способа сканирования в большинстве случаев позволяет установить также и кратность обвития. Для под­тверждения диагноза следует применять и поперечное сканирование шеи плода. В плоскости этого сканирования сосуды пуповины будут изображаться как линей­ные трубчатые структуры красного и синего цвета. Однако недостаток данного способа сканирования заключается в невозможности установить кратность обвития.

Следует отметить, что в ряде случаев могут возникнуть определенные трудности при дифференциации двукратного обвития и расположения петли пуповины в обла­сти шеи плода. При этом необходимо иметь в виду, что если при обвитии пуповины на сканограммах будут определяться два сосуда одного и четыре - другого цвета, то при петле три сосуда будут изображаться одним и три - другим цветом.

Точность правильной диагностики обвития пуповины вокруг шеи плода за 2 сут до родов составляет 96%. За неделю до родов точность правильной диагностики снижена до 81%. Последнее обстоятельство объясняют тем, что во время беремен­ности может происходить как формирование, так и исчезновение обвития пупови­ной вследствие вращательных движений плода.

В заключение следует отметить, что допплерография - ценный метод, исполь­зование которого позволяет получить важную информацию о состоянии плода, а также диагностировать обвитие пуповины и, основываясь на полученных дан­ных, наметить наиболее рациональную тактику ведения беременности и родов.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти