MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Тактика ведения беременности после экстракорпорального оплодотворения

Исходы беременностей, наступивших после проведения экстракорпорального оплодотворения, являются предметом детального анализа ученых и клиницистов во всем мире.

Современные репродуктивные технологии позволяют решить проблему бесплодия семейным парам с низкими показателями репродуктивного здоровья, однако пролонгирование наступивших беременностей часто сопровождается развитием акушерских осложнений. Это объясняется различными факторами, среди которых возраст родителей, состояние гамет (особенно при олигозооспермии, азооспермии и астенозооспермии супруга), наличием гинекологических и экстра-генитальных заболеваний.

Большинство женщин, прибегающих к технологии ЭКО, имеют выраженные нарушения в репродуктивной сфере, препятствующих нормальному развитию беременности.


Было установлено, что даже при одноплодной беременности, наступившей после ЭКО, повышен риск преждевременных родов, плацентарной недостаточности, задержки роста плода, отслойки плаценты, досрочного оперативного родоразрешения (II-2A).

Выявлению факторов риска и их коррекции должна быть посвящена предгестационная подготовка супружеских пар, планирующих проведение ЭКО. При трубно-перитонеальном факторе бесплодия необходим тщательный контроль за вагинальным биотопом, состоянием эндометрия, бактериологическое исследование и ПЦР диагностика. При хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза показано противовоспалительное лечение, включая антибактериальную терапию.

При наличии показаний (семейный тромботический анамнез, наличие тромбозов в анамнезе, привычных потерь беременности) дополнительно проводят детальное обследование на тромбофилии, включающее тесты на волчаночный антикоагулянт, определение антител к β2-гликопротеину, аннексину, протромбину, антикардиолипиновых антител, антител к фосфатидилсерину и полимерной цепной реакции исследование на врожденную тромбофилию.К особенностям течения беременности, возникшей в результате ЭКО относят (II-2A):
- многоплодие (увеличивается частота не только бихориальных, но и монохориальных беременностей);
- повышенный риск хромосомных аномалий, особенно при мужском факторе бесплодия;
- высокий риск самопроизвольного прерывания беременности до 22 недель;
- повышенный риск преждевременных родов;
- повышенный риск гестационной артериальной гипертонии;
- повышенный риск гестационного сахарного диабета;
- высокая частота предлежания плаценты и отслойки нормально расположенной плаценты;
- высокий инфекционный индекс.

Ведение беременности после ЭКО должно быть акцентировано на следующих направлениях:
- своевременное установление многоплодия и редукция эмбрионов (при наличии трех и более плодов);
- при многоплодной беременности определение хориальности в I триместре, так как это меняет тактику ведения беременности в случае наличия монохориальной двойни;
- тщательный мониторинг показателей состояния беременной и плодов при многоплодной беременности;
- пренатальная диагностика, при наличии показаний - инвазивными методами (группа риска - родители с наличием в кариотипе сбалансированных хромосомных перестроек и пары с предшествующим мужским фактором бесплодия);
- ультразвуковое исследование для раннего выявления патологии плода;
- мониторинг состояния шейки матки (трансвагинальная цервикометрия) начиная со второго триместра беременности, pH-метрия влагалищного содержимого, контроль вагинальных мазков;
- контроль уровня артериального давления, глюкозы крови, печеночных ферментов, гемостазиограммы и уровня тромбоцитов.

Обследование
Первоначальный план обследования во время беременности, наступившей в результате ЭКО, включает:
- анализ крови на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В, С;
- группа крови, резус фактор, наличие резус антител при резус отрицательной принадлежности крови женщины и резус положительной партнера;
- клинический анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- анализ крови на тиреотропный гормон и Т4 свободный;
- общий анализ мочи;
- исследование системы гемостаза, включая маркеры активации внутрисосудистого свертывания;
- бактериоскопическое исследование вагинального отделяемого;
- бактериологическое исследование материала из канала шейки матки;
- количественная полимерная цепная реакция диагностика вагинального отделяемого;
- УЗИ.

В I триместре беременности около 25% беременностей после ЭКО заканчивается выкидышем, что обусловлено как родительскими, так и эмбриональными причинами.


При возникновении кровотечений из половых путей проводится УЗ исследование для определения жизнеспособности плодного яйца, наличия сердцебиения, описания структур плодного яйца, гематом в полости матки. При кровотечениях в I триместре, образовании гематом беременная должна быть госпитализирована в стационар для проведения терапии, направленной на пролонгирование беременности. Используют гормональную терапию - микронизированный прогестерон 400 мг в сутки или дидрогестерон 40 мг в сутки, спазмолитические препараты (дротаверина гидрохлорид, ректальные свечи с папаверина гидрохлоридом). При регрессе признаков угрожающего выкидыша проводят снижение дозы гестагенов до средней суточной 200 мг микронизированного прогестерона или 20 мг дидрогестерона с последующей постепенной отменой к 16-18-й неделям беременности.

Бесконтрольное увеличение доз гормональных препаратов при наличии кровянистых выделений патогенетически не оправдано, так как оказывает противоположный эффект (вследствие усугубления гемостазиологических нарушений). Вопрос о назначении эстрогенов на ранних сроках беременности должен решаться индивидуально при наличии информированного согласия женщины, он показан в редких клинических ситуациях, например, при донации яйцеклетки, при чистой форме дисгенезии гонад, предшествующем атрофическом эндометрите. Прием эстрогенов должен быть прекращен до 12 нед беременности. Нецелесообразно увеличивать дозы эстрогенных препаратов при возникновении кровотечения из половых путей.При кровянистых выделениях из половых путей с гемостатической целью используется транексамовая кислота 250 мг в таблетке, суточная доза 750-1500 мг. Препарат применяют по 250-500 мг 3 раза в день в течение 5-7 дней, далее по показаниям. В случае обильных кровяных выделений из половых путей возможно внутривенное капельное введение транексамовой кислоты по 500-1000 мг в сутки в течение 3 дней с последующим переходом на пероральный прием. Резервным препаратом является этамзилат по 250 мг в 1 мл - по 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки с переходом на пероральный прием по 1 таблетке (250 мг) 2-3 раза в день. Длительность лечения устанавливается индивидуально в зависимости от интенсивности и длительности кровянистых выделений.

Вопросы неинвазивной пренатальной диагностики, включающие проведение общепринятого скрининга первого триместра и его интерпретации, являются дискуссионными в случае наступления беременности после ЭКО. Ряд авторов указывает на трудности интерпретации результатов биохимического скрининга, особенно при многоплодной беременности и у женщин, получающих гормональную терапию в высоких терапевтических дозах. Однако, большинство мировых сообществ считают обоснованным проведение биохимического скрининга и ультразвукового исследования с дальнейшей интерпретацией данных, исходя из возраста супружеской пары, анамнеза, наличия факторов риска (II-2A). Установлено, что даже при нормальном кариотипе плода для беременности после ЭКО характерны меньшие значения PAPP-A при проведении скрининга первого триместра, что необходимо учитывать при медико-генетическом консультировании. При наличии показаний решается вопрос об инвазивной пренатальной диагностике.

Исследования последних лет показали, что при многоплодной беременности, наступившей после ЭКО, в 3-4 раза повышен риск преждевременных родов, в 4 раза преждевременного излития околоплодных вод, плацентарной недостаточности, отслойки плаценты, предлежания плаценты, гестационной гипертонии по сравнению с самопроизвольно наступившими многоплодными беременностями (II-2A).

С целью успешного завершения беременности при тройнях и четвернях производят редукцию эмбриона в сроках от 9 до 11 нед беременности. Оптимальным доступом является трансабдоминальный в связи с более низким риском возникновения инфекционных осложнений. В случаях возникновения кровянистых выделений после операции проводят гемостатическую терапию, а также лечение воспалительных осложнений при их возникновении (антибактериальная терапия).

Истмико-цервикальная недостаточность достаточно часто развивается во II триместре беременности (в сроках после 12 нед). В этой связи мониторинг состояния шейки матки у беременных после ЭКО должен проводиться чаще, чем при самопроизвольно наступившей беременности (в среднем 1 раз в 2-3 нед) и обязательно включать трансвагинальную цервикометрию.

Причинами истмико-цервикальной недостаточности являются многоплодная беременность, гормональные проблемы, анатомические особенности шейки матки, недифференцированная дис-плазия соединительной ткани, а также наличие неоднократных внутриматочных вмешательств в анамнезе, что характерно для женщин с предшествующим бесплодием. Диагностическим критерием истмико-цервикальной недостаточности является укорочение длины шейки матки менее 25 мм при трансвагинальной цервикометрии, которое нередко сопровождается раскрытием внутреннего зева. Для истмико-цервикальной недостаточности при многоплодной беременности характерны позднее развитие - после 20 недель беременности и быстрое прогрессирование. В этой связи своевременное решение вопроса о хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности имеет важное практическое значение. При невозможности провести хирургическую коррекцию возможно использование пессариев. Для профилактики активации инфекционно-воспалительных процессов, показан регулярный инфекционный скрининг состояния генитального тракта.

Использование низкомолекулярных гепаринов - надропарина кальция, дал-тепарина кальция или эноксапарина натрия при беременности после ЭКО должно проводиться по тем же показаниям, как при самопроизвольно наступившей беременности. К ним относится антифосфолипидный синдром и врожденная тром-бофилия высокого риска (мутация фактора V Лейден, гена протромбина, дефицит антитромбина III под строгим контролем уровня АТ III), а также клинические анамнестические указания на тромбоз любой локализации.

При возникновении угрожающих преждевременных родов у беременной после ЭКО показана госпитализация в стационар с проведением обследования, назначение токолитической терапии и профилактики респераторного-дистресс синдрома плода. Важное значение имеет оценка состояния плода путем УЗ исследования, допплерометрии, кардиотоко-графии для диагностики проявлений плацентарной недостаточности.

Препаратами выбора для проведения внутривенного токолиза являются селективные β2-адреномиметики (гексопреналин) или блокаторы рецепторов к ок-ситоцину (атозибан). Токолиз проводится в течение 48 ч с одновременным назначением профилактики респераторного ддистрес-синдрома плода, обследованием и динамическим наблюдением за состоянием женщины и плода.

При купировании клинических признаков угрожающих преждевременных родов показано дальнейшее динамическое наблюдение на амбулаторном этапе с оценкой состояния плода и показателей беременной. При анализе родоразрешений беременных после ЭКО выявлен достоверно более высокий процент кесаревых сечений и индукции родов (в среднем в 2 раза превышающий показатели при самопроизвольно наступивших беременностях). При анализе данных было установлено, что это связано с материнскими факторами (преэклампсия, предлежание плаценты, отслойка плаценты), так и плодовыми причинами, среди которых наиболее часто выявлена декомпенсированная плацентарная недостаточность, гипоксия плода в родах, недоношенность при наличии других факторов (неправильного положения плода в матке, аномалий родовой деятельности). Таким образом, при ведении беременности, наступившей в результате ЭКО необходимо обратить особое внимание на раннюю неинвазивную пренатальную диагностику, при наличии показаний проведение хориоцентеза и амниоцентеза, своевременное установление многоплодия и хориальности в I триместре, тщательный мониторинг показателей состояния беременной и плода, предупреждение потерь беременности до 22 нед и преждевременных родов. При реализации преэклампсии и декомпенсированной плацентарной недостаточности необходимо своевременное решение вопроса о досрочном родоразрешении.

Оцените статью: (11 голосов)
3.73 5 11

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Аномалии пуповины
Антифосфолипидный синдром
Асфиксия новорожденных
Беременность и офтальмологические осложнения
Беременность и психоактивные вещества


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти