MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Самопроизвольный аборт (выкидыш)

фото Самопроизвольный аборт (выкидыш)
Самопроизвольный аборт (выкидыш) - самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока.

В соответствии с определением ВОЗ, выкидышем является самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона или плода массой до 500 г, что соответствует гестационному возрасту до 22 нед беременности.

Эпидемиология
Самопроизвольный выкидыш - самое частое осложнение беременности. Частота его составляет от 10 до 20% всех клинически диагностированных беременностей. Около 80% выкидышей происходит до 12 нед беременности. В структуре спорадических ранних выкидышей - одна треть беременностей прерывается до 8 недель по типу анэмбрионии (отсутствие эмбриона).

Этиология
Около 50% спорадических ранних выкидышей обусловлено хромосомными дефектами, в сроках 8-11 нед - 41-50%, в сроках 16-19 нед она снижается до 30%.


Наиболее частыми типами хромосомной патологии при ранних самопроизвольных выкидышах являются - аутосомные трисомии - 52%, моносомии Х - 19%, полиплоидии - 22%, другие формы составляют - 7%.

В 80% выкидышей происходит вначале гибель, а затем экспульсия плодного яйца. Среди других причин спорадических ранних выкидышей выделяют анатомические, эндокринные, инфекционные, иммунологические факторы, которые в большей мере являются причинами привычных выкидышей.

Факторы риска
Возраст матери является одним из основных факторов риска у здоровых женщин. В возрастной группе женщин от 20 до 30 лет риск самопроизвольного выкидыша составляет 9-17%, в 35 лет - 20%, в 40 лет - 40%, в 45 лет - 80%.

Паритет. У женщин с двумя и более беременностями в анамнезе риск выкидыша выше, чем у нерожавших женщин, причем этот риск не зависит от возраста.Наличие самопроизвольных выкидышей в анамнезе.


Риск самопроизвольного выкидыша возрастает с увеличением числа неудач - у женщин с одним самопроизвольным выкидышем в анамнезе риск составляет 18-20%, после двух выкидышей он достигает 30%, после трех выкидышей - 43%. Для сравнения - риск выкидыша у женщин, предыдущая беременность которых закончилась успешно, составляет 5%.

Курение. Потребление более 10 сигарет в день увеличивает риск самопроизвольного выкидыша в I триместре. Применение нестероидных противовоспалительных средств, в период предшествующий зачатию. Получены данные, о негативном влиянии угнетения синтеза простагландинов на успешность имплантации. При использовании нестероидных противовоспалительных средств в период, предшествовавший зачатию и на ранних этапах беременности, частота выкидышей составила 25% по сравнению с 15% у женщин, не получавших анальгетики.

Лихорадка (гипертермия). Повышение температуры выше 37,7 °С приводит к увеличению частоты ранних самопроизвольных выкидышей.

Травма. Включая инвазивные методики пренатальной диагностики (хорио-центез, амниоцентез, кордоцентез). Риск составляет 3-5%.

Употребление кофеина. При суточном потреблении более 100 мг кофеина (4-5 чашек кофе) риск ранних выкидышей достоверно повышается; причем данная тенденция действительна для плодов с нормальным кариотипом.

Другие факторы. Воздействие тератогенов - инфекционных агентов, токсических веществ, лекарственных препаратов с тератогенным эффектом.

Дефицит фолиевой кислоты - при концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови менее 2.19 нг/мл [4.9 нмоль/л] достоверно повышается риск самопроизвольного выкидыша c 6 до 12 нед беременности, что сопряжено с большей частотой формирования аномального кариотипа плода. Гормональные нарушения, тромбофилические состояния являются в большей мере причинами не спорадических, а привычных выкидышей.

Диагноз
Физикальное обследование. Пациентки предъявляют жалобы на кровяные выделения из половых путей, боли внизу живота и в пояснице при наличии задержки менструации.

В зависимости от клинической симптоматики различают угрожающий самопроизвольный аборт, начавшийся, аборт в ходу (неполный или полный), неразвивающуюся беременность, инфицированный аборт.

Угрожающий аборт проявляется тянущими болями внизу живота и в пояснице, скудными кровяные выделениями из половых путей. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При ультразвуковом исследовании регистрируется сердцебиение плода.

При начавшемся аборте боли и кровяные выделения из влагалища более выражены, цервикальный канал приоткрыт. Необходимо диагностировать следующие акушерские осложнения: отслойку хориона (плаценты) и ее размеры, пред-лежание или низкое расположение хориона (плаценты), кровотечение из второго рога матки при пороках ее развития, гибель одного плодного яйца при многоплодной беременности.

При аборте в ходу тело матки, как правило, меньше предполагаемого срока беременности, определяются регулярные схваткообразные сокращения миометрия, величина матки меньше предполагаемого срока беременности, в более поздние сроки беременности возможно подтекание околоплодных вод. Внутренний и наружный зев открыты, элементы плодного яйца - в цервикальном канале или во влагалище. Кровяные выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные.

Неполный аборт - состояние, сопряженное с задержкой в полости матки элементов плодного яйца. Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания ее полости приводит к продолжающемуся кровотечению, что в некоторых случаях может вести к большой кровопотере и гиповолемическому шоку. Чаще встречается после 12 нед беременности, в случае, когда выкидыш начинается с излития околоплодных вод. При бимануальном исследовании матка меньше предполагаемого срока беременности, кровяные выделения из цервикального канала обильные, при ультразвуковом исследовании в полости матки определяются остатки плодного яйца, во II триместре - плацентарной ткани.Инфицированный аборт - состояние, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровяными, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При физикальном осмотре - тахикардия, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки, при бимануальном исследовании - болезненная, мягкой консистенции матка, шейка матки расширена. Воспалительный процесс чаще всего вызван золотистым стафилококком, стрептококком, грамот-рицательными микроорганизмами, грамположительными кокками. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции в виде сальпингита, локального или разлитого перитонита, септицемии.

Неразвивающаяся беременность (антенатальная гибель плода) - гибель эмбриона или плода на сроках до 20 недель беременности при отсутствии экспуль-сии элементов плодного яйца из полости матки. Для уточнения диагноза необходимо провести осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах (при подозрении на новообразования шейки матки - кольпо-скопия и биопсия), осторожное бимануальное исследование, определение уровня хорионического гонадотропина в крови. B диагностике и выработке тактики ведения беременности в I триместре решающая роль принадлежит ультразвуковому исследованию.

При ультразвуковом исследовании неблагоприятными признаками в плане развития плодного яйца при маточной беременности являются:
- отсутствие сердцебиения эмбриона с копчико-теменным размером более 7 мм.;
- отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца, измеренных в трех ортогональных плоскостях более 25 мм при трансвагинальном сканировании.

Если результаты исследования не соответствуют данным критериям или при наличии минимальных сомнений показана выжидательная тактика и контроль, включающий в себя УЗИ с интервалом 7-10 дней.

Надежными критериями для постановки диагноза неразвивающаяся беременность при контроле минимум через 7 дней после первоначального УЗИ являются:
- плодное яйцо, как и прежде без наличия структур плода: отсутствие увеличения среднего диаметра плодного яйца;
- при наличии эмбриона с подозрением на отсутствие сердцебиения.

К дополнительным ультразвуковым признакам, свидетельствующим о неблагоприятном исходе беременности относятся:
- аномальный желточный мешок, который может быть больше гестационного срока, неправильной формы, смещен к периферии, или кальцифицирован;
- частота сердечных сокращений эмбриона менее 100 ударов в минуту в гестационном сроке 5-7 недель беременности;
- большие размеры ретрохориальной гематомы - более 25% поверхности плодного яйца.

Дифференциальная диагностика
Проводится с внематочной беременностью, пузырным заносом, нарушениями менструального цикла (олигоменореей), доброкачественными и злокачественными заболеваниями шейки и тела матки, а также влагалища.Лечение

При сомнительных данных ультразвукового исследования и подозрении на неразвивающуюся беременность показано динамическое наблюдение за состоянием пациентки. В случае кровотечения из половых путей в подобных случаях наблюдение должно проводиться в условиях стационара. Необходима разъяснительная работа с пациенткой о высокой частоте хромосомной патологии плода при спорадических ранних выкидышах и нецелесообразности проведения лекарственной терапии при сомнительных данных УЗ исследования.

При наличии в полости матки жизнеспособного плодного яйца показано назначение симптоматической терапии, направленной на расслабление матки, остановку кровотечения, пролонгирование беременности. Согласно рекомендациям, принятым в нашей стране начавшийся аборт (выкидыш) является показанием для госпитализации в гинекологическое отделение.При начавшемся аборте назначают постельный режим (физический и сексуальный покой), спазмолитические препараты (дротаверина гидрохлорид, ректальные свечи с папаверина гидрохлоридом, препараты магния).

Назначение препарата фолиевой кислоты в суточной дозе 0,4 мг ежедневно. Дротаверина гидрохлорид назначают при выраженных болевых ощущениях внутримышечно по 40 мг (2 мл) 2-3 раза в сутки с последующим переходом на пероральный прием от 3 до 6 таблеток в сутки (40 мг в 1 таблетке). Свечи с папаверина гидрохлоридом применяют ректально по 20-40 мг 2 раза в сутки.

Препараты магния (в 1 таблетке - магния лактат 470 мг + пиридоксина гидрохлорид 5 мг) - препарат обладающий спазмолитической и седативной активностью, назначается в суточной дозе 4 таблетки - по 2 таблетки 2 раза в день или по 1 таблетке - утром, 1 таблетка днем и 2 таблетки - на ночь. Длительность приема 2 нед и более (по показаниям).

При выраженных кровяных выделениях из половых путей с гемостатической целью используется этамзилат по 250 мг в 1 мл - по 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки с переходом на пероральный прием по 1 таблетке (250 мг) 2-3 раза в день.

Длительность лечения устанавливается индивидуально в зависимости от интенсивности и длительности кровяных выделений. Для остановки кровотечения также используется транексамовая кислота 250 мг в таблетке, суточная доза 750-1500 мг. Препарат применяют по 250500 мг 3 раза в день в течение 5-7 дней, далее по показаниям. В случае обильных кровяных выделений из половых путей возможно внутривенное капельное введение транексамовой кислоты по 500 - 1000 мг в сутки в течение 3 дней с последующим переходом на пероральный прием.

Использование гестагенной поддержки при угрожающем и начавшемся выкидыше активно дискутируется. Ряд публикаций убедительно свидетельствует о целесообразности назначения гестагенов (дидрогестерона - 40 мг в сутки, прогестерона 400 мг в сутки) при начавшемся выкидыше в терапевтических дозах для пролонгирования беременности, особенно у женщин с предшествующим снижением фертильности, периодами бесплодия, нарушениями менструального цикла.Лечение при неразвивающейся беременности

Хирургическое лечение. Является методом выбора при неполном выкидыше и обусловленном им кровотечении, а также при инфицированном выкидыше. Хирургическое лечение позволяет удалить остатки хориальной или плацентарной ткани, остановить кровотечение, при инфицированном выкидыше эвакуировать ткани, пораженные воспалительным процессом.

Хирургическое лечение не проводится в случае полного самопроизвольного выкидыша. При полной эвакуации плодного яйца из полости матки - шейка матки закрыта, нет кровотечения, кровянистые выделения скудные, матка сократилась хорошо, плотная. Обязателен ультразвуковой контроль для исключения задержки в полости матки элементов плодного яйца.

Ведение послеоперационного периода. Рекомендована антибиотикопрофилактика в виде 100 мг доксициклина перорально в день проведения вакуум аспирации или выскабливания полости матки. У пациенток с наличием в анамнезе воспалительных заболеваний органов малого таза (эндометрита, сальпингита, оофорита) антибактериальное лечение должно быть продолжено в течение 5-7 дней.

У женщин с резус - отрицательной кровью с резус положительной кровью партнера в первые 72 ч после вакуум аспирации или выскабливания в сроке беременности более 7 нед при отсутствии резус-антител проводится профилактика резус иммунизации путем введения антирезус-иммуноглобулина в дозе 300 мкг (1500 МЕ) в/м.

Профилактика
Методы специфической профилактики спорадического выкидыша отсутствуют. Для профилактики дефектов нервной трубки, которые частично приводят к ранним самопроизвольным выкидышам рекомендован прием фолиевой кислоты за 2-3 менструальных цикла до зачатия и в первые 12 нед беременности в суточной дозе 0,4 мг (400 мкг). Если в анамнезе у женщины в течение предыдущих беременностей отмечены дефекты нервной трубки плода, профилактическая доза должна быть увеличена до терапевтической 3-4 мг/сутки.Обучение пациента

Пациентки должны быть проинформированы о необходимости обращения к врачу во время беременности при появлении болей внизу живота и кровянистых выделений из половых путей. Дальнейшее ведение После выскабливания полости матки или вакуум аспирации рекомендуется не пользоваться тампонами и воздерживаться от секса в течение 2 недель. Наступление следующей беременности рекомендуется не ранее, чем через 3 месяца, в связи с чем даются рекомендации о контрацепции на протяжении 3 менструальных циклов.

Прогноз
Прогноз, как правило, благоприятный. После 1 самопроизвольного выкидыша риск потери следующей беременности возрастает незначительно и достигает 1820% по сравнению с 15% при отсутствии выкидышей в анамнезе. При наличии 2 последовательных самопроизвольных прерываний беременности рекомендуется проведение обследования до наступления желательной беременности для выявления причин невынашивания у данной супружеской пары.

Оцените статью: (11 голосов)
4 5 11

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Аномалии пуповины
Антифосфолипидный синдром
Асфиксия новорожденных
Беременность и офтальмологические осложнения
Беременность и психоактивные вещества


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти