MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Неразвивающаяся беременность

Неразвивающаяся беременность - комплекс симптомов, включающих внутриутробную гибель плода (эмбриона), инертность миометрия и нарушения системы гемостаза.

Частота невынашивания беременности в популяции составляет 20%. В структуре невынашивания частота привычного выкидыша колеблется от 5% до 20%, а невынашенная беременность - 45-88% от числа самопроизвольных выкидышей на ранних сроках.

Классификация
По результатам УЗИ выделяют два типа невыношенной беременности: анэмбриония и гибель эмбриона (плода. Эхографически различают анэмбрионию I и II типа. При I типе анэмбрионии зародыш не визуализируется, величина среднего диаметра плодного яйца не превышает 2,0-2,5 см, размеры матки соответствуют 5-7-й неделе беременности. Решающее диагностическое значение имеет отставание размеров матки и плодного яйца от срока беременности, прекращение их роста при динамическом наблюдении.Эхографически различают анэмбрионию I и II типа.


При I типе анэмбрионии зародыш не визуализируется, величина среднего диаметра плодного яйца не превышает 2,0-2,5 см, размеры матки соответствуют 5-7-й неделе беременности. Решающее диагностическое значение имеет отставание размеров матки и плодного яйца от срока беременности, прекращение их роста при динамическом наблюдении.При II типе анэмбрионии, несмотря на отсутствие эмбриона или визуализацию его остатков (обычно в виде позвоночного сгиба), плодное яйцо растет с нормальной скоростью. К 10-11-й неделе беременности диаметр плодного яйца достигает 4,5-5,5 см. При II типе анэмбрионии четко не выявляется закладка ворсинчатого хориона, в норме определяемая уже с 8-й недели беременности.

Этиология
Невыношенная беременность - полиэтиологическое осложнение беременности, наиболее частой причиной является хронический эндометрит с персистенцией условно-патогенных микроорганизмов и/или вирусов.


Известно, что при первичном инфицировании на ранних сроках беременности возможны повреждения эмбриона, несовместимые с жизнью, приводящие к спорадическому самопроизвольному выкидышу. У большинства женщин с невыношенной беременности и хроническим эндометритом отмечают превалирование в эндометрии двух-трех и более видов облигатных анаэробных микроорганизмов и вирусов. Но возможны и другие факторы, способствующие невыношенной беременности :
- анатомические аномалии;
- хромосомные дефекты;
- нарушения свертывающей системы крови.

В настоящее время наибольший интерес вызывают генетические, иммунные, тромбофилические факторы, являющиеся наименее изученными. Тромбофиличе-ские факторы генетически детерминированы.

Патогенез
Ведущее место в этиологии замершей беременности занимает персистирующая вирусно-бактериальная инфекция. В основе патогенеза развития невыношенной беременности лежит хронический эндометрит. При острой или хронической вирусной инфекции в организме активируется местный и общий иммунитет. Повышенный синтез повреждающих цитокинов, снижение синтеза ростовых факторов способствует аномальной инвазии и повреждению трофобласта на ранних сроках беременности. Некоторые вирусы, например вирус папилломы человека поражают трофобласт и эндотелий сосудов, вызывая усиление выработки протромбиназы, способствующих дальнейшему разрушению эндотелия. Одновременно нарушаются защитные механизмы, способствующие сохранению беременности: снижается экспрессия HLA-G трофобластом, снижается секреция ростовых факторов, не происходит активации TH-2-пути дифференцировки лимфоцитов. Исследование видового и количественного составов микроценоза влагалища и цервикального канала выявило связь дисбиотического состояния данных микроэкосистем с пер-систенцией условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии. Вирусные заболевания женских половых органов, формирующиеся на фоне иммунодефицитных состояний, способствуют развитию осложнений при вторичных иммунодефицитах. Именно поэтому наличие хронической вирусной инфекции считают важным провоцирующим фактором развития хронического эндометрита.

Важную роль в патогенезе невыношенной беременности отводят системе цитокинов. При избыточном отложении циркулирующих иммунных комплексов в тканях возникают иммунопатологические процессы, сопровождаемые выраженными нарушениями в микроциркуляторном русле. У пациенток с невыношенной беременности наблюдают недостаточность деятельности лимфоцитов и нарушение баланса выработанных ими цитокинов. Сдвиг баланса приводит к повышению продукции провоспалительных цитокинов, избыточно выраженных проявлений воспалительного процесса, даже при персистенции инфекционного агента. Это нарушает взаимодействие клеток, в результате - имплантация становится неполноценной, глубина внедрения недостаточной или чрезмерной.Частота структурных хромосомных аберраций в материале выкидышей достигает 80%. Приблизительно половина случаев данных аномалий наследована от родителей, другая половина случаев возникла de novo.

Задержка неразвивающегося плодного яйца или погибшего плода в матке влияет на материнский организм. Всасывание продуктов аутолиза тканей плодного яйца в кровоток матери (за счет повышенной проницаемости плодных оболочек) нарушает внутрисосудистые условия гемостаза. Длительное пребывание мертвого плодного яйца в матке значительно снижает гемокоагуляционную активность тканевых и сосудистых факторов плаценты, это вызвано дегенеративными изменениями в плацентарной ткани. Продолжительное воздействие продуктов ауто-лиза на матку снижает сократительную способность миометрия.

Инертность матки при невыношенной беременности объясняют нарушением в системе «мать-плацента-плод». Матка лишена универсального ингибитора запуска сократительной деятельности и элиминации беременности - плодового эндокринного фактора. Угнетение сократительной функции матки при данной патологии сопряжено с регрессивными изменениями функциональной биоэнергетики миометрия из-за отсутствия гормонального подкрепления со стороны плода. В классической гормональной цепи родовозбуждения выпадают ключевые фетальные звенья - окситоцин, кортизол.

Клиническая картина
Клиническая картина несостоявшегося выкидыша имеет характерные особенности. У больной исчезают субъективные признаки беременности, Менструация не восстанавливается. При задержке мертвого плода в матке свыше 3-4 нед 10% женщин отмечают общее недомогание, слабость, головокружение, повышение температуры тела. Исчезновение тошноты, рвоты, слюнотечения - характерные субъективные признаки гибели плодного яйца в первые 12 нед беременности.Клинические признаки невыношенной беременности (боли, кровяные выделения из половых путей, отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности) появляются через 2-6 нед после прекращения развития эмбриона. Стадии прерывания невыношенной беременности соответствуют стадиям самопроизвольного аборта:
- угрожающий выкидыш;
- начавшийся выкидыш;
- аборт в ходу;
- неполный аборт.

Полный аборт при невыношенной беременности в силу патогенетических причин не выделяют.

Диагностика
Ранняя диагностика невыношенной беременности имеет важное практическое значение, поскольку она способствует сокращению сроков обследования пациенток и уменьшению риска возникновения осложнений, связанных с длительным пребыванием погибшего плодного яйца в полости матки. Диагноз невыношенной беремености устанавливают на основании данных ультразвукового исследования, выявляя отсутствие эмбриона в полости плодного яйца после 7 недель беременности (анэмбриония) или отсутствие сердцебиения эмбриона / плода.

Лабораторные исследования
До прерывания беременности необходимо провести тщательный контроль системы гемостаза для коррекции возможных нарушений.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с начавшимся выкидышем, тро-фобластической болезнью, внематочной беременностью, нарушениями менструальной функции на фоне воспалительных процессов внутренних половых органов.

Показания для консультации других специалистов
При выраженных отклонениях гемостаза - консультация гемостазиолога. Лечение

Лечение невыношенной беременности заключается в эвакуации погибшего плодного яйца и назначении противовоспалительной терапии.

Показания к госпитализации
Госпитализации в кратчайшие сроки подлежат все пациентки с установленной невынашиваемости беременности.

Хирургическое лечение
При невынашиваемости беременности до 14-16 нед эвакуацию плодного яйца проводят одномоментно с помощью инструментального опорожнения полости матки, с расширением церви-кального канала и кюретажа, или используют вакуум-аспирацию. В обоих случаях необходим гистероскопический контроль. При гистероскопии оценивают локализацию плодного яйца, состояние эндометрия, затем удаляют плодное яйцо с прицельным взятием гистологического материала из плацентарного ложа и промыванием полости матки раствором антисептика. По показаниям вводят антибиотики.Медикаментозное лечение

При прерывании невынаашиваемости беременности во I триместре используют:
- антигестагены в сочетании с простагландинами;
- расширение шейки матки и вакуум-аспирацию;
- подготовку шейки матки с помощью простагландинов или гидрофильных расширителей и вакуумную аспирацию.

При прерывании невынашиваемости беременности во II триместре используют:
- применение антигестагена в сочетании с простагландином;
- расширение шейки матки и эвакуацию продуктов зачатия с предшествующей подготовкой шейки матки;
- изолированное применение простагландинов.

В настоящее время как в I так и во II триместре одним из наиболее эффективных и безопасных методов прерывания неразвивающейся беременности является использование антигестагенов в сочетании с простагландинами (мифепристон + мизопростол). В 95% случаев прерывание неразвивающейся беременности происходит без вмешательства в полость матки, что снижает риск хирургических, анестезиологических, инфекционно-воспалительных осложнений, снижает психогенную травму для пациенток.

Контроль эффективности применения медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности основывается на данных УЗИ малого таза 10-14-е сутки. Контрольная гистероскопия производится при отсутствие отторжения плодного яйца при подготовленной шейке матки, неполном аборте, кровотечении, отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе.

Профилактика
Профилактика состоит в коррекции нарушений иммунореактивности организма по данным ЭЛИП-теста, восстановлении эубиоза влагалищной микрофлоры. При гипореактивном состоянии организма лечение хронического воспаления проводят по традиционным схемам: повышение иммунореактивности (продигиозан), назначение иммуномодуляторов и индукторов интерферона.

При гиперреактивном состоянии назначают иммуномодуляторы и плазмаферез.С целью нормализации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, восстановления гормонорецепции поврежденного эндометрия целесообразно проведение гормонокорригирующей терапии. Рекомендуют назначение микродоз комбинированных пероральных контрацептивов с первого дня прерывания беременности в течение 6 месяцев.

Прогноз
При проведении реабилитационной терапии в послеоперационном периоде беременность наступает приблизительно в 85% случаев, роды - в 70% случаев. Без восстановительной терапии - в 83 и 18% соответственно.

Оцените статью: (13 голосов)
3.92 5 13

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Аномалии пуповины
Антифосфолипидный синдром
Асфиксия новорожденных
Беременность и офтальмологические осложнения
Беременность и психоактивные вещества


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти