MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Эндокринные причины невынашиваемости беременности

По данным разных авторов, эндокринные причины невынашивания беременности составляют от 8 до 20%. Наиболее значимые из них - недостаточность лютеиновой фазы, гиперсекреция лютеинизирующего гормона, дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет.

Тяжелые заболевания щитовидной железы или сахарный диабет могут привести к повторным прерываниям беременности. Однако при компенсированном сахарного диабета риск привычных выкидышей не отличается от такового в общей популяции.

В то же время высокая частота гипотиреоза в популяции требует скрининга с измерением уровня тиреотропного гормона. У больных с привычным выкидышем недостаточность лютеиновой фазы наблюдают в 20-60% случаев, а ультразвуковые признаки поликистозных яичников - в 44-56%. В литературе до настоящего времени обсуждается вопрос о влиянии отдельных гормональных нарушений на формирование симптомокомплекса привычного выкидыша.


Некоторые исследования не выявили достоверных различий в частоте прерывания беременности при наличии недостаточности лютеиновой фазы и без таковой у пациенток с двумя ранними выкидышами и более в анамнезе при исключении аутоиммунных, анатомических и инфекционных причин.

Недостаточность функции желтого тела может быть результатом действия целого ряда неблагоприятных факторов:
- нарушения секреции фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона в первой фазе менструального цикла;
- раннего или, наоборот, позднего пика выброса лютеинизирующего гормона;
- гипоэстрогении как следствия неполноценного фолликулогенеза.

Все эти состояния не подвергаются коррекции заместительной терапией гестагенными препаратами в постовуляторный период.


Проспективные исследования, проведенные L. Regan и соавт., показали достоверное увеличение частоты выкидышей у пациенток с гиперсекрецией лютеинизирующего гормона на 8-й день менструального цикла по сравнению с женщинами с нормальным уровнем лютеинизирующего гормона в крови (65 и 12% выкидышей соответственно). Повреждающее действие несвоевременного выброса лютеинизирующего гормона связывают с преждевременным возобновлением второго мейотического деления и овуляцией незрелой яйцеклетки, а также с индукцией выработки андрогенов клетками теки и нарушением рецепции эндометрия под действием гестагенной недостаточности. Однако предварительное снижение предовуляторного уровня

Лютеинизирующий гормон агонистами гонадолиберинов без дополнительных мер, направленных на пролонгирование последующей беременности, не дает ожидаемого снижения частоты выкидышей. Золотой стандарт диагностики недостаточности лютеиновой фазы - гистологическое исследование материала, полученного при биопсии эндометрия во 2-й фазе цикла в течение двух менструальных циклов. При диагностировании других причин овуляторной дисфункции, например гиперпролактинемии, гипотиреоза, необходимо назначать соответствующее лечение.

Диагностика
Анамнез и физическое обследование

Данные анамнеза, на которые необходимо обратить внимание:
- позднее менархе;
- нерегулярный менструальный цикл (олигоменорея, аменорея);
- резкая прибавка массы тела;
- потеря массы тела;
- бесплодие;
- привычные выкидыши на ранних сроках.

Осмотр позволяет выявить особенности телосложения, рост, массу тела, наличие гирсутизма, выраженность вторичных половых признаков, наличие стрий; при осмотре молочных желез возможно выявление галактореи.

Специальные методы исследования
• Гормональное исследование:
- в 1-й фазе менструального цикла (7-8-й день) определяют содержание фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, пролактина, тиреотропного гормона, тестостерона, 17-гидроксипрогестерона, де-гидроэпиандростерона сульфата;
- во 2-й фазе менструального цикла (21-22-й день) определяют содержание прогестерона (нормативные показатели уровня прогестерона очень вариабельны, метод нельзя применять без учета других факторов).

• УЗИ:
- в 1-й фазе менструального цикла (7-8-й день) - диагностика патологии эндометрия, поликистозных яичников;
- во 2-й фазе менструального цикла (20-21-й день) - измерение толщины эндометрия (в норме 10-11 мм, коррелирует с содержанием прогестерона).

• Биопсию эндометрия для верификации недостаточности лютеиновой фазы выполняют за 2 дня до предполагаемой менструации (на 26-й день при 28-дневном цикле). Подобный метод используют в случаях, когда диагноз неясен. Для изучения изменений в эндометрии в так называемом периоде «окна имплантации» биопсию выполняют на 6-й день после овуляции.

Лечение
При диагностике недостаточности лютеиновой фазы (недостаточная секреторная трансформация эндометрия по данным биопсии эндометрия, низкий уровень прогестерона в сыворотке крови) необходимо выявить причину подобных нарушений.

При сочетании недостаточности лютеиновой фазы с гиперпролактинемией проводят магнитно-резонансная томография головного мозга. Альтернативный метод - рентгенография черепа(область турецкого седла).

На первом этапе ведения пациенток с гиперпролактинемией необходимо исключить аденому гипофиза, требующую оперативного лечения. При отсутствии выраженных изменений гиперпролактинемию расценивают как функциональную и назначают лечение бромокриптином с целью нормализации уровня пролактина. Начальная доза бромокриптина составляет 1,25 мг/сут в течение 2 нед; после контроля уровня пролактина при отсутствии нормализации показателей дозу увеличивают до 2,5 мг/сут. При выраженном повышении уровня пролактина начальная доза составляет 2,5 мг/сут. При наступлении беременности бромокриптин необходимо отменить.

При обнаружении гипотиреоза совместно с эндокринологом уточняют характер патологии щитовидной железы. В любом случае показана терапия левотироксином натрия ежедневно, дозу подбирают индивидуально до нормализации уровня тиреотропного гормона. При наступлении беременности лечение левотироксином натрия необходимо продолжить. Вопрос о целесообразности увеличения дозы в I триместре беременности решают совместно с эндокринологом после получения результатов гормонального исследования (уровень тиреотропного гормона, свободного тироксина - Т4).

Собственно коррекцию недостаточности лютеиновой фазы осуществляют одним из двух способов. Первый путь - стимуляция овуляции, второй путь - заместительная терапия препаратами прогестерона.

Первый вариант лечения: стимуляция овуляции кломифеном. Данный метод лечения основан на том, что большинство нарушений лютеиновой фазы закладывается в фолликулярную фазу цикла. Постоянно сниженный уровень прогестерона во 2-й фазе - следствие нарушенного

фолликулогенеза в 1-й фазе цикла. Это нарушение эффективнее корригировать низкими дозами кломифена в ранней фолликулярной фазе, чем назначением прогестерона во 2-й фазе цикла.В 1-м цикле доза кломифена составляет 50 мг/сут с 5-го по 9-й день менструального цикла. Эффективность контролируют с помощью динамического УЗИ. При отсутствии достаточного эффекта во 2-м цикле стимуляции овуляции доза кломифена должна быть увеличена до 100 мг/сут с 5-го по 9-й день цикла. Максимально возможная доза в 3-м цикле стимуляции овуляции - 150 мг/сут. Подобное увеличение дозы возможно лишь при нормальной переносимости препарата (отсутствии интенсивных болей внизу живота и пояснице и других признаков гиперстимуляции яичников).

Второй вариант лечения: заместительная терапия препаратами прогестерона, которые способствуют полноценной секреторной трансформации эндометрия, что достаточно эффективно у пациенток с привычным невынашиванием беременности при сохранной овуляции. Кроме того, в последние годы установлено, что назначение препаратов прогестерона оказывает не только гормональное, но и иммуномодулирующее воздействие, подавляя реакции отторжения, осуществляемые иммунокомпетентными клетками в эндометрии. В частности, подобный эффект описан для дидрогестерона в дозе 20 мг/сут. С целью заместительной терапии используют дидрогестерон в дозе 20 мг/сут внутрь или микронизированный прогестерон вагинально в дозе 200 мг/сут. Лечение начинают на 2-й день после овуляции (на следующий день после повышения ректальной температуры) и продолжают 10 дней. При наступлении беременности лечение препаратами прогестерона должно быть продолжено. Современные исследования не подтвердили эффективность применения гона-дотропина хорионического для лечения привычного невынашивания беременности.

Синдром поликистозных яичников
Для постановки диагноза синдрома поликистозных яичников используют так называемые Роттердамские критерии диагностики, принятые в 2003 г.:
- ановуляция или олигоовуляция;
- клинические и (или) лабораторные признаки гиперандрогении (гирсутизм, акне, вирилизация, повышенный уровень андрогенов в сыворотке);
- поликистозные яичники по данным УЗИ (>11 фолликулов диаметром от 2 до 9 мм в каждом яичнике).

Для постановки диагноза необходимы лишь 2 из 3 перечисленных выше критериев.

Анамнез и осмотр
Данные анамнеза:
- позднее менархе;
- нарушение менструального цикла по типу олигоменореи (чаще первичной, реже вторичной);
- беременности наступают редко и, как правило, самопроизвольно прерываются в

I триместре;
- длительные периоды бесплодия между беременностями.

Данные осмотра:
- гирсутизм;
- акне;
- стрии;
- высокий индекс массы тела (не обязательно).

Диагностика
Лабораторные тесты, необходимые для постановки диагноза синдрома поликистоза яичников, включают:
- гормональное обследование: хорионической гонадотропин человека, фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, пролактин, свободный тестостерон, тиреотропный гормон, Т4 свободный,17-ОП, прогестерон;
- при синдроме поликистоза яичников часто, но не всегда повышены свободный тестостерон и дегидроэпиандростерон сульфат, повышено соотношение лютеиннизирующего гормона/фолликулостимулирующего гормона;
- тест на толерантность к глюкозе и уровень глюкозы натощак. Инсулинорезистентность часто сопутствует, но не всегда отмечается при синдроме поликистоза яичников.

Необходимо отметить, что частота инсулинорезистентности у пациенток с привычным выкидышем значительно превышает таковую у фертильных женщин, независимо от того, выявляются или нет признаки поликистозных яичников.

Выделяют несколько фенотипов пациенток с синдромом поли:
- женщины с синдромом поликистоза яичников, овуляцией и гиперандрогенией;
- женщины с ановуляцией или олигоовуляцией с синдромом поликистоза яичников без гиперандрогении;
- женщины с наличием всех 3 признаков - ановуляцией или олигоовуляцией, синдром поликистоза яичников и гиперандрогенией.

При наличии синдрома поликистоза яичников риск самопроизвольного прерывания беременности составляет 40%.

Лечение
Лечение пациенток с синдромом поликистоза яичников включает немедикаментозные методы - снижение массы тела (диетотерапия, физическая нагрузка), а также медикаментозное лечение, как подготовка к беременности, представленные ниже.
• Назначение метформина при ожирении и инсулинорезистентности.
• Стимуляция овуляции кломифеном, начиная с дозы 50 мг/сут с назначением гестагенов во 2-й фазе менструального цикла.
• Дидрогестерон во 2-й фазе цикла с 16-го по 25-й день в дозе 20 мг/ сут или микронизированный прогестерон вагинально с 16-го по 25-й день в дозе 200 мг/сут.

Проводят 3 цикла стимуляции овуляции, после чего рекомендуют перерыв в течение 3 менструальных циклов с гестагенной поддержкой и решением вопроса об оперативном лечении лапароскопическим доступом (клиновидная резекция яичников, лазерная вапоризация).

Ведение беременности необходимо сопровождать гестагенной поддержкой до 16-й недели беременности (дидрогестерон в дозе 20 мг/сут или микронизиро-ванный прогестерон в дозе 200-400 мг/сут). Обязателен мониторинг для своевременной диагностики истмико-цервикальной недостаточности и при необходимости ее хирургической коррекции.

Пубертатный и постпубертатный адреногенитальный синдром
Адреногенитальный синдром (АГС) - наследственное заболевание, связанное с нарушением синтеза гормонов коры надпочечников вследствие поражения генов, отвечающих за синтез ряда ферментных систем. Заболевание имеет аутосомно-рецессивный тип наследования с передачей мутантных генов от обоих родителей, которые являются здоровыми носителями. В 90% случаев адреногенитальный синдром обусловлен мутациями в гене CYP21B, приводящими к нарушению синтеза 21-гидроксилазы.

Анамнез и осмотр
Данные анамнеза:
- позднее менархе;
- менструальный цикл несколько удлинен;
- возможна олигоменорея;
- самопроизвольные прерывания беременностей в I триместре;
- может быть бесплодие.

Данные осмотра:
- акне;
- гирсутизм;
- андроидный тип телосложения (широкие плечи, узкий таз);
- гипертрофия клитора.

Диагностика
• Гормональное исследование: высокий уровень 17-ОП, дегидроэпиандростерон сульфат
• УЗИ: яичники не изменены.

Вне беременности на наличие адреногенитального синдрома указывает значимое увеличение уровня в плазме крови 17-ОП.

Лечение
В связи с вирилизующим воздействием собственных андрогенов плода при носительстве мутантных аллелей CYP21 лечение дексаметазоном начинают во время беременности. Лечение назначают даже в том случае, если отец ребенка является носителем гена адреногенитального синдрома и в семье были случаи рождения детей с этим синдромом, а пациентка не страдает адреногенитальный синдром. Цель лечения дексаметазоном в этом случае - предотвращение вирилизации плода женского пола, дексаметазон назначается в дозе 20 мкг/кг, максимум 1,5 мг/сут в 2-3 приема после еды. В 11 нед беременности проводится хориоцентез для определения пола плода и носительства мутантного аллеля гена CYP21 у плода. Если проведение такой инвазивной диагностики в сроке 11 нед невозможно (например, в случае угрожающего выкидыша), то решение данного вопроса переносят на период II триместра. В настоящее время появилась возможность неинвазивно устанавливать пол плода по медицинским показаниям методом полимерной цепной реакции по периферической крови матери. В этой ситуации при диагностированном мужском поле плода лечение дексаметазо-ном прекращают.

Если такая возможность отсутствует, то в 17-18 нед проводится амниоцентез (при установленном методом УЗИ женском поле плода) для определения экспрессии гена адреногенитального синдрома (по результатам амниоцентеза). Если установлен мужской пол плода, то инвазивную диагностику проводить нецелесообразно, так как лечение дексаметазоном отменяется. Лечение продолжают до конца беременности, если плод - девочка с выявленным геном адреногенитального синдрома. Если плод - мальчик или девочка - не носитель гена адреногенитального синдрома, прием дексаметазона нужно прекратить.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти