MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Преждевременные роды

фото Преждевременные роды
Преждевременными считаются роды, произошедшие в сроки от 22 до 36.6 нед (154-259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации). Недоношенных новорожденных классифицируют в зависимости от массы тела при рождении: дети с низкой массой тела - от 2000 до 1500 г, с очень низкой - от 1500 до 1000 г, и с экстремально низкой - от 500 до 1000 г.

Эпидемиология
Частота преждевременных родов составляет 5-18% от всех родов, и не имеет тенденции к снижению. На долю преждевременных родов с 22 по 28 нед. приходится 5-7% (от всех преждевременных родов); с 29 до 34 нед. - 33-42%; с 35 до 37 нед. - 50-60%.

В структуре перинатальной смертности недоношенные дети составляют 7075%. Перинатальная смертность при преждевременных родах зависит от срока гестации. Самая высокая перинатальная смертность отмечена в 22-24 нед. - до 80% (в последующем практически все дети погибают на 2 этапе выхаживания), в 25-26 нед. Перинатальная смертность сокращается до 40%, в 2728 нед - до 20%, в 29-32 нед - до 10%, в 33-34 нед - до 2%. Основные причины гибели детей: внутричерепные кровоизлияния III-IV ст., внутриутробная инфекция, сердечно-легочная недостаточность.


У выживших детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, развиваются такие осложнений как: ДЦП, ретинопатия недоношенных, бронхолегочная дисплазия, - что обуславливает инвалидизацию, особенно при рождении в 22-24 нед. В развитых странах при указанных сроках реанимационные мероприятия проводятся по согласованию с родителями или не в полном объеме.
- очень ранние преждевременные роды (<28 нед);
- ранние преждевременные роды (от 28 до 30 нед 6 дней);
- преждевременные роды (от 31 до 33 нед 6 дней);
- поздние преждевременные роды (от 34 до 36 нед 6 дней).

По механизму наступления преждевременных родов делятся на:
- индуцированные (~30,0-40,0%) - вызванные искусственно по медицинским показаниям, со стороны матери или плода;
- спонтанные (~60,0-70,0%), которые начинаются либо с родовой деятельности (60,0-70,0%) либо с преждевременным излитием околоплодных вод (30,0-40,0%).

По медицинским показаниям прерывание беременности проводят вне зависимости от ее срока в том случае, если беременность и роды способны ухудшить состояние здоровья женщины и угрожают ее жизни, либо если обнаружены экстремальные состояния плода, приводящие к его гибели.


Показания устанавливает лечащий врач акушер-гинеколог совместно со специалистами соответствующего профиля (терапевтом, хирургом, онкологом, психиатром) и руководителями лечебного учреждения после обследования пациентки в условиях стационара.

При постановке диагноза хромосомных нарушений и врожденных аномалий (пороков развития) у плода с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья ребенка прерывание беременности по медицинским показаниям проводится независимо от срока беременности по решению консилиума врачей после получения информированного добровольного согласия беременной.

Перечень медицинских показаний для индукции родов представлены в Приложении к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2007 года №736 с изменениями от 27 декабря 2011 года и в положении, утвержденном приказом Мин Здрава РФ от 01.11.2012 №572н.

По клинической картине спонтанных родов выделяют:
- угрожающие;
- начавшиеся.

Дифференцировать переход одной стадии в другую сложно. Следует ориентироваться на схватки, динамику укорочения и раскрытия шейки матки. Факторы риска спонтанных преждевременных родов:
- нарушение полового здоровья девочек и подростков;
- ранние половые связи;
- низкое социально-экономическое положение женщины;
- наркомания и курение (A-1a), стрессы;
- наследственность;
- возраст менее 18 или больше 34 лет;
- осложнения предшествующей беременности: плацентарная недостаточность, преэклампсия (гестозы), задержка развития плода;
- преждевременные роды в анамнезе;
- экстрагенитальные заболевания: артериальная гипертензия, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия, тромбофилии;
- перенесенная вирусная инфекция, инфекции мочеполовой системы, инфекции, передающие половым путем до и во время беременности, наличие условно патогенной и патогенной флоры в половых путях;
- пороки развития матки;
- хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости, или травмы;
- перерастяжение матки: многоводие, многоплодие, макросомия при сахарном диабете;
- беременность после ЭКО;
- угроза прерывания во время беременности.

Этиология и патогенез
Причины преждевременных родов многогранны и до конца не определены.


Самопроизвольные преждевременные роды могут быть обусловлены:
- повышением сократительной активности матки, с появлением схваток;
- изменениями плодных оболочек (в т. ч. децидуальной), в основном воспалительного генеза с последующим преждевременным их разрывом;
- несостоятельностью шейки матки с развитием истмико-цервикальной недостаточности.

К указанным состояниям могут приводить:
- иммунологические и генетические особенности взаимоотношения материнского и плодового организмов;
- повышение количества и активация окситоциновых рецепторов в миометрии;
- инфекции полового тракта с повышенным выбросом цитокинов;
- коагулопатии с последующим микротромбозом;
- гормональные нарушения (недостаточность прогестерона).

Клиническая картина
Угрожающие преждевременные роды проявляются болями в нижней части живота, поясничной области. Объективно определяется повышенный тонус матки, укорочение шейки матки, открытие наружного зева. Начавшиеся преждевременные роды - регулярными схваткообразными болями внизу живота. Шейка матки может быть укорочена или сглажена, открыта до 2-3 см. Возможно преждевременное излитие околоплодных вод.

Преждевременные роды могут сопровождаться:
- внутриутробным инфицированием, хориоамнионитом, особенно при длительном безводном промежутке;
- аномалиями родовой деятельности (одинаково часто наблюдается как слабая, так и чрезмерно сильная родовая деятельность);
- монотонностью частоты и интенсивности схваток;
- повышенной скоростью раскрытия шейки матки как в латентной, так и в активной фазе родов.

Диагностика
При сборе анамнеза следует обратить внимание на факторы риска преждевременных родов. При угрожающих преждевременных родах предъявляют жалобы на: повышенный тонус матки, боли в нижних отделах живота, поясничной области, чувство распирания во влагалище. В момент раскрытия шейки матки возможны тошнота и рвота. Для начавшихся преждевременных родов характерны жалобы на регулярные схваткообразные боли в животе.

Физикальное исследование
При общем исследовании измеряют температуру тела, частоту и характер пульса беременной. При наружном акушерском исследовании при угрожающих преждевременных родах выявляются повышенный тонус и возбудимость матки. При начавшихся - регулярные схваткообразные напряжения матки. При влагалищном исследовании и угрозе преждевременных родов определяется размягчение и укорочение шейки матки до 1.5-2 см, расположение ее кпереди от проводной оси таза. Наружный зев может пропускать кончик пальца. Предлежащая часть располагается низко, растягивая нижний сегмент.

При начавшихся преждевременных родов шейка матки сглаживается и открывается. Во время влагалищного исследования, проводимого крайне осторожно, не следует проходить шейку матки пальцами. Состояние шейки матки более 3 см целесообразно оценить с помощью зеркал.

Лабораторные исследования
Лабораторные исследования позволяют прогнозировать и диагностировать угрозу преждевременных родов, выявить этиологический фактор и наметить методы лечения.
• Использование теста, основанного на обнаружении фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста. Указанный белок определяют в цервикальной слизи; он выделяется при отслойке плодных оболочек от децидуальной. Положительный тест свидетельствует об угрозе преждевременных родов. Отрицательный тест - о возможности пролонгирования беременности в течение 7-14 дней. Чувствительность и специфичность показателей этого теста сопоставима с таковыми для фибронектина (чувствительность от 50,0 до 83,3%, специфичность от 78,0 до 84,4%).
• pH-метрия влагалищного содержимого.
• Исследование влагалищного содержимого на флору.
• Посев содержимого цервикального канала на флору и чувствительность к антибиотикам.
• Проведение качественной полимерной цепной реакции для выявления вирусной инфекции, что позволяет провести своевременную профилактику и лечение внутриутробного инфицирования.
• Анализ крови на гемостаз, маркеры антифосфолипидного синдрома. Инструментальные методы исследования
• Токография матки, определяющая тонус матки и наличие схваток.
• УЗИ для установления срока гестации и массы плода.
• Трансвагинальная эхография позволяет определить длину шейки матки, уменьшение которой до 2-2.5 см является признаком угрозы преждевременных родов. При наличии симптомов угрозы преждевременных родов проводится динамическая эхография шейки матки - уменьшение ее длины свидетельствует о возможности преждевременных родов. При длине шейки матки 3 см и более вероятность начала родов в течение 7 суток составляет около 1%.
• Допплерометрия кровотока (маточно-плацентарного и плодового), кардиомониторинг для определения состояния плода.

Основные критерии угрожающих преждевременным родам с учетом использованных методов диагностики:
- жалобы на схваткообразные боли внизу живота;
- наличие 4 и более сокращений матки в час при токографии;
- по данным УЗИ укорочение шейки матки (2.0-2.5 см) и расширение цервикального канала более 2 см;
- положительный тест.

Критерии начавшихся преждевременных родов:
- регулярные схватки (4 за 20 мин);
- сглаживание и открытие шейки матки.

Дифференциальная диагностика
Угрозу преждевременных родов следует дифференцировать с:
- острым пиелонефритом;
- почечной и кишечной коликой;
- пищевой токсикоинфекцией;
- дискенезией желчевыводящих путей;
- острым и подострым панкреатитом, аппендицитом;
- при наличии миомы матки с нарушением питания в узлах;
- при наличии рубца на матке с угрозой ее разрыва;
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Указанные заболевания могут сочетаться или предшествовать преждевременным родам.

Показания к консультации других специалистов
Помощь врачей других специальностей требуется при сопутствующей патологии или для проведения дифференциальной диагностики. Необходимо привлечение неонатолога-реаниматолога для решения вопроса о тактике ведения беременности и методе родоразрешения.

Показания к госпитализации
Госпитализация беременных с угрозой прерывания с 22 недель беременности проводится в отделение патологии беременности родильного дома. Госпитализацию целесообразно осуществлять в лечебное учреждение III уровня.

Госпитализация беременных в родильное отделение на время острого токолиза проводится при:
- угрозе прерывания и отрицательной динамике шейки матки;
- укорочении шейки матки до 1 см или сглаживании ее;
- начавшихся преждевременных родов;
- данных анамнеза об имевших место преждевременных родов.

После купирования явлений угрозы преждевременных родов пациентка переводится в отделение патологии для дальнейшего лечения. При наличии признаков хориоамнионита госпитализация осуществляется в акушерское обсервационное отделение родильного дома.

Лечение
Цель лечения
За счет устранения сократительной деятельности матки и снижения ее тонуса, пролонгировать беременность до сроков, гарантирующих рождение детей с мор-фофункциональной зрелостью (32-34 нед).

Немедикаментозные мероприятия
При угрозе преждевременных родов показан постельный режим, физический, эмоциональный покой.

Физиотерапевтические методы - электрофорез магния синусоидальным модулированным током, иглорефлексотерапия, электроаналгезия.

Медикаментозное лечение
Для лечения угрозы преждевременных родов рекомендуется один из следующих препаратов.
β-Адреномиметик - гексопреналин, блокатор медленных кальциевых каналов - нифедипин, блокатор окситоциновых рецепторов - атозибан, магния сульфат, прогестерон.

Острый токолиз проводится с целью торможения схваток во время родов при острой гипоксии, необходимости оперативного лечения для иммобилизации матки или перед доставкой беременной в больницу при преждевременных родах. Массивный токолиз используется при начавшихся преждевременных родов и наличии схваток. Длительный токолиз после купирования родовой деятельности или при угрожающих преждевременным родам.

Для острого и массивного токолиза 10 мкг (2 мл) гексопреналина разводят до 10 мл изотонического раствора и вводят медленно струйно. В дальнейшем продолжаются инфузии до 0.3 мкг/мин. Возможно применение только инфузий со скоростью 0.3 мкг/мин без предварительного болюсного введения. Целесообразно вводить препарат инфузоматом: 25 мкг разводят до 50 мл изотонического раствора, суточная доза не превышает 430 мкг.

При длительном токолизе с использованием инфузомата рекомендуется скорость введения, равная 0.075 мкг/мин. Указанные дозы являются ориентировочными, при токолизе их необходимо регулировать индивидуально. При начавшихся преждевременных родах проводится массивный токолиз, характеризующийся высокой скоростью введения препаратов.

Продолжительность лечения определяется сроком гестации. При проведении терапии следует учитывать перинатальную смертность и поллиноз в лечебном учреждении, соответствующую сроку гестации

До 34 недель целью массивного токолиза является пролонгирование беременности минимум на 48 часов для профилактики респираторного дистресс-синдрома новорожденного путем введения глюкокортикоидов. В дальнейшем продолжают введение токолитиков с более низкой скоростью для поддержания токолитического эффекта.

Введение β2-адреномиметиков целесообразно сочетать с предварительным приемом блокаторов кальциевых каналов (верапамил 40 мг, нифедипин 1020 мг). При проведении токолиза β2-адреномиметиками у матери осуществляют контроль артериального давления, частота сердечных сокращений, глюкозы в плазме, диуреза; у плода проводится кардиомониторинг.

Побочные эффекты при применении β2-адреномиметиков.
• У матери: гипотония, сердцебиение, потливость, тремор, беспокойство, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, гиперкалиемия, гипергликемия, аритмия, ишемия миокарда, отек легких.
• У плода: тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.

Появление выраженных побочных эффектов служит показанием к отмене терапии. Противопоказания для лечения β2-адреномиметиками. Гиперчувствительность к препарату; тиреотоксикоз; феохромоцитома; мерцательная аритмия; миокардит; ишемическая болезнь сердца; синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта; артериальная или легочная гипертензия; гиперкалиемия; печеночная или почечная недостаточность; закрытоугольная глаукома; некорригируемые нарушения углеводного обмена; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Блокаторы кальциевых каналов. Нифедипин используют с целью подавления сократительной активности матки. Для токолитического эффекта первоначально принимают 20 мг; через 30 минут дозу повторяют, затем назначают каждые 3-8 часов (максимальная суточная доза 160 мг/сутки). При прекращении родовой деятельности дозу препарата уменьшают. На фоне приема нифедипина проводится контроль пульса, артериальное давление через 1-4 ч или при появлении жалоб свидетельствующих о побочных эффектах.

Побочные эффекты: артериальная гипотензия, сердцебиение, головокружение, головная боль, обморок, тревожность, заторможенность, повышенная утомляемость, астения, сонливость, депрессия, тремор кистей рук, отечность, повышение аппетита и активности печеночных ферментов. Противопоказания для приема нифедипина: гиперчувствительность, артериальная гипотензия, кардиомиопатия.

Блокатор окситоциновых рецепторов - атозибан. Атозибан за счет блокады окситоциновых рецепторов снижает тонус и сократительную активность миометрия. Его применяют для замедления родовой деятельности при преждевременных родах и следующих ситуациях:
- регулярные маточные сокращения продолжительностью не менее 30 сек и частотой >4 в течение 30 мин при раскрытии шейки матки от 1 до 3 см;
- срок беременности 24-33 полные недели;
- нормальная частота сердечных сокращений у плода.

Терапия атозибаном должна назначаться и проводиться квалифицированным врачом, имеющим опыт ведения преждевременных родов . Атозибан вводят внутривенно в 3 последовательные этапа:
- болюсно в течение 1 минуты раствор для инъекций в начальной дозе 6,75 мг (1 флакон);
- инфузия раствора в высокой дозе - 300 мкг/мин (24 мл/ч) в течение 3 ч;
- инфузия в низкой дозе - 100 мкг/мин (8 мл/ч), продолжительностью 45 ч.

Продолжительность лечения не должна превышать 48 ч. Полная доза препарата на весь курс терапии не выше 330 мг. Если сократительная активность матки персистирует на фоне приема атозибана, необходимо рассмотреть вопрос о терапии другим препаратом. Максимальное количество циклов лечения атозибаном не должно превышать трех.

Противопоказания для применения атозибана:
- срок беременности менее 24 или более 33 полных недель;
- преждевременный разрыв оболочек при беременности более 30 нед;
- задержка роста плода;
- аномальная частота сердечных сокращений плода;
- маточное кровотечение;
- эклампсия и преэклампсия;
- внутриутробная смерть плода;
- подозрение на внутриматочную инфекцию;
- предлежание плаценты;
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- любые другие состояния, касающиеся как матери, так и плода, при которых сохранение беременности представляет опасность;
- гиперчувствительность к действующему веществу или вспомогательным веществам в анамнезе.

Магния сульфат 25% раствор для в/в введения. Сульфат магния используется для уменьшения риска развития ДЦП у детей при сроках гестации до 32 недель. Для проведения острого токолиза скорость введения 5-6 г/час, поддерживающая скорость введения 1-3 г/час, предпочтительно инфузоматом. Максимальная суточная доза - 40 г. Во время введения препарата необходим контроль рефлексов и диуреза. Угнетение рефлексов и диуреза до 3 мл/час - показание для отмены препарата.

Противопоказания для назначения магния сульфата: нарушение внутрижелудочковой проводимости, миастения, гипотония.

Побочные эффекты: гипотензия, брадикардия, тошнота, рвота, одышка, головная боль, глубокая седация, олигурия. Прогестерон подавляет связывание эндогенного окситоцина с рецепторами в матке, увеличивает экспрессию прогестероновых рецепторов в миометрии и снижает экспрессию рецепторов, ответственных за активацию маточного сокращения.

В РФ используют дюфастон и утрожестан. Не существует единого мнения о дозах препаратов. Дюфастон принимают от 20 до 80 мг, таблетированно. Утрожестан от 100 до 600 мг таблетированно или вагинально. В РФ дюфастон может назначаться до 20 недель беременности таблетированно, утрожестан до 26 недель вагинально. При необходимости применения гестагенов в больших сроках необходимо информированное согласие пациентки.

Прогестерон можно использовать в следующих ситуациях:
- наличии преждевременных родов в анамнезе;
- короткой шейке матки (<2-2.5 см) (A-1b);

В большей мере прогестерон назначается для профилактики преждевременных родов: в группе риска в отношении преждевременных родов; после серкляжа; установки акушерского пессария в связи с истмико-цервикальной недостаточностью при длине шейки матки <2.5 см (А-1b).

Седативная терапия. В качестве седативных препаратов целесообразно использовать валериану, пустырник.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденного. Использование глюкокортикоидов для профилактики респираторного дистресс-синдрома снизило частоту перинатальной смертности недоношенных детей в 2-2,5 раза. При наличии угрожающих и начавшихся преждевременных родов в сроки беременности 22-34 нед. осуществляется профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденного глюкокортикоидами, которые способствуют созреванию сурфактанта легких плода (A-1a).

Сурфактант - гетерогенная смесь липидов и белков, синтезируемая в больших альвеолах, покрывает их, способствует открытию и препятствует их коллапсу при вдохе. Под влиянием глюкокортикоидов, введенных беременным, или непосредственно плоду, наблюдается более быстрое созревание легких, так как происходит ускоренный синтез сурфактанта.

Рекомендуемые схемы приема:
- дексаметазон:
- внутримышечно по 4 мг x 5 инъекций с интервалом введения 6 ч; курсовая доза - 20 мг;
- внутримышечно по 6 мг x 4 инъекции с интервалом введения 12 ч; курсовая доза - 24 мг;
- внутримышечно по 8 мг x 3 инъекции с интервалом введения 8 ч; курсовая доза - 24 мг;
- бетаметазон:
- внутривенно по 12 мг x 2 раза в день с интервалом введения 24 ч; курсовая доза 24 мг.

Оптимальная длительность экспозиции глюкокортикоидов 48 ч. Профилактическое действие глюкокортикоидов продолжается 7 дней. Допустимо однократное повторное (через 7 дней) введение глюкокортикоидов при сроке беременности менее 34 нед. и отсутствии признаков зрелости легких плода.

Противопоказания к применению глюкокортикоидов: язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, эндокардит, активные формы туберкулеза, тяжелые формы сахарного диабета, остеопороз, острая инфекция или обострения хронической, порфирия. В комплексной терапии угрозы преждевременных родов важное значение принадлежит антибактериальной терапии.

Показанием к антибактериальной терапии в при преждевременных родах является:
- наличие условно патогенной и патогенной флоры, выявленной при исследовании влагалищного содержимого;
- бактериальный вагиноз;
- бессимптомная бактериурия (A-1a).

Оптимальна антибактериальная терапия, которая проводится с учетом чувствительности флоры и влияния препаратов на состояние плода. При отсутствии данных о чувствительности флоры к антибиотикам, на первом этапе препаратом выбора являются пенициллины или цефалоспорины I поколения. Антибактериальная терапия проводится одновременно с восстановлением нормоценоза во влагалище.

Ведение пациентки после купирования угрозы преждевременных родов
При наличии эффекта от лечения и купирования симптомов угрозы преждевременных родов пациентка выписывается из стационара и продолжает наблюдаться у врача в амбулаторных условиях. При короткой шейке матки, коррелированной акушерским пессарием или после серкляжа, продолжается терапия, направленная на сохранение беременности, может назначаться прогестерон.

Сроки и методы родоразрешения
Методы родоразрешения при преждевременных родах определяются:
- наличием заболеваний, требующих экстренного родоразрешения;
- сроком гестации и массой плода;
- наличием или отсутствие околоплодных вод;
- состоянием плода;
- зрелостью шейки матки при развитии родовой деятельности;
- характером течения родовой деятельности.

Тесная связь и преемственность в работе врачей акушеров и неонатологов - основной принцип организации медицинской помощи при преждевременных родах. Преждевременные роды следует проводить в лечебных учреждениях при наличии отделения интенсивной терапии новорожденных; более целесообразно - в стационарах 3 уровня.

Врач акушер-гинеколог обязан заблаговременно известить о рождении глубоко недоношенного ребенка врача-неонатолога, владеющего навыками реанимации, в обязанности которого входит подготовка и включение инкубатора, снабжение кислородом, контроль исправности и готовности диагностической и лечебной аппаратуры, наличия лекарственных средств для реанимации и интенсивной терапии, согревание белья. Вызванный заранее врач неонатолог оказывает необходимую реанимационную помощь в родильном блоке или в операционной (интубация, введение сур-фактанта, искусственная вентиляция легких и т. д.). Основной целью ведения преждевременных родов является исключение церебральных повреждений у недоношенного ребенка. В случае нормального течения самопроизвольных родов их ведут выжидательно, проводят адекватное обезболивание.

Оптимальный метод обезболивания при преждевременных родах - эпидуральная аналгезия (A-1b), позволяющая:
- уменьшить риск развития аномалий сократительной деятельности матки;
- снизить гиперактивную родовую деятельность;
- достигнуть стойкой релаксации мышц тазового дна, что приводит к снижению травматизации у недоношенных детей в родах.

При целых водах эпидуральную анестезию проводят без вскрытия плодного пузыря. Амниотомию целесообразно осуществлять при полном открытии шейки матки и на фоне эпидуральной анестезии. Важной задачей ведения I периода родов является профилактика быстрого их течения. Быстрые роды являются причиной церебральных поражений у новорожденных. Эпидуральная анестезия предотвращает быстрые роды.

В случае развития чрезмерно сильной родовой деятельности, дискоординации родовой деятельности - проводится внутривенное капельное введение токолитиков на фоне эпидуральной анестезии. Токолиз продолжается не менее 2-3 ч, так как после быстрой отмены препарата вновь возникают дискоординированные сокращения или гиперактивность матки. Токолиз следует прекратить при открытии шейки матки 8-9 см. Препаратом выбора является гинипрал (гексопрена-лин). Оптимально вводить гинипрал инфузоматом. При использовании инфузоматов 20 мкг разводят в 50 мл изотонического раствора NaCl, скорость инфузии - 0.3 мкг/мин. При слабости родовой деятельности в сроках гестации 34-35 нед. и более возможна ее активация окситоцином на фоне эпидуральной анестезии. Более оптимально введение утеротонических средств (окситоцина) инфузоматом - 0.075 мкг/мин внутривенно капельно.

Введение утеротонических средств показано только до нормализации сократительной деятельности матки (под контролем монитора). Если регулярная родовая деятельность в дальнейшем продолжается, то их отменяют. При плотной шейке или некупируемой дискоординации более бережным родоразрешением является оперативное (кесарево сечение). При возникновении слабости родовой деятельности во II периоде родов возможно введение окситоцина. Применение метода Кристеллера, вакуум-экстрактора при недоношенном плоде противопоказано. Использование акушерских щипцов возможно при сроках гестации 35-36 нед, когда упущена возможность проведения кесарева сечения.

Показания к кесареву сечению
При индуцированных преждевременных родах:
- экстрагенитальная патология, исключающая потуги (декомпенсация сердечно-сосудистых, легочных заболеваний);
- осложнения беременности, требующие экстренного родоразрешения (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровотечение при предлежании плаценты, преэклампсия, эклампсия);
- экстремальные состояние плода (острая гипоксия плода, отечная форма гемолитической болезни новорожденных и т. д.).

При самопроизвольных родах:
- тазовое предлежание плода;
- нарушения родовой деятельности (дискоординация, слабость до 32-34 недель);
- начало родовой деятельности при плотной, неподготовленной шейки матки, особенно при преждевременном излитии околоплодных вод до 35-36 нед;
- многоплодие до 34 нед;
- отягощенный анамнез (невынашивание в анамнезе, антенатальная гибель плода, ЭКО и т. д.).

До 26 нед кесарево сечение осуществляется по экстренным показаниям: кровотечение, тяжелый гестоз. В 26-27 нед в 52.2% кесарево сечение проводится по следующим показаниям: преждевременное излитие околоплодных вод, начало родовой деятельности (34.8%); преждевременное излитие околоплодных вод, хориоамнионит (17.4%) - у остальных (47.8%) по экстренным показаниям. До 26 нед метод родоразрешения при самопроизвольном начале родовой деятельности определяется индивидуально, с учетом пожеланий родителей, которых информируют о возможных осложнениях у детей.

Условия для проведения кесарева сечения при преждевременных родах:
- участие в операции высококвалифицированного акушера-гинеколога;
- регионарная анестезия;
- разрез на матке, обеспечивающий бережное выведение головки (в нижнем маточном сегменте, выше большого сегмента головки);
- извлечение в плодном пузыре (при его наличии);
- присутствие детского реаниматолога в операционной (по показаниям введение сурфактанта сразу после рождения в операционной).

Кесарево сечение при преждевременных родах снижает улучшает перинатальные исходы, особенно при многоплодии, за счет снижения частоты внутрижелудочных кровооизлияний III-IV ст. Кесарево сечение не исключает осложнений, связанных с незрелостью органов у детей.

Приблизительные сроки нетрудоспособности:
• Длительность нетрудоспособности зависит от выраженности угрозы преждевременных родов.
• После произошедших преждевременных родов послеродовый отпуск выдается на 86 дней.

Прогноз
Выживаемость недоношенных новорожденных определяется рядом факторов:
- сроком беременности, массой тела детей;
- половой принадлежностью (мальчики обладают худшей способностью к адаптации);
- предлежанием (летальность при тазовом предлежании в 5-7 раз выше, чем при головном в случае ведения родов через естественные родовые пути);
- наличием хориоамнионита, тяжестью внутриутробного инфицирования плода.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ ИЗЛИТИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД
Эпидемиология
Преждевременный разрыв плодных оболочек в 30,0-40,0% предшествует преждевременным родам. Смертность и заболеваемость детей при преждевременных родах, осложнившихся преждевременное излитие околоплодных вод в 34 раза выше, что обусловлено внутриутробным инфицированием. При наличии внутриутробного инфицирования повышается риск развития перивентрикулярной лейкомаляции, внутрижелудочковое кровотечение и впоследствии ДЦП.

Этиология и патогенез
Основной причиной преждевременного излития околоплодных вод при преждевременных родах является инфекция в цервикальном канале. При преждевременном излитии околоплодных вод относительно часто выявляются следующие условно патогенные микроорганизмы: в монокультуре и в ассоциации Enterococcus faecalis, Esherichia coli, Streptococcus Agaluctiae B, Staphylococcus epudermidis, Candida albicans, Staphylococcus aureus, инфекции, передающиеся половым путем. Патогенез определяется инфицированием нижнего полюса плодного пузыря, приводящим к нарушению его целостности.

Диагностика
Жалобы на жидкие выделения из половых путей. При развитии хориоамнионита - озноб, повышение температуры.

Физикальное исследование: при преждевременном разрыве плодных оболочек следует воздержаться от влагалищного исследования (B-2b). При осмотре в зеркалах определяется подтекание жидкости из цервикального канала или наличие ее в заднем своде. Лабораторные исследования позволяют подтвердить преждевременный разрыв плодных оболочек, выявить инфицирование.
• Высокой чувствительностью на подтекание околоплодных вод обладают тесты:
- ПАМГ-1 (Amni sure ROM - определяет плацентарный А-микроглобулин-1);
- ПСИФР-1 (тест Actim Prom - определяет протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста):
- эти белки продуцируются децидуальными клетками. Содержатся в большом количестве в амниотической жидкости;
- при отсутствии указанных тестов используются другие, чувствительность и специфичность которых ниже в 1.4-2 раза (нитразиновый тест (pH) - амниотест; микроскопия влагалищного содержимого - «симптом папоротника»).

• Анализ крови с ежедневным определением числа лейкоцитов, С-реактивного белка, прокальцитонинового теста для выявления инфицирования.
• Исследование влагалищного содержимого на флору и чувствительность ее к антибиотикам для адекватной антимикробной терапии.

Инструментальные методы исследования
- термометрия;
- при УЗИ определяют индекс амниотической жидкости для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. Критерием выраженного маловодия является индекс амниотической жидкости <5.0 см, при котором высока вероятность гипоплазии легких;
- для контроля за состоянием плода осуществляется кортикотронным гормоном (ежедневно).

Дифференциальная диагностика проводится с вагинитом (кольпитом).
Показания к консультации других специалистов:
• Наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии.
• Решение вопроса о виде АБ терапии и сроках родоразрешения совместно с неонатологом-реаниматологом.

Ведение беременности при преждевременном излитии околоплодных вод
Цель лечения - пролонгирование беременности на фоне введения глюкокортикоидов и профилактики внутриутробной инфекции.

Показания к госпитализации
Беременные с преждевременным излитии околоплодных вод с 22 недель гестации должны быть госпитализированы в отделение патологии беременности стационара III уровня. При наличии хорио-амнионита - в обсервационное отделение. Пациентки помещаются в отдельную палату с соблюдением санэпидрежима (проветривание, бактерицидные лампы, одноразовые прокладки).

Условия пролонгирования беременности
До 26 недель вопрос о выжидательной тактике или индукции родовой деятельности согласуется с родителями, после информирования их об исходах развития детей с экстремально низкой массой тела. С 26 недель, как правило, должна проводиться выжидательная тактика, которая целесообразна при отсутствии хориоамнионита и внутриутробного инфицирования, ухудшающих прогноз для детей и повышающих возможность септических осложнений у матери.

О наличии инфицирования и развития хромосомной аномалии свидетельствуют:
- гипертермия, тахикардия у матери;
- лейкоцитоз;
- положительный С-реактивный белок;
- положительный прокальцитониновый тест;
- гнойные выделения из половых путей;
- тахикардия у плода.

Выжидательная тактика включает в себя:
- антибактериальную терапию с учетом чувствительности флоры к антибиотикам (методом выбора при поступлении в стационар являются антибиотики пени-циллиновой группы);
- нормализацию биоценоза влагалища;
- токолитическую терапию с использованием одного из описанных выше токолитиков (при наличии симптомов угрозы прерывания беременности);
- профилактику респираторного дистресс-синдрома с введением дексаметазона или бетаметазона.

Выжидательная тактика проводится до 34 нед (B-3). Чем меньше срок гестации, тем больше временной промежуток до развития родовой деятельности при излитии вод. До 27 нед удается пролонгировать беременность от 30 до 50 сут, с 27 нед от 4 до 6 сут. При сроках гестации 34 нед терапия, направленная на сохранение беременности не проводится. Целесообразно ждать самопроизвольного начала родовой деятельности.

Показанием к родоразрешению при преждевременном излитии околоплодных вод независимо от срока гестции являются:
- хориоамнионит;
- острая гипоксия плода.

Методы родоразрешения
Методы родоразрешения определяются анамнезом, сроком гестации, состоянием шейки матки и плода. До 26 нед подход к родоразрешению, как правило, индивидуален. Метод родо-разрешения обговаривается с пациенткой. При родоразрешении через естественные родовые пути, роды проводятся по принципам, представленным выше.

Показания к кесареву сечению:
- хориоамнионит при незрелой или недостаточно зрелой шейке матки;
- острая гипоксия плода;
- отягощенный анамнез (бесплодие, невынашивание, ЭКО);
- настойчивое желание родителей.

Кесарево сечение при хромосомной аномалии и количестве лейкоцитов до 8000-9000 тыс. проводится под регионарной анестезией. При высоком лейкоцитозе операция осуществляется под общей анестезией Во время проведении кесарева сечения на фоне хромосомной аномалии - выскабливание матки неоднозначно из-за возможности развития септического шока.

Прогноз при преждевременном излитии околоплодной оболочки
Выживаемость детей определяется сроком гестации и наличием внутриутробного хориоамнионита. До 25-26 нед выживаемость низкая. У выживших детей в последующем наблюдаются такие осложнения как ДЦП, ретинопатия недоношенных, броонхолегочная дисплазия.

Профилактика преждевременных родов у беременных группы риска
Складывается из следующих этапов.
• Предгравидарная подготовка:
- лечение экстрагенитальной патологии по показаниям;
- восстановление гормонального статуса, гемостаза, кровотока в матке;
- санация очагов инфекции и нормализация биоценоза влагалища;
- проведение терапевтических мероприятий при синдроме хронического эндометрита.

• Своевременное определение предикторов преждевременных родов:
- скрининг длины шейки матки при УЗИ;
- использование теста;
- тензометрия матки.

• Лечебно-профилактические мероприятия:
- своевременная коррекция истмико-цервикальной недостаточности (швы, акушерский пессарий);
- назначение прогестерона при короткой шейки матки (<2.5 см) определимой при УЗИ (A-1b).

Оцените статью: (9 голосов)
4.67 5 9

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Аномалии пуповины
Антифосфолипидный синдром
Асфиксия новорожденных
Беременность и офтальмологические осложнения
Беременность и психоактивные вещества


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти