Токсикозы беременных

Токсикозы беременных - осложнения беременности, кото­рые, как правило, проявляются в первой половине беременности и характеризуются диспептическими расстройствами и нарушени­ями всех видов обмена.

Эпидемиология
Частота развития токсикозов - до 2-3%.

Классификация
К токсикозам беременных относят рвоту, слюнотечение и такие редкие формы, как дермопатия (дерматоз), тетания, гепатоз, осте­омаляция и др. В 85-90% случаев токсикозы беременных проявля­ются рвотой.

Профилактика
Профилактика с учетом отсутствия точных знаний об этиоло­гии заболевания носит абстрактный характер. Предлагают лечить желудочно-кишечный тракт до беременности, соблюдать диету.

Рвота беременных (emesis gravidarum)
Этиология
Этиология не определена. Важную роль в развитии заболевания играют нарушения взаимоотношения деятельности центральной нервной системы и внутрен­них органов. Значение имеет преобладание возбуждения в подкор­ковых структурах центральной нервной системы (ретикулярной формации, центрах регуля­ции продолговатого мозга). В указанных областях располагаются рвотный центр и хеморецепторная триггерная зона, регулирующие рвотный акт, дыхательный, вазомоторный и слюноотделительный центры, а также ядра обонятельной системы мозга.


Тесное распо­ложение указанных центров обусловливает предшествующие рвот­ному акту ощущения тошноты и ряд сопутствующих вегетативных расстройств (усиление саливации, углубление дыхания, тахикардия, бледность кожного покрова из-за спазма периферических сосудов).

Эпидемиология
Частота развития токсикозов - до 2-3%.

Классификация
К токсикозам беременных относят рвоту, слюнотечение и такие редкие формы, как дермопатия (дерматоз), тетания, гепатоз, осте­омаляция и др. В 85-90% случаев токсикозы беременных проявля­ются рвотой.

Профилактика
Профилактика с учетом отсутствия точных знаний об этиоло­гии заболевания носит абстрактный характер. Предлагают лечить желудочно-кишечный тракт до беременности, соблюдать диету.

Рвота беременных (emesis gravidarum)
Этиология
Этиология не определена. Важную роль в развитии заболевания играют нарушения взаимоотношения деятельности центральной нрвной системы и внутрен­них органов. Значение имеет преобладание возбуждения в подкор­ковых структурах центральной нервной системы (ретикулярной формации, центрах регуля­ции продолговатого мозга).


В указанных областях располагаются рвотный центр и хеморецепторная триггерная зона, регулирующие рвотный акт, дыхательный, вазомоторный и слюноотделительный центры, а также ядра обонятельной системы мозга. Тесное распо­ложение указанных центров обусловливает предшествующие рвот­ному акту ощущения тошноты и ряд сопутствующих вегетативных расстройств (усиление саливации, углубление дыхания, тахикардия, бледность кожного покрова из-за спазма периферических сосудов). Преобладание возбуждения мозга и ответной вегетативной реакции в под­корковых структурах связывают с патологическими процессами в половых орга­нах (перенесенные воспалительные заболевания, интоксикации), нарушающими работу рецепторного аппарата матки (вероятно также его повреждение плодным яйцом), что, скорее всего, возможно при нарушении физиологических взаимосвя­зей материнского организма и трофобласта в ранние сроки гестации.

В начале беременности вегетативные расстройства одновременно могут быть обусловлены гормональными нарушениями, в частности увеличением концен­трации хорионического гонадотропина человека в организме. Доказательством этому служит тот факт, что при многоплодии и пузырном заносе, когда выделяется большое количество хорионического гонадотропина человека, рвота беременных возникает особенно часто.

К факторам, предрасполагающим к развитию токсикозов, относят хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, а также астенический синдром.

Патогенез
В патогенезе рвоты беременных определяющими звеньями считают нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена, частичное (или полное) голода­ние и обезвоживание.


В организме матери при прогрессировании рвоты постепен­но нарушаются водно-солевой (гипокалиемия), углеводный, жировой и белковый обмен на фоне нарастающего обезвоживания, истощения и уменьшения массы тела. При голодании первоначально расходуются запасы гликогена в печени и других тканях. Затем активизируются катаболические реакции (увеличивается жировой и белковый обмен). На фоне угнетения активности ферментных систем тканевого дыхания энергетические потребности организма матери удовлетворя­ются благодаря анаэробному распаду глюкозы и аминокислот. В этих условиях р-окисление жирных кислот невозможно, поэтому в организме накапливаются недоокисленные метаболиты жирового обмена - кетоновые тела (ацетон, ацето-уксусная и р-оксимасляная кислоты), которые выделяются с мочой. Кроме того, кетоз поддерживается путем усиленного анаэробного распада кетогенных амино­кислот. На этом фоне развивается кетонурия, понижается оксигенация артериаль­ной крови, происходит сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза. Изменения в органах беременной первоначально имеют функциональный характер, а затем по мере нарастания обезвоживания, усиления катаболических реакций, интоксикации недоокисленными продуктами переходят в дистрофиче­ские процессы в печени, почках и других органах. Первоначально нарушаются белковосинтетическая, антитоксическая, пигментная и другие функции печени, выделительная функция почек; в последующем дистрофические изменения отме­чают в центральной нервной системе, легких, сердце.

Клиническая картина
В 50-60% случаев рвоту беременных расценивают как физиологический при­знак беременности, а в 8-10% - как осложнение беременности (токсикоз). При нормальной беременности тошнота и рвота бывают не более 2-3 раз в сутки по утрам, чаще натощак, но это не нарушает общего состояния женщины и соот­ветственно лечения не требует. Как правило, по окончании процесса плацентации к 12-13 неделе тошнота и рвота прекращаются.

Рвоту, которая возникает несколько раз в день независимо от приема пищи, сопровождается снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощу­щений, чувством слабости, иногда уменьшением массы тела, относят к токсико­зам. Различают рвоту беременных легкой, средней степени тяжести и чрезмерную.

Рвота легкой степени бывает до 4-5 раз в день и сопровождается почти посто­янным ощущением тошноты. Несмотря на рвоту, часть пищи удерживается, и зна­чительного похудания беременных не отмечают. Снижение массы тела составляет 1-3 кг в неделю (до 5% исходной массы). Общее состояние остается удовлетвори­тельным, однако больные могут отмечать апатию и снижение работоспособности. Гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление) у большинства беременных остаются в пределах нормы. Иногда отмечают умеренную тахикардию (80-90 в минуту), гипотензию. Диурез не изменяется. Ацетонурия отсутствует. Изменений в морфлогическом составе крови нет. Легкая рвота быстро поддается лечению или про­ходит самостоятельно, поэтому специального лечения не требуется. Однако у 10-15% беременных она усиливается и может переходить в следующую стадию. Учащение рвоты до 10 раз в сутки и более, ухудшение общего состояния и метаболизма с развитием кетоацидоза свидетельствует о средней степени тяжести. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, таким образом проис­ходит дополнительная существенная потеря жидкости и питательных веществ. В результате этого прогрессирует обезвоживание и снижение массы тела до 3-5 кг в неделю (6% исходной массы), вплоть до истощения. Общее состояние беремен­ной ухудшается, возникают уже значительная слабость и апатия. Кожа бледная, сухая, язык обложен беловатым налетом, суховат. Температура тела может быть субфебрильной (не выше 37,5 °С), характерны тахикардия (до 100 в минуту) и артериальная гипотензия. Диурез снижен. В моче ацетон определяют у 20-50% беременных. При исследовании крови может быть обнаружена легкая анемия, а анализ кислотно-основного состояния показывает метаболический ацидоз. Нередко отмечают запор. Прогноз при своевременном лечении, как правило, бла­гоприятный.

Для чрезмерной рвоты (тяжелой степени), которую отмечают редко, харак­терно нарушение функций жизненно важных органов и систем, вплоть до развития в них дистрофических изменений из-за выраженной интоксикации и обезвожива­ния. Рвоту отмечают до 20 раз в сутки; она сопровождается обильным слюно­течением и постоянной тошнотой. Пища и жидкость не удерживаются. Общее состояние при этом тяжелое. Больные жалуются на головные боли, головокру­жение. Отмечают адинамию; масса тела быстро уменьшается (до 2-3 кг в неделю, т. е. свыше 10% исходной массы тела). Подкожный жировой слой исчезает, кожа становится сухой и дряблой, язык и губы сухие, изо рта ощущается запах ацетона; температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °С; возникают выра­женная тахикардия, гипотензия. Резко снижается диурез.При чрезмерной рвоте в крови повышается содержание остаточного азота, мочевины, билирубина. Характерно увеличение гематокрита и числа лейкоцитов. Одновременно снижается содержание альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В моче определяют белок и цилиндры, уробилин, желчные пигменты, эритроциты и лейкоциты. Реакция мочи на ацетон резко положительная.

При чрезмерной рвоте прогноз не всегда благоприятный. Признаками угро­жающего состояния, определяющими показания к экстренному прерыванию бере­менности, бывают нарастание слабости, адинамии, эйфория или бред, тахикардия (до 110-120 в минуту), гипотензия (до 90-80 мм рт.ст.), желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье, снижение диуреза (до 300-400 мл в сутки), гипербилирубинемия (в пределах 100 мкмоль/л), повышение уровня остаточного азота, мочевины, протеинурия, цилиндрурия.

Диагностика
Установить диагноз рвоты беременных несложно. Для определения степени тяжести необходимо клиническое обследование пациентки: исследование общего анализа крови и мочи; определение в динамике гематокрита, содержания в крови билирубина, остаточного азота и мочевины, электролитов (калий, натрий, магний, хлориды), общего белка и белковых фракций, трансаминаз, показателей кислот­но-основного состояния, глюкозы. В моче определяют уровень ацетона, уробили­на, желчных пигментов, белка. При значительной дегидратации в сгущении крови могут быть ложнонормальные показатели содержания гемоглобина, эритроцитов, белка. Степень обезвоживания определяют по уровню гематокрита. Значение его выше 40% свидетельствует о выраженном обезвоживании.

Дифференциальная диагностика
Проявления раннего токсикоза беременных необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, для которых тоже характерна рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчнокаменная болезнь, рак желудка, тиреотокси­коз, нейроинфекция и другие патологические состояния).

Лечение
Цель лечения - восстановление водно-солевого обмена, метаболизма, функций жизненно важных органов.

Показания к госпитализации. При рвоте легкой степени лечение можно проводить амбулаторно, при рвоте средней тяжести и тяжелой степени - в ста­ционаре.

Немедикаментозное лечение
Очень важна диета. Поскольку аппетит снижен, рекомендуют разнообразную пищу в соответствии с желанием пациентки. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов. Ее следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2-3 ч, лежа в постели. Показана минераль­ная щелочная вода без газа в небольших объемах (5-6 раз в день). Назначают также охлажденный отвар имбиря или мелиссы небольшими порциями не менее 1 л в сутки.

При рвоте средней степени тяжести назначают смеси для энтерального питания. Учитывая небольшой срок гестации, для исключения отрицательного вли­яния лекарственных средств на плодное яйцо целесообразно немедикаментоз­ное лечение. Для нормализации функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная элек-троаналгезия, озонотерапия, иглоукалывание, психотерапия и гипнотерапия. Эффективно применение гомеопатических препаратов. Этих методов лечения может быть достаточно для лечения пациенток с легкой формой рвоты бере­менных, а при средней и тяжелой степени они позволяют ограничить объем лекарственной терапии.

Медикаментозное лечение
При рвоте беременных медикаментозное лечение должно быть комплексным:
• препараты, регулирующие функцию центральной нервной системы и блокирующие рвотный рефлекс;
• инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентераль­ного питания;
• препараты, предназначенные для нормализации метаболизма.Основное правило медикаментозной терапии тяжелой и средней степени рвоты - парентеральный метод введения препаратов до достижения стойкого эффекта.

Большое значение для нормализации функции центральной нервной систем играют правильно орга­низованный лечебно-охранительный режим, устранение отрицательных эмоций. При госпитализации больную желательно поместить в отдельную палату, чтобы исключить рефлекторную рвоту.

С учетом срока беременности и безопасности назначают пре­параты, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: препараты, воздей­ствующие на различные нейромедиаторные системы продолговатого мозга: блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики - галоперидол, дроперидол, производные фенотиазина - тиэтилперазин), а также прямые антагонисты дофамина (метоклопрамид) и препараты центрального действия, блокирующие серотониновые рецепторы (ондансетрон).

Важным звеном лечения считают инфузионную терапию, которая включает применение кристаллоидов и средств для парентерального питания. Кристаллоиды предназначены для регидратации. Для парентерального питания применяют рас­творы декстрозы, аминокислот и жировые эмульсии общей энергетической цен­ностью до 1500 ккал в сутки. С целью лучшего усвоения глюкозы вводят инсулин. При снижении общего объема белка крови до 5 г/л показаны коллоидные раство­ры (например, 5-10% раствор альбумина человека до 200-400 мл).

Объем инфузионной терапии составляет 1-3 л в зависимости от тяжести ток­сикоза и массы тела больной. Критериями достаточности инфузионной терапии считают уменьшение обезвоживания и увеличение тургора кожи, нормализацию величины гематокрита и диуреза.

Одновременно с инфузионной терапией назначают препараты, нормализую­щие метаболизм. С учетом рвоты их целесообразно назначать парентерально: пиридоксин (1 мл 1% и 5% раствора внутримышечно, внутривенно и подкожно по 50-100 мг в сутки в 1-2 приема), аскорбиновая кислота (до 5 мл 5% раствора внутривенно, внутримышечно), эссенциальные фосфолипиды EPL - в/в, медлен­но, 5-10 мл, для разведения - 5% и 10% раствор декстрозы.Терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации обще­го состояния, постепенного увеличения массы тела. Лечение рвоты беременных легкой и средней степени тяжести почти всегда бывает эффективным. Чрезмерная рвота беременных в отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение 3 сут служит показанием к прерыванию беременности.

Сроки и методы родоразрешения
Нарастание кетонурии и протеинурии, появление желтушной окраски кожи и склер, повышение температуры тела до субфебрильных значений считают про­гностически неблагоприятными признаками, свидетельствующими о неэффек­тивности терапии, что служит показанием для прерывания беременности. Таким образом, показания для прерывания беременности следующие:
• отсутствие эффекта от комплексной терапии на протяжении 3 дней;
• непрекращающаяся рвота;
• нарастающее обезвоживание организма;
• прогрессирующее снижение массы тела;
• прогрессирующая кетонурия в течение 3-4 дней;
• выраженная тахикардия;
• нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);
• билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической;
• желтушное окрашивание склер и кожи.

Информация для пациентки
Беременная должна знать, что протекающая беременность в норме физиоло­гически может сопровождаться тошнотой и рвотой с частотой 2-3 раза в сутки. Ухудшение состояния преходящее и не требует лечения. Кроме соблюдения диеты, стоит принимать легкоусвояемую пищу маленькими порциями.

Слюнотечение
Слюнотечение (рtуаlismus) - повышенная саливация и потеря значительного количества жидкости (до 1 л в сутки). Слюнотечение может быть самостоятель­ным проявлением токсикоза или сопровождать рвоту беременных.

Этиология и патогенез
В развитии слюнотечения играют роль не только изменения в центральной нервной системе, но и мест­ные нарушения в слюнных железах и протоках под влиянием гормональной пере­стройки. Известно, что эстрогены оказывают активирующее действие на эпители­альный покров полости рта, вызывая секрецию слюны.

Клиническая картина
При выраженном слюнотечении понижается аппетит, ухудшается самочув­ствие, возникает мацерация кожи и слизистой оболочки губ. Характерны потеря массы тела, нарушение сна. Из-за значительной потери жидкости появляются при­знаки обезвоживания.

Диагностика
Диагностика основана на оценке клинической картины и данных лабораторных методов, применяемых при рвоте беременных.

Лечение
Лечение при слюнотечении назначают, как и при рвоте (режим, психотерапия, физиотерапевтические процедуры, инфузии и др.).

Показания к госпитализации
Лечение проводят в стационаре, где создают условия для соблюдения лечебно-охранительного режима.

Медикаментозное лечение
Назначают средства, регулирующие функции нервной системы, метаболиз­ма, а при обезвоживании - инфузионные препараты. Одновременно назначают полоскание рта настоем шалфея, ромашки, ментола. При сильном слюнотечении можно применять атропин по 0,0005 г 2 раза в день. Для предупреждения мацера­ции кожу лица смазывают вазелином. Слюнотечение обычно поддается лечению, и после выздоровления беременность развивается нормально.

Желтуха
Желтуха, связанная с беременностью, может быть обусловлена холестазом, острым жировым гепатозом.

Клиническая картина
При холестазе беременные жалуются на изжогу, периодическую тошноту, кож­ный зуд, иногда генерализованный. На коже возможны расчесы. Отмечают легкую или умеренную желтуху, но этот симптом непостоянен. Острый жировой гепатоз, или острая желтая атрофия печени (atrophia hepatis blava acuta) беременных, чаще развивается у первобеременных. В протекании заболевания различают два периода. Первый этап (безжелтушный) может длиться от 2 до 6 нед. Для него характерны снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота и чувство боли в эпигастральной области, кожный зуд, снижение массы тела. Второй этап болезни (желтушный) - с выраженной клинической картиной печеночно-почечной недо­статочности (желтуха, олигоанурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, кровотечение, антенатальная гибель плода).При жировом гепатозе нередко развивается печеночная кома с нарушением функций головного мозга - от незначительных нарушений сознания до глубокой его потери с угнетением рефлексов.

Диагностика
Лабораторные исследования. Лабораторные признаки холестаза. Для острого жирового гепатоза при биохимическом анализе крови характерны гипербилирубинемия за счет прямой фракции, гипопротеинемия (менее 6 г/л), гипофибриногенемия (менее 200 г/л). Выраженная тромбоцитопения не харак­терна, повышение активности трансаминаз незначительно.

Лечение
Немедикаментозное лечение
При холестазе назначают диету с ограничением жареного (стол № 5), желчегон­ные препараты, в том числе растительного происхождения, средства, содержащие незаменимые жирные кислоты.

Медикаментозное лечение
При холестазе назначают инфузионную терапию (введение кристаллоидов). Возможно использование плазмафереза, назначение эссенциальных фосфолипи-дов EPL.

Сроки и методы родоразрешения
Если эффекта от консервативного лечения нет, при холестазе ставят вопрос о родоразрешении. Острый жировой гепатоз беременных служит показанием для экстренного родоразрешения. Осуществляют интенсивную предоперационную подготовку, включающую инфузионно-трансфузионную, гепатопротекторную (10% раствор декстрозы в сочетании с большими дозами аскорбиновой кислоты, вплоть до 10 г в сутки, эссенциальные фосфолипиды EPL) и заместительную терапию (свежеза­мороженная плазма не менее 20 мл/кг в сутки).

---