MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Наследственные дефекты системы гемостаза

фото Наследственные дефекты системы гемостаза
Наследственные геморрагические диатезы - группа врожденных заболеваний, проявляющихся количественной либо качественной патологией сосудисто-тромбоцитарного или коагуляционного звеньев гемостаза, результатом которой бывает повышенная кровоточивость.

Термином «наследственная тромбофилия» (наследственная коагулопатия (геморрагический диатез), наследственная (врожденная) тромбофилия) обозначают предрасположенность к тромбозу вследствие генетических дефектов как противо-свертывающей (антикоагулянтной и фибринолитической), так и свертывающей системы крови.

Эпидемиология
Геморрагические диатезы достаточно распространены в популяции. Частота болезни фон Виллебранда в популяции составляет 1%, гемофилии A - 0,01%, гемофилии B - 0,001%. Достаточно часто выявляют врожденные тромбоцитопа-тии и тромбоцитопении, доля которых среди всех наследственных геморрагических диатезов достигает 65%. Частота коагулопатий, обусловленных наследственным дефицитом фибриногена, протромбина, факторов V, VII, X, XI и XIII, в популяции составляет 1-2 случая на 1 млн. Самая частая причина высокого риска тромбоза, обусловленного генетическими нарушениями, - резистентность фактора V к активированному протеину C-лейденовская мутация.


Мутацию гена протромбина обнаруживают приблизительно у 2-5% здорового населения.

Дисфибриногенемии - генетические нарушения строения молекулы фибриногена, наследуемые в основном аутосомно-доминантно. Патологические варианты фибриногена были названы в честь городов, в которых они были обнаружены (Европа, США).Важное место среди причин генетической тромбофилии занимают генетические дефекты факторов антикоагулянтной и фибринолитической систем. Частота гетерозиготного носительства дефекта протеинов C и S в популяции варьирует от 28 до 63 на 1 млн. Наследственный дефицит антитромбина, который наследуется аутосомно-доминантно, отмечают с частотой 200-500 на 1 млн. Наследственные дефекты фибринолиза выявляют у 2-3% молодых пациентов с необъяснимыми тромбозами глубоких вен.

Классификация
• Геморрагические диатезы.
- Болезнь фон Виллебранда.
- Наследственные тромбоцитопатии (тромбастения Глянцманна-Негели, синдром Бернара-Сулье, болезни пула накопления, синдром серых тромбоцитов и другие).
- Наследственные тромбоцитопении.
- Гемофилия A (дефицит фактора VIII).
- Гемофилия B (дефицит фактора IX) - болезнь Кристмаса.
- Гемофилия C (дефицит фактора XI) - синдром Розенталя.
- Парагемофилия (дефицит фактора V).
- Дефицит фактора X (синдром Стюарта-Прауэр).
- Недостаточность фактора VII (болезнь Александера).
- Недостаточность фактора XIII (болезнь Лаки-Лорана).
- Афибриногенемия.
- Дисфибриногенемии.
- Гипопротромбинемия.
- Недостаточность высокомолекулярного кининогена.


✧ Недостаточность прекалликреина (фактора Флетчеров).
- Недостаточность α2-антиплазмина.
- Гипергомоцистеинемия, в том числе наследственно обусловленная (Полиморфизм C677T и А 1298 С - в гене метилентетрагидрофолат редуктазы).

• Наследственная тромбофилия.
- Мутация фактора V (лейденовская мутация).
- Мутация G20210А в гене протромбина.
- Наследственный дефицит протеина C.
- Наследственный дефицит протеина S.
- Наследственный дефицит антитромбина III.
- Полиморфизм 4G/4G в гене PAI-1.

Этиология и патогенез
Наследственные геморрагические диатезы
Этиологическим фактором служит наследственно обусловленный количественный дефицит или качественная недостаточность адгезивного гликопротеина фактора фон Виллебранда.

Гемофилии A и B - наследственно обусловленные заболевания, сцепленные с полом и проявляющиеся нарушением синтеза факторов VIII и IX соответственно. Болеют только мужчины. У женщин-носительниц генов гемофилии A и B, как правило, отмечают повышенный риск кровотечений при родах и послеродовом периоде. Гемофилия C (наследственный дефицит фактора XI) - редкое заболевание, не сцепленное с полом, доля которого среди всех наследственных коагулопа-тий не превышает 1%.


Дебют гемофилии C, как правило, происходит при массивной посттравматической или послеоперационной кровопотере. Такие тяжелые геморрагические синдромы, как афибриногенемия и наследственный дефицит протромбина, как правило, несовместимы с жизнью.

Наследственные тромбоцитопатии обусловлены врожденной недостаточностью рецепторного аппарата, дефектами накопления компонентов различных гранул, внутрилизосомального транспорта и образования ферментов, регулирующих функцию тромбоцитов. В результате нарушается адгезия тромбоцитов как к сосудистой стенке, так и к формирующемуся фибриновому сгустку. Это заболевание носит название тромбастении Глянцманна-Негели.

Неспособность гигантских дегенеративных тромбоцитов вследствие отсутствия мембранного рецептора гликопротеина Ib к связыванию фактора фон Вил-лебранда и адгезии к поврежденной сосудистой стенке отмечают при синдроме Бернара-Сулье.

Врожденные тромбофилии
• Мутацию гена фактора V (лейденовская мутация), приводящую к резистентности к активированному протеину C, считают наиболее частой причиной высокого риска тромбоза, обусловленного генетическими аномалиями. Данная мутация заключается в аминокислотной замене в молекуле фактора V в том месте, где происходит расщепление молекулы активированным протеином C. При эпизодах венозной тромбоэмболии у беременных данную патологию обнаруживают в 43,7% случаев (в контрольной группе - 7,7%). При сочетании мутации гена фактора V и гипергомоцистеинемии риск тромбоза увеличивается в 10-20 раз. Замедленная деградация фактора Va приводит к стабилизации протромбиназного комплекса (фактор Xa - фактор Va - фосфолипиды - ионы кальция) и увеличивает скорость образования тромбина. Резистентность к активированному протеину C обнаруживают у 78% женщин с венозными тромбозами при беременности, при этом лейденовскую мутацию отмечают лишь в 46%. Причиной развития резистентности в остальных случаях, видимо, бывают другие мутации (Кембридж и Гонконг).
• Мутация протромбина G20210A - вторая по частоте причина повышенного риска тромбообразования, обусловленного генетическими нарушениями. При ней почти в 90% случаев выявляют повышенный уровень протромбина (как правило, выше 115%). Риск развития тромбоэмболии при наличии этой мутации возрастает в 3 раза, а у женщин с тромбоэмболическими осложнениями ее обнаруживают в 16,9% случаев (в контрольной группе - у 1,3%). Частота комбинации лейденовской мутации гена фактора V и мутации гена протромбина у женщин с тромбоэмболическими осложнениями составляет 9,3% (в контрольной группе не отмечают). Наличие одновременно двух и более мутаций приводит к повышению риска тромбоза почти в 100 раз.
• Синдром «липких тромбоцитов» -третья по частоте причина повышенного риска тромбообразования, обусловленного генетическими нарушениями. Заболевание связано с повышенной чувствительностью рецепторов тромбоцитов к индукторам агрегации. В развитии осложнений имеет значение стресс, сопровождающийся выбросом адреналина и активацией тромбоцитов. Полиморфизм гена А1/А2 рецептора тромбоцитов к гликопротеину IIb/IIIa, по данным мета-анализа, приводит к незначительному (на 5-10%) увеличению риска тромбоза коронарных артерий.
• Значительная гипергомоцистеинемия (90-95%) обусловлена гомозиготным дефицитом цистатион(он) β-синтетазы, приводящим к нарушению трансформации гомоцистеина в цистатионин. В 5-10% случаев значительная гиперго-моцистеинемия обусловлена врожденным нарушением превращения гомоци-стеина в метионин в результате гомозиготного дефицита N(5,10)-метилентетрагидрофолат редуктазы, обнаруживаемого с частотой 0-1,4%. Выявлена значительная связь между гипергомоцистеинемией и сосудистыми тромбозами различной степени выраженности (относительный риск возникновения венозного тромбоза составляет 2,5).
• Наследственный дефицит протеина C диагностируют у 10% больных c ТЭЛА и тромбозами глубоких вен. В настоящее время описано свыше 160 различных мутаций протеина C. Частота тромбозов во время беременности при дефиците протеина C составляет 7%, а в послеродовом периоде - 19%. У гомозиготных носителей наследственного дефицита протеина C отмечают неонатальную фульминантную пурпуру. Данное состояние рефрактерно к терапии гепарином или антиагрегантами и чаще заканчивается фатально. Содержание протеина C у гетерозиготных носителей составляет 30-60% от нормального. В результате генетического дефекта протеина C нарушается основная функция активированного протеина C (кливаж (расщепление) фактора Va и фактора VIIIa, в результате которого происходит инактивация протромбиназы), что приводит к повышенному тромбообразованию.
• Наследственный дефицит протеина S. У гетерозиготных носителей дефицит протеина S проявляется тромбозами глубоких вен, артериальными тромбозами, ТЭЛА, однако риск развития этих осложнений значительно ниже, чем при дефиците антитромбина или протеина C. У гомозиготных носителей развивается неонатальная фульминантная пурпура. Риск тромбозов при беременности при наличии дефицита протеина S достигает 6%, при сопутствующем дефиците протеина C - 3-10%, а в послеродовом периоде - 7-22% и 7-29% соответственно.
• Наследственный дефицит антитромбина. У 3-8% пациентов с ТЭЛА, тромбозами глубоких вен обнаруживают дефицит антитромбина. Частота развития тромбозов во время беременности и в послеродовом периоде при дефиците антитромбина составляет 18 и 33% соответственно. Риск тромбозов увеличивается при снижении биологической активности антитромбина до 50-70% в результате нарушения основной функции антитромбина - инактивации тромбина и большинства других факторов свертывания крови.
• Наследственные дефекты фибринолиза. Дефицит плазминогена обнаруживают у 2-3% молодых пациентов с тромбозами глубоких вен. Венозные тромбозы и ТЭЛА развиваются при активности плазминогена ниже 40% от нормы. Наиболее частой генетически обусловленной причиной нарушения функций фибри-нолитической системы служит увеличение содержания PAI-1 в результате гомозиготного носительства аллеля 4G, что сопровождается повышением риска коронарных нарушений в 1,3 раза и способствует осложненному течению беременности и послеродового периода.

Патогенез осложнений гестации
Адаптация системы гемостаза, развивающаяся у беременных и достигающая максимальной выраженности перед родами, способствует снижению частоты проявлений наследственных дефектов системы гемостаза, связанных со снижением свертываемости крови. Вместе с тем такие осложнения беременности и родов, как преэклампсия, HELLP-синдром, эмболия ОВ протекают с развитием ДВС-синдрома, в связи с чем у женщин с врожденной коагулопатией возможна фатальная гипокоагуляция, особенно у женщин с массивной акушерской кровопотерей, развившейся на фоне предлежания плаценты, шеечной и перешеечной беременности, разрыва матки.

Поскольку процесс имплантации, инвазии трофобласта и дальнейшего формирования плаценты бывает результатом взаимодействия различных факторов свертывания крови, форменных элементов крови, эндотелиоцитов и трофобласта, наличие генетических дефектов системы гемостаза, приводящих к гиперагрегации и гиперкоагуляции, служит причиной нарушения имплантации и плацентации и способствует отложению фибрина и иммунных комплексов на мембране синци-тиотрофобласта. Результатом нарушения инвазии трофобласта в спиральные артерии плацентарного ложа бывают невынашивание беременности, хроническая плацентарная недостаточность, задержка развития плода, преэклампсия.

Клиническая картина
Для болезни фон Виллебранда характерны петехиальная сыпь, синяки, носовые, десневые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, кровоизлияния в полость крупных суставов. Наиболее тяжело протекает I триместр беременности, когда содержание фактора фон Виллебранда еще не повышается, и поздний послеродовой период, во время которого характерно образование гематом и плохое заживление раневых поверхностей. У женщин с тромбоцитопатиями декомпенсация системы гемостаза, как правило, наступает во время родов. Возникают коагулопатические маточные кровотечения, кровоизлияния в головной мозг, сетчатку глаз. У носителей гена гемофилии, как правило, клинические проявления отсутствуют, но послеродовое коагулопатическое кровотечение может развиться при акушерских осложнениях и экстрагенитальной патологии.

Клиническими проявлениями наследственной тромбофилии служат тром-боэмболические осложнения в молодом возрасте, венозные тромбозы у лиц без видимых факторов риска (травма, операция, длительная иммобилизация), артериальные тромбозы, атипичная локализация тромбозов (мезентериальные, каро-тидные, в головном мозге), тромбозы мелких вен кожи, мигрирующие и рецидивирующие тромбозы, инсульты и инфаркты в молодом возрасте, тромбозы на фоне приема гормональных контрацептивов и при беременности. Физиологические изменения в системе гемостаза, предрасполагающие к гиперкоагуляции, способствуют манифестации наследственных тромбофилий при беременности.

Осложнения гестации
Геморрагические диатезы при беременности проявляются маточными кровотечениями, коагулопатическими кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периоде, гематомами влагалища и послеоперационного шва после оперативного родоразрешения, поздними послеродовыми кровотечениями. Как правило, у 35% женщин с геморрагическими диатезами при беременности происходят самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды. С такой же частотой развивается преэклампсия.

Диагностика
Анамнез
При сборе анамнеза обращают внимание на семейный характер заболевания, ранний возраст появления симптомов, связь выраженности клинической картины с травмами, операциями, менархе, приемом пероральных контрацептивов и беременностью.

Лабораторные исследования
У беременных с геморрагическими диатезами отмечают следующие изменения:
• Снижение количества тромбоцитов ниже 150x109/л, обнаружение их аномальных форм.
• Увеличение времени кровотечения.
• Нарушение индуцированной агрегации тромбоцитов с использованием различных индукторов: адреналина и ристомицина.
• Снижение содержания и активности фактора фон Виллебранда.
• Увеличение АЧТВ (при дефиците фибриногена, протромбина, VIII, IX, X, XI, XII факторов свертывания крови).
• Удлинение протромбинового времени, что характерно для дефицита фибриногена, протромбина, V, VII, X факторов свертывания крови.
• Снижение концентрации фибриногена в крови.
• Снижение содержания различных факторов свертывания крови.

Заподозрить тромбофилию можно на основании результатов общепринятых коагулогических тестов.

Характерные признаки:
• Гиперфибриногенемия.
• Укорочение коагуляционных тестов, активированное время рекальцификации.
• Тромбоцитопения, увеличение индуцированной агрегации тромбоцитов.
• Повышение содержания β-тромбоглобулина, фактора IV тромбоцитов в крови.
• Уменьшение уровня антитромбина-III и протеинов C и S в крови.
• Снижение концентрации плазминогена, тканевого активатора плазминогена, увеличение содержания ингибитора тканевого активатора плазминогена I типа в крови.
• Увеличение содержания маркеров дисфункции эндотелия (фактора фон Виллебранда, фибронектина и др.) в крови.
• Микроангиопатическая гемолитическая анемия.

Для диагностики тромбофилии рекомендовано также исследование ее прямых маркеров в крови: комплекса тромбин-антитромбин, F 1+2 фрагментов протромбина, продуктов деградации фибрина и фибриногена, D-димеров, плазмин-α2-антиплазминового комплекса, внутрисосудистой и спонтанной агрегации тромбоцитов.

Инструментальные исследования
Инструментальные исследования назначают при развитии осложнений.
• При подозрении на кровоизлияние в головной мозг проводят магнитно-резонансную томографию, на внутрисуставное кровотечение - артроскопию.
• При тромбозах глубоких вен нижних конечностей, тромбозах вен таза, ТЭЛА необходимо: УЗИ в допплеровском режиме, рентгенологическое исследование легких, ангиопульмонография.

Дифференциальная диагностика
Наследственные нарушения системы гемостаза необходимо дифференцировать с приобретенными. Самой частой причиной приобретенной тромбоцитопении бывает идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), обусловленная аутоиммунными нарушениями, доля которой составляет 90% от всех тромбоцитопений. Заболевание связано с образованием антитромбоцитарных антител, важную роль в выработке которых играет селезенка, и манифестируется появлением петехиальной сыпи, легким образованием синяков, носовыми и десневыми кровотечениями а также мено- и метроррагиями. У 2/3 женщин с аутоиммунной тромбоцитопенией при беременности наблюдается ухудшение течения заболевания, в связи с чем часто приходится прибегать к искусственному прерыванию беременности по медицинским показаниям либо к досрочному родоразрешению с одновременной спленэктомией.

Дифференциально-диагностическим признаком аутоиммунной тромбо-цитопении служит также положительный эффект от терапии глюкокортикоидами и усугубление тромбоцитопении при переливании донорских тромбоцитов, в связи с чем при иммунной тромбоцитопении трансфузии свежезамороженной плазмы и криопреципитата противопоказаны.Самой частой причиной приобретенной тромбофилии бывает - симпто-мокомплекс, включающий наличие антифосфолипидных антител, артериальных и венозных тромбозов, невынашивание беременности, иммунную тромбоцитопению и/или неврологические расстройства. Тромбофилическое влияние антифосфоли-пидных антител обусловлено нарушением функционирования противосвертывающей системы: повреждениями в системе протеина C, вытеснением аннексина 5 c поверхности клеточной мембраны эндотелия и синцитиотрофобласта, нарушением образования тканевого активатора плазминогена, повреждением мембран эндотелия и индукцией синтеза тканевого фактора, снижением активности антитромбина, подавлением образования простациклина эндотелием и изменением функционального состояния тромбоцитов.

Приобретенный дефицит протеина C и антитромбина может возникнуть при ДВС-синдроме, заболеваниях печени вследствие дефицита витамина K, при инфекциях, злокачественных новообразованиях, гемолитико-уремическом синдроме.

Показания к консультации других специалистов:
При подозрении на врожденные нарушения системы гемостаза показана консультация гематолога, а при подтверждении диагноза - диспансерное наблюдение в специализированном учреждении.

Лечение
Цели лечения
• Профилактика осложнений беременности.
• Лечение акушерской и сопутствующей экстрагенитальной патологии.
• Устранение факторов риска развития тромбозов: предупреждение замедления и нарушения кровообращения, его восстановление, назначение патогенетической профилактики тромбозов (предупреждение внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и активации свертывания крови, восстановление антитромботической активности стенки сосудов).
• Достижение оптимальных для эффективной остановки послеродового кровотечения гемостазиологических показателей.
• Профилактика послеродовых и послеоперационных осложнений.

Немедикаментозное лечение
Нарушение венозного кровотока у беременных с наследственной тромбофилией корригируют с помощью лечебных компрессионных трикотажных изделий. Не менее важным для беременных, которым предстоит оперативное вмешательство, считают проведение мероприятий по борьбе с гиподинамией (лечебная физкультура, комплекс спортивных упражнений).

Медикаментозное лечение
Для лечения повышенной кровоточивости у беременных с легкими формами болезни фон Виллебранда показан десмопрессин (синтетический аналог вазо-прессина), который способствует увеличению концентрации фактора фон Вилле-бранда и фактора VIII в крови благодаря их выделению из эндотелиальных клеток.

У беременных с врожденными тромбофилиями с целью ликвидации венозного застоя назначают диосмин, обладающий венотонизирующим и ангиопротектив-ным действием.

У беременных с активацией внутрисосудистого свертывания крови на фоне наследственной тромбофилии препаратами выбора считают низкомолекулярные гепарины. Низкомолекулярные гепарины при беременности не оказывают какого-либо отрицательного действия на плод или мать. По данным многоцентровых рандомизированных исследований, при использовании низкомолекулярных гепаринов в малых и промежуточных дозах (менее 75 и 75-150 анти-Ха ЕД/кг массы тела в сутки соответственно) клинически значимых геморрагических проявлений во время беременности и родов не отмечали. Применение варфарина возможно лишь во II триместре беременности у женщин с искусственными клапанами сердца.

В клинической практике для лечения тромбофилий и профилактики тром-боэмболических осложнений широко применяют антиагреганты. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений назначают дипиридамол. Он потенцирует антиагрегантное действие простациклина, индуцирует биосинтез интерферона, не обладает эмбриотоксическим действием, улучшает плацентарный кровоток. Применение дипиридамола в I и во II триместрах беременности приводит к активизации ангиогенеза. Дипиридамол назначают в дозе 25 мг 3 раза в сутки при активации тромбоцитарного звена гемостаза. К широко применяемым в акушерской практике антиагрегантам относят ацетилсалициловую кислоту. Результатами мета-анализа и рандомизированных исследований доказано, что применение этого лекарственного средства во II-III триместрах беременности в низких дозах (60150 мг/сут) безопасно для матери и плода.

Хирургическое лечение
Как правило, хирургический гемостаз неэффективен без адекватной заместительной терапии компонентами свертывающей системы крови.

Хирургическое лечение показано при абсцедировании тромбофлебита поверхностных вен конечностей, рецидивирующем тромбозе геморроидальных вен. При восходящем тромбозе глубоких вен нижних конечностей показана постановка титанового кава-фильтра. При артериальном тромбозе сосудов конечностей или паренхиматозных органов необходим лекарственный тромболизис, либо хирургическая тромбэктомия.

Профилактика и прогнозирование осложнений беременности
Беременным с наследственными нарушениями системы гемостаза с целью профилактики невынашивания, развития плацентарной недостаточности, преэклампсии назначают фолиевую кислоту, антиоксиданты, гестагены (микронизированный прогестерон), а при тромбофилии - гепариноиды (суло-дексид).

Лечение осложнений беременности по триместрам
В критические сроки по невынашиванию, после 16 нед, назначают лекарственные средства, снижающие тонус матки (β-адреномиметики). Введение антикоагулянтов, дезагрегантов, нестероидных противовоспалительных средств, аналгети-ков беременным с геморрагическими диатезами противопоказано.

В I и II триместрах беременности женщинам с тромбофилией наряду с обычной терапией угрозы прерывания беременности и профилактики невынашивания показаны препараты фолиевой кислоты, антикоагулянты и антиагреганты.

Беременных с преэклампсией и хронической плацентарной недостаточностью на фоне врожденной тромбофилии считают группой высокого риска по возникновению HELLP-синдрома. Лечение преэклампсии и хронической плацентарной недостаточности у беременных с тромбофилией проводят по общепринятым схемам с обязательным назначением эндотелиомодулирующих препаратов (сульфат магния, мононитраты для вазодилатации), лекарственных средств, влияющих на свертывающую систему крови (антикоагулянты и антиагреганты), а также антиоксидантов и гепатопротекторов (эссенциальные фосфолипиды).Ведение родов и послеродового периода
• Болезнь фон Виллебранда. Введение СЗП при болезни Виллебранда с гемостатической целью нерационально из-за относительно низкой концентрации в ней фактора Виллебранда. Наиболее эффективно использование очищенных ви-рус-инактивированных концентратов (фактор свертывания крови VIII + фактор Виллебранда), при этом наилучшим является отношение содержания фактора Виллебранда к VIII фактору равное 2,4:1. Для профилактики избыточной кровопотери во время и после операций введение препарата должно начинаться за 1 или 2 ч до начала операции. Каждые 12-24 ч необходимо повторять введение соответствующих доз. Доза и длительность терапии зависят от клинического состояния пациента, типа и тяжести кровотечения и содержания фактора Виллебранда и фактора свертывания крови VIII. Как правило, 1 МЕ/кг фактора Виллебранда (VWF:RCo) повышает уровень циркулирующего в крови пациента фактора Виллебранда на 0.02 МЕ/мл (2%). Следует стремиться к достижению уровней фактора Виллебранда >0.6 МЕ/мл (60%) и фактора VIII:C>0.4 МЕ/мл (40%). Обычно с целью обеспечения гемостаза рекомендуется введение 40-80 МЕ/кг фактора Виллебранда и 20-40 МЕ/кг фактора VIII на кг массы тела. Может потребоваться начальная доза фактора Виллебранда 80 МЕ/кг, особенно у пациентов с болезнью Виллебранда 3 типа, когда поддержание адекватных уровней фактора Виллебранда может потребовать введения более высоких доз, чем при других типах болезни Виллебранда. Во время операции КС на раневую поверхность показана установка гемостатических губок, содержащих фибриноген и тромбин. При тяжелом течении болезни Вил-лебранда перед оперативным родоразрешением назначают также преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела. Беременным, роженицам и родильницам с болезнью фон Виллебранда противопоказаны антикоагулянты, антиагреганты, декстраны, нестероидные противовоспалительные средства и аналгетики. Противопоказана также ранняя выписка в связи с возможной отсроченностью осложнений (после родов - не менее 12-15 дней, после кесарева сечения - не менее 15-20 дней).
• При врожденных тромбоцитопатиях во II и III периоде родов и при кесарево сечении проводят переливание препаратов, содержащих нормальные тромбоциты (тромбовзвесь). Противопоказаны антикоагулянты и дезагреганты.

• Врожденные коагулопатии. Патогенетической считают заместительную терапию факторами свертывания крови, дефицит которых отмечают у пациентки. Ведение беременности у таких пациенток осуществляется только совместно с опытными гематологами.
- Женщинам-носительницам дефектного гена фактора VIII (гемофилии A) в 1 периоде родов с профилактической целью вводят рекомбинантный фактор VIII в соответствии со степенью тяжести дефицита фактора свертывания крови VIII. При развитии кровотечения возможно применение рекомби-нантного VII фактора или препаратов протромбинового комплекса. В случае отсутствия рекомбинантных факторов свертывания крови, показано переливание свежезамороженной плазмы.
- Женщинам-носительницам гена гемофилии B также показано введение в родах рекомбинантных препаратов, содержащих IX фактор свертывания или рекомбинантные препараты протромбинового комплекса (протромплекс). В случае их отсутствия показано переливание свежезамороженной плазмы.
- Риск кровотечения при врожденной недостаточности фактора XI (гемофилия C) невысок, однако при его развитии проводят трансфузию свежезамороженной плазмы.
- Риск акушерских кровотечений при парагемофилии (врожденной недостаточности фактора V) очень высок у гомозиготных носительниц дефектного гена. Для профилактики кровотечений в родах и при оперативном родораз-решении, а также в течение недели после родоразрешения используют свежезамороженную плазму в дозе 20-25 мл/кг массы тела.
- При болезни Александера (врожденный дефицит фактора VII) проводится инфузия рекомбинантного фактора VII или могут быть применены препараты протромбинового комплекса (протромплекс). В случае отсутствия рекомбинантных факторов свертывания крови, показано переливание свежезамороженной плазмы.
- При синдроме Стюарта-Прауэр (врожденная недостаточность фактора X) риск акушерских кровотечений также крайне высок. Проводится терапия рекомбинантными препаратами протромбинового комплекса (протром-плекс) или трансфузию свежезамороженной плазмы.

• В родах и в послеродовом периоде у женщин с тромбофилией проводят профилактику венозного застоя в венах нижних конечностей путем применения компрессионного трикотажа. После оперативного родоразрешения показан комплекс лечебной физкультуры. У родильниц с тромбофилией обязательна профилактика гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений антикоагулянтами и антиагрегантами. Показано назначение низкомолекулярных гепа-ринов в течение 5-10 сут в зависимости от веса, антиагрегантов (дипиридамола 75-225 мг в сутки в течение 14-21 сут, ацетилсалициловой кислоты (75100 мг) в течение длительного времени, фолиевой кислоты и витаминов группы B.

Показания к консультации других специалистов
При развитии массивного акушерского кровотечения у женщины с геморрагическим диатезом инфузионно-трансфузионную терапию следует проводить совместно со специализированной гематологической бригадой. Наличие артериального и венозного тромбоза служит показанием для совместного ведения беременной с хирургом и ангиологом, а неврологической симптоматики - с неврологом и окулистом.

Показания к госпитализации
Госпитализация показана на сроке до 12 нед беременности в гематологическое отделение многопрофильного стационара для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности, а в дальнейшем при возникновении осложнений беременности и в критические сроки по невынашиванию - в перинатальный центр, гинекологическое отделение многопрофильного стационара или специализированный родильный дом. Родоразрешение проводят только в специализированном родовспомогательном учреждении, в котором есть врач-гематолог и собственное отделение переливания крови, куда беременную следует направить не позже 38 недель гестации.

Оценка эффективности лечения
Оценку эффективности лечения проводят по показателям системы гемостаза. Содержание фактора VIII, обеспечивающее гемостаз у женщин с болезнью фон Виллебранда, соответствует 50% от нормы. Гемостатический эффект достигают при следующих уровнях факторов свертывания крови (от нормы): протромбина - 40-50%, фактора V - 30%, фактора VII - 10-20%, фактора X - 50%, фактора XI - 20% и выше. При концентрации тромбоцитов менее 50x109/л возникают петехии, а ниже 10x109/л - спонтанные кровотечения различной локализации.

Критериями эффективности коррекции гемостазиологических нарушений при наследственной тромбофилии служат исчезновение прямых маркеров внутрисо-судистого свертывания крови (D-димеров), нормализация содержания основных естественных антикоагулянтов (антитромбин, протеин C), показателей дисфункции эндотелия (фактор фон Виллебранда), параметров агрегационной активности тромбоцитов. Кроме того, показателем эффективности лечения считают отсутствие осложнений в течении беременности, родов и в послеродовом периоде, а также удовлетворительное состояние плода и новорожденного.

Выбор срока и метода родоразрешения
При наследственных дефектах системы гемостаза предпочтительно родораз-решение через естественные родовые пути в срок родов. При геморрагических диатезах досрочное родоразрешение, так же как и родоразрешение путем операции КС, проводят только по акушерским показаниям. При наследственной тром-бофилии показаниями к оперативному родоразрешению служат флотирующие тромбы глубоких вен таза и нижних конечностей, выраженное варикозное расширение вен влагалища и промежности, острый тромбоз геморроидальных вен, артериальные тромбозы, нарушения мозгового кровообращения и ТЭЛА при беременности.

Информация для пациентки:
• При повышенной кровоточивости либо при тромбозах, возникающих беспричинно или после любых оперативных вмешательств, а также связанных с приемом гормональных контрацептивов или беременностью, необходимо развернутое исследование свертывающей системы крови и обследования на генетические нарушения системы гемостаза. Привычное невынашивание беременности, хроническая плацентарная недостаточность, задержка развития плода, преэклампсия, неоднократные неудачи ЭКО - показания для обследования на наследственную тромбофилию.
• При диагностике наследственных дефектов системы гемостаза показана консультация гематолога, регулярное исследование показателей свертывающей системы крови при беременности, наблюдение и родоразрешение в специализированном родовспомогательном учреждении.

Оцените статью: (9 голосов)
4.22 5 9

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Аномалии пуповины
Антифосфолипидный синдром
Асфиксия новорожденных
Беременность и офтальмологические осложнения
Беременность и психоактивные вещества


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти