MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Эмболия околоплодными водами

фото Эмболия околоплодными водами
Эмболия околоплодными водами или амниотическая эмболия, акушерская эмболия, анафилактоидный синдром беременности - это патологическое состояние, обусловленное попаданием амниотической жидкости в кровеносное русло беременной, роженицы или родильницы, характеризующееся развитием шока и острой коагулопатией.

Эпидемиология
Эмболия околоплодными водами - грозное осложнение, летальность при котором составляет около 80%. В структуре материнской смертности эмболии околоплодными водами занимает от 1,2 до 16,5%. По данным разных авторов, частота эмболии околоплодными водами составляет от 1 на 8000 до 1 на 80000 родов.

Классификация
По преобладанию симптомов выделяют следующие формы амниотической эмболии: коллаптоидная, судорожная, геморрагическая, отечная и молниеносная - характеризуется «злокачественным», быстрым течением.

Этиология
Предрасполагающими факторами развития эмболии околоплодными водами являются:
- многоводие;
- многоплодие;
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- бурная родовая деятельность, в том числе стимуляция родов;
- дискоординация родовой деятельности;
- кесарево сечение;
- раннее излитие околоплодных вод;
- внутриутробная гибель плода;
- тазовое предлежание плода;
- многократные роды в анамнезе;
- возраст роженицы более 34 лет.

В настоящее время доказано, что клиническая картина эмболии околоплодными водами развивается как во время беременности и родов, так и в послеродовом периоде (сообщается о наблюдении развития клиники эмболии околоплодными водами через 20 ч после операции кесарева сечения).

Пути проникновения околоплодных вод в кровь женщины:
- трансплацентарный (через дефекты плаценты);
- трансцервикальный (через сосуды шейки при ее разрывах);
- через межворсинчатое пространство (при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при предлежании плаценты);
- через сосуды любого участка матки при нарушении их целостности (разрывы матки, операция кесарева сечения).

Для того, чтобы амниотическая жидкость попала в материнский кровоток, необходимы два условия:
- существенное превышение амниотического давления над венозным;
- зияние венозных сосудов матки.

Патогенез
Амниотическая жидкость - это коллоидный раствор, в котором имеются мукопротеиды с высоким содержанием углеводов, большое количество липидов и белка.


В довольно высоких концентрациях представлены различные биологически активные вещества: адреналин (76 мкмоль/л), норадреналин (59 мкмоль/л), тироксин и эстрадиол. Амниотическая жидкость богата гистамином, уровень которого повышается при преэклампсии. Содержатся также профибринолизин и тромбокиназоподобные вещества. Амниотическая жидкость содержит многие продукты белкового и жирового метаболизма, биологически активные вещества, в том числе цитокины и эйкозаноиды, а также различные механические примеси: чешуйки эпидермиса, лануго (тонкие волоски, покрывающие тельце и конечности плода), сыровидную смазку. При внутриутробной инфекции плода амниотическая жидкость может быть инфицирована, и попадание в материнский кровоток инфицированных околоплодных вод вызывает еще более тяжелую коагулопатию. При поступлении амниотической жидкости в материнский кровоток происходит высвобождение эндогенных медиаторов (простагландинов, лейкотриенов, гистамина, брадикинина, цитокинов, тромбоксана, факторов, активирующих тромбоциты).

Клиническая физиология амниотической эмболии укладывается в две главные формы: кардиопульмональный шок и коагулопатия, но нередко эти формы различаются лишь по времени и степени их проявления.

Клиническая картина
Различные варианты клинической картины требуют дифференциальной диагностики с эклампсией, тромбоэмболией легочной артерии, разрывом матки, септическим шоком, приступом бронхиальной астмы.Клиника состоит из двух фаз.
• Первая фаза - развитие гемодинамического шока и сердечно-легочной недостаточности.
• Вторая фаза эмболии околоплодными водами - массивные профузные кровотечения, которые обусловлены гипофибриногенемией, тромбоцитопенией, патологическим фибринолизом и истощением факторов свертывания крови.


В целом изменения свертывания крови описываются как ДВС-синдром, который протекает в две стадии: гиперкоагуляция и гипокоагуляция.

Описанная выше клиническая картина характерна для массивной одномоментной эмболии околоплодными водами. При дробном поступлении околоплодных вод (небольшими порциями во время схваток) легкие очищают кровь от агрессивных биологически активных веществ. В результате шок не развивается, а эмболия околоплодными водами начинается сразу со второй стадии - коагулопатического кровотечения.

Сочетание шока с ДВС-синдромом способствует стремительному развитию гипоксии тканей с высокой вероятностью гибели матери и плода. По разным данным гибель плода при выраженной клинической картине составляет от 50 до 80%. Из них большая часть (90%) погибает интранатально. Основной причиной гибели является внутриутробная асфиксия.

Диагностика
Диагноз ставится на наличии следующих критериев:
- острая гипотензия или остановка сердца;
- острая гипоксия;
- коагулопатия или массивное кровотечение при отсутствии других явных причин.

Для постановки правильного диагноза используются дополнительные методы исследования: электрокардиограмма (выраженная синусовая тахикардия, гипоксия миокарда и признаки острого легочного сердца), рентген грудной клетки (интерстициальный сливной отек, который выявляется в виде «бабочки» с уплотнением по всей прикорневой зоне и просветлением рисунка по периферии), Эхокардиограма (снижение сократимости правых и левых отделов сердца, расширение правого желудочка, признаки легочной гипертензии), анализ коагулограммы, газового состава крови, специфических патологических маркеров эмболии околоплодными водами: моноклональные антитела: ТНК-2,CD 61-GPIIIa, Beta-HCG, F-VIII-v, WhPL-антитела, мегакариоциты плода и клетки синцитиотрофобласта в материнских микрососудах легких.

Лечение
Эмболия околоплодными водами является прогностически неблагоприятной ургентной патологией.


Ее исход во многом определяется своевременным началом терапии с привлечением анестезиолога-реаниматолога. Лечение должно сопровождаться мониторированием центральной гемодинамики (предпочтительно проводить катетеризацию центральной вены с ультразвуковой визуализацией), газов крови, электролитов, свертывающей системы (тромбоэластография).

Ключевые моменты лечения - раннее распознавание, адекватная реанимация, родоразрешение. Терапия должна быть направлена на устранение триады симптомов, сопровождающих эмболией околоплодными водами: острой дыхательной недостаточности и гипоксии, кол-лаптоидного состояния, сопровождающегося левожелудочковой недостаточностью и коагулопатии.

Показано немедленное родоразрешение абдоминальным или влагалищным путем (в зависимости от конкретной ситуации). Параллельно проводятся реанимационные мероприятия. Родоразрешение должно быть произведено в течение 5 мин от остановки кровообращения, что повышает шанс выжить как ребенку, так и матери при проведении реанимационных мероприятий. Если произошла гибель плода, его эвакуация из матки увеличивает успех реанимации матери, так как сократившаяся матка, сдавливая сосуды, снижает возврат крови к сердцу, системное артериальное давление.
• Реанимационные мероприятия до родоразрешения проводятся в положении пациентки на левом боку.
• При неадекватности спонтанного дыхания необходимо провести интубацию трахеи и перевести больную на искусственную вентиляцию легких, произвести аспирацию содержимого бронхов, проводится CPAP или PEEP.
• Для повышения давления заполнения левого предсердия, улучшения микроциркуляции и детоксикации прибегают к внутривенному введению больших объемов кровезамещающих жидкостей. Их вводят со скоростью и в дозах, зависящих от полученного эффекта. Гемотрансфузия может быть необходима при массивной кровопотере.
• При рефрактерной гипотензии необходимо введение вазопрессоров, таких как норэпинефрин или допамин.
• Препаратом выбора является адреналин - прямой конкурирующий антагонист гистамина. Цель такой терапии - систолическое артериальное давление не менее 90 мм рт.ст., paO2 не менее 60 мм рт.ст., нормальная органная перфузия по уровню мочеотделения - не менее 0,5 мл/кг/час.
• Проводятся бимануальный массаж матки и утеротоническая терапия после родоразрешения, а также хирургические процедуры для остановки кровотечения
• В фазу нарушений свертывания крови активные мероприятия должны быть направлены на борьбу с кровопотерей, гипофибриногенемией и патологическим фибринолизом. Для купирования патологического фибринолиза применяют внутривенные инъекции его ингибиторов (транексамовая кислота - от 15 до 100 мг/кг массы тела). Осуществляется введение СЗП, криопреципитата, фибриногена, тромбоцитов, VII активированного фактора свертывания по показаниям.
• Для снятия спазма сосудов легких показано внутривенное введение миотропных спазмолитиков, обладающих минимальными гипотензивными свойствами (папаверин 2 мл 2% раствора, но-шпа 2-4 мл 2% раствора).
• В качестве антианафилактических средств и для борьбы с шоком внутривенно вводят глюкокортикоиды. Используют преднизолон 300-400 мг или гидрокортизон 1000 мг.

Послеоперационное лечение
После стабилизации гемодинамики и родоразрешения, при условии остановки кровотечения, пациентка переводится в отделение реанимации, где продолжаются дальнейшие мероприятия, включая плазмаферез, плазмофильтрацию, применение простациклина, стероидов, оксида азота по показаниям.

Профилактика
Меньшая травматизация тканей в ходе родов и оперативных вмешательств; правильное проведение массажа матки, поскольку грубый массаж может приводить к выходу в кровь тромбопластина и способствует развитию ДВС-синдрома; своевременное проведение гемостаза при кровотечении.Своевременное адекватное возмещение гиповолемии, транспортной и свертывающей функций крови.

Прогноз
Прогноз зависит от ранней диагностики и начала реанимационных мероприятий и дальнейшей интенсивной терапии. Материнская смертность при эмболии околоплодными водами все еще очень высока.

Оцените статью: (12 голосов)
4.17 5 12

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Аномалии пуповины
Антифосфолипидный синдром
Асфиксия новорожденных
Беременность и офтальмологические осложнения
Беременность и психоактивные вещества


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти