MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Тромбофлебит поверхностных вен

фото Тромбофлебит поверхностных вен
Клиническая картина
Клиническая картина тромбофлебита поверхностных вен характеризуется наличием гиперемии кожи, уплотнением и болезненностью по ходу вены, локальной гипертермией. Общее состояние пациенток удовлетворительное, температура тела чаще субфебрильная, у многих больных наблюдается ступенеобразное нарастание пульса (симптом Малера), в крови - незначительные изменения или умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, скорость оседания эритроицитов несколько повышена.

Диагностика
Диагностика поверхностного тромбофлебита обычно несложна, трудности могут возникнуть при восходящей форме заболевания, когда истинная протяженность тромбоза не соответствует определяемому клинически. Так, например, при определении по клиническим данным уровня тромбоза на границе средней и верхней трети бедра, на самом деле тромб может достигать устья большой подкожной вены и распространяться в бедренную вену, что является крайне опасным из-за возможности развития эмболии. В связи с этим, всем пациенткам с тромбофлебитом поверхностных вен для определения проксимального уровня тромбоза и исключения бессимптомно протекающего тромбоза глубоких вен необходимо проводить комплексное ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей, включающее ангиосканирование и допплерографию.


Данное исследование обладает высокой информативностью и точностью, быстро выполнимо, безвредно, что особенно важно у беременных. Кроме того, у большинства пациенток это дает возможность отказаться от рентгеноконтрастных методов исследования.

Лечение
Выбор тактики лечения зависит от локализации тромбоза. При локализации тромботического процесса на голени и нижней трети бедра применима консервативная терапия. При восходящем тромбофлебите большой подкожной вены из-за опасности тромбоэмболии должна быть, по крайней мере, произведена перевязка большой подкожной вены бедра в области сафено-феморального соустья (операция Троянова-Тренделенбурга). При определенных условиях может быть произведено и иссечение тромбированных варикозных вен с перевязкой недостаточных перфорантных вен. Параллельно проводится консервативная терапия, которая включает местное и общее воздействие на патологический процесс.

В качестве местной терапии используют применение холода в течение первых 2-3 дней, мазевых аппликаций (гепариновая, троксевазиновая или бутадионовая мази), эластической компрессии нижних конечностей и их возвышенного положения во время сна. Соблюдение строгого постельного режима при этом нецелесообразно, так как в результате отсутствия двигательной активности тромботиче-ский процесс прогрессирует.


Больные могут ходить при соблюдении эластической компрессии. Помимо бинтов, могут быть использованы хорошо подобранные по размеру и степени компрессии (обычно второй класс) эластические чулки и колготы. Данные рекомендации относятся к неэмболоопасным тромбозам. Общая терапия включает назначение следующих препаратов.
• Противовоспалительные средства: фенилбутазон (0,15 г 3 раза в сутки) или реопирин (5 мл внутримышечно или по 1 таблетке 3 раза в сутки), теоникол (0,15 г 3 раза в сутки), ацетилсалициловая кислота (0,075-0,125 г в сутки).
• Десенсибилизирующие препараты: димедрол (0,05 г 2 раза в сутки), пипольфен, дипразин (0,025 г 2 раза сутки), супрастин, синопен (0,025 г 2 раза в сутки), тавегил (0,001 г 2 раза в сутки).
• Средства, улучшающие микроциркуляцию и оказывающие флебодинамическое действие: троксерутин, троксевазин (5 мл 10% раствора внутримышечно или по 0,3 г 3 раза в сутки), эскузан (12-15 капель 3 раза в сутки), детралекс (1 таблетка 2 раза в сутки), флебодиа 600 (1 таблетка 2 раза в сутки).

Применение антибиотиков при тромбофлебите поверхностных вен нецелесообразно, так как данное заболевание является разновидностью асептического воспаления.


Кроме того, большинство антибактериальных препаратов обладает свойством изменять систему гемостаза в сторону гиперкоагуляции. Гепаринотерапию назначают при выявлении с помощью гемостазиограммы патологической гиперкоагуляции, а также в случае тяжелых тромбоэмболических осложнений в анамнезе. Гепарин назначают по 10 000-15 000 ЕД подкожно через каждые 8 часов в течение 15 дней. Доза вводимого нефракционированного гепарина должна увеличивать активированное частичное тромбоплацинтарное время в 1,5-2 раза по сравнению с нормой. С 16-х суток разовую дозу гепарина ежедневно снижают, доводя до мини-доз (15 000 ЕД/сут и менее). Вопрос о длительности применения мини-доз гепарина при беременности решают индивидуально. После отмены мини-доз гепарина продолжают дезагрегантную и симптоматическую терапию под контролем состояния системы гемостаза. Наряду с обычным (нефракционированным) гепарином может быть применен и его низкомолекулярный аналог (препараты: тропарин, фрагмин, фраксипарин, кливарин, клексан и др.). Применение низкомолекулярных гепаринов позволяет уменьшить кратность инъекций до 1-2 раз в сутки. Надропарин кальция (фраксипарин) назначают из расчета 35-45 МЕАха/кг, что обычно составляет 0,3-0,6 мл (30755000 МЕАха) подкожно каждые 12 ч. Эноксапарин (клексан) назначают по 4080 мг 1 раз в сутки (из расчета 1 мг/кг в сутки, что считается лечебной дозой). Контроль за состоянием свертывающей системы крови при назначении лечебных доз низкомаллекулярнго гепатрина может быть осуществлен путем определения анти-Ха-активности. Если же данный показатель в лечебном учреждении не определяется, ограничиваются определением МНО и определением числа тромбоцитов, которые повторяют через день. С 16-х суток разовую дозу низкомаллекулярнго гепатрина ежедневно снижают на 1250-2500 МЕ, доводя до мини-доз. Вопрос о длительности назначения минидоз низкомаллекулярнго гепатрина решается индивидуально. После отмены минидоз низкомаллекулярнго гепатрина следует продолжать дезагрегантную и симптоматическую терапию. Антикоагулянты непрямого действия беременным лучше не применять в связи с их тератогенностью (могут вызвать гипопластическую хондродисплазию, атрофию зрительного нерва, макрофтальмию, катаракту, микроцефалию). Кроме того, проникая трансплацентарно, антикоагулянты непрямого действия могут вызвать геморрагии в плаценте или геморрагический синдром у плода, что, в свою очередь, может привести к аборту или внутриутробной гибели плода. Всем пациенткам с изменениями гемостазиограммы, а также при гипергомоцистеинемии, в комплексную терапию включают фолиевую кислоту в дозе 3-5 мг в сутки и витамины группы В. Контроль уровня гомоцистеина следует проводить при первичном обращении пациентки, а затем в динамике, на фоне витаминотерапии (через 2 и 4 недели от начала лечения)

Ведение родов
Проведенное при беременности эффективное лечение тромбофлебита поверхностных вен дает возможность вести роды, ориентируясь, в основном, на акушерскую ситуацию. При наличии у пациенток других осложнений беременности (преэклампсия, анемия, др.) необходимо проведение соответствующей терапии, так как они могут усугубить имеющиеся нарушения гемостаза. Учитывая возможные осложнения в родах, пациентки должны быть госпитализированы в отделение патологии беременности при сроке 38-39 недель для дополнительного обследования и подготовки к родам. Желательно, чтобы роды были программированными, чтобы заблаговременно приостановить антикоагулянтную терапию и иметь возможность управлять родовым актом. Чтобы избежать прогрессирования тромботического процесса, важно провести роды бережно, с тщательным обезболиванием, например, под регионарной анестезией (эпидуральной или спинальной). Введение катетера для нейроаксиальной анестезии возможно спустя 12-18 ч после последней инъекции низкомолекулярного гепарина. Кроме того, всем роженицам следует проводить эластическую компрессию обеих нижних конечностей для уменьшения венозного застоя и предупреждения рефлюкса крови во время потуг. В первом периоде родов целесообразно внутривенное капельное введение изотонического раствора натрия хлорида или реополиглюкина с целью профилактики гиповолемии и гемоконцентрации. Во всех случаях показано кардиомониторное наблюдение за функциональным состоянием плода. Профилактику и лечение гипоксии плода проводят в соответствии с общепринятыми методиками. Для облегчения потуг можно произвести перинеотомию.

Ведение послеродового периода
В послеродовом периоде должна быть продолжена эластическая компрессия обеих нижних конечностей, а также рекомендовано раннее вставание и лечебная физкультура. Всем родильницам необходимо ежедневно осматривать обе нижние конечности, пальпировать подкожные вены, проверять симптомы Хоманса и Мозеса. На 3-4-й день после родов целесообразно проведение комплексного УЗИ сосудов нижних конечностей, включающего ангиосканирование и допплерографию.

Родильницам с тромбофлебитом поверхностных вен, возникшим менее месяца назад, а также пациенткам с высоким риском рецидива заболевания (в том числе перенесшим оперативное родоразрешение), через 6 часов после родов следует назначить гепаринотерапию. Введение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина возможно через 2 ч после удаления иглы (катетера), применявшихся для нейроаксиальной анестезии. Дозу гепарина подбирают индивидуально, с учетом конкретной ситуации и показателей гемостазиограммы.

При выписке из стационара всем пациенткам рекомендуют эластическую компрессию нижних конечностей, ограничение статических нагрузок, прием флеботоников и дезагрегантов, а также продолжение лечения у хирурга поликлиники.

Оцените статью: (10 голосов)
4.2 5 10

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Варикозная болезнь нижних конечностей во время беременности
Посттромботическая болезнь
Тромбоз глубоких вен
Тромбозы вен и тромбоэмболии
Тромбоэмболия легочных артерий


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти