MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Тромбоэмболия легочных артерий

фото Тромбоэмболия легочных артерий
Клиническая картина
Клиническая картина этого осложнения во многом определяется объемом эмболической окклюзии. При массивной тромбоэмболии (легочный ствол и/или главные легочные артерии) возникает синдром острой сердечно-легочной недостаточности с болями в грудной клетке, внезапной потерей сознания. При осмотре больных обычно выявляют цианоз лица, набухание и пульсацию яремных вен, учащенное и поверхностное дыхание, гипотензию, тахикардию. Наряду с этим, эмболия сегментарных и даже долевых легочных артерий обычно проявляется легочно-плевральным синдромом. В таких случаях отмечают неспецифические симптомы: боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, гипертермию, кашель.

Диагностика
При обследовании пациенток с подозрением на тромбоэмболию легочных артерий, в первую очередь, должны быть произведены электрокардиограмме и обзорная рентгенография органов грудной клетки. При массивной тромбоэмболии легочных артерий возникает острая перегрузка правых отделов сердца, что проявляется на электрокардиограмме наличием синдрома МакДжина-Уайта (SI-QIII-TIII), появлением «P-pulmonale», инверсией зубца Т в отведениях V1 и V2, появлением, в ряде случаев, нарушений сердечного ритма.


Однако, изменения на электрокардиограмме возникают внезапно, носят преходящий характер, а иногда вообще не регистрируются.

На рентгенограмме грудной клетки при массивной тромбоэмболией легочных артерий отмечают расширение правых отделов сердца и верхней полой вены, может быть обеднение легочного рисунка и высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения. При тромбоэмболии периферических легочных артерий рентгенологически определяют симптомы инфарктной пневмонии, которая развивается, как правило, через 2-3 суток после эпизода эмболии.

Если диагноз тромбоэмболий легочных артерий после такого обследования не исключен, дальнейшее обследование следует проводить в ангиохирургическом отделении. Источник тромбоэмболии может быть установлен с помощью УЗИ сосудов или флебографии, а состояние легких оценено с помощью перфузионного сканирования или ангио-пульмонографии, которые выполняются по жизненным показаниям.

Лечение
Беременным и родильницам могут быть применены все общепризнанные методы лечения: эмболэктомия из легочных артерий, тромболитическая и комплексная антитромботическая терапия. До начала лечения должен быть найден источник эмболизации и проведена профилактика рецидива тромбоэмболии легочных артерий (установлен кавафильтр, выполнена перевязка вены или ее пликация механическим швом).

Больным, находящимся в критическом состоянии, во имя спасения жизни прибегают к эмболэктомии из легочных артерий в условиях искусственного кровообращения.


Тромболитическая терапия может быть применена у беременных при массивной эмболии с критическим и субкритическим нарушением перфузии легких и значительной гипертензией малого круга кровообращения. В послеродовом периоде тромболизис можно предпринять в отсроченном порядке - через несколько дней после родов. Тромболитическую терапию начинают с введения в течение 15-20 мин внутривенно или регионально 250 000-500 000 ЕД стрептазы, целиазы или авелизина на 50-100 мл изотонического раствора натрия хлорида, затем, при отсутствии аллергической реакции, продолжают вводить препарат по 100 000 ЕД/ч (суточная доза 2 400 000 ЕД) в течение 48-72 ч. В последнее время для тромболитической терапии применяют рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (препарат алтеплаза), которую можно применять по обычной (100 мг на протяжении 2 ч) или по ускоренной схеме (0,6 мг на 1 кг массы тела на протяжении 15 мин; максимальная доза - 50 мг). Тромболитическая терапия алтеплазой имеет преимущества, так как действует преимущественно в ткани тромба, растворяя его и не вызывая состояние системного активированного фибринолиза. Тромболитическая терапия осуществляется в отделении реанимации и интенсивной терапии и должна сопровождаться назначением глюкокортикоидов (до 180 мг/сут) и антигистаминных препаратов, во избежание аллергических реакций, а через 4 ч после ее окончания назначают гепаринотерапию из расчета 350-450 ЕД/кг/сут.


Во время тромболитической терапии контроль за свертывающей системой крови осуществляют 3 раза в сутки (тромбоэластограмма и концентрация фибриногена), 2 раза в сутки определяют гемоглобин и общий анализ мочи. При необходимости срочной нейтрализации действия тромболитиков назначают переливание свежезамороженной плазмы (5-10 мл/кг массы тела) и введение ингибиторов протеолиза (транексам, контрикал, трасилол, гордокс).При небольшом объеме эмболического поражения легких и менее выраженных нарушениях гемодинамики беременным проводят гепаринотерапию для предупреждения вторичного продолженного тромбоза в системе легочных артерий и прогрессирования первичного тромбоза в системе нижней полой вены. Во время комплексной антитромботической терапии контроль за свертывающей системой крови осуществляют через день. При необходимости срочной отмены гепарина внутривенно вводят 1% раствор протамина сульфата по 0,1 мл на каждые 100 ЕД гепарина. В случае прерывания беременности гепаринотерапию постепенно заменяют антикоагулянтами непрямого действия. В случае сохранения беременности длительно продолжают мини-дозы низкомаллекулярного гепатрина в сочетании с симптоматической терапией.

Акушерская тактика у беременных с тромбоэмболией легочных артерий зависит от тяжести их состояния и срока беременности. При возникновении тромбоэмболии легочных артерий в I триместре после проведенного лечения беременность следует прервать, в связи с тяжелым состоянием больной, облучением плода и необходимостью продолжительной антикоагулянтной терапии. При возникновении тромбоэмболии легочных артерий во II-III триместре вопрос о сохранении беременности должен решаться индивидуально, в зависимости от состояния беременной и жизнеспособности плода. В случае успешного лечения тромбоэмболии легочных артерий , при удовлетворительном состоянии больных беременность можно сохранить. При тяжелом состоянии беременной, а также при прогрессирующем ухудшении функционального состояния плода беременность следует прервать.

Ведение родов и послеродового периода
При родоразрешении следует учитывать тяжесть состояния беременной, был ли установлен кава-фильтр с целью профилактики рецидива тромбоэмболии легочных артерий, а также наличие акушерской и другой экстрагенитальной патологии. При тяжелом состоянии пациентки родоразрешение должно быть произведено оперативно, путем кесарева сечения. Показанием к кесареву сечению является также отсутствие у больной кава-фильтра. В таком случае, вслед за кесаревым сечением, должна быть выполнена пликация нижней полой вены механическим швом. Кроме того, показанием к оперативному родоразрешению является сочетание экстрагенитальной и акушерской патологии. При удовлетворительном состоянии больных, когда с момента возникновения тромбоэмболии легочных артерий до родов прошло более 1 месяца и стабилизировались гемодинамические показатели, при наличии установленного кава-фильтра, роды могут быть проведены через естественные родовые пути. При этом следует широко применять анальгетики, спазмолитики или регионарную анестезию, продолжать дезагрегантную терапию и эластическую компрессию обеих нижних конечностей, а для облегчения потуг целесообразно произвести перинеотомию. В послеродовом периоде должна быть продолжена гепаринотерапия, которую возобновляют через 6 ч после родов через естественные родовые пути или через 12 ч - после кесарева сечения. На вторые сутки, на фоне гепаринотерапии, присоединяют антикоагулянты непрямого действия (варфарин), осуществляя таким образом постепенный (в течение 5 дней) переход на пероральный прием антикоагулянтов. Прием антикоагулянтов непрямого действия должен быть длительным, его продолжают и после выписки из стационара, под наблюдением у хирурга и кардиолога поликлиники. Контроль терапии антикоагулянтами непрямого действия проводят путем определения международного нормализованного соотношения каждые 1-2 нед. Целевое межрегиональное нормализованное соотношение составляет 2-3. Варфарин выделяется с грудным молоком в незначительном количестве и не оказывает влияния на процессы свертывания крови у младенца. Препарат можно применять во время грудного вскармливания, но для полной безопасности рекомендуют воздержаться от кормления грудью в течение первых 3 дней лечения матери варфарином.

В дальнейшем регулярно проводят курсы реабилитационной терапии и осуществляют индивидуальный подбор контрацептивов, учитывая что гормональная контрацепция пациенткам, перенесшим венозные тромбозы и тромбоэмболии, - противопоказана. Перед планированием последующей беременности необходимо тщательное обследование, включая исследование системы гемостаза, обследование на врожденную тромбофилию и антифосфолипидный синдром.

Оцените статью: (9 голосов)
4.22 5 9

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Варикозная болезнь нижних конечностей во время беременности
Посттромботическая болезнь
Тромбоз глубоких вен
Тромбозы вен и тромбоэмболии
Тромбофлебит поверхностных вен


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти