MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Беременность и экстрагенитальные заболевания

фото Беременность и экстрагенитальные заболевания
Беременность и экстрагенитальные заболевания: принципиальные вопросы, требующие решения.

30 лет назад в Соединенных Штатах Америки резко снизили материнскую смертность от экстрагенитальных заболеваний. В первую очередь речь шла о пороках сердца. Этого добились отнюдь не созданием отделений патологии беременных, как это было сделано в Советском Союзе. Увы, не снизило и не снижает. Профильные специалисты, то есть те, кто занимается пороками, диагностикой, лечением и хирургической коррекцией, стали оказывать помощь на всех этапах беременности. И это сразу дало эффект: женщины перестали умирать от пороков сердца. Затем эта профильная помощь распространилась в том или ином виде на все экстрагенитальные заболевания. По этому же пути, чуть позже, около 1820 лет назад, пошла и Европа.


К этому пришли и мы. И тому есть надежное, законодательно обусловленное основание, каковым является 572-й приказ Минздрава России, известный тем, что утвердил Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи.

Вот те принципиальные вопросы, которые изменились к настоящему времени.
Первое и самое главное. Нет сроков беременности, когда помощь оказывает акушер, а когда - профильный специалист. Четко декларировано: всем беременным на протяжении всей беременности, родов и послеродового периода оказывает помощь специалист по тому заболеванию, которым страдает беременная женщина. Не надо в сотый раз повторять, что беременность - это не болезнь. Беременеют все: и здоровые, и больные, и тяжелобольные, и инвалиды. Вопрос в том, чтобы они не умирали от своего основного заболевания.


И это вопрос не акушеров: напомним, что у нас нет лицензии даже на лечение анемии. Я уж не говорю о лечении гематологических заболеваний и синдромов, тех же тромбофилий. Всю эту помощь должны оказывать те, у кого есть лицензия, а с 2017-го года на каждый вид врачебной деятельности она будет своя. Так вот, у акушеров-гинекологов лицензии на лечение экстрагенитальных заболеваний не будет. Понимание, что существование в условиях отделения патологии беременных самых лучших кардиологов и терапевтов не привело к изменению ситуации на протяжении всего времени существования этих отделений и в Советском Союзе, и в России. Мир не пошел по этому пути именно потому, что в этих отделениях не оперируют, не оказывают радикальную помощь. Попытки обучить акушеров-гинекологов лечению экстрагенитальных заболеваний, безуспешно предпринимаемые различными научно-исследовательскими институтами и центрами, также не привели к успеху, и в дальнейшем принести не могут, потому что, даже владея этими знаниями, лицензий они иметь все равно не будут. Это незаконное врачевание. Поэтому первый и главный вывод - акушеры-гинекологи не должны выходить за пределы своей компетенции. Они должны оказывать помощь женщинам в связи с беременностью и родами, в данном случае речь идет о тех, кто страдает экстрагенитальными заболеваниями.

Отсюда второй принципиальный вопрос: что же должен делать акушер-гинеколог при наблюдении беременных с экстрагенитальными заболеваниями? Прежде всего, он должен знать патогенез осложнений гестации, вызванных теми или иными экстрагенитальными заболеваниями. И по возможности на основе доказательных данных пытаться им противостоять. Например, гипертоническая болезнь, которую не должен лечить акушер-гинеколог, известна тем, что осложняет беременность не только присоединением преэклампсии со всеми вытекающими последствиями, но даже без преэклампсии приводит к задержке роста плода. Вот здесь благородная задача акушера-гинеколога - добиться предгравидарной подготовки, разумеется, с профилактикой врожденных аномалий, как можно более раннее выявление дискомфорта плода, и самое главное - своевременно родоразрешить женщину в тот момент, когда компенсированная или субкомпенсированная фетоплацентарная недостаточность станет декомпенсированной.

Третий принципиальный вопрос: где же должна оказываться эта помощь? Это один из самых принципиальных, но не проясненных вопросов. Суть заключается в том, что организация помощи, например, женщинам с анемией, исполненная в соответствии с 572-м приказом, должна осуществляться в гематологических отделениях. Однако гематологические отделения заполнены пациентами, которые получают химиотерапию по поводу лейкоза со всеми вытекающими осложнениями химиотерапии. Это не лучшее место для беременных. Вот здесь - полное право местных органов управления здравоохранением определить, что в условиях многопрофильной больницы эта женщина будет находиться в отделении патологии беременных, или в терапевтическом отделении, а вести ее будет все-таки профильный специалист, гематолог или терапевт, то есть те, кто оказывает гематологическую помощь в условиях данного региона и данного лечебного учреждения. Здесь будет соблюден и интерес беременной женщины (которую надлежит помещать в максимально комфортные условия, или вообще не помещать, если можно проводить лечение амбулаторно, или путем стационарозамещающих технологий, то есть в дневном стационаре), и профильность специалиста, который будет оказывать помощь.Вот эти три принципиальных момента чрезвычайно важны для хронических заболеваний, а уж когда речь идет о выявленном пороке сердца, то совершенно понятно, что место женщины - в федеральном кардиологическом центре. И не надо думать, что там пострадает плод, потому что в тот момент, когда нужно будет ее родоразрешить, а она будет подлежать профильной кардиохирургической помощи, приедут врачи акушеры-гинекологи, да еще и не одни, а вместе с неонатологами, с транспортным кувезом, сделают кесарево сечение и увезут ребенка в неонатальное отделение. Вот так рассматривается на сегодняшний день идеал оказания помощи беременным женщинам с экстрагенитальными заболеваниями.

Есть ли на этом пути сложности? Разумеется!

Первая, опять же, законодательная. Потому что в нормативных документах, в тех же самых Порядках профильных специалистов ни слова не сказано о беременных, что дает возможность отдельным нерадивым главным врачам и главным специалистам по профилю говорить, что у них этого нет в Порядке. Разумеется, этот недостаток должен быть устранен. Беременные не являются деклассированным элементом, и не может быть ни одного учреждения в стране, в котором им было бы отказано в получении помощи по профилю того или иного учреждения.

Второе: квалификация профильных специалистов оставляет желать лучшего. До сих пор они боялись беременных. Все хорошо знают, чем кончаются случаи материнской смертности, не дай Бог, какими неприятностями, разборами, и это будет продолжаться впредь. Но от этого надо не уходить, а надо повышать квалификацию, причем не акушеров-гинекологов по лечению экстрагенитальных заболеваний, а тех самых профильных специалистов, терапевтов, кардиологов, гематологов, эндокринологов, поскольку нарастает вал беременных, страдающих диабетом, и не гестационным, а настоящим, требующим системного лечения на протяжение всей жизни. И хорошие примеры есть по всей стране. А с учетом перехода к непрерывному медицинскому образованию становится понятным, что не нужно никаких длительных курсов, необходимо просто знание того, чем организм беременной женщины отличается от небеременной. Он отличается наличием плода, которому надо не повредить. И это достаточно простые схемы по триместрам применения препаратов, о которых известно, что эти применять - возможно, а эти - нет, в силу их побочного, тератогенного или любого другого негативного влияния на организм беременной и плода. Поэтому любых краткосрочных форм повышения квалификации, даже путем самообразования и дистантного обучения, будет вполне достаточно. Главное, чтобы эти программы существовали в тех учебных заведениях, которые имеют лицензию на непрерывное, в том числе последипломное, медицинское образование.И, наконец, последнее, как всегда страдающее, это - тарифы. Тарифы на беременных до сих пор ничем не отличаются от небеременных, и поэтому они просто невыгодны лечебным учреждениям, поскольку, как правило, и питание, и лечение беременных оказывается более дорогостоящим, чем всего основного контингента. Но, не взирая на эти проблемы, в соответствии с новым, действующим 572-м приказом, помощь беременным женщинам, страдающим экстрагенитальными заболеваниями, уже сегодня должна оказываться в профильных учреждениях и профильными специалистами.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти