MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Беременность и артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия - повышение абсолютной величины артериального давления до 140/90 мм рт.ст. и выше (II-2 B) или подъем артериального давления по сравнению с его значениями до беременности или в I триместре при 2 последовательных измерениях с интервалом не менее 4 ч.

Эпидемиология
Артериальная гипертензия встречается у 4-8% беременных. В различных регионах РФ частота артериальной гипертензии у беременных колеблется и составляет 7-29%.

Классификация
Европейское общество по изучению артериальной гипертензии в 2003 г. предложило использовать для обозначения артериальной гипертензии у беременных следующие понятия:
- существовавшая ранее артериальной гипертензии (хроническая артериальной гипертензии) - повышение артериального давления, диагностированное до беременности или в течение первых 20 недель гестации и сохраняющееся не менее 42 дней после родов;
- гестационная артериальная гипертензия - артериальная гипертензия, зарегистрированная после 20 недель беременности, у женщин с изначально нормальным артериальным давлением (при этом артериального давления нормализуется в течение 42 дней после родов);
- существовавшая ранее артериальная гипертензия с гестационной гипертензией и протеинурией - состояние, при котором артериальная гипертензия диагностирована до беременности, но после 20 нед беременности степень выраженности артериальной гипертензии нарастает, появляется протеинурия;
- преэклампсия - сочетание гестационная артериальная гипертензия и протеинурии (протеинурия - наличие белка в моче в количестве >300 мг/л или >500 мг/сут, или более «++» при качественном его определении в разовой порции мочи);
- неподдающаяся классификации артериальной гипертензии - повышение артериального давления, не классифицированное ввиду недостатка информации.

Хроническую артериальную гипертензию подразделяют на:
- первичную артериальную гипертензию (гипертоническую болезнь);
- симптоматическую артериальную гипертензию.

По классификации ВОЗ принято различать следующие стадии артериальной гипертензии:
- I стадия - повышение артериального давления от 140/90 до 159/99 мм рт.ст.;
- II стадия - повышение артериального давления от 160/100 до 179/109 мм рт.ст.;
- III стадия - повышение артериального давления от 180/110 мм рт.ст.


и выше.

Этиология и патогенез
Хроническая артериальная гипертензия у беременных более чем в 80% случаев обусловлена гипертонической болезнью, в 20% случаев артериального давления повышается вследствие других причин - симптоматическая артериальная гипертензия. Причинами симптоматической артериальной гипертензии у беременных могут являться:
- заболевания почек: хронический пиелонефрит, острый и хронический гломерулонефрит, поликистоз почки, стеноз сосудов почки, инфаркт почки, нефросклероз, диабетическая нефропатия, продуцирующие ренин опухоли.
- эндокринопатии (гиперкортицизм, болезнь Иценко-Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитома, гипертиреоз, акромегалия);
- психические и нейрогенные нарушения: психогенная артериальная гипертензия, гипоталамический синдром, семейная вегетативная дисфункция (синдром Райли-Дея);

Гестационная артериальная гипертензия - компенсаторное увеличение уровня артериального давления в ответ на нарушение перфузии плаценты вследствие неполноценной гравидарной перестройки спиральных артерий.

Преэклампсия - патологический симптомокомплекс, формирующийся после 20 нед беременности как проявление дезадаптационного синдрома (см соответствующую главу)

Во время беременности может реализовываться наследственная предрасположенность к артериальной гипертензии, артериальная гипертензия может быть связана с чувствительностью сосудов к ангиотензину II, являться следствием чрезмерной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, возможна также кортиковисцеральная модель манифестации артериальной гипертензии у беременных.


Большое внимание уделяют недостаточности перфузии плаценты и эндотелиальной дисфункции как триггеру развития артериальной гипертензии.

Диагностика
Характерные жалобы
Головные боли, головокружение, сердцебиение, нарушение сна, одышка, повышенная утомляемость, боли в грудной клетке, нарушение зрения, шум в ушах, парестезии, иногда жажда, никтурия, немотивированное чувство тревоги, реже - носовые кровотечения.

Основной метод диагностики артериальной гипертензии - офисное измерение артериального давления.

Лабораторные и инструментальные исследования
Основные исследования:
- общий анализ мочи;
- исследование суточной мочи на наличие белка (альбуминурия или микроальбуминурия);
- биохимическое исследование крови (общий белок и его фракции, печеночные ферменты, электролиты, холестерин, билирубин, креатинин и мочевая кислота, глюкоза крови);
- клинический анализ крови;
- гемостазиограмма;
- электрокардиограмма;
- офтальмоскопия (при консультации офтальмолога)
- инструментальная оценка состояния фетоплацентарного комплекса (УЗ-фетометрия, плацентография, допплерометрическая оценка маточно-плацентарного и плодового кровотока); кардиотокография.

Дополнительные исследования
- при подозрении на заболевания почек: анализ мочи по Нечипоренко, микробиологическое исследование мочи, оценка фильтрационной (по MDRD формуле) и концентрационной (анализ мочи по Зимницкому) функции почек;
- УЗИ почек, УЗДГ сосудов почек (по назначению терапевта, уролога, нефролога);
- определение содержание в сыворотке крови калия, натрия, фосфора, общего холестерина, липопротеинов высокой плотности, триглицеридов;
- определение 17-кетостероидов мочи, 17-оксикортикостероидов в крови (по назначению эндокринолога);
- оценка функции щитовидной железы (тиреотропный и свободный Т4);
- УЗИ щитовидной железы (по назначению эндокринолога);
- при подозрении на врожденные или приобретенные заболевания, а также для оценки особенностей центральной гемодинамики беременной при неэффективности медикаментозной терапии артериальной гипертензии - Эхокардиограмма (по назначению терапевта, кардиолога);
- при подозрении на «гипертензию белого халата» - суточное мониторирование (II-2 B) артериального давления (по назначению терапевта, кардиолога)

Консультации других специалистов
Для уточнения разновидности артериальной гипертензии у беременной, при хронической (эссенциальной или симптоматической артериальной гипертензии) и корректировок медикаментозной терапии рекомендованы консультации терапевта, кардиолога, офтальмолога, уролога, нефролога, эндокринолога.

Лечение
Показания к госпитализации в терапевтические/кардиологические или акушерские отделения III уровня многопрофильных больниц

Абсолютное показание к госпитализации и началу парентеральной гипотензивной терапии - повышение величины артериального давления на более чем 30 мм рт.ст. от исходного и/или появление патологических симптомов со стороны центральной нервной системы.

Относительные показания: необходимость уточнения причины артериальной гипертензии у беременной, присоединение к предшествующей артериальной гипертензии признаков перэклампсии или нарушения состояния фетоплацентарной системы, а также отсутствие эффекта от амбулаторной терапии артериальной гипертензии.

Немедикаментозное лечение (модификация образа жизни)
• При хронической артериальной гипертензии - рекомендации по разумной физической активности(I А), ограничение стрессовых ситуаций, сбалансированная диета, богатая витаминами и микроэлементами, с достаточным содержанием белка.
• Ограничение поваренной соли в период беременности не показано: как при хронической (II-2 D) артериальной гипертензии (за исключением «соль-чувствительных» пациенток), так и при преэклампсии уменьшение потребления соли не способствует снижению артериального давления (II-2 D).
• Полное исключение алкоголя и курения табака (в том числе и пассивного).
• Ограничение потребления холестерина, насыщенных жиров и углеводов при избыточной массе тела.

Медикаментозная терапия
Целевым приемлемым диапазоном значений уровня артериального давления при лечении артериальной гипертензии у беременных условно считают показатели систолического АД 130-150 мм рт.ст. и диастолического артериального давления 80-95 мм рт.ст.

Лекарственная терапия артериальной гипертензии может быть начата любым препаратом (метилдопа, метопролол, нифедипин) (I А). Согласно рекомендациям Рабочей группы по лечению артериальной гипертензии Европейского общества гипертонии, Европейского общества кардиологов (2007) и ВНОК (2008) для базовой терапии артериальной гипертензии 1-2 степени препаратами выбора являются:
- агонист центральных α2-адренорецепторов метилдопа (500-2000 мг/сут);
- селективные и неселективные β-адреноблокаторы - лабеталол (200- 800 мг/сут), пиндолол (10-30 мг/сут), окспренолол (100-200 мг/сут), мето-пролол (100 мг/сут), имеются также сообщения об успешном применении других адреноблокаторов;
- блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) - дигидропиридиновые - нифедипин/нифедипин SR (10-60/20-40 мг/сут).

При беременности противопоказаны ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, прямые ингибиторы ренина (II-2 D). Не существует данных относительно преимуществ использования различных антигипертензивных препаратов (II-1 В) при коррекции тяжелой артериальной гипертензии, однако целесообразность такой коррекции неоспорима (II-2 В). Препараты, применяемые для быстрого снижения артериального давленияпри тяжелой артериальной гипертензии (160/110 мм рт.ст. и более), представлены ниже:
- сульфат магния (препарат выбора (I А) при лечении преэклампсии: при средней степени тяжести - в/в до 18 г сухого вещества в сутки, при тяжелой степени - в/в до 25 г сухого вещества в сутки, при преэклампсии/эклампсии - в/в до 50 г сухого вещества в сутки. Инфузия осуществляется под контролем уровня артериального давления, частоты дыхания, часового диуреза, сухожильных рефлексов;
- нифедипин (10 мг внутрь и повторить через 30-45 мин при необходимости);
- клонидин 0,075-0,15 мг внутрь. Возможно в/в введение. Время наступления эффекта 2-15 мин 0,075 мг 3 раза в сутки, максимальная разовая доза 0,15 мг, максимальная суточная 0,6 мг;
- лабеталол (в/в, болюсно 20 мг; при недостаточном эффекте - 40 мг 10 минут спустя и по 80 мг через каждые 10 мин еще 2 раза; максимальная доза 220 мг; с большой осторожностью применять у женщин с бронхиальной астмой и сердечной недостаточностью);
- гидралазин (5 мг в/в болюсно в течение 2 мин или 10 мг в/м). Если, артериального давления недостаточно, повторить через 20 мин (от 5 до 10 мг в зависимости от реакции); при достижении желаемого артериального давления, повторить по необходимости (обычно через 3 ч); при отсутствии эффекта от общей дозы 20 мг в/в или 30 мг в/м - использовать другое средство;
- нитропруссид натрия (редко, если нет эффекта и/или есть признаки гипертонической энцефалопатии; начинать с 0,25 мг/кг/мин до 5 мг/кг/мин (максимально!); цианидоподобный эффект отравления плода может наступить при использовании препарата >4 ч);
- нитроглицерин в/в капельно 10-20 мг в 100-200 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 1-2 мг/час, максимально 8-10 мг/час. Время наступления эффекта 1-2 мин.

В ряде случаев для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации нежелательных проявлений, для терапии хронической артериальной гипертензии используют комбинированную терапию.
- метилдопа + АК (дигидропиридинового ряда);
- метилдопа + тиазидные диуретик;
- метилдопа + β-АБ;
- АК (дигидропиридиновый) + β-АБ;
- АК (дигидропиридиновый) +α-адреноблокатор;
- АК (дигидропиридиновый) +верапамил.

Дальнейшее ведение пациентки
Если артериального давления беременной хорошо контролируется, не отягощен акушерский анамнез, состояние плода удовлетворительное, беременность пролонгируют до доношенного срока, программированное родоразрешение целесообразно через естественные родовые пути с продолжением антигипертензивной терапии, адекватной аналгезией родового акта и мониторным контролем за уровнем артериального давления женщины и состоянием плода.

Показаниями к досрочному родоразрешению являются: рефрактерная к терапии артериальной гипертензии, осложнения со стороны органов-мишеней (инфаркт миокарда, инсульт, отслойка сетчатки), тяжелая преэклампсия и ее осложнения (эклампсия, пост-экламптическая кома, полиорганная недостаточность, отек легких, HELLP-синдром), ухудшение состояния плода. После родоразрешения у женщин с артериальной гипертензией должна быть продолжена антигипертензивная терапия, поскольку после родов на фоне физиологического увеличения объема циркулирующей крови может наблюдаться повышение артериального давления.

Женщины с артериальной гипертензией в период беременности, подлежат наблюдению врачами кардиологами и/или терапевтами. При сохраняющейся артериальную гипертензию через 12 нед после родов и уточнения генеза артериальной гипертензии, устанавливается диагноз гипертоническая болезнь, или один из возможных вариантов вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии. После обследования составляется индивидуальный план ведения и лечения пациентки в соответствии с действующими рекомендациями

Прогноз и профилактика
Пациентки с артериальной гипертензией до беременности относятся к группе высокого риска по преэклампсии и плацентарной недостаточности.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти