MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Беременность и приобретенные пороки сердца

Приобретенные пороки сердца - приобретенные аномалии строения клапанов сердца, отверстий или перегородок между камерами сердца и (или) отходящих от него крупных сосудов, приводящие к нарушению сердечной функции.

Эпидемиология
В настоящее время распространенность приобретенных пороков сердца у беременных составляет менее 4-6%. Частота поражения клапанов зависит от разной степени механической нагрузки на них и составляет 88% для митрального, 44% - для аортального, 1016% - для трехстворчатого, 1-2% - для пульмонального клапана.

Этиология
По этиологии поражения клапанного аппарата выделяют ревматические пороки сердца, когда причиной формирования приобретенных пороков сердца является ревматизм (составляют 80-85% всех приобретенных пороков сердца), и неревматические пороки сердца, развивающиеся вследствие инфекционного эндокардита, атеросклероза, сифилиса, системной красной волчанки, склеродермии (встречаются значительно реже).

Осложнения беременности
В I триместре наиболее часто происходит обострение ревмокардита.


С 26-28 нед гестации прогрессивно увеличиваются объем циркулирующей крови, минутный объем сердца и сердечный выброс, продолжается увеличение массы тела беременной, затрудняется легочное кровообращение (из-за высокого стояния дна матки), снижается функция диафрагмы, что может сопровождаться признаками декомпенсации приобретенных пороков сердца и появлением/нарастанием степени выраженности сердечной недостаточности, легочной гипертензии, нарушениями сердечного ритма. Физиологическое увеличение коагуляционного потенциала крови может способствовать возникновению тромбоэмболических осложнений.

В отношении развития плода пациентки с приобретенными пороками сердца относятся к группе риска по задержке развития плода и преждевременным родам.

В раннем послеродовом периоде возможны послеродовые коллапсы из-за резкого изменения внутрибрюшного и внутриматочного давления.


Акушерские кровотечения обусловлены не только нарушением тонуса миометрия или застойными явлениями в маточно-плацентарной системе кровообращения, но чаще всего носят коагулопатический характер на фоне функциональной неполноценности застойной печени.диагностика

Жалобы
Основные жалобы быстрая утомляемость, мышечная слабость, тяжесть в ногах, сонливость, сердцебиение и одышка, возникающие только при физической нагрузке; по мере прогрессирования порока одышка наблюдается и в покое.

Анамнез
Есть указания на ревматизм, перенесенный септический эндокардит, сифилис, атеросклероз, травмы грудной клетки, сочетанные пороки.

Физикальное обследование
Физикальное обследование в диагностике приобретенных пороков сердца информативно при выполнении соответствующим специалистом (кардиологом) и включает в себя:
- пальпацию области сердца;
- перкуссию сердца и сосудистого пучка;
- аускультацию тонов сердца.

Лабораторные исследования
Лабораторные исследования проводят на этапе преконцепционального консультирования, при беременности (сроком 10-11, 26-28 и 32 нед) и после родов для оценки степени выраженности ревматической лихорадки. О ее активности свидетельствуют:
- увеличение скорости оседания эритроцитов (выше 30 мм/ч);
- повышение титров циркулирующих антител к экзоферментам стрептококка, таких, как антистрептолизин О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, анти-ДНКаза и др.
- повышение в крови содержания серомукоида (0,21 ед. оптической плотности и более) и концентрации C-реактивного белка.

При беременности также оценивают состояние свертывающей системы крови.

Инструментальные исследования
Электрокардиограмма, выполняемая как первичный этап обследования, позволяет выявить признаки гипертрофии (и перегрузки) различных отделов сердца (в зависимости от типа приобретенных пороков сердца и характерных гемодинамических нарушений).

Рентгенографию грудной клетки целесообразно выполнять на этапе обследования и предгравидарной подготовки. Рентгенография позволяет оценить размеры камер сердца, характер конфигурации тени сердца и магистральных сосудов, а также характер легочного рисунка (признаки легочной гипертензии), однако менее диагностически значима, чем другие методы исследования.

Эхокардиография и допплеровская эхокардиография с ЦДК в большинстве случаев позволяют обнаружить патогномоничные признаки порока, объективно оценить его степень, выраженность нарушений внутрисердечной гемодинамики и функциональное состояние различных отделов сердца. Оценку состояния фетоплацентарной системы проводят на основании динамического УЗИ с допплерометрией и кардиотокограммой.

Показания к консультациям других специалистов
При подозрении на наличие приобретенных пороков сердца (вне зависимости от срока беременности) необходима консультация терапевта и кардиолога, при появлении признаков сердечной недостаточности, легочной гипертензии, активной ревматической лихорадки, а также нарушениях ритма и проводимости - консультация кардиолога и кардиохирурга для совместного выбора тактики ведения беременной и определения перспектив сохранения беременности.

Лечение
Показания к госпитализации
Госпитализацию женщин с приобретенными пороками сердца в терапевтическое/кардиологическое отделение целесообразна:
- при сроке до 10 нед беременности для уточнения диагноза и решение вопроса о возможности продолжения беременности;
- в 28-32 нед с целью обследования и коррекции проводимой терапии;
- в 38 нед для подготовки, выбору тактики и способа родоразрешения;
- вне зависимости от срока в случаях ухудшения состояния пациентки (аритмии, сердечная недостаточность) или при присоединении осложнений беременности (плацентарная недостаточность, угроза преждевременных родов) и ухудшения течения основного заболевания.

Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение персонализированно назначает, подбирает и контролирует кардиолог.

Хирургическое лечение
Необходимость, сроки и методы хирургической коррекции приобретенных пороков сердца определяет кардиохирург. Хирургическую коррекцию клапанных поражений считают радикальным методом лечения больных с приобретенными пороками сердца и выполняют во время беременности при ухудшении состояния пациентки. Однако оптимальное время проведения хирургической коррекции порока - на этапе предгравидарной подготовки. Протез клапана не гарантирует от развития сердечной недостаточности. Если со дня операции на сердце до беременности прошло менее 1 года и более 3 лет, риск развития выраженной декомпенсации кровообращения во время беременности значительно возрастает. Частота тромбоэмболических осложнений при клапанном протезировании в гестационном периоде в 2-3 раза выше, чем вне беременности.

Дальнейшее ведение пациентки
Сроки и методы родоразрешения
Роды проводят в родовспомогательных учреждениях 3 уровня с участием акушера-гинеколога, кардиолога, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога.

Пролонгирование беременности до доношенного срока возможно при отсутствии осложнений основного заболевания у женщин с I и II степенью риска. При отсутствии сердечной недостаточности оптимально ведение родов через естественные родовые пути. Во втором периоде родов целесообразно сокращение (выключение) потуг (рассечение промежности, наложение акушерских щипцов). При ухудшении состояния беременной (развитие сердечной недостаточности, некупируемые приступы стенокардии, рецидивирующие нарушения ритма и проводимости, активный ревматизм) показано досрочное родоразрешение.

Индукция родовой деятельности (введение окситоцина и искусственный разрыв плодных оболочек) возможна в тех случаях, когда индекс Бишопа высокий, однако длительной индукции родовой деятельности следует избегать. Введение катетера Фолея имеет преимущество перед лекарственными методами индукции родов.

Пациенток, получающих непрямые антикоагулянты, с искусственными клапанами сердца, а также с рефрактерной сердечной недостаточностью родоразреша-ют обычно оперативным путем в специализированном стационаре. В некоторых случаях, кесарево сечение выполняют у пациенток с тяжелым аортальным стенозом, с тяжелой легочной гипертензией и с острой сердечной недостаточностью.

Прогноз и профилактика
На этапе планирования беременности необходимо корригировать медикаментозную терапию следует с учетом возможного неблагоприятного влияния лекарственных препаратов на эмбрион или плод, достичь максимальной компенсации порока и ремиссии ревматического процесса. При наличии показаний - провести хирургическую коррекцию порока.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти