MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Беременность и стеноз митрального отверстия

фото Беременность и стеноз митрального отверстия
Стеноз митрального отверстия - сужение левого атриовентрикулярного отверстия, которое приводит к затруднению опорожнения левого предсердия и увеличению градиента диастолического давления между левым предсердием и левым желудочком.

Эпидемиология
Митральный стеноз превалирует среди приобретенных пороков сердца у беременных (до 80%).

Риск материнской смертности у беременных с митральным стенозом и зависит от клинических проявлений, степени выраженности сердечной недостаточности, активности ревматической лихорадки и нарушений сердечного ритма. При развитии отека легких материнская смертность увеличивается до 50% (от общей смертности при ревматических пороках сердца).

Этиология
Ведущая причина приобретенного стеноза митрального клапана - ревматический эндокардит (признаки стеноза появляются через 1-2 года после эндокардита, для завершения формирования порока необходимо 2-3 года). Митральный стеноз может быть неревматического генеза, например, следствием септического эндокардита или системной красной волчанки. Сравнительно редко наблюдается врожденное сужение левого АВО, которое обычно сочетается с незаращением овального окна, то есть дефектом между правым и левым предсердием (болезнь Лютембаше).


Иногда наблюдается сочетание ревматического митрального стеноза с незаращением овального окна (синдром Лютембаше).

Осложнения беременности
У 50% беременных при стенозе митрального клапана возникает или прогрессирует недостаточность кровообращения различной стадии. Во время беременности объема циркулирующей крови увеличивается на 30-50%, значительно увеличивается сердечный выброс и трансмитральный поток крови. Это приводит к экспоненциальному нарастанию давления в левом предсердии и МКК, остро возникающим нарушениям сердечного ритма и отеку легких, что ухудшает прогноз заболевания и перспективу благоприятного течения беременности. Беременность при ревматическом стенозе митрального клапана осложняется преэклампсией, гипохромной анемией, угрозой прерывания и плацентарной недостаточностью, может способствовать развитию тромбоэмболии (возникает чаще при фибрилляции предсердий), правожелудочковой сердечной недостаотночности, появлению легочной гипертензии, развитию отека легких (чаще возникает на 26-34-й неделе беременности и во время родов), нарушениям ритма и проводимости (у 40-50% больных связаны с формированием тромба в левом предсердии), острому повышению давления в левом предсердии (может приводить к разрыву бронхиальной вены и внезапному легочному кровотечению).


Возможно обострение ревматической лихорадки.

Диагностика
Клинические проявления и жалобы
Наиболее ранний симптом - одышка (вначале - при физической или психоэмоциональной нагрузке). Часто одышка приобретает черты ортопноэ (появляется или усиливается в горизонтальном положении и уменьшается или исчезает в положении сидя), затем - присоединяется тахикардия. Приступы удушья свидетельствуют о возникновении интерстициального (сердечная астма) или альвеолярного отека легких. Возможно кровохарканье (обусловлено разрывом легочно-бронхиальных анастомозов под действием высокой венозной легочной гипертен-зии). Повышенная утомляемость, мышечная слабость при физической нагрузке связаны с отсутствием адекватного прироста ударного объема и повышенным сопротивлением легочных сосудов (артериальная легочная гипертензия). Нарушения сердечного ритма (фибрилляции и трепетание предсердий, наджелудочковая экстрасистолия). Кардиалгии при стенозе митрального клапана отмечаются редко. Возможны отеки, тяжесть в правом подреберье и диспепсические расстройства (анорексия, тошнота, рвота).

Лабораторные исследования
Согласно протоколу наблюдения.

Инструментальные исследования
Электрокардиограмма - признаки гипертрофии миокарда левого предсердия и правого желудочка, возможны нарушения ритма и проводимости (наджелудочковая экстрасистолия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий; блокада правой ножки пучка Гиса).

Ультразвуковое исследование сердца у беременных женщин с успехом заменяет рентгенологическое.


При эхокардиографии в M-режиме выявляют снижение скорости диастолического прикрытия передней створки митрального клапана и однонаправленное движение его передней и задней створок, а при исследовании в B-режиме - куполообразное диастолическое выбухание передней створки митрального клапан в полость левого желудочка («парусение»), увеличение размеров левого предсердия и полости правого желудочка, уменьшение диастолического расхождения створок митрального клапана, а также уменьшение площади левого АВО.

Допплеровская эхокардиография дает возможность определить увеличение максимальной линейной скорости раннего трансмитрального кровотока до 1,6-2,5 м/с (в норме - около 1 м/с), замедление спада скорости диастолического наполнения и значительную турбулентность движения крови.

Показания к консультации других специалистов
Вопрос о допустимости беременности должен решаться совместно кардиохирургом, кардиологом и акушером-гинекологом до наступления беременности или в сроках гестации до 10 недель.

Лечение
Медикаментозное лечение назначает терапевт (кардиолог), решение о необходимости хирургической коррекции порока - прерогатива кардиохирурга.

Прогноз течения беременности и родов у большинства женщин улучшается после хирургического лечения стеноза митрального клапана. Оптимальным для планирования беременности считают срок от 1 до 2 лет после комиссуротомии: через 2 года после операции часто в результате обострения ревмокардита появляются признаки рестеноза и отмечается организация тромбов на краях комиссур. Можно допускать беременность у женщин после операции при полной компенсации кровообращения, небольших изменениях миокарда, синусовом ритме и отсутствии легочной гипертензии или активности ревматизма. Абсолютно противопоказана беременность пациенткам с плохим результатом операции: неадекватной комиссуротомией, рестенозом, недостаточностью кровообращения, при выраженных изменениях миокарда, мерцательной аритмии, высокой легочной гипертензии, рецидивирующем ревмокардите, сочетании митрального порока со стенозом аорты или трикуспидальном пороке. У этого контингента больных во второй половине беременности развивается стойкая недостаточность кровообращения, не поддающаяся терапии.

Во время беременности при компенсации кровообращения операция не показана. Научный центр сердечно - сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева определяет следующие показания для митральной комиссуротомии во время беременности:
- усиление одышки;
- увеличение печени;
- появление кровохарканий;
- приступы острой левожелудочковой сердечной недостаточности с развитием отека легких.

Митральная комиссуротомия технически доступна при любом сроке беременности, но лучше ее производить на 10-11-й или 16-18-й неделе. Рекомендуют избегать тех сроков беременности, когда опасность ее прерывания наиболее вероятна. К ним относят дни, соответствующие менструации, 2-3-й месяцы, сопровождающиеся регрессом желтого тела, сроки после 19-20-й недели, когда увеличение матки происходит не вследствие роста мышечных элементов, а за счет их растяжения растущим плодом. Лучше не делать операцию на сердце в 26-28 недель, когда гемодинамическая нагрузка на сердце достигает максимума, при этом для значительного улучшения регионарной гемодинамики в послеоперационном периоде необходимо не менее 60-75 дней, а для улучшения функции внешнего дыхания - 80-90 дней. Позже 28-й недели операция нежелательна, поскольку остается мало времени до родов, сердечно-сосудистая система женщины и плода не успеет адаптироваться к новым условиям гемодинамики. Противопоказана митральная комиссуротомия во время беременности у женщин старше 30 лет, при кальцинозе клапанного аппарата, наличии подклапанных сращений, при ограниченной подвижности створок митрального клапана, рестенозе.

Родоразрешение
Роды у пациенток со стенозом митрального клапана, даже при сердечной недостаточности 12 класса, при отсутствии легочной гипертензии возможны через естественные родовые пути. При сердечной недостаточности 3-4 класса, при легочной гипертензии целесообразно кесарево сечение. Родоразрешение в учреждениях 3 уровня.



Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти