MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Анемии беременных

фото Анемии беременных
Анемия - патологическое состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина ниже соответствующих нормальных значений.

По определению ВОЗ (2011), во время беременности диагноз анемии, независимо от причины, правомерен при уровне Hb ниже 110 г/л.

У беременных могут быть все варианты анемий, диагностируемые в популяции. Однако большинство из них встречаются редко. Наиболее часто анемия у беременных является следствием железодефицитных состояний. По данным ВОЗ (2012 г), железодефицитная анемия развивается в среднем у 42% беременных женщин.

Классификация
Классификация по степени тяжести анемии:
- легкая - Hb 90-110 г/л;
- средняя - Hb 70-89 г/л;
- тяжелая - Hb <70 г/л

Следует отличать анемии, развивающиеся во время беременности, от тех, что существовали до наступления ее.


Последние могут быть как самостоятельным заболеванием, так и симптоматическим проявлением при другой нозологии (ге-мобластозы и иные опухоли, заболевания соединительной ткани, хроническая болезнь почек, хронические инфекции, хронические интоксикации и др.). Анемия, как нозология, может быть наследственной (гемоглобинопатии, мембранопатии, ферментопатии) и приобретенной (вследствие дефицита железа, гемолиза, дизэртропоэза, аплазии).

Этиология
Причины развития наиболее распространенной формы анемии у беременных - железодефицитной - разнообразны. В основе этиологии железодефицита лежит дисбаланс между поступлением и выведением железа, а также повышенный расход железа:

• Дефицит железа вследствие кровопотери:
- заболевания органов желдочно-кишечного тракта: язвы, эрозии, полипы, диафрагмальная грыжа, дивертикулез, неспецифический язвенный колит, геморрой;
- заболевания легких: кровохарканье, легочный гемосидероз;
- заболевания почек: гематурия при мочекаменной болезни, геморрагический нефрит;
- заболевания, проявляющиеся хроническими носовыми кровотечениями: идиопатическая тромботическая пурпура, тромбоцитопатии, болезнь Рандю-Ослера;
- дефицит железа при хроническом внутрисосудистом гемолизе (например, при дефектах протезированных клапанов).

• Дефицит железа вследствие снижения поступления или усвоения железа:
- алиментарный фактор при преимущественно вегетарианской диете;
- резекция желудка и/или проксимальных отделов тонкой кишки;
- хронический энтерит;
- болезнь нарушенного всасывания.

• Дефицит железа вследствие повышенного расхода при беременности и в период лактации:
- увеличение потребления экзогенного железа (до 5-6 г/сутки) в связи с интенсификацией эритропоэза;
- увеличение эритроцитарной массы и возрастание потребностей плода за счет материнского депо.

Дополнительными причинами снижения гемоглобина у беременных могут быть также неравномерное увеличение объема циркулирующей плазмы крови, объема эритроцитов, неадекватно низкая продукция эритропоэтина.




К факторам риска развития железодефицита относятся:
- ранний токсикоз беременных;
- предлежание плаценты;
- многоплодная беременность;
- частые роды с длительным лактационным периодом;
- короткие промежутки между родами.

Патогенез
При железодефиците развивается гипоксия (тканевая, гемическая, при тяжелой степени анемии - циркуляторная) с последующим развитием вторичных метаболических расстройств, функциональных и морфологических изменений во всех органах и тканях. Особенно выраженным повреждениям подвергаются постоянно регенерирующие ткани: эпителий кожи, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, а также иммунная система и головной мозг. При анемии беременных развиваются дистрофические процессы в миометрии. Подвержена им и плацента - может снижаться выработка плацентарных гормонов, нарушается функционирование фетоплацентарного комплекса.Клиническая картина

Клинические проявления железодефицита включают симптомы анемии (признаки гемической гипоксии) и сидеропении (признаки тканевого дефицита железа). Проявлением анемического синдрома являются жалобы на вялость, общую слабость, повышенную утомляемость, шум в ушах, сердцебиение, бледность кожи, в более тяжелых случаях беспокоят одышка, беспокойство, головокружение, наклонность к обморокам.

Клинические признаки сидеропении: сухость и шелушение кожи, ломкость волос и ногтей, извращение вкуса (патофагия), обоняния (патоосмия), койлонихия (ложкообразная вогнутость ногтей), хейлит (заеды), «синева» склер, ангулярный стоматит, атрофический глоссит («лаковый» язык), мышечная слабость.

Осложнения беременности
Анемия беременных осложняет течение гестационного процесса, родов, состояние плода и новорожденного. Частота акушерских осложнений коррелирует со степенью тяжести анемии и длительностью заболевания. При развитии железодефицита с I триместра повышается риск развития преждевременных родов и рождения новорожденных с низкой массой тела. Наблюдается увеличение частоты развития преэклампсии (у 40-50%). В 1,5-2 раза чаще происходит несвоевременное излитие околоплодных вод. Нарушение (слабость) родовой деятельности отмечается у 10-15%. Увеличивается частота патологической кровопотери в родах (у 8-10%). Доказано отрицательное влияние железодефицита на лактацию (гипогалактия). У родильниц увеличивается частота инфекционных осложнений (до 12%). 68% новорожденных у матерей с железодефицитом средней и тяжелой степени имеют снижение показателей обмена железа, развитие анемии в возрасте до года. Повышается риск развития перинатальной заболеваемости, нарушения психомоторного развития и поведения.

Диагностика
Лабораторные исследования
Лабораторные признаки железодефицитной анемии у беременных:
- снижение среднего объема эритроцита (MCV) <80 фл., отражает микроцитоз;
- снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH) <30 пг, отражает гипохромию;
- повышение ширины распределения эритроцита по объему (RDW) >14,5%, отражает анизоцитоз;
- ретикулоциты (Rt) в норме (при отсутствии кровотечения и вне терапии);
- снижение сывороточного железа <12,5 мкмоль/л;
- повышение общей железосвязывающей способности сыворотки >85 мкмоль/л;
- повышение трансферрина >80 мкмоль/л;
- снижение насыщения трансферрина железом <17%;
- снижение сывороточного ферритина <15 нг/мл;
- повышение эртропоэтина >30 МЕ/мл.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику железодефицита беременных прежде всего следует проводить с нежелезодефитными гипохромными анемиями.
• Сидероахрестические («сидеробластные») анемии представляют собой гетерогенную группу (врожденная и приобретенная формы, первичная и вторичная, рефрактерная и обратимая). В основе патогенеза лежит нарушение синтеза гема, в связи с чем железо не используется для синтеза гема («ахре-зия» - неиспользование). При этой гипохромной анемии наблюдается нормальное или повышенное содержание железа в организме.

Диагностические признаки: гипохромная анемия, повышенное (реже нормальное) содержание сывороточного железа, нормальное или повышенное содержание сывороточного ферритина; при осмотре часто обнаруживается спленомегалия.

• Талассемии - наследственные гемолитические анемии, вызванные нарушениями синтеза цепей глобина, что приводит к нарушению ассимиляции железа при синтезе гемоглобина и одновременно к ранней гибели эритроцитов. Талас-семии могут быть гетеро- и гомозиготными, тяжелыми и легкими по течению. В основе анемичного синдрома лежит неэффективный эритропоэз и повышенный гемолиз эритроцитов в селезенке.

Диагностические признаки: гипохромная анемия, ретикулоцитоз, нормальное содержание сывороточного железа, повышенный уровень непрямого билирубина, при осмотре часто обнаруживается спленомегалия.

• Анемии при воспалительных заболеваниях инфекционного и неинфекционного генеза. Анемия связана с действием медиаторов воспаления, которое нарушает реутилизации железа. Истинного дефицита железа при них нет, имеется перераспределение железа в клетки макрофагальной системы. Показатели обмена железа при железодефиците и при воспалительных заболеваниях довольно схожи, что затрудняет дифференциальную диагностику. Кроме того, эти болезни часто сочетаются.

Диагностические признаки: умеренно гипохромная или нормохромная анемия, нормальное или слегка сниженное содержание сывороточного железа, повышенное содержание сывороточного ферритина, клинико-лабораторные признаки воспалительного процесса, отсутствие эффекта от препаратов железа. В клинической акушерской практике помимо железодефиците имеют значение апластическая, мегалобластная и гемолитическая анемии.

• Апластическая анемия. В основе патогенеза лежит нарушение нормальной продукции эритроидных клеток в костном мозге. Характеризуется тотальным угнетением кроветворения.

Диагностические признаки: нормохромная и макроцитарная анемия, лейкопения (нейтропения с относительным лимфоцитозом), тромбоцитопения, ретикулоцитопения, повышение сывороточного железа; геморрагический синдром (вследствие тромбоцитопении).

• Мегалобластные анемии - заболевание кроветворной системы, характеризующееся наличием в костном мозге мегалобластов. В основе патогенеза лежит дефицит витамина В12, реже - фолиевой кислоты, возникающий вследствие различных причин.

Диагностические признаки: клинические - лимонно-бледный цвет кожи, при тяжелом длительном дефиците В12 - глоссит Гентера (малиновый, лакированный язык), фуникулярный миелоз (симптомы поражения нервной системы); лабораторные - анемия макроцитарная, гиперхромная, мегалоцитоз, тельца Жолли и кольца Кебота, гиперсегментация нейтрофилов, возможно лейкопения (нейтропения) и тромбоцитопения, снижение содержание витамина В12 и/или фолиевой кислоты в сыворотке крови, повышение уровня сывороточного железа и непрямого билирубина.

• Гемолитические анемии составляют большую гетерогенную группу. В основе патогенезе лежит укорочение жизни эритроцитов вследствие их гемолиза.

Диагностические признаки гемолиза эритроцитов: нормохромная анемия (за исключением талассемий и эритропоэтической порфирии), ретикулоцитоз, повышение эритропоэтина, при аутоиммунном гемолизе - положительная прямая проба Кумбса, при внутриклеточном гемолизе - увеличение уровня непрямого билирубина, спленомегалия, при внутрисосудистом гемолизе - гемоглобинурия и гемосидеринурия.

Показания к консультации гематолога:
• Тяжелая степень анемии.
• Отсутствие эффекта от лечения в течение 2 мес или прогрессирование анемии.
• Наличие признаков апластической или гемолитической анемии.
• Возникновение проявлений геморрагического синдрома.

Лечение
Цель лечения. Нормализация уровня гемоглобина в крови, возмещение дефицита железа в крови и тканях.

Принципы антианемической терапия железодефицита:
- коррекция причин (заболеваний), лежащих в основе дефицита железа;
- отказ от попытки коррекции дефицита железа с помощью диеты (пищевых продуктов с высоким содержанием железа);
- средством выбора в лечении железодефицита являются лекарственные препараты железа для перорального (внутреннего) применения;
- назначать достаточные дозы на длительный срок;
- схема и длительность терапии зависит от содержания элементарного железа в препарате и степени дефицита железа;
- парентеральное введение препаратов железа назначается только при подтвержденном дефиците железа и ограничено специальными показаниями;
- не прибегать к гемотрансфузиям без жизненных показаний.

Этапы лечения:
- купирование анемии (восстановление нормального уровня Hb);
- терапия насыщения (восстановление запасов железа в организме);
- поддерживающая терапия (сохранение нормального уровня всех фондов железа).

Оптимальная суточная доза элементарного железа для лечения железодефицита составляет 100-120 мг. Более высокие дозы не увеличивают эффективность, однако повышают риск развития побочных эффектов. Эффективность пероральных препаратов железа определяется прежде всего ионной формулой металла, а также дополнительными компонентами, способствующих лучшему всасыванию железа. Включение аскорбиновой, лимонной, янтарной кислоты, фруктозы в препараты железа усиливает его всасывание. Эксперты ВОЗ рекомендуют использовать пероральные препараты более физиологичного двухвалентного железа. Препараты трехвалентного имеют меньший риск развития побочных эффектов и переносятся лучше, что повышает приверженность пациенток к лечению.

На российском фармацевтическом рынке имеется широкий выбор пероральных препаратов железа. Они различаются количеством содержащихся в них солей железа, наличием дополнительных компонентов, лекарственными формами (таблетки, драже, сиропы, растворы), стоимостью.

Оцените статью: (10 голосов)
4.2 5 10

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Беременность и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти