MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Беременность и холестатический гепатоз беременных

Холестатический гепатоз беременных - дистрофическое поражение печени, обусловленное повышенной чувствительностью гепатоцитов к половым гормонам и генетически детерминированными энзимопатиями, функциональное проявление которого - обменные нарушения холестерина и желчных кислот в гепатоцитах, а вследствие этого - нарушение процессов желчеобразования и оттока желчи по внутридольковым желчным протокам.

Синонимы
Идиопатическая внутрипеченочная желтуха беременных, возвратная холеста-тическая внутрипеченочная желтуха, внутрипеченочный холестаз беременных.

Эпидемиология
Частота холестатического гепатоза беременных у беременных варьирует от 0,1 до 2,0%. Наиболее высокая заболеваемость регистрируется в северных регионах РФ. Заболевание может носить семейный характер, манифестируя и рецидивируя во время беременности или при использовании КОК.

Классификация
По степени тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая).

Этиология
Этиологические факторы холестатического гепатоза беременных можно объединить в три группы:
- генетически обусловленная повышенная чувствительность гепатоцитов и билиарных канальцев к половым гормонам;
- врожденные дефекты синтеза ферментов, ответственных за транспорт компонентов желчи из гепатоцитов в желчные протоки;
- врожденный дефект синтеза желчных кислот вследствие дефицита ферментов, приводящий к образованию атипичных желчных кислот, не секретируемых транспортными системами канальцевых мембран.

Патогенез
В основе формирования холестаза лежат три основных патогенетических фактора:
- чрезмерное поступление элементов желчи в кровь;
- снижение количества секретируемой желчи в кишечнике;
- токсическое воздействие компонентов желчи на гепатоциты и билиарные канальцы.

Быстрое повышение продукции половых гормонов при беременности значительно усиливает экскреторную нагрузку на печень, что в сочетании с врожденной неполноценностью ферментных систем печени приводит к манифестации холестатического гепатоза беременных.


Избыточная продукция эстрогенов может замедлять ток желчи при нормальной беременности. Эстрогены, продуцируемые плодово-плацентарным комплексом, подвергается метаболическим превращениям и конъюгации в печени матери. При этом доказано, что гиперпродукции эстрогенов при холестатическом гепатозе беременных нет, а их низкая концентрация в моче у беременных с этой патологией подтверждает неспособность гепатоцитов адекватно осуществлять ферментативную инактивацию и конъюгацию стероидных гормонов с глюкуроновой и серной кислотами.

Различают:
- интралобулярный холестаз, включающий в себя гепатоцеллюлярный и каналикулярный холестаз;
- экстралобулярный (дуктулярный) холестаз.

Интралобулярный холестаз, одной из разновидностей которого считают холестатический гепатоз беременных, может вызываться снижением текучести базолатеральных и/или каналикуляр-ных мембран гепатоцитов, ингибированием Na+,К+-АТФазы и других мембранных переносчиков, транслокацией их с билиарного на синусоидальный полюс гепатоцита, а также повреждением цитоскелета гепатоцита, нарушением целостности канальцев и их функции.

При холестатическом гепатозе беременных патогенетический фактор, приводящий к избыточной концентрации компонентов желчи в гепатоците, - уплотнение его билиарного полюса, снижение текучести (отсутствие пор) каналикулярной мембраны гепатоцитов при сохраненном внутриклеточном транспорте.


Точка приложения при развитии холестатического гепатоза беременных - каналикулярный отдел внутрипеченочных желчных протоков.

Считают, что избыточное накопление в организме прогестерона и других плацентарных гормонов тормозит выделение гонадотропных гормонов передней доли гипофиза. Гипофиз оказывает существенное влияние на активность ферментов печени, участвующих в обмене стероидных гормонов. При снижении функции гипофиза значительно ослабляется выделение печенью холестерина, синтез которого повышается во время беременности, а также билирубина. Все это приводит к нарушению процессов желчеобразования и желчевыделения.

Таким образом, увеличение экскреторной нагрузки на печень вследствие активации синтеза эстрогенов и прогестерона при беременности выявляет скрытые нарушения функции этого органа. Ххолестатический гепатоз беременных - проявление конституциональной неполноценности ферментов, манифестирующей во время беременности в результате сочетанного воздействия экзогенных и эндогенных факторов.

В основе развития внутрипеченочного холестаза могут лежать дефекты синтеза самих желчных кислот в печени из холестерина вследствие дефицита ферментов синтеза. Отсутствие первичных желчных кислот в желчи сопровождается образованием атипичных желчных кислот, оказывающих гепатотоксическое действие, которые не секретируются транспортными системами канальцевых мембран и элиминируются через базальную мембрану. Холестатический гепатоз беременных повышает риск преждевременных родов. У беременных с холестатическим гепатозом беременных обнаружены изменения синтеза стероидов плода. В частности, снижена способность печени плода к 16-α-гидроксилированию с образованием неактивного метаболита - эстриола. В результате количество увеличивается, переходит в плаценту и там метаболизируется по альтернативному патологическому пути с образованием активного гормона эстрадиола. При холестатическом гепатозе беременных нарушается активность 16-α-гидроксилазы, повышается уровень эстра-диола и, в результате увеличивается вероятность преждевременных родов.

При холестатическом гепатозе беременных отмечают увеличение случаев послеродового кровотечения. Причина в том, что синтез печенью факторов коагуляции II, VII, IX, X возможен только при достаточном содержании в тканях витамина К. Адекватная абсорбция витамина К из кишечника зависит от секреции достаточного количества желчных кислот. Дефицит витамина К может развиваться при тяжелом или длительном холестазе, может усугубляться назначением холестирамина, который, независимо от холестаза, вызывает недостаточность витамина К.

Холестатический гепатоз беременных может прогрессировать и проявляться существенным отклонением показателей функционирования печени от нормальных величин. Это может свидетельствовать о риске смертельного исхода для плода, необходимости неотложного родоразрешения. Какие величины показателей печени следует считать критическими, обусловливающими необходимость активного вмешательства при холестатическом гепатозе беременных, остается дилеммой для акушеров.

Клиническая картина
Холестатический гепатоз беременных обычно дебютирует в III триместре (в 28-35 нед), чаще на 30-32-й неделе беременности. Ведущий и часто единственный симптом при холестатическом гепатозе беременных - кожный зуд. Интенсивность его может быть от легкой до выраженной.

Генерализованный кожный зуд описывают как «мучительный», «нестерпимый». Зуд такой интенсивности приводит к экскориациям кожных покровов. Имея тенденцию к усилению в ночное время, приводит к бессоннице, повышенной утомляемости, эмоциональным расстройствам. Типичная локализация кожного зуда при холестатическом гепатозе беременных - передняя брюшная стенка, предплечья, кисти рук, голени.Желтуху относят к непостоянным симптомам. По данным разных авторов, ее регистрируют в 10-20% случаев. Для холестатического гепатоза беременных не характерны гепатоспленомегалия, диспепсия и болевой синдром. Зуд и желтуха обычно исчезают после родов в течение 7-14 дней, но часто возобновляются при последующих беременностях. В редких случаях холестатического гепатоза беременных принимает затяжное течение.

Для правильной и своевременной диагностики холестатического гепатоза беременных существенным становится определение степени тяжести данной патологии, так как от этого зависит выбор оптимального режима ведения и лечения, а также исход для матери и плода. Степень тяжести холестатического гепатоза беременных определяют с учетом наиболее характерных для данной патологии клинических, лабораторных, инструментальных данных обследования. Для оценки степени тяжести холестатического гепатоза беременных разработана балльная шкала.

Учет результатов:
- <10 баллов - легкая степень;
- 10-15 баллов - средняя степень тяжести;
- >15 баллов - тяжелая степень.

Осложнения гестации
Прогноз для матери благоприятный, все симптомы исчезают через 8-15 дней после родов. Холестатический гепатоз беременных, даже при рецидивах во время последующих беременностей, не оставляет каких-либо изменений в печени матери.

Прогноз при холестатическом гепатозе беременных характеризуется высокой преэклампсии. Частота перинатальных потерь при холестатическом гепатозе беременных в среднем составляет 4,7%. Риск смерти плода при рецидивирующем холестазе в 4 раза выше, чем при физиологической беременности. Отмечено также возрастание частоты гипоксии, недоношенности, задержки развития плода до 35% числа всех родов. Вес новорожденных, как живых, так и мертворожденных, соответствует степени их зрелости. Нарушение плацентарной перфузии или трансфузии не характерно для этого заболевания.

Диагностика
Анамнез
У беременных с холестатическом гепатозом беременных в 2,5 раза чаще, чем в группе здоровых беременных, отмечено невынашивание беременности. У каждой третьей беременной с холестатическом гепатозом беременных в анамнезе были преждевременные роды или самопроизвольное прерывание беременности в III триместре. Беременные с холестатическом гепатозом беременных в 93,8% случаев до или во время беременности применяли препараты с потенциальным гепатотоксическим эффектом (антибиотики, комбинированные пероральные контрацептивы). Среди экс-трагенитальной патологии у беременных с холестатическом гепатозом беременных наиболее часто обнаруживают заболевания желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы.Физикальное исследование

При осмотре кожных покровов нередко обнаруживают расчесы и ссадины, вызванные зудом. Желтушное окрашивание склер, видимых слизистых, кожи отмечают при повышении содержания билирубина более 30 ммоль/л. Для холестатического гепатоза беременных не характерно увеличение размеров печени, болезненность или изменение консистенции данного органа.

Лабораторные исследования
Наиболее чувствительный маркер для установления диагноза холестатического гепатоза беременных - концентрация сывороточных желчных кислот, повышение которой регистрируют до появления отчетливых клинических и биохимических признаков внутрипеченочного холестаза. При холестатическом гепатозе беременных происходит существенное изменение пропорции первичных желчных кислот: наряду с повышением содержания холевой кислоты (64±3,0%) отмечают снижение концентрации хенодезоксихолевой кислоты (20±1,4%).

Инструментальные исследования
При УЗИ - размеры печени не увеличены, эхогенность печеночной ткани однородная. Отмечают увеличение объема желчного пузыря. Спленомегалия не характерна для данной патологии.

Дифференциальная диагностика
Дифференцируют холестатический гепатоз беременных с другими заболеваниями печени.

Лечение
Немедикаментозное лечение
Плазмаферез, гемосорбция. Показания: генерализованный кожный зуд; нарастание концентрации первичных желчных кислот, билирубина, активности общей щелочной фосфатазы. Цель: элиминация пруритогенов (соединений, вызывающих зуд), билирубина.

Противопоказания:
- гипопротеинемия (общий белок <60 г/л);
- тромбоцитопения (<140*109/л);
- заболевания крови (болезнь Виллебранда, болезнь Верльгофа);
- заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).

Медикаментозное лечение
В качестве гепатопротекторов и холеретиков применяют препараты артишока листьев экстракт (хофитол), гепабене (категория приемлемости не установлена).

Помимо гепатопротекторов растительного происхождения используют препарат адеметионин. Одновременно с гепатопротекторами назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты - урсосан или урсофальк. В качестве антиоксидантов при всех формах холестатического гепатоза беременных показано применение: токоферола ацетата (витамин Е), аскорбиновой кислоты. При средней и тяжелой степени холестатического гепатоза беременных внутривенно капельно - димеркаптопропан сульфонат натрия (унитиол). Для прерывания патологической энтерогепатической циркуляции и связывания избытка желчных кислот в кишечнике в качестве энтеросорбента назначают природный полимер растительного происхождения - лигнин гидролизный (полифепан). (Категория приемлемости для всех перечисленных препаратов не уточнена).

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации
Наиболее неблагоприятный прогноз течения холестатического гепатоза беременных отмечают при выраженном желтушном и цитолитическом синдромах, при раннем (25-27 недель) развитии заболевания.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде
В родах рекомендуют применение антиоксидантов (инфузия 5% глюкозы с аскорбиновой кислотой 5,0 мл, унитиолом 5,0 мл). В последовом периоде - этамзилат 4-6 мл внутривенно, менадиона натрия бисульфит (викасол) 3 мл внутривенно. В послеродовом периоде необходимо также продолжать прием гепатопротекторов, холеретиков в течение 7-14 дней после родоразрешения при наиболее тяжелых формах холестатического гепатоза беременных.

Показания к консультации других специалистов
• Консультация инфекциониста показана при повышении активности аминотрансфераз, концентрации билирубина более чем в 2-3 раза с целью исключения вирусного гепатита.
• Консультация эндокринолога - при наличии кожного зуда любой интенсивности (исключение сахарного диабета).
• Консультация дерматолога - при наличии экскориаций кожных покровов (исключение дерматитов, чесотки, экземы и др.).
• Консультация терапевта - при всех проявлениях холестатического гепатоза беременных (исключение других заболеваний гепатобилиарной системы).

Показания к госпитализации:
• Появление кожного зуда и биохимических маркеров холестаза.
• Нарастание кожного зуда при нормальных биохимических показателях.
• Первые проявления холестатического гепатоза беременных у беременных из группы риска по развитию данной патологии.
• Наличие симптомов холестаза и угрозы прерывания беременности.
• Наличие симптомов холестаза, признаков плацентарной недостаточности и/или задержка развития плода.
• Для проведения эфферентной терапии.

Оценка эффективности лечения:
• Исчезновение кожного зуда или уменьшение его интенсивности, улучшение сна.
• Снижение содержания первичных желчных кислот.
• Исчезновение симптомов угрозы прерывания беременности.

Выбор срока и метода родоразрешения
• Досрочное родоразрешение (до 37 нед) показано в случае тяжелого течения холестатического гепатоза беременных с нарастанием интенсивности зуда, желтухи и содержания желчных кислот при нарушении жизнедеятельности плода.
• При положительном эффекте от проводимой терапии родоразрешение показано в 38 нед.
• Предпочтительно радоразрешение через естественные родовые пути. Кесарево сечения - по акушерским показаниям.

Оцените статью: (10 голосов)
4 5 10

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Беременность и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Беременность и геморрой
Беременность и запор
Беременность и токсический алкогольный гепатит
Беременность и хронический гастрит


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти