MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Беременность и пиелонефрит

Пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением в патологический процесс клубочков и сосудов почек. Воспалительный процесс в почках, возникающий в течение беременности, называется «гестационным пиелонефритом».

Эпидемиология
Инфекции мочевыводящих путей - наиболее распространенные заболевания во время беременности, в том числе у практически здоровых женщин при наличии нормальной функции почек и отсутствии структурных изменений в мочевы-водящих путях в дородовом периоде. Пиелонефрит осложняет от 6 до 10% всех беременностей, который может наблюдаться во время беременности, родов или в послеродовом периоде.

Классификация
Единая классификация этого заболевания отсутствует.

По патогенезу различают следующие формы пиелонефрита:
- первичный;
- вторичный: обструктивный, при анатомических аномалиях, при дизэмбриогенезе почек, при дисметаболических нефропатиях.

По характеру течения различают следующие формы пиелонефрита:
- острый;
- хронический: манифестная рецидивирующая форма, латентная форма.

По сохранности функции почек:
- без нарушения функции почек;
- с нарушением функции почек.

По периодам заболевания различают следующие формы:
- обострение (активный пиелонефрит);
- обратное развитие симптомов (частичная ремиссия);
- ремиссия (клинико-лабораторное выздоровление).

Этиология
Виды микроорганизмов, вызывающие инфекции мочевыводящих путей, сходны у беременных и небеременных, что подтверждает общность механизмов проникновения инфекции в мочевые пути.

Этиология гестационного пиелонефрита непосредственно связана с облигатной и факультативной микрофлорой кишечника.


Наиболее частые возбудители - бактерии семейства Enterobacteriaceae, из которых Escherichia coli составляет до 80-90%. Значение других микроорганизмов, как грамотрицательных (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia), так и грамположительных (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus и aureus) бактерий существенно возрастает в случае госпитальной инфекции. В качестве редких возбудителей могут выступать грибы родов Candida, Blastomyces, возбудители заболеваний, передающихся половым путем (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae). Вирусы не считаются самостоятельными этиологическими факторами, но они, выступая в ассоциации с бактериями, могут играть роль пускового механизма заболевания.Патогенез

Возникновению способствуют сдавление мочеточников растущей маткой и гормональные изменения, свойственные беременности.


Прогестерон, продуцируемый плацентой, вызывает расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников. На этом фоне отмечается замедление пассажа мочи, вследствие расширения и искривления мочеточников и увеличения полости лоханок. Происходит нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей и кровообращения в почках. Таким образом создается благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем из уретры, мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в почечные лоханки на фоне нарушения функции мочевого пузыря (увеличение его объема в результате снижения тонуса). Все это способствует задержке мочи и развитию воспаления в почках. Патологический процесс развивается в интерстициальной ткани почки и завершается ее склерозированием и сдавливанием почечных канальцев, нарушая в начале концентрационную способность почек. У 20% беременных с пиелонефритом может развиться почечная гипертензия, вплоть до появления почечной недостаточности. Инфицирование стенки мочеточника нарушает его перистальтику и приводит к стазу мочи. Инфекция в почечных лоханках также способствует образованию камней, травмирующих эпителий мочевыводящих путей. Образуется порочный круг - на фоне беременности снижается эвакуация мочи, способствуя развитию инфекции, а инфекция мочевых путей усугубляет стаз и тяжесть патологического процесса.

Клиническая картина
Пиелонефрит чаще диагностируют у первобеременных, атаки которого наиболее часто отмечаются во II триместре беременности (22-28 нед).

Клинически гестационный пиелонефрит протекает в острой или хронической форме. Для острого пиелонефрита беременных характерны симптомы общей интоксикации организма, лихорадки с ознобом и обильным потоотделением, артралгиями и мышечными болями, что сочетается с жалобами на боли в поясничной области, нередко с иррадиацией в верхнюю часть живота, паховую область, бедро. Отмечают также дискомфорт при мочеиспускании, дизурию. У некоторых больных симптомы общей интоксикации превалируют над локальными проявлениями, в связи с чем для уточнения диагноза необходимо проведение лабораторного исследования. Хронический пиелонефрит во время гестационного процесса может протекать с обострениями (клиническая картина острого пиелонефрита), а также в виде бессимптомной бактериурии.

Диагностика
Анамнез
При сборе анамнеза обращают внимание на наличие инфекций мочевыводящих путей, пороков развития почек и мочевых путей, мочекаменной болезнь, воспалительных заболеваний женских половых органов, сахарный диабет.

Физикальное исследование
При объективном обследовании отмечают болезненность при надавливании в костовертебральном углу на стороне поражения, положительный симптом поко-лачивания. При одновременной бимануальной пальпации поясничной и подреберной областей отмечают локальную болезненность в области поясницы и напряжение мышц передней брюшной стенки.

Инструментальные исследования
• В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз свыше 11*109/л, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочко-ядерных форм, гипохромная анемия (гемоглобин ниже 100 г/л), повышение скорости оседания эритроцитов.
• В биохимическом анализе крови - уровень общего белка, холестерина, остаточного азота при пиелонефрите обычно нормальный; диагностическое значение имеет диспротеинемия (увеличение уровня α2- и γ-глобулина), повышение уровня сиаловых кислот, мукопротеинов, положительная реакция на C-реактивный белок.
• В общем анализе мочи ранним лабораторным симптомом является пиурия. В пробе Нечипоренко количество лейкоцитов более 4000 в 1 мл. При микроскопии мочевого осадка параллельно с лейкоцитурией могут выявлять цилиндрурию, преимущественно за счет гиалиновых или лейкоцитарных цилиндров (обнаружение последних на фоне пиурии с высокой степенью вероятности подтверждает диагноз пиелонефрита), незначительную протеинурию, иногда - микрогематурию. Чаще обнаруживают щелочную реакцию мочи вследствие жизнедеятельности продуцирующих мочевину бактерий.
• В пробе Реберга выявляют нарушение фильтрационной функции почек лишь при тяжелом течении заболевания.
• Обязательным является проведение микробиологического исследования мочи:
- наличие большого количества слущенного эпителия в мазках мочи свидетельствует о контаминации мочи влагалищной флорой, в связи с чем необходимо повторение анализа;
- выявление 1 или более бактериальных клеток в поле зрения микроскопа свидетельствует о наличии в 1 мл мочи 105 КОЕ и более микроорганизмов;
- необходимо проводить определение чувствительности возбудителей инфекции при посеве мочи к антибактериальным препаратам. Диагностическая ценность бактериологического исследования мочи может быть определена как высокая при обнаружении роста возбудителя в количестве ≥105 КОЕ/мл. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования служит правильность забора мочи. Взятие мочи для бактериологического исследования производят после тщательного туалета наружных половых органов при исключении попадания в мочу влагалищных выделений. Среднюю порцию мочи собирают в стерильный контейнер с крышкой в количестве 10-15 мл. Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. Если пациентка получает антибактериальные препараты, то их следует отменить за 23 дня до исследования. Интерпретацию результатов бактериоскопии и посева мочи необходимо производить с учетом клинических данных. В моче у 10% пациентов с инфекциями мочевыводящих путей могут присутствовать два микроорганизма, каждый из которых можно рассматривать в качестве основного возбудителя заболевания. При обнаружении более двух видов микроорганизмов результаты оценивают как подозрение на контаминацию и требуют повторения анализа.
• Ультразвуковое сканирование почек - вспомогательный метод исследования.

Косвенные признаки острого пиелонефрита - увеличение размеров почки, понижение эхогенности паренхимы в результате отека. УЗИ почек при хроническом пиелонефрите малоинформативно.

Диагностические критерии острого пиелонефрита
- клиническая симптоматика (лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия);
- пиурия (10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи);
- бактериурия 104 КОЕ/мл и более.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями и патологическими состояниями:
- острым аппендицитом;
- острым холециститом;
- почечной коликой на фоне мочекаменной болезни;
- эктопической беременностью;
- инфекциями респираторного тракта (при лихорадке).

В первом и во II триместре беременные сдают мочу на общий анализ дважды в месяц, в III триместре - каждые 10 дней, обязательным является проведение скрининга всех беременных в сроке 28-30 недель.

Показания к госпитализации
Показана госпитализация при обострении пиелонефрита, присоединение пре-эклампсии, снижении функции почек, при угрожающем выкидыше или угрожающих преждевременных родах.

Лечение
Цель лечения:
• Подбор антибактериальной терапии с учетом срока беременности, тяжести и длительности заболевания и купирование основных симптомов заболевания.
• Восстановление функции мочевыделительной системы.
• Профилактика рецидивов и осложнений заболевания.

Немедикаментозное лечение (проводится только в комплексе с медикаментозным)
Рекомендуется уросептическая терапия растительными препаратами. При выборе фитотерапии следует учитывать наличие следующих благоприятных для почечной функции эффектов лекарственных растений: мочегонное действие, зависящее от содержания эфирных масел; противовоспалительное действие, связанное с присутствием танинов и арбутина; антисептическое действие, обусловленное фитонцидами.Эффективна позиционная терапия. При тяжелых формах пиелонефрита используют эфферентные методы лечения (плазмаферез).

Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапия инфекции нижних отделов мочевыводящих путей у беременных (бессимптомная бактериурия и острый цистит) проводится перо-рально в амбулаторных условиях. В случае отсутствия эффекта от двух последовательных курсов этиотропного антибактериального лечения показана супрессивная терапия вплоть до родораз-решения и в течение 2 нед. после родов.

Супрессивная терапия: фосфомицин трометамол 3 г каждые 10 дней, нитрофу-рантоин 50-100 мг 1 раз в сутки.

Антибиотикотерапия беременных с острым пиелонефритом должна проводиться в госпитальных условиях и начинаться с парентерального введения препаратов. Длительность терапии не менее 14 дней (5 дней парентеральное введение препаратов, далее per os). В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 48-72 ч от начала терапии требуется уточнение диагноза с целью исключения обструкции мочевых путей (возможна необходимость катетеризации мочеточников или оперативного лечения мочекаменной болезни).

При выборе антибактериального препарата для лечения пиелонефрита у беременных необходимо учитывать не только антимикробную активность лекарственного средства, но и его возможное влияние на плод, а также особенности резистентности уропатогенов в регионе. У беременных женщин с инфекцией мочевыводящих путей высокую активность в отношении кишечной палочки сохраняет фосфомицин трометамол, цефалоспорины II-III поколения и амоксициллин + клавулановая кислота.

В начале заболевания проводят эмпирическую терапию до микробиологической идентификации возбудителя, затем возможна коррекция с учетом чувствительности к антибактериальному препарату.Оптимальные антимикробные средства эмпирической терапии в I триместре беременности по результатам исследований in vitro и in vivo - ингибиторозащищенные аминопенициллины, применение которых позволяет преодолевать резистентность энтеробактерий, продуцирующих хромосомные β-лактамазы широкого и расширенного спектра, а также стафилококков, вырабатывающих плазмидные β-лактамазы.

Во II триместре в качестве средств эмпирической терапии рассматривают ин-гибиторозащищенные пенициллины и цефалоспорины. В послеродовом периоде помимо препаратов, указанных в табл. 42.1 и 42.2, при их непереносимости или неэффективности применяют карбопенемы, фторхинолоны, котримоксазол, нитрофураны, монобактамы; при этом на период антибактериальной терапии необходимо временно прекратить грудное вскармливание.

Аминопенициллины не рекомендуется назначать как препараты выбора беременным при данной патологии в связи с доказанными общемировыми и высокими региональными показателями резистентности. Показано, что цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалексин и цефрадин) обладают слабой активностью в отношении кишечной палочки. При выборе доз антибактериальных препаратов необходимо учитывать их безопасность для плода: нельзя использовать фторхинолоны в течение всей беременности; сульфаниламиды противопоказаны в I и III триместрах, аминогликозиды применяются только по жизненным показаниям. Доказанная тератогенность тетрациклинов, выборочная чувствительность линкозамидов, рифампицина, гликопептидов (не действуют на грамотрицатель-ные бактерии) исключают эти антимикробные средства из списка препаратов выбора.

Также следует учитывать суммарную функциональную способность почек. При гипостенурии и снижении клиренса креатинина дозы препаратов должны быть снижены в 2-4 раза во избежание кумуляции и развития побочных реакций. Сначала препараты вводят парентерально, затем переходят на пероральный прием. Длительность терапии не менее 14 дней. При отсутствии положительной клинической и лабораторной динамики заболевания на фоне эмпирической терапии в течение 3-4 дней необходимо провести микробиологическое исследование мочи и коррекцию терапии, основываясь на результатах определения резистентности выделенного микроорганизма.

На фоне антибактериальной терапии необходимы инфузионная, дезинтокси-кационная, седативная, десенсибилизирующая, метаболическая терапия, растительные и салуретические мочегонные препараты. Необходимо тщательное наблюдение за состоянием плода. В тяжелых случаях при развитии гнойного пиелонефрита и клинической картины уросепсиса на фоне остроты инфекционного процесса, особенно осложненного острой почечной недостаточностью, проводят терапию ДВС-синдрома: антикоагулянты - гепарин натрия подкожно в дозе 10000 ЕД/сут, низкомолекулярные гепарины, дезагреганты. При безуспешности консервативной терапии показано оперативное лечение (нефростомия, декапсу-ляция почки, нефрэктомия).

Сроки и методы родоразрешения
Определяются по акушерским показаниям.

Оценка эффективности лечения
Критерием излеченности является отсутствие лейкоцитурии при троекратном исследовании мочи. В дальнейшем проводят контроль за лабораторными показателями 1 раз в 2 нед.правданы немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим - не менее 1,21,5 л, позиционную терапию (коленно-локтевое положение для улучшения оттока мочи), выявление и лечение бессимптомной бактериурии беременных.

Профилактика
Профилактика гестационного пиелонефрита направлена на раннее выявление бессимптомной бактериурии, нарушений уродинамики, начальных признаков заболевания. Эффективность фитотерапии в профилактике пиелонефрита у беременных достоверно не подтверждена. Гестационный пиелонефрит возникает у 20-40% женщин с бессимптомной бактериурией, что позволяет рассматривать это явление как значимый фактор риска.

Прогноз
Рецидивы острого пиелонефрита у беременных встречаются достаточно часто - 10-30%, поэтому в качестве профилактики возможно применение либо супрессивной терапии. В случае острого пиелонефрита беременных при своевременном лечении прогноз благоприятный, при гнойном пиелонефрите - возможно распространение инфекции с развитием уросепсиса.

Оцените статью: (10 голосов)
4 5 10

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Беременность и аномалии развития мочевыводящих путей
Беременность и бессимптомная бактериурия
Беременность и единственная почка
Беременность и мочекаменная болезнь
Беременность и цистит


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти