MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с трансплантированной почкой

фото Ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с трансплантированной почкой
Эпидемиология
В настоящее время во мире регистрируется тенденция к росту частоты почечной патологии, приводящей к развитию хронической почечной недостаточности. Хроническая почечная недостаточность - симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек. До недавнего времени в качестве основных причин хронической почечной недостаточности рассматривались первично почечные заболевания с преимущественным поражением клубочков (гломерулонефрит), канальцев и интерстиция (хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит), врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони и др.). В настоящее время существенно возросла роль сахарного диабета и артериальной гипертензии, которые, согласно данным US Renal Data System за 1996 г., явились основанием для заместительной почечной терапии почти в 70% пациентов с терминальной почечной недостаточностью. Другими причинами формирования хронической болезни почек могут явиться диффузные поражения соединительной ткани, поражающие почки (системная красная волчанка, системная склеродермия и др.), болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз и др.), лекарственные нефропатии, урологические заболевания, сопровождающиеся обструкцией мочевых путей.


Наиболее эффективным методом лечения больных, страдающих хронической почечной недостаточности, является трансплантация почки. Успешно проведенная операция наилучшим образом восстанавливает качество жизни пациентов. Среди последних существенно возросло число женщин репродуктивного возраста, восстановление фертильности у которых является важным этапом медицинской и социальной реабилитации.

Современные достижения медицины показали возможность наступления беременности и рождения здорового ребенка у этой категории пациенток. Напротив, было показано, что прерывание беременности у женщин с трансплантированной почкой может оказать отрицательное влияние на функцию трансплантированного органа (развитие хронической трансплантационной нефропатии, гнойно-воспалительных осложнений).

Варианты течения заболевания
Благополучное завершение беременности у пациенток с трансплантированной почкой возможно при условии стабильной функции почечного трансплантата на протяжении всей беременности.

Критериями, позволяющими пролонгировать беременности у женщин с трансплантированной почкой следует считать интервал между трансплантацией почки не менее 1 года и не более 7 лет; исходный уровень креатинина плазмы не выше 150 мкмоль/л; уровень мочевины в пределах 6-12 ммоль/л, протеинурию не более 0,5 г/л; скорость клубочковой фильтрации не ниже 40 мл/мин., отсутствие артериальной гипертонии либо адекватный контроль за уровнем повышения артериального давления (артериальное давление не выше 140/90 мм.


рт.ст.); адекватную концентрацию ингибиторов кальцийневринов (циклоспопина А (ЦсА), такролимуса).

Противопоказаниями для наступления беременности у реципиенток почечного трансплантата являются нестабильная его функция; тяжелая форма артериальной гипертензии и невозможность адекватного медикаментозного ее контроля; сопутствующий сахарный диабет (условно); обструктивный пиелонефрит трансплантата; нарушение психосоциального статуса.Клинико-лабораторный мониторинг указанных параметров производится не реже 1 раза в 2 недели в I и II триместрах беременности и еженедельно в III триместре беременности. Изменения величин указанных параметров во время беременности могут возникнуть в связи с транзиторным нарушением функции почки, чаще в III триместре, вследствие реакции отторжения трансплантата и/или при развитии осложнений беременности (в частности, преэклампсии). Течение беременности определяется характером и тяжестью ее осложнений, что неизменно проявляется отрицательной динамикой указанных клинико-лабораторных показателей.

Патогенез
При удовлетворительной и стабильной функции трансплантированной почки отсутствуют выраженные отрицательные колебания уровней мочевины, креатинина, артериального давления, протеинурии.


По мере увеличения срока беременности происходит возрастание скорости клубочковой фильтрации, прогрессивное уменьшение индекса резистентности почечных сосудов в результате усиления диастолического компонента кровотока, некоторое снижение показателей мочевины и креатинина плазмы крови. Описанные изменения показателей функции почечного трансплантата наблюдаются вплоть до середины III триместра беременности, когда уменьшается интенсивность почечного кровотока, в результате чего скорость клубочковой фильтрации снижается, а индекс резистентности возрастает и, как следствие, повышаются уровни креатинина и мочевины. Подобная динамика показателей объясняется физиологическими особенностями гестационного процесса. Повышение уровней хорионического гонадотропина, прогестерона, соматотропного гормона, физиологическая гиперволемия создают условия для увеличения почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации. Снижение кровотока в почках, увеличение индекса резистентности почечных сосудов и уменьшение клубочковой фильтрации перед родами объясняется активацией симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, результатом чего является повышение адреналина, активного ренина и ангиотензина в крови, приводящего к возрастанию периферического сосудистого сопротивления. Эти изменения направлены на поддержание высокого уровня объема циркулирующей крови для обеспечения адекватного маточно-плацентарного кровотока. Они могут сопровождаться транзи-торным нарушением функции почечного трансплантата, не требующим специальной медикаментозной коррекции.Дополнительную информацию о состоянии сосудистого русла почечного трансплантата и скорости кровотока в нем позволяет получить ультразвуковая допплеросонография почечных сосудов. Нормальные параметры допплеросонографии почечного трансплантата выявили нарастание интенсивности кровотока в результате повышения его диастолического компонента по мере увеличения срока беременности. В наибольшей степени эти изменения выражены в сроки гестации 13-16 нед. Непосредственно перед родами (37-38 нед) отмечается повышение периферического сосудистого сопротивления, сохраняющееся в течение 34 нед после родов. Повышение резистентности почечных сосудов является прогностически неблагоприятным фактором и может свидетельствовать о возможном формировании трансплантационной нефропатии, ренальной обструкции, пиелонефрите или преэклампсии.

Клиническая картина
Стабильность функционирования трансплантированной почки зависит от адекватности иммуносупрессивной терапии. Все реципиентки почечного трансплантата в период гестации продолжают получать поддерживающую иммуносупрессивную терапию с использованием различных доз иммуносупрессантов в возможной комбинации с глюкокортикоида-ми. Иммуносупрессия в период беременности должна обеспечить профилактику отторжения трансплантата при минимальном риске побочных эффектов. Неотъемлемым компонентом большинства современных режимов иммуносупрессии являются ингибиторы кальцийневрина (циклоспорин А (ЦсА), такролимус). Первый остается наиболее распространенным иммуносупрессантом в клинической трансплантологии, не обладает эмбриотоксическим и тератогенным эффектом. Кроме кортикостероидов могут использоваться препараты микофеноловой кислоты (майфортик, селлсепт) и азатиоприн.

Успешная иммуносупрессия во время беременности основана на подборе оптимальных доз ингибиторов кальцийневринов в течение всего периода гестации. Неадекватная иммуносупрессия сопряжены с дисфункцией почечного трансплантата и кризом отторжения, возникновением осложнений беременности.Мониторинг концентрации циклоспорина А и такролимуса в крови во время беременности обнаруживает стойкую тенденцию к прогрессивному снижению их уровней в динамике гестационного процесса. Это объясняется увеличением объема циркулирующей крови, а также метаболическими превращениями и конкурентными взаимоотношениями с пролактином и другими гормонами в период беременности. В связи с этим, во избежание дисфункции трансплантата и острого и/или хронического отторжения, во время беременности рекомендуется постоянная коррекция дозы в соответствии с концентрацией иммуносупрессивно-го препарата в крови. Контроль следует проводить не реже 1-2 раз в месяц в I и II триместрах и еженедельно в III триместре беременности.

Концентрация ингибиторов кальцийневринов в крови подвержена существенным колебаниям и в послеродовом периоде, что объясняется назначением парло-дела - специфического ингибитора секреции пролактина - всем родильницам с почечным трансплантатом для подавления лактации. Это обстоятельство следует учитывать при коррекции дозы после родов. Важным показателем состояния трансплантированной почки является уровень протеинурии. Протеинурию рассматривают в качестве фактора риска развития хронической трансплантационной нефропатии, а также осложнений беременности (преэклампсии, артериальной гипертонии).

В течение беременности протеинурия незначительно увеличивается и к концу срока гестации может превышать значения 0,5 г/л. Даже при неосложненной беременности у большинства женщин отмечается протеинурия, что обусловлено увеличением индекса плазмотока, объем которого возрастает более чем на 50%, застоем в почках и повышенным давлением в почечной вене. Поэтому умеренную стабильную протеинурию в период беременности не следует считать признакомпрогрессирования почечной патологии при условии, что она не сочетается с артериальной гипертензией.

Артериальная гипертензия часто встречается у женщин с трансплантированной почкой еще до наступления беременности. Среди причин ее развития - вас-кулотоксическое действие кальцийневринов, гипертензивный эффект кортико-стероидов, вазопрессорный эффект ишемии почки, наследственная предрасположенность к гипертонии у донора почки. Необходимость медикаментозной коррекции гипертонии и увеличение дозы антигипертензивных препаратов во время беременности возникает у 70-80% пациенток.

Артериальная гипертензия, усугубленная нарастающей протеинурией, может указывать на развитие преэклампсии. Вместе с тем, у пациенток с нефротранс-плантатом известные клинико-лабораторные изменения - нарастание протеину-рии, артериальной гипертензии, повышение уровней креатинина, мочевины, уровня мочевой кислоты, возрастание значений индекса резистентности почечных сосудов - могут в равной степени свидетельствовать о нарушении функции трансплантированной почки вследствие реакции отторжения трансплантата и/или гестационных осложнений. Своевременное установление причины позволяет выработать рациональную тактику дальнейшего ведения беременности и определить срок родоразрешения. В сложных случаях для дифференциальной диагностики указанных состояний в ряде случаев показано выполнение чрескож-ной биопсии почечного трансплантата. Только микроскопическое исследование почечного биоптата нередко позволяет поставить правильный диагноз и определить дальнейшую тактику ведения.

Анемия является частым (до 97%) осложнением беременности у реципиенток почечного трансплантата. Ее причинами могут быть снижение синтеза эритропо-этина, побочный эффект приема иммуносупрессантов, β-адреноблокаторов, ингибиторов (ранее), а также истощение резервов ферритина, увеличение объема циркулирующей крови и гемодилюция, задержка жидкости, обусловленная повышенной секрецией антидиуретического гормона и альдостерона, увеличение потребности в железе, недостаток фолиевой кислоты.При неэффективности традиционной антианемической терапии продемонстрирован хороший терапевтический эффект применения рекомбинантного эритропоэтина α, β. Эффективность лечения улучшается при применении комплексной терапии с включением фолиевой кислоты в дозе до 5 мг в сутки и цианокобаламина в дозе 1-2 мг в сутки.

Самым частым инфекционным осложнением является пиелонефрит трансплантированной почки; его частота достигает 60%. Помимо свойственных беременности предрасполагающих факторов, реципиентки почечного трансплантата имеют дополнительные причины для развития гестационного пиелонефрита: длительную иммуносупрессию, существовавший ранее пиелонефрит трансплантата. К специфическим факторам, повышающим риск возникновения пиелонефрита трансплантата во время беременности следует отнести: инфицирование самого трансплантата; наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса; гипотонию мочевого пузыря; катетеризацию мочевого пузыря; повышенную экскрецию с мочой глюкозы, которая является питательной средой для возбудителей.

Инфекция мочевыводящих путей во время беременности возникает чаще в случае предшествующего инфекционного поражения собственных почек. При отсутствии характерной клинической симптоматики диагностическими критериями пиелонефрита являются лейкоцитурия и бактериурия. При выявлении бактериурии беременные с трансплантированной почкой должны быть госпитализированы в стационар для проведения антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Необходимо учитывать также особенности фармакокинетики препаратов, возможность эмбриотоксического и тератогенного действия, способность проникать через плаценту. Предпочтение следует отдавать полусинтетичеким пенициллинам и цефалоспоринам II, III и IV поколений. Антибиотики этих групп обладают различной степенью проницаемости через плаценту и накопления в амниотической жидкости, лишены эмбриотоксических и тератогенных свойств, что позволяет их использовать во время беременности. Случаи обструктивного пиелонефрита крайне редки, что объясняется топографоанатомическим расположением беременной матки и трансплантированной почки, практически исключающим сдавление мочеточника. При развитии обструктивного пиелонефрита, в частности, в результате отека мочеточника, пациентки нуждаются в нефростомии.

Беременность не противопоказана при пиелонефрите трансплантата при условии сохранения его нормальной функции. В качестве мер профилактики развития пиелонефрита показано назначение растительных уросептиков на протяжении всего периода гестации. Противопоказанием для беременности может быть обструкция мочеточника и нарушение оттока мочи на фоне пиелонефрита.

Все реципиентки, перенесшие инфекцию мочевыводящих путей во время беременности, в послеродовом периоде должны получать антибактериальную терапию с последующим длительным (не менее 3-х месяцев) назначением уросептиков с постоянной сменой препаратов, даже при отсутствии лейкоцитурии и клинических проявлений заболевания.

У пациенток с трансплантированной почкой отмечен высокий процент инфицирования вирусами, бактериями, простейшими, что объясняется воздействием иммуносупрессивной терапии на фоне естественной иммуносупрессии во время беременности. Это влечет за собой возможность трансплацентарной передачи инфекции, может способствовать увеличению частоты инфекционных осложнений беременности, послеродового и неонатального периодов. Поэтому большое внимание уделяется контролю за наличием антител к антигенам вирусов гепатитов В и С, простого герпеса, цитомегаловируса, а также детекция вируса папилломы человека, хламидий, уреаплазм, микоплазм, токсоплазмы и др.

Многие возбудители легко преодолевают маточно-плацентарный барьер, представляя тем самым реальную угрозу жизни и здоровью плода. Цитомегаловирус и вирус простого герпеса являются наиболее частыми возбудителями инфекции в посттрансплантационном периоде. Основным источником инфицирования является донорская почка. Наиболее частый путь инфицирования плода - трансплацентарный и вертикальный, особенно при генитальном герпесе.У всех беременных с трансплантированной почкой необходимо проведение исследования отделяемого цервикального канала методом полимерной цепной реакции на наличие возбудителей вируса простого герпеса, цитомегаловируса, а также хламидий, уреаплазмы и микоплазмы, вируса папилломы. Помимо этого исследования, показано определение в крови специфических антител классов IgG, IgМ, IgA к указанным возбудителям.

Процент инфицирования вирусами гепатита В и С среди реципиентов крайне велик по сравнению с основной популяцией (причем преобладает гепатит С). Программный гемодиализ, гемотрансфузии, неоднократные оперативные вмешательства являются дополнительными факторами риска заражения вирусами гепатита. Инфицированный донорский трансплантат также может быть его источником.

Вероятность внутриутробного инфицирования плода этими вирусами особенно велика, если заражение произошло в III триместре беременности, в связи с чем необходимо проводить ряд профилактических мероприятий. Детей, рожденных от матерей-носительниц австралийского антигена, необходимо вакцинировать сразу после рождения с одновременным введением иммуноглобулина. Профилактики вирусного гепатита С в настоящее время не существует. Вместе с тем, новорожденным от этих матерей может быть рекомендована вакцинация против гепатита А и В.

Родоразрешение женщин с трансплантированной почкой целесообразно осуществлять оперативным путем, учитывая наличие тяжелой экстрагенитальной патологии. Роды через естественные родовые пути возможны, поскольку трансплантат расположен забрюшинно и риск обструкции или его повреждения во время родов минимальный. Но высокая частота остеопороза и риск травматизации костей таза в процессе родов у женщин с хронической почечной недостаточностью в анамнезе и длительно применявших иммуносупрессивную терапию позволяют рекомендовать им кесарево сечение. Кроме того, при самопроизвольных родах у женщин с трансплантированной почкой высока вероятность развития слабости родовой деятельности и внутриутробной гипоксии. Наш опыт проведения кесарева сечения показал возможность и безопасность производства операции поперечным надлобковым доступом при условии тщательного контроля за органами и тканями при вскрытии передней брюшной стенки.

Повторные беременности у женщин с трансплантированной почкой возможны, но могут быть разрешены только при стабильной функции трансплантата. Поэтому во время кесарева сечения может производиться перевязка маточных труб при наличии согласия пациентки.

В качестве профилактики криза отторжения почечного трансплантата и купирования стрессовой реакций во время операции и в раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение метилпреднизолона в суммарной дозе 250-500 мг.

В послеродовом периоде в связи с высоким риском развития инфекционных осложнений на фоне иммуносупрессии необходимо проведение антибактериальной терапии в течение не менее 5 дней антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Препаратами выбора могут считаться антибактериальные препараты, не обладающие нефротоксичностью (аминопенициллины, цефалос-порины II, III и IV поколений, фторхинолоны), (возможно сочетание с метронидазолом).

Коррекция схемы иммуносупрессии в послеродовом периоде осуществляется нефрологом. Снятие послеоперационных швов производится не ранее 7-х суток после родоразрешение по причине замедления репаративных процессов у женщин с трансплантированной почкой. Грудное вскармливание противопоказано в связи со способностью проникновения иммуносупрессивных препаратов в грудное молоко. Подавление лактации осуществляется по общепринятым схемам. Таким образом, течение и исход беременности у женщин с трансплантированной почкой зависит от исходной функции пересаженного органа и адекватности иммуносупрессии в период гестации и родов.

Тактика ведения женщин при прерывании беременности
В ряде случаев по медицинским показаниям или по желанию реципиентки почечного трансплантата приходится прибегать к искусственному прерыванию беременности. Аборт может оказать неблагоприятное воздействие на функцию трансплантированной почки. Поэтому рекомендуется временная коррекция иммуносупрессии, которая осуществляется трансплантологом и заключается в определенном увеличении дозы иммуносупрессивных препаратов до аборта с последующей коррекцией схемы терапии. Подобная тактика позволяет избежать ухудшения функции трансплантата, вызванного вмешательством.

К частым осложнениям искусственного прерывания беременности относятся инфекционно-воспалительные заболевания (обострение пиелонефрита, развитие эндометрита, формирование абсцессов почки). С целью профилактики последних в послеабортном периоде показано проведение курса антибактериальной терапии длительностью не менее 5 дней.

Таким образом, представленный анализ течения беременности и родов у ре-ципиенток почечного трансплантата продемонстрировал высокие возможности благоприятного завершения гестационного процесса и рождения детей, не имеющих аномалий развития мочевой системы, а также других психосоматических отклонений. Вместе с тем следует помнить, что гестационный процесс и родоразрешение у данных пациенток сопряжены с высоким риском соматической и акушерской патологии. В связи с этим, осуществление контроля за этапами ведения пациенток должно проводиться мультидисциплинарной командой врачей - акушеров-гинекологов, трансплантологов, нефрологов, неонатологов, хирургов на базе перинатального центра высокого уровня.

Оцените статью: (9 голосов)
3.89 5 9

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Беременность и аномалии развития мочевыводящих путей
Беременность и бессимптомная бактериурия
Беременность и единственная почка
Беременность и мочекаменная болезнь
Беременность и пиелонефрит


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти