MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Беременность и сахарный диабет

фото Беременность и сахарный диабет
Сахарный диабет - группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при сахарном диабете сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Эпидемиология
В Российской Федерации частота сахарного диабета 1 и 2 типов среди женщин репродуктивного возраста составляет около 0,9-2%, приблизительно в 1% случаев всех беременностей женщина имеет прегестационный диабет. Распространенность гестационного сахарного диабета зависит от частоты сахарного диабета 2 типа в популяции, и в нашей стране, по данным немногочисленных исследований, составляет 4,5-6,5%.

Классификация
У беременных различают несколько видов нарушений углеводного обмена.
• Диабет, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет) - сахарный диабет 1 типа, сахарный диабет 2 типа, другие типы сахарного диабета.
• Гестационный диабет, или диабет беременных. В зависимости от применяемого метода лечения различают гестационный сахарный диабет: - компенсируемый диетотерапией; - компенсируемый с помощью диеты и инсулинотерапии.
• Манифестный сахарный диабет, выявленный во время беременности

Этиология и патогенез
Сахарный диабет 1 типа - это аутоиммунное заболевание, которое может быть индуцировано вирусной инфекцией, а также рядом других острых или хронических стрессорных факторов внешней среды, действующих на фоне определенной генетической предрасположенности.


В ответ на изменение структуры антигенов β-клеток развивается аутоиммунный процесс. Он проявляется в воспалительной инфильтрации панкреатических островков иммунокомпетентными клетками и деструкции β-клеток. Разрушение 80-90% функционально способных β-клеток приводит к клинической манифестации сахарного диабета 1 типа.

При сахарном диабете 2 типа определенные сочетания генов обусловливают предрасположенность к заболеванию, а его развитие и клинические проявления определяются различными факторами, такими как возраст, ожирение, неправильный пищевой режим, гиподинамия и стрессы. Патогенетически сахарный диабет 2 типа представляет собой гетерогенную группу нарушений обмена веществ, с развитием у большинства пациентов тканевой инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и гипергликемии.

Гестационный сахарный диабет представляет собой заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного сахарного диабета. По своему патогенезу гестационного сахарного диабетаближе всего к сахарному диабету 2 типа. Синтез плацентой стероидных гормонов (плацентарный лактоген, эстрогены, прогестерон), а также повышение образования кортизола при одновременном изменении метаболизма и тканевого эффекта инсулина, ускоренное разрушение инсулина почками и активизация инсулиназы плаценты приводят во время беременности к состоянию физиологической инсулинорезистентности.


У ряда беременных повышенная инсулинорезистентность, а следовательно, и повышенная потребность в инсулине превышает функциональный резерв β-клеток поджелудочной железы, что и приводит к гипергликемии. Высокая частота гестационного сахарного диабета при многоплодии может быть обусловлена практически удвоенными концентрациями, а следовательно, и двойным контринсулярным действием плацентарного лактогена, кортизола и т. д. за счет функционирования нескольких плацент. В последние годы увеличивается частота ятрогенных вариантов гестационного сахарного диабета, обусловленных приемом больших доз глюкокортикоидов, обладающих выраженным контринсулярным действием (например, при бронхиальной астме, надпочечниковой недостаточности, аутоиммунной тромбоцитопении, системной красной волчанке, гемолитической анемии), а также нарушений толерантности к глюкозе различной степени тяжести, связанных с широким применением β-адреномиметиков. Широкую распространенность гестационного сахарного диабета при беременности, наступившей в результате ЭКО, достигающей 12,6%, некоторые исследователи, наряду с высокой частотой многоплодия, традиционными факторами риска (возраст, ожирение, отягощенная по диабету наследственность, синдром поликистозных яичников), рассматривают, как результат применения препаратов эстрогенов и агониста гонадотропного ри-лизинг-гормона (трипторелина ацетата или диферилина).

Манифестный сахарный диабет - это гипергликемия, впервые выявленная во время беременности, не соответствующая критериям гестационного сахарного диабета.


Выявленный во время беременности манифестный сахарный диабет требует немедленного уточнения типа сахарного диабета согласно существующему алгоритму.

В генезе развития осложнений беременности основную роль играют нарушения микроциркуляции, приводящие к спазму периферических сосудов, уже имеющихся у беременных с сахарным диабетом. Развивающаяся на этом фоне гипоксия приводит к локальному повреждению эндотелия сосудов (в плаценте, почках, печени) и нарушению гемостаза. Активируется перекисное окисление липидов и фосфоли-пазы, в результате чего образуются свободные токсичные радикалы с повреждением клеточных мембран. Инсулиновая недостаточность обусловливает нарушение всех видов обмена веществ, возникающая при этом гиперлипидемия приводит к выраженным структурно-функциональным изменениям клеточных мембран. Все это способствует нарастанию тяжести гипоксии и микроциркуляторных нарушений, которые обусловливают развитие осложнений беременности (преэклампсия, плацентарная недостаточность и т. д.).Наиболее частыми осложнениями беременности при сахарном диабете являются: преэклампсии (60-70%), фетоплацентарной недостаточности (почти в 100%), многоводия (до 70%), преждевременных родов (25-60%), диабетической фетопатии (44-83%), аномалии развития плода (до 9%). Перинатальная смертность в 45 раз превышает популяционные показатели.

В группу высокого акушерского и перинатального риска среди пациенток с сахарного диабетом 1 и 2 типов относятся беременные с длительностью заболевания более 10 лет, особенно в сочетании с перинатальной смертностью в анамнезе; с диабетической нефропатией в стадии стойкой протеинурии, особенно в сочетании с дисфункцией яичников; декомпенсированным течением сахарного диабета до беременности со склонностью к кетоацидозу и частым гипогликемиям; диабетической полиневропатией; диабетической ретинопатией и присоединением инфекции мочевыводящих путей.

При беременности возможно прогрессирование микрососудистых осложнений сахарного диабета, вплоть до потери зрения и необходимости гемодиализа при развитии почечной недостаточности; более часто развиваются кетоацидоз и тяжелые гипогликемии (вплоть до ком).

У беременных с сахарным диабетом 1 типа в I триместре беременности чувствительность тканей к инсулину повышается, что приводит к снижению потребности организма беременной в инсулине. Значительно увеличивается риск гипогликемии, что требует своевременного уменьшения дозы инсулина. В то же время, не следует допускать и гипергликемии, поскольку в этот период у плода не происходит синтез собственного инсулина, а глюкоза матери легко проникает через плаценту в его органы и ткани. Чрезмерное сокращение дозы инсулина быстро приводит к развитию кетоацидоза, что особенно опасно, так как кетоновые тела легко преодолевают плацентарный барьер и обладают мощным тератогенным эффектом. Таким образом, поддержание нормогликемии и профилактика кетоацидоза в ранние сроки беременности являются необходимым условием для профилактики врожденных пороков развития плода.Во II триместре под воздействием гормонов плаценты (в основном, плацентарного лактогена), обладающих контринсулярным действием, потребность в инсулине возрастает (приблизительно на 50-100%), отмечается склонность к кетоацидозу, гипергликемическим состояниям. В этот период у плода уже синтезируется собственный инсулин. При неадекватной компенсации сахарного диабета гипергликемия у матери приводит к гипергликемии и гиперинсулинемии плода, что является причиной таких осложнений, как диабетическая фетопатия, респираторный дистресс-синдром новорожденных, неонатальная гипогликемия. Потребность в инсулине при беременности во II и III триместрах может повышаться при применении β-адреномиметиков, а также при применении больших доз кортикостероидов (дексаметазон, бетаметазон) для профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного. В ряде случаев потребность в инсулине может повышаться при присоединении острой или обострении хронической инфекции (пиелонефрит, ОРВИ).

В последние недели беременности отмечается снижение потребности в инсулине (на 20-30%), что может приводить к развитию гипогликемических состояний у матери и антенатальной гибели плода. Снижение потребности в инсулине в конце беременности в ряде случаев может свидетельствовать о прогрессировании диабетической нефропатии, так как при этом состоянии снижается почечная деградация инсулина, и его концентрация в крови повышается. Кроме того, тенденцию к гипогликемиям в этот период беременности связывают с повышенным потреблением глюкозы растущим плодом и прогрессированием фетоплацентарной недостаточности. Повышение потребности в инсулине в поздние сроки беременности может наблюдаться также при развитии преэклампсии и отеке подкожно-жирового слоя в результате снижения всасывания инсулина.

Клиническая картина
Клиническая картина сахарного диабета 1 и 2 типов у беременных зависит от длительности заболевания и степени компенсации, наличия поздних сосудистых осложнений сахарного диабета (артериальной гипертензии, диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии, диабетической автономной невропатии и др.) и степени их выраженности.

Гестационный сахарный диабет в большинстве случаев протекает бессимптомно, клинические проявления отсутствуют или неспецифичны. Гетационный сахарный диабет может проявляться незначительной гипергликемией натощак, постпрандиальной гипергликемией, либо развивается классическая клиническая картина сахарного диабета с высокими цифрами гликемии, при которой появляются жалобы на полиурию, жажду, повышение аппетита, кожный зуд и т. д.

У беременных с сахарным диабетом в 50-60% наблюдений имеет место артериальная гипертензия, которая может быть обусловлена как диабетической нефропатией или гипертонической болезнью, так и осложнениями самой беременности (преэклампсия).

Диагностика
Диагностика прегестационного сахарного диабета не вызывает трудностей, так как пациентка знает о своем заболевании. Для диагностики гестационного сахарного диабетаи «манифестного» сахарного диабета проводится скрининг всех беременных.

Скрининг проводится в две фазы.
• 1 фаза: При первом обращении беременной к врачу любой специальности (акушеру-гинекологу, эндокринологу, терапевту, врачу общей практики) на сроке до 24 нед всем женщинам в обязательном порядке проводится одно из следующих исследований:
- Глюкоза венозной плазмы натощак (определение глюкозы венозной плазмы проводится после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 ч); данное исследование можно провести при проведении первого биохимического анализа крови.
- Гликированный гемоглобин (HbA1c) с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP).
- Глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи.

Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, то предварительный диагноз манифестного сахарного диабета во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c с использованием стандартизированных тестов.

При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза сахарного диабета достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbAb1c). Если результат исследования соответствует критериям манифестного сахарного диабета, больная немедленно передается под наблюдение эндокринологу для уточнения типа сахарного диабета в соответствии с «Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Если уровень HbA1c <6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л, то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак:

При уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л на любом сроке беременности, устанавливается диагноз гестационного сахарного диабета;
• 2 фаза: Всем беременным, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24 и 28 неделями проводится пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы.

Противопоказания к проведению перорального глюкозотолерантного теста:
• Манифестный сахарный диабет или гестационный сахарный диабет, выявленный на первой фазе обследования.
• Индивидуальная непереносимость глюкозы.
• Заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся нарушением всасывания глюкозы (демпинг-синдром или синдром резецированного желудка, обострение хронического панкреатита и т. д.).

Временные противопоказания к проведению перорального глюкозотолерантного теста:
• Ранний токсикоз беременных (рвота, тошнота).
• Необходимость соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима).
• Острое воспалительное или инфекционное заболевание.

Оптимальным временем для проведения перорального глюкозотолерантного теста является срок 24-26 нед. Однако, в исключительных случаях тест может быть проведен вплоть до 32 нед беременности (высокий риск гестационного сахарного диабета, размеры плода по данным УЗ-таблиц внутриутробного роста ≥75 перцентиля, УЗ-признаки диабетической фетопатии). Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не целесообразно.

По результатам перорального глюкозотолерантного теста для установления гестационного сахарного диабета достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которые было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке, третье измерение не требуется.

Если глюкоза венозной плазмы натощак <5,1 ммоль/л и через 1 чв ходе перорального глюкозотолерантного теста <10,0 ммоль/л, а через 2 ч ≥7,8 ммоль/л и <8,5 ммоль/л (что соответствует нарушенной толерантности к глюкозе у небеременных), то для беременных это будет вариантом нормы.

Правила проведения перорального глюкозотолерантного теста:
Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3 дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8-14-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30-50 г углеводов. Пить воду не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюко-кортикоиды, β-адреноблокаторы, β-адреномиметики), по возможности, следует принимать после окончания теста.

Определение глюкозы венозной плазмы выполняется только в лаборатории на биохимических анализаторах, либо на анализаторах глюкозы. Использование портативных средств самоконтроля (глюкометров) для проведения теста запрещено.Забор крови производится в холодную пробирку (лучше вакуумную), содержащую консерванты: фторид натрия (6 мг на 1 мл цельной крови), как ингибитор енолазы для предотвращения спонтанного гликолиза, а также EDTA или цитрат натрия, как антикоагулянты.

Этапы выполнения перорального глюкозотолерантного теста:
• 1-й этап. После забора первой пробы плазмы венозной крови натощак уровень глюкозы измеряется немедленно, так как при получении результатов, указывающих на манифестный (впервые выявленный) сахарный диабет или гестационный сахарный диабет, нагрузка глюкозой не проводится и тест прекращается. При невозможности экспресс-определения уровня глюкозы тест продолжается и доводится до конца.
• 2-й этап. При продолжении исследования пациентка должна в течение 5 минут выпить раствор глюкозы, состоящий из 75 г сухой (ангидрита или безводной) глюкозы, растворенной в 250-300 мл теплой (37-40 °С) питьевой негазированной (или дистиллированной) воды. Если используется моногидрат глюкозы, для проведения теста необходимо 82,5 г вещества. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста.
• 3-й этап. Пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после начала теста. При получении результатов, указывающих на гестационный сахарный диабет после 2-го забора крови, тест прекращается.

Лечение
Для своевременного выявления осложнений гестации, профилактики острых осложнений и/или нарастания тяжести поздних осложнений сахарного диабета необходимо осуществлять тщательный динамический контроль за беременной.

Осмотр акушером-гинекологом проводится 1 раз в 2 недели в первую половину беременности и 1 раз в неделю во вторую половину; Наблюдение эндокринологом проводится не менее 1 раза в 2 нед, при декомпенсации заболевания - чаще;

Основой благоприятного течения беременности, родов и удовлетворительного состояния новорожденного является максимальная компенсация сахарного диабета. Успешное лечение сахарного диабета невозможно без активного, грамотного самоконтроля, осуществляемого самой беременной в домашних условиях, поэтому все пациентки, ранее обученные в школах для больных сахарным диабетом 1 и 2 типа, нуждаются в повторном обучении в I триместре беременности, а беременные с гестационным сахарным диабетом и манифестным сахарным диабетом - при установке диагноза. Беременная должна уметь самостоятельно измерять уровень гликемии, изменять дозу инсулина в зависимости от полученных результатов, иметь навыки профилактики и лечения гипогликемических и кетоацидотиче-ских состояний. Обязательным является соблюдение диеты и программы физических нагрузок в соответствии со схемой инсулинотерапии, ведение дневника самоконтроля, где фиксируется доза вводимого инсулина, уровни гликемии по данным глюкометра, количество эпизодов гипогликемии, уровень артериального давления, наличие белка и ацетона в моче, динамика веса.

Контроль гликемии во время беременности осуществляется ежедневно 5-8 раз в сутки (до еды, через 1 и 2 ч после еды, перед сном, и при необходимости, дополнительно в 3 часа ночи). При лабильном течении сахарного диабета или при трудностях в оценке степени компенсации гестационного сахарного диабета, целесообразно осуществить постоянное суточное мониторирование глюкозы (CGMS), по результатам которого, проводится назначение или коррекция инсулинотерапии.

Критериями идеальной компенсации сахарного диабета во время беременности являются:
- глюкоза плазмы натощак/перед едой/перед сном - до 5,1 ммоль/л;
- глюкоза плазмы через 1 ч после еды - до 7,0 ммоль/л;
- HbA1c <6,0% (определяется каждый триместр или чаще).

Пациентка также должна осуществлять самоконтроль кетонурии по тест-полоскам в утренней порции мочи, а также при гликемии более 11-12 ммоль/л. При беременности появление ацетона в моче, особенно натощак, при нормальном уровне глюкозы в крови может свидетельствовать о так называемом «голодном» ацетоне или о нарушении азотовыделительной функции печени и почек. При длительной стойкой кетонурии (++ или +++) необходима госпитализация беременной в стационар.Осмотр терапевтом осуществляется один раз в триместр беременности, офтальмологом - один раз в триместр и после родов с обязательным осмотром глазного дна с мидриазом, неврологом - 2 раза за беременность.

Лабораторные исследования
• Содержание общих липидов и холестерина в плазме крови контролируется 1 раз в месяц. Их повышение более чем на 50% от нормы свидетельствует о неблагоприятном течении беременности и высоком риске перинатальных осложнений.
• Суточная протеинурия - в I триместре 1 раз в 3 недели, во II триместре - 1 раз в 2 недели, в III триместре - 1 раз в неделю.
• Креатинин крови - не реже 1 раза в месяц,
• Проба Реберга - не реже 1 раза в триместр, общий анализ мочи - 1 раз в 2 недели. Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, анализ мочи по Нечипоренко, - при подозрении на мочевую инфекцию.
• Гормональный профиль фетоплацентарного комплекса: 1 раз в месяц во II триместре и 1 раз в 2 недели в III триместре.
• Показатели функции щитовидной железы: уровень тиреотропного гормона, свободного Т4, антител к тиреоидной пероксидазе в сыворотке крови и УЗИ щитовидной железы в 812 недель беременности.

Ультразвуковая биометрия плода
УЗ-обследования начинают с момента установления беременности. Обязательное проведение исследования в общепринятые сроки генетических скринингов, а также не реже 1 раза в месяц. Начиная с 20-22 нед исследование кровотока в плодовых сосудах (пуповина, аорта плода, среднемозговая артерия) и маточно-плацентарных сосудах (спиральные и маточные артерии), по показаниям проводится трехмерная энергетическая допплерометрия. С этих же сроков беременности, с целью установления ранних признаков макросомии и диабетической фето-патии необходимо проводить перцентильную оценку фетометрических показателей, коэффициентов пропорциональности плода и выявление висцеральных признаков диабетической фетопатии (буккальный коэффициент, утолщение шейной складки и подкожной клетчатки, гепато-, сплено- и кардиомегалии).

Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода
Проводится согласно общепринятым нормативам. Начиная с 37 нед беременности, учитывая высокий риск антенатальной гибели плода, контроль целесообразно осуществлять 2 раза в сутки.

Измерение массы беременной проводится в динамике
При первой явке беременной в женскую консультацию, исходя из первоначальной ее массы тела, составляется индивидуальная кривая ежедневной предельно допустимой прибавки веса. Если масса тела беременной в течение 3 недель и более превышает уровень личной предельной кривой (соответствующей 32 пер-центильному уровню), риск для жизни плода и новорожденного увеличивается в 10 раз.

Гемостазиограмма
Учитывая высокий риск развития микроциркуляторных нарушений у беременных с сахарным диабетом, полное коагулологическое обследование необходимо проводить 1 раз в месяц.

Суточный мониторинг артериального давления
Частота артериальной гипертензии у беременных с различными типами сахарного диабета колеблется от 55 до 60%, в связи с чем, для ее своевременной диагностики и лечения всем беременным с сахарным диабетом целесообразно проведение суточного мониторинга артериального давления. Первый раз исследование целесообразно провести при проведении первичного обследования, затем в 18-24 недели гестации, при отсутствии изменений - повторно в 32-34 недели. При назначении гипотензивной терапии исследование необходимо повторить через 7-10 дней после начала терапии для оценки эффекта от лечения. Показанием к проведению суточного мониторинга артериального давления в другие сроки являются эпизоды повышения артериального давления при казуальных измерениях, отеки и появление или нарастание протеинурии. Суточный мониторинг артериального давления может проводиться как в стационаре, так и амбулаторно. При среднесуточных показателях систолического артериального давления не более 126 мм рт.ст., диастолического артериального давления 79 мм рт.ст. беременные не нуждаются в систематической гипотензивной терапии. При более высоких суточных показателях назначается гипотензивная терапия.

Холтеровское мониторирование электрокардиограмма
Холтеровское мониторирование электрокардиограмма проводится при наличии автономной диабетической невропатии, артериальной гипертензии, нарушении сердечного ритма.

Показаниями к искусственному прерыванию беременности при сахарном дибете (Приказ Минздравсоцразвития России №736 от 3 декабря 2007) являются:
- тяжелая нефропатия с клиренсом креатинина менее 90 мл/мин, креатинином сыворотки крови более 120 ммоль/л, суточной протеинурией 3,0 г/л и более, артериальной гипертонией;
- прогрессирующая пролиферативная ретинопатия;
- трансплантированная почка.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика диабетической нефропатии с преэклампсией проводится на основании прегестационного анамнеза (протеину-рия/микроальбуминурия, артериальная гипертензия и отеки до беременности) и времени развития преэклампсии (до или после 20 недели гестации). При присоединении преэклампсии показана консультация окулиста, с целью выявления изменений на глазном дне, невролога для исключения отека головного мозга. При Эхокардиограмме для преэклампсии характерным является гипокинетический тип кровообращения и высокое общее периферическое сопротивление сосудов.

Лечение гестационного сахарного диабета
Лечение гестационного сахарного диабета, прежде всего, начинается с подбора индивидуальной диетотерапии в сочетании с дозированными физическими нагрузками и они могут быть рекомендованы врачом акушером-гинекологом. Диетические мероприятия должны быть адекватны метаболическим потребностям матери и плода. Поступление энергии должно покрываться за счет нерафинированных углеводов, жиров и белков приблизительно в следующих соотношениях: 35-40%, 35-40% и 20-25% соответственно. Женщинам с нормальным индексом массы тела (1824,99 кг/м2) рекомендуется суточная калорийность пищи, равная 30 ккал/кг; с избыточной - 25 ккал/кг; при ожирении - 12-15 ккал/кг.

Из питания должны быть исключены продукты, содержащие большое количество легкоусвояемых углеводов, прием которых вследствие быстрого всасывания в кишечнике приводит к значительному повышению глюкозы в крови. Желательно, чтобы пища включала большое количество нерафинированных углеводов с достаточным содержанием клетчатки, так как балластные вещества замедляют всасывание глюкозы из кишечника в кровь. Умеренно ограничивают жиры (для профилактики чрезмерной прибавки массы тела).

Диета при гестационном сахарном диаебете рассчитана на частые и небольшие приемы пищи (завтрак, легкий «перекус», обед, полдник, ужин и легкий «перекус» перед сном) и направлена на предупреждение гипергликемии после еды и голодного кетоацидоза натощак. Наличие в моче кетоновых тел при нормальном уровне глюкозы в крови и отсутствии глюкозурии может свидетельствовать о недостаточном поступлении в организм беременной энергетических ресурсов в виде углеводов и об активизации липолиза. Резкое ограничение калорийности рациона и полное голодание при беременности противопоказано.

Прибавка в весе за беременность при сахарном диаебете в среднем должна составлять не более 10-12 кг, а у пациенток с ожирением - не более 7-8 кг. Беременным с гестационном сахарнвм диаебетом показаны дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 мин в неделю, плавание в бассейне. Необходимо избегать упражнений, способных вызывать повышение артериального давления и гипертонус матки.

Адекватный контроль за течением сахарного диабета возможен только при наличии у беременной средств самоконтроля (тест-полосок) и портативного глюкометра. Проведение CGMS позволяет более тщательно подбирать диету и своевременно решать вопрос о начале инсулинотерапии.

Критерии компенсации гестационного сахарного диабета включают: уровень глюкозы в плазме цельной капиллярной крови натощак - до 5,1 ммоль/л, через 1 ч после еды - до 7,0 ммоль/л.Если уровень гликемии натощак или после еды на фоне строгого соблюдения диеты в течение 1-2 недель, хотя бы дважды превышает указанные показатели, пациентке показана инсулинотерапия, назначение и контроль за которой проводит эндокринолог. В исследовании НАРО (2009) было показано, что частота мак-росомии при проведении интенсивного лечения гестационного сахарного диабетаснизилась с 21 до 10%, а частота преэклампсии - с 48 до 12%.

Дополнительными показаниями к назначению инсулина при гестационном сахарном диабете являются выявленная при УЗИ макросомия плода и/или признаки диабетической фетопатии, а также впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе гестационного сахарного диабетаи исключении других его причин многоводия.

Пероральные сахароснижающие препараты для лечения гестационного сахарного диабетапротивопоказаны. Схема инсулинотерапии и тип препарата инсулина выбираются в зависимости от данных самоконтроля гликемии. Сроки и частота госпитализации беременной с сахарным диабетом в стационар определяются степенью компенсации сахарного диабета и наличием акушерских осложнений.
• 1-я госпитализация (стационар эндокринологического профиля или терапевтическое отделение с эндокринологическими койками) - беременные с сахарным диабетом 1 и 2 типов в I триместре беременности. Цель госпитализации: коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений, выявление сосудистых осложнений сахарного диабета (ретино-, нефро- и полиневропатии) и сопутствующих экстрагениталь-ных заболеваний, решение вопроса о возможности пролонгирования беременности, обучение в школе для больных сахарным диабетом. Пациентки с сахарным диабетом 2 типа, получающие пероральную сахароснижающую терапию, госпитализируются в стационар для подбора инсулинотерапии при констатации беременности.
• 2-я госпитализация (стационар акушерского профиля) - в 19-20 недель гестации. Цель госпитализации: коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений сахарного диабета, контроль за динамикой поздних осложнений сахарного диабета, углубленное исследование функции, выявление и профилактика акушерских осложнений, решение вопроса о возможности пролонгирования беременности.
• 3-я госпитализация - для больных сахарным диабетом 1 и 2 типов - в 35-36 недель беременности, для гестационного сахарного диабета- в 36-37 недель. Цель госпитализации: пренатальная подготовка матери и плода и родоразрешение.

При выявлении осложнений гестации или декомпенсации сахарного диабета госпитализация проводится на любом сроке беременности. Госпитализация в стационар при выявлении гестационного сахарного диабета или при инициации инсулинотерапии не обязательна и зависит лишь от наличия акушерских осложнений. Профилактика и лечение акушерских осложнений проводится по общепринятым в акушерстве схемам.

Применение кортикостероидов и β-адреномиметиков у беременных с сахарным диабетом не противопоказано, но требует коррекции дозы инсулина в сторону ее повышения. Гипотензивная терапия назначается по результатам: применяются β-адреноблокаторы (преимущественно, селективные), препараты центрального действия (метилдопа), антагонисты кальция.

Сроки и методы родоразрешения
К выбору срока родоразрешения при сахарном диабете необходимо подходить индивидуально, исходя из состояния плода и тяжести акушерских осложнений.

Для сахарного диабета 1 и 2 типов с тяжелыми поздними осложнениями оптимальным сроком родоразрешения являются 37-38 нед, так как пролонгирование беременности до 39 нед и более повышает частоту макросомии плода и оперативного родоразрешения. Декомпенсация диабета, диабетическая фетопатия или макросомия не являются показанием к досрочному родоразрешению. Досрочное родоразрешение предпринимается при значимом ухудшении состояния плода, нарастании тяжести преэклампсии, ретинопатии (появление множественных свежих геморрагий на глазном дне), нефропатии (развитии признаков почечной недостаточности).

После 36-й недели беременности с целью контроля внутриутробного состояния плода необходимо осуществлять ежедневный подсчет количества шевелений плода (за 1 час утром и вечером), проведение кардиотокограммы (после 37 нед целесообразно проводить два раза в сутки) и исследование кровотока в магистральных сосудах плода (еженедельно). При риске преждевременных родов необходимо назначение кортикостероидов с целью профилактики дистресс-синдрома новорожденного. При сахарном диабете без тяжелых микро- и макрососудистых осложнений (таких как хроническая почечная недостаточность) возможны любые методы подготовки организма беременных к родам (механические, антипрогестероновые препараты, простагландины).

Любой тип сахарного диабета не является показанием к проведению кесарева сечения. Показаниями к его проведению у беременных с сахарным диабетом является: предполагаемая масса плода >4000 г; тазовое предлежание плода; признаки внутриутробного страдания плода; наличие выраженных или прогрессирующих осложнений сахарного диабета (например, свежих кровоизлияний на глазном дне). При выраженных признаках диабетической фетопатии (при предполагаемой массе плода 3600 г и более) во избежание родового травматизма (дистоция плечиков) показания для планового кесарева сечения целесообразно расширить.

Предпочтительным методом родоразрешения при сахарном диабете являются программированные роды через естественные родовые пути. Обязательным условием при этом является постоянный мониторный контроль за состоянием плода.

Ведение родов у беременных с сахарным диабетом
Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде проводится по общепринятым стандартам. Показания к кесареву сечению в родах расширяют при отрицательной динамике в состоянии плода, отсутствии условий для бережного самопроизвольного завершения родов через 6-8 ч от начала регулярной родовой деятельности. Для предотвращения родовой травмы у плода в результате затрудненного выведения плечиков головку следует выводить между потугами, после эпизиотомии.

Методом выбора анестезии при самопроизвольных родах и родах путем кесарева сечения является длительная эпидуральная анестезия. При запланированном родоразрешении через естественные родовые пути или при плановом кесаревом сечении больная с утра не должна принимать пищу, ей необходимо ввести инсулин короткого действия с учетом уровня гликемии. Продленный инсулин либо не вводится, либо вводится его половинная доза. В дальнейшем каждые 4-6 ч проводится контроль гликемии (по портативному глюкометру или в лаборатории) с введением инсулина короткого действия для снижения повышенной гликемии. При необходимости устанавливается капельница с 5% раствором глюкозы, так чтобы уровень глюкозы находился в пределах 3,96,9 ммоль/л. Гликемия 7,0 ммоль/л и выше требует назначения внутривенного введения короткого инсулина 2-4 ЕД ежечасно (инфузаматом или болюсно) до тех пор, пока уровень гликемии не достигнет 3,9-6,9 ммоль/л. Сразу же после родов потребность в инсулине резко снижается, иногда отсутствует совсем. Максимально низкий уровень гликемии приходится на первые три дня после родов, в этот период доза инсулина должна быть минимальной. Перевод на интенсифицированную инсулинотерапию осуществляется при переходе на обычный режим питания. К 7-10-му дню послеродового периода потребность в инсулине постепенно восстанавливается до уровня, существовавшего у женщины до беременности.

Во время родоразрешения (самопроизвольные или оперативные роды) беременных с гестационным сахарным диабетом следует избегать применения инфузий растворов, содержащих глюкозу и лактат. Исключение составляют ситуации, когда беременная c гестационным сахарным диабетом перед началом родовой деятельности ввела инсулин пролонгированного действия, что может привести к развитию клинической или лабораторно подтвержденной гипогликемии. Контроль гликемии в родах при гестационном сахарным диабетом (в лаборатории или по портативному глюкометру) проводится только у беременных, которые получали инсулинотерапию. При впервые выявленном во время беременности манифестном сахарном диабете контроль гликемии и инсулинотерапия в родах проводится согласно протоколам ведения беременных с сахарным диабетом 1 или 2 типов.

Послеродовый период и послеродовое наблюдение
Противопоказаний к естественному вскармливанию при сахарноом диабете 1 и 2 типов практически нет. Исключение могут составлять женщины с тяжелыми осложнениями сахарного диабета (например, с прогрессированием диабетической нефропатии, что требует назначения лекарственных препаратов, проникающих в грудное молоко). Для прекращения лактации не противопоказаны дофаминомиметики по общепринятой схеме.

При сахарном диабете 2 типа во время грудного вскармливания рекомендуется продолжить инсулинотерапию (при недостижении целевых уровней гликемии на фоне диеты), поскольку применение пероральных сахароснижающих препаратов при лактации может вызвать гипогликемию у ребенка. После прекращения лактации пациентки нуждаются в консультации эндокринолога для подбора пероральной сахароснижа-ющей и симптоматической терапии, а также для продолжения мониторинга и лечения диабетических осложнений. Следующую беременность необходимо планировать. При сахарном диабете 1 и 2 типов следует проинформировать пациентку об особенностях инсулинотерапии на фоне грудного вскармливания (риск гипогликемий), необходимости контроля HbA1c, мониторинга сосудистых осложнений, уровня артериального давления, веса. Необходимо подобрать метод контрацепции сроком на 1,5-2 года.

После родов у всех пациенток с гестационным сахарным диабетом отменяется инсулинотерапия. В течение первых трех суток после родов необходимо обязательное измерение уровня глюкозы венозной плазмы с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена.

После родов у подавляющего большинства пациенток с сахарным диабетом углеводный обмен нормализуется. При сохранении гипергликемии и/или потребности в инсулине можно думать о манифестном сахарном диабете . Приблизительно у 25-50% женщин, перенесших сахарный диабет, со временем развивается настоящий диабет (в 50% случаев сахарного диабета 2 типа). Следовательно, эти женщины должны находиться под постоянным контролем эндокринолога и акушера-гинеколога.

Необходимо информирование педиатров и подростковых врачей о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики сахарного диабета 2 типа у ребенка, мать которого перенесла гестационный сахарный диабет.

Во время последующих беременностей у женщин с гестационным сахарным диабетом в анамнезе характерен высокий риск повторного возникновения заболевания (при не устраненных факторах риска, таких как ожирение и гиперандрогения). Важной проблемой для пациенток, перенесших гестационный сахарный диабет, являются последствия родового и материнского травматизма, гинекологические и урогинекологические проблемы (пролапс гениталий, недержание мочи).

Профилактика
Профилактика развития сахарного диабета 1 и 2 типов является до сих пор полностью нерешенной проблемой современной медицины.

Профилактика акушерских и перинатальных осложнений при сахарном диабете 1 и 2 типов заключается в адекватной предгравидарной подготовке и тщательном наблюдении в специализированных акушерских центрах «сахарный диабет и беременность» на базе перинатальных центров или многопрофильных больниц, имеющих крупные акушерские стационары. Предгравидарная подготовка пациенток с сахарным диабетом 1 и 2 типов должна включать.
• Информирование о риске для матери и плода, связанном с беременностью, наступившей на фоне сахарного диабета.
• Обучение пациенток в школах для больных сахарным диабетом по структурированной программе. Идеальная компенсация диабета за 3-4 мес до зачатия (гликемия плазмы натощак/перед едой - до 6,1 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 ч после еды - до 7,8 ммоль/л, HbA1c <6,0%).
• Использование препаратов рекомбинантного человеческого инсулина или разрешенных при беременности биоподобных аналогов инсулина (категория В). При лабильном течении сахарного диабета целесообразен перевод пациентки на помповую инсулинотерапию. Пациентки с сахарным диабетом 2 типа на стадии планирования беременности должны быть переведены с пероральных гипогликемических препаратов на инсулинотерапию. Прием пероральных гипогликемических препаратов (или сенситайзеров), в I триместре беременности не является абсолютным показанием к прерыванию беременности, однако требует обязательной консультации генетика.
• Консультация акушера-гинеколога, эндокринолога, офтальмолога, невролога, терапевта и генетика (по показаниям). Выявление и лечение сосудистых осложнений сахарного диабета, подбор гипотензивной терапии (с учетом планируемой беременности). Необходимо отменить ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и антагонисты ангиотензиновых рецепторов. Контроль артериального давления, которое не должно превышать 130/80 мм рт.ст. Консультация невролога необходима для диагностики дистальной полиневропатии, различных форм автономной диабетической невропатии (кардиоваскулярной, га-строинтестинальной, урогенитальной), синдрома диабетической стопы. Автономные формы диабетической невропатии, особенно кардиоваскулярной, среди женщин репродуктивного возраста встречаются редко, однако наличие этих осложнений у больной сахарным диабетом 1 типа свидетельствует о тяжелом течении и плохой компенсации сахарного диабета и является основанием для решения вопроса о целесообразности планирования и вынашивания беременности.
• Исследование глазного дна с расширенным зрачком для определения стадии диабетической ретинопатии и показаний к лазерной коагуляции сетчатки, которая при выявлении показаний должна быть выполнена до беременности. Наличие у женщины диабетической катаракты, а также операций экстракции хрусталика, не является, при отсутствии других тяжелых осложнений сахарного диабета, противопоказанием к планированию и пролонгированию беременности.
• При перинатальных потерях в предыдущие беременности, рождении детей с аномалиями развития, привычном невынашивании, а также сахарный диабет 1 типа у обоих супругов обязательным является генетическое консультирование.
• Выявление и лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний до беременности.
• Назначение фолиевой кислоты 500 мкг в сутки, препаратов йода (калия йодид 150-200 мкг/сут) за 2-3 мес до планируемого зачатия.
• Обследование на инфекции, передаваемые половым путем, мочевую инфекцию, санация выявленных очагов инфекции (бессимптомной бактериурии, хронического пиелонефрита и т. д.).
• Прекращение курения.
• Определение уровня тиреотропного гормона, свободного Т4 и антител к тиреоидной пероксидазе в сыворотке крови у пациенток с сахарныым диабетом 1 и 2 типа (повышенный риск заболеваний щитовидной железы).

После получения результатов обследования консультативно определяют противопоказания к планированию и вынашиванию беременности. До проведения надлежащего обследования и подготовки к беременности следует применять эффективный метод контрацепции.

Планирование беременности при сахарном диабете 1 типа нежелательно при:
- уровне гликированного гемоглобина >7%;
- наличии острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (туберкулез, пиелонефрит и т. д.).

Профилактика гестационного сахарного диабета на предгравидарном этапе проводится путем коррекции устранимых факторов риска его развития (прежде всего, ожирения, гиперандрогении и артериальной гипертензии). Профилактика осложнений гестационного сахарного диабета для матери и плода заключается в раннем выявлении, активном лечении (расширении показаний к инсулинотерапии) этого заболевания, а также в обучении пациентки самоконтролю гликемии с помощью портативных глюкометров и обучению навыкам инсулинотерапии.

Оцените статью: (7 голосов)
4.29 5 7

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Беременность и болезни щитовидной железы


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти