MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Бронхиальная астма аллергического (атопического) генеза

фото Бронхиальная астма аллергического (атопического) генеза
Бронхиальная астма (от греч. asthma – «удушье») – аллергическое заболевание, характеризующееся повторяющимися приступами удушья вследствие спазма бронхов и отека их слизистой оболочки или длительным кашлем. Бронхиальная астма является одним из самых распространенных заболеваний. Исследования последних лет показывают, что от 4 до 10% населения планеты страдают бронхиальной астмой различной степени тяжести. Среди детей этот процент повышается до 10 – 15. Несмотря на четкое определение болезни, достаточно яркие симптомы и большие возможности методов исследования, бронхиальную астму зачастую диагностируют как различные формы бронхита и, как следствие этого, неэффективно и неадекватно лечат курсами антибиотиков и противокашлевых препаратов.

Клинические проявления бронхиальной астмы включают предастматическое состояние (предастму) и непосредственно бронхиальную астму. Согласно А. Д. Адо и П. К. Булатову (1969 г.) предастматические явления наблюдаются в виде острых или хронических бронхитов и пневмоний с обструкцией бронхов, которая сопровождается сильным приступообразным кашлем, заканчивающимся отхождением скудной, вязкой мокроты. Отмечается одышка экспираторного характера (т.


е. затруднен выдох). Аускультативно на фоне жесткого дыхания слышны сухие жужжащие и свистящие хрипы. В данном случае важно отдифференцировать атопическую бронхиальную астму от обструктивного бронхита. В отличие от обструктивного бронхита все явления обструкции бронхов в предастматическом состоянии подвергаются полной обратимости после ингаляции адреномиметиков.

У трех из пяти больных бронхиальную астму диагностируют на поздних стадиях болезни.

Симптомы бронхиальной астмы:
1) эпизодические приступы удушья, одышки или кашля;
2) появление свистящих хрипов;
3) ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Важный клинический признак бронхиальной астмы – исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронхо дилататоров и противовоспалительных препаратов.

В развитии приступа бронхиальной астмы различают: период предвестников, период разгара (удушья) и период обратного развития.

В период предвестников больного беспокоят чихание, обильное выделение водянистого секрета, зуд кожи, одышка, приступообразный кашель, усталость, головная боль, раздражительность, полиурия.

Период разгара характеризуется наличием ощущения нехватки воздуха (удушье), когда вдох становится коротким, а выдох длиннее вдоха в 2 – 4 раза.


Больной принимает вынужденное положение ортпноэ (сидя, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени). При осмотре наблюдается бледность лица с синюшным оттенком, шейные вены набухшие. Пульс слабый, частый, приглушены тоны сердца. Аускультативно слышно множество сухих свистящих хрипов.

Период обратного развития приступа: название этой стадии говорит само за себя, т. е. клиническая картина постепенно сворачивается в обратном порядке, после чего больные в большинстве случаев испытывают жажду и голод и хотят отдохнуть.

При лабораторных исследованиях часто выявляются эозинофилия и увеличение СОЭ в крови. В биохимическом анализе крови – повышенный уровень гаптоглобина, фибрина, сермукоида, сиаловых кислот, альфа– и гамма глобулинов. Имеют место иммунологические изменения в виде снижения количества Т супрессоров и их активности и увеличение IgE. В мокроте могут обнаруживаться эозинофилы, спирали Куршманна и кристаллов Шарко – Лейдена. При атопической бронхиальной астме вне приступа рентгенологических изменений нет, во время же приступа отмечаются низкое стояние диафрагмы, повышенная прозрачность легких, горизонтальное положение легких.

На электрокардиограммах есть признаки полной или частичной блокады правой ножки пучка Гиса и повышенной нагрузки на правое предсердие.


В результате спирографии выявляются снижение объема форсированного выдоха за первую секунду и снижение скорости выдоха, в более тяжелых случаях – снижение жизненной емкости легких.

В дополнение к сказанному после проведения комплексного медико генетического обследования были установлены интересные факты, а именно: среди больных атопической бронхиальной астмой детей преобладают мальчики (в 2,7 раз чаще болеют, чем девочки). Больные с таким диагнозом наиболее часто имеют группу крови АВ (IV) и положительный резус фактор. Атопическая астма у детей часто сочетается с детской экземой, экссудативным диатезом, пищевой и лекарственной аллергией, нейродермитом.

Перед медиками стоит задача своевременного выявления групп риска и их лечения. Терапия должна быть направлена на устранение клинических проявлений, снижение гиперчувствительности бронхов, нормализацию легочной функции и в итоге возможную отмену препаратов.

Важное значение имеют следующие факты: повторные обострения, чаще всего провоцируемые аллергенами или холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, различными запахами, плачем, смехом или вирусной инфекцией, а также сезонная вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.

Факторы, влияющие на возникновение бронхиальной астмы
Наследственный. Как правило, в семье больного астмой кто либо из родственников страдает этим заболеванием либо имеет другое аллергологическое заболевание (аллергический ринит, атопический дерматит и др.).

Климатический. Климат, почва, высота над уровнем моря обусловливают частоту возникновения бронхиальной астмы. Так, например, низкая облачность, циклоны, перемещение фронтов больших воздушных масс учащают бронхиальную астму более чем в два раза по сравнению с тихой погодой. Говоря о почве, следует заметить, что глинистая почва способствует развитию астмы в 93,8% случаев. В долинах и на равнинах с высоким стоянием грунтовых вод бронхиальная астма встречается чаще.

Сезонный. Часть больных бронхиальной астмой чувствительны к высоким и низким температурам, поэтому обострения возникают в зимние и летние месяцы. Сезонность возникновения заболевания у отдельных пациентов может быть связана с периодом цветения (созреванием семян) определенных видов растений (амброзия, ольха, береза, и т. д.).

Механизмы развития болезни
В основе приступа удушья или кашля, которыми проявляется бронхиальная астма, лежит воспаление бронхов, чаще иммунное. Если в бронхи попадает аллерген (пыльца растений, клещи, домашняя пыль) или возбудитель инфекционного заболевания (стрептококк, грибы, стафилокк и т. д.), запускается сложный иммунный механизм – выделяются биологически активные вещества, активизируются некоторые клетки. Происходит нарушение структуры и функции бронхов: отек слизистой, спазм гладкой мускулатуры бронхов, изменение характера бронхиального секрета (мокроты). Мокрота становится густой и вязкой, трудно отделяется и закупоривает просвет бронха. Воздух, поступивший в альвеолы легких во время вдоха, с трудом просачивается через суженный внутренний просвет бронхов наружу. Человек при этом выдыхает с трудом – возникает экспираторная одышка, специфический признак бронхиальной астмы. Окружающие при этом отмечают свистящие звуки, которые издает больной. Степень удушья (бронхоспазма) можно оценить количественно. С этой целью используются спирография и ПИК флуометрия (ПСВ). При спирографии основным показателем является объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1). При ПИК флуометрии аналогичное значение имеет показатель пиковой объемной скорости выдоха (ПОС). Иммунный воспалительный процесс идет постоянно и самостоятельно, без лечения, не устраняется. Исключение составляют случаи атопический бронхиальной астмы, связанные с сезонным цветением или созреванием семян растений.

Течение бронхиальной астмы
В течении бронхиальной астмы можно выделить периоды обострения и ремиссии. В настоящее время в течении заболевания, кроме фаз обострения и ремиссии, выделяют фазу контроля, которая характеризуется устранением проявлений атопической бронхиальной астмы на фоне текущей противовоспалительной терапии. В частности, одним из методов контроля является пикфлоуметрия (ПСВ), которая проводится пациентом в домашних условиях с заполнением дневника самоконтроля с целью ежедневной оценки течения болезни. Бронхиальную астму можно классифицировать на основе этиологии, тяжести течения и особенностей проявления бронхиальной обструкции. Однако в настоящее время, в первую очередь, бронхиальную астму следует классифицировать по степени тяжести, т. к. именно это определяет тактику ведения больного. Степень тяжести определяется в соответствии с Глобальной инициативой по профилактике и лечению бронхиальной астмы по следующим показателям:

1) количество ночных симптомов в неделю;
2) количество дневных симптомов в день и в неделю;
3) кратность применения β2 агонистов короткого действия;
4) выраженность нарушений физической активности и сна;
5) значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением;
6) суточные колебания ПСВ.
Бронхиальная астма по степени тяжести делится на четыре степени: интермиттирующего (эпизодического) течения, персистирующего (постоянного) легкого, среднего и тяжелого течения по уровню обструкции и по степени ее обратимости.
Бpонxиальная астма интеpмиттиpующего (эпизодического) течения:
1) ночные приступы удушья не чаще 2 раз в месяц;
2) дневные приступы удушья реже 1 раза в неделю;
3) кратковременные обострения, от нескольких часов до нескольких дней;
4) нормальная функция внешнего дыхания между обострениями;
5) ОФВ1, ПОC > 80% от должного;
6) суточные колебания ПОC < 20%.
Бронхиальная астма легкого пеpcиcтиpующего (постоянного) течения:
1) ночные приступы удушья возникают чаще 2 раз в месяц;
2) дневные приступы удушья чаще 1 раза в неделю, но не более 1 раза в день;
3) обострения заболевания могут нарушать физическую активность и сон;
4) ОФВ1, ПОC > 80% от должного;
5) суточные колебания ПОC 20 – 30%.
Бронхиальная астма средней тяжести пеpcиcтиpующего (постоянного) течения:
1) ночные приступы удушья возникают чаще 1 раза в неделю;
2) ежедневные дневные приступы удушья;
3) обострения нарушают работоспособность, физическую активность и сон;
4) необходимость в ежедневном приеме β2 агониcтов короткого действия;
5) ОФВ1, ПОС 60 – 80% от должного;
6) суточные колебания ПОС > 30%.
Бронхиальная астма тяжелого пеpcиcтиpующего (постоянного) течения:
1) частые ночные приступы удушья;
2) постоянные приступы удушья в течение дня;
3) частые обострения;
4) значительное ограничение физической активности;
5) ОФВ1, ПОС < 60% от должного;
6) суточные колебания ПОС 20 – 30%.

Обследование
При бронхиальной астме проводится детальное пульмонологическое и аллергологическое обследование. Основная задача обследования – выявление причины, вызывающей бронхиальную астму, установление механизмов развития болезни, выявление сопутствующих заболеваний, в том числе аллергических.

Исследование функции внешнего дыхания
Значительно облегчает постановку диагноза. Измерение функции внешнего дыхания обеспечивает объективную оценку бронхообструкции, а измерение ее колебаний – непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей. Существует широкий диапазон различных методов для оценки степени бронхиальной обструкции, но наиболее широкое применение получили измерение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение форсированной (пиковой) скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием является значительное увеличение ОФБ) (более 12%) и ПСВ (более 15%) после ингаляции β2 агонистов короткого действия. Необходимые приборы: спирометры, позволяющие определить форсированную жизненную емкость легких и объем форсированного выдоха за 1 секунду. Эти приборы в первую очередь применяются в поликлиниках и стационарах.

Пикфлоуметрия – наиболее важное нововведение в диагностике и контроле бронхиальной астмы. Пикфлоуметрию проводят утром (до приема лекарств) и вечером с помощью индивидуального карманного прибора – пикфлоуметра. Желательно, чтобы разброс утренних и вечерних значений ПСВ не превышал 20%.

Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает следующие возможности врачу:
1) определить обратимость бронхиальной обструкции;
2) оценить тяжесть течения заболевания;
3) оценить гиперреактивность бронхов;
4) прогнозировать обострение астмы;
5) определить профессиональную астму;
6) оценить эффективность лечения.
Каждому больному бронхиальной астмой показана ежедневная пикфлоуметрия.

Оценка аллергологического статуса
Наряду с оценкой симптомов, анамнеза, физикальных данных и показателей функции внешнего дыхания для постановки диагноза имеет большое значение изучение аллергологического статуса. Наиболее часто используются скарификационные, внутрикожные и уколочные (прик тест) тесты. Однако, в ряде случаев кожные тесты приводят к ложнонегативным или ложнопозитивным результатам. Поэтому часто проводится исследование специфических IgE антител в сыворотке крови. Итак, диагностика астмы строится на основании анализа симптомов и анамнеза, а также исследования функции внешнего дыхания и данных аллергологического обследования. Наиболее важными легочными функциональными тестами являются: выявление ответа на ингаляции β2 агонистов, изменение вариабельности бронхиальной проходимости с помощью мониторирования пиковой скорости выдоха (ПСВ), провокации с помощью физической нагрузки у детей. Важным дополнением к диагностике является определение аллергологического статуса.

Лечение и профилактика бронхиальной астмы
Лечение бронхиальной астмы зависит от механизма развития и тяжести течения болезни периода обострения и ремиссии. При подтвержденной связи с аллергеном показано специфическое лечение у аллерголога – вакцинация выявленным аллергеном. Кроме этого, назначается базисная терапия ингаляционными препаратами, другая симптоматическая терапия. Дозировку, форму и кратность введения определяет врач. При лечении астмы в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы. Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется из за того, что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Доза и кратность приема лекарств увеличиваются (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется. Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать триггеры на каждой ступени. Следует учитывать, что наименьшая тяжесть течения астмы представлена в Ступени 1, а наибольшая – в Ступени 4.

Профилактические препараты длительного назначения
Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионат, будесонид, флунизолид, флутиказона пропионат, триамсинолона ацетонид) применяются как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения бронхиальной астмы. Дозы определяются степенью тяжести бронхиальной астмы. Лечение высокими дозами ингаляционных кортикостероидов назначают через спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и снижает некоторые побочные эффекты.

Кромогликат натрия и недокромил – нестероидные противовоспалительные препараты для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом.

β2 агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол). Длительность действия 12 ч. Способ применения пероральный и ингаляционный. Наиболее эффективны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами.

Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный: благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения. Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) – новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения пероральный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в β2 агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой.

Системные глюкокортикостероиды при тяжелом течении бронхиальной астмы следует назначать в минимальных дозах или, если возможно, через день.

Препараты для оказания экстренной помощи
β2 агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого β2 агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов. При необходимости более длительной ингаляции используются растворы фенотерола, сальбутамола через небулайзер.

Антихолинергические препараты (ипратропиума бромид) – менее мощные бронходилататоры, чем β2 агонисты, и, как правило, начинают позже действовать. Следует отметить, что ипратропиума бромид усиливает действие β2 агонистов при их совместном применении (комбинированные препараты фенотерола и ипратропиума). Способ введения ингаляционный, в виде дозированных аэрозолей или растворов через небулайзер.

Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамсинолон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение отдается пероральной терапии.

Теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин) – бронходилататоры, которые в целом менее эффективны, чем ингаляционные β2 агонисты. Обладают значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препараты и проводя мониторинг. Нельзя использовать без определения концентрации теофиллинов в плазме крови, если больной получает препараты с медленным высвобождением теофиллина.

Лечение бронхиальной астмы легкого интермиттирующего (эпизодического) течения
Ступень 1. Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана этим больным. Лечение включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные β2 агонисты, кромогликат, их комбинированные препараты или недокромил). Как альтернатива ингаляционных β2 агонистов короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные β2 агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/или у них выше риск развития побочных эффектов.

Лечение бронхиальной астмы легкого персистирующего течения
Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, если возможно, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с β2 агонистом, дополнительно для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой или аллергенами (в специализированном учреждении), желательна ежедневная пикфлоуметрия.

Ступень 2. Больные с легким персистирующем течением бронхиальной астмы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств. Ежедневно или ингаляционные кортикостероиды 200 – 500 мкг, кромогликат натрия или недокромил, или теофиллины пролонгированного действия. Если симптомы персистируют несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов беклометазона дипропионата или его эквивалента следует увеличить от 400 – 500 до 750 – 800 мкг в день. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы следует считать добавление (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостеродов), бронходилататоров пролонгированного действия на ночь.

Лечение бронхиальной астмы средней тяжести
Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с β2 агонистом, ежедневная пикфлоуметрия.

Ступень 3. Ежедневно прием профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой.

Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800 – 2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.

Бронходилататоры длительного действия могут быть назначены дополнительно к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные β2 агонисты длительного действия. При назначении теофиллинов следует мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5 – 15 мкг на мл. Купировать симптомы следует β2 агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных кортикостероидов.

Лечение бронхиальной астмы тяжелого течения
Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с β2 агонистом, ежедневная пикфлоуметрия, при необходимости проведение кожных аллергологических тестов.

Ступень 4. Больным с тяжелым течением астмы полностью контролировать состояние не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в β2 агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные эффекты от приема препаратов. Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов.

Первичное лечение включает:
1) ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента);
2) пероральные кортикостероиды постоянно или длительными курсами;
3) пролонгированные бронходилататоры;
4) возможно применение антихолинергического препарата (ипратропиума бромид) или его фиксированной комбинации с β2 агонистом;
5) ингаляционные β2 агонисты короткого действия можно использовать при необходимости для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3 – 4 раз в сутки.

Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться.

Важнейшие элементы лечения обострения:
1) осведомленность больного о ранних признаках обострения бронхиальной астмы и самостоятельное начало терапии пациентом;
2) ингаляционные β2 агонисты для быстрого уменьшения бронхиальной обструкции;
3) системные кортикостероиды для лечения среднетяжелых и тяжелых обострений или для лечения пациентов при неэффективности ингаляционных β2 агонистов;
4) оксигенотерапия для уменьшения гипоксемии;
5) мониторирование эффективности терапии с помощью спирометрии и пикфлоуметрии.

Терапия должна быть направлена на устранение клинических проявлений, снижение гиперчувствительности бронхов, нормализацию легочной функции и в итоге возможную отмену препаратов.

С целью профилактики приступов бронхиальной астмы необходимо минимизировать попадание аллергенов в бронхи, препятствовать обострению или возникновению инфекционного процесса в легких и бронхах, обеспечить регулярное использование подобранной терапии и самоконтроль параметров функции внешнего дыхания методом пикфлоуметрии, о чем говорилось ранее.

Оцените статью: (11 голосов)
3.82 5 11

Статьи из раздела Аллергия на эту тему:
Аллергическая тромбоцитопеническая пурпура
Аллергические поражения слизистой оболочки полости рта лекарственной природы
Аллергические риниты
Аномалия Мея-Хенлина
Атопический дерматит


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти