MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Беременность и папилломавирусная инфекция

фото Беременность и папилломавирусная инфекция
Папилломавирусная инфекция - поражение слизистых оболочек урогенитального тракта (вульва, влагалище, шейка матки) вирусом папилломы человека.

Синонимы
Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека; генитальные бородавки, экзофитные кондиломы, плоские кондиломы.

Эпидемиология
Вирус папилломы человека - причина доброкачественных и злокачественных новообразований. Вирус поражает многослойный плоский эпителий кожи и слизистых оболочек. Путь передачи - контактный, в том числе половой. Передача папилломавирусной инфекции во время родов встречается редко. Клиническая картина перинатальной инфекции развивается в течение 2 лет. Наличие генитальных бородавок у детей старше 18 мес, особенно старше 2 лет, указывает на возможность совершения сексуального насилия.

Вирус папилломы человека определяют как в поврежденных тканях, так и в неизмененном эпителии.


По мере возрастания тяжести предракового состояния (дисплазии) процент выявляемости вируса папилломы человека высокого онкологического риска повышается и достигает максимальных значений при раке шейки матки (99.7%). При этом в 70-80% случаев рака присутствуют вирус папилломы человека 16 и 18 типов, поэтому указанные два типа считаются самыми опасными для шейки матки.

В 80% случаев при неизмененной шейке матки выявляют вирус папилломы человека 16-го типа. Среди молодых женщин (средний возраст 22,9 лет) вирус папилломы человека выявляют у 33%. Далеко не у всех женщин, инфицированных онкогенными типами вируса папилломы человека, в том числе и 16-го, и 18-го, разовьется клинически выраженное заболевание, переходящее в рак шейки матки. Инкубационный период при наружных бородавках - 2-8 мес, при раке и предраке - годы.

Этиология
Вирус папилломы человека - мелкий вирус, содержащий двунитевую ДНК.


В настоящее время известно более 200 типов вируса папилломы человека. Более 40 типов могут инфицировать генитальный тракт. Все типы вируса папилломы человека разделяют на две группы: высокого онкогенного риска, которые выявляют в злокачественных опухолях, и низкого онкогенного риска, выявляемые при доброкачественных поражениях шейки матки и кондиломах. К группе высокого онкогенного риска относят 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 типы вируса, к группе низкого риска - 6, 11, 36, 42, 43, 44, 46, 47 и 50. В Европе вирус папилломы человека 16-го типа наиболее распространенный, был выявлен более чем в половине случаев рака шейки матки. Если добавить к этому четыре других типа вируса папилломы человека (18, 31, 33 и 45), то они выявляются более чем в 85% всех случаев этого заболевания. Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека низкого онкогенного риска, обычно протекает доброкачественно с быстрым, в течение 12-18 мес, выздоровлением.

Патогенез
Основная мишень для воздействия онкогенных типов вируса папилломы человека - зона трансформации шейки матки, где и развиваются диспластические и предраковые изменения. Возможна прогрессия от клеточных изменений, связанных с вирусом папилломы человека инфекцией, до развития рака шейки матки. Весь процесс обычно занимает 10-40 лет, но в редких случаях может развиться за 1-2 года.

Клиническая картина
Развитие на коже и/или слизистых оболочках аногенитальной области плоских или экзофитных разрастаний, похожих на цветную капусту; ороговевающих, возвышающихся над уровнем кожи, которые служат причиной кровотечений, зуда, выделений. У женщин частая локализация - шейка матки. Нередко поражаются одновременно несколько участков (например, шейка матки, влагалище и вульва). Экзофитные формы инфекции включают остроконечные, папиллярные (опухолевидные), кератотические бородавчатые и папулообразные образования различного внешнего вида и размера. Плоские формы представляют собой различные морфологические изменения плоского эпителия без наружных разрастаний. Цервикальные, вагинальные, вульварные, анальные и перианальные интраэпителиальные неоплазии также следует в разной мере считать следствием инфицирования вирусом папилломы человека. Вестибулярный папилломатоз (мелкие папилломовидные выросты в области преддверия влагалища - vestibulum) не следует рассматривать во всех случаях как следствие папилломавирусной инфекции. Во время беременности клиническая картина может меняться, обострение чаще всего наблюдается во II триместре. Наружные кондиломы редко малигнизируются. Часто инфекция течет бессимптомно. Самое грозное осложнение - рака шейки матки.

Осложнения гестации
Носительство вируса папилломы человека не оказывает влияния на течение и исход беременности. Описаны лишь единичные случаи развития папилломатоза гортани у новорожденных, родившихся от матерей с обширными генитальными бородавками. Экзофитные кондиломы больших размеров могут быть причиной осложнений при родах.

Диагностика
Диагностика обычно направлена на выявление онкогенных типов вируса папилломы человека: типирование вируса с определением конкретных генотипов, длительности персистенции вируса в цервикальном канале шейки матки; вирусной нагрузки (количество вируса) и степени интеграции вируса в клетку хозяина (ВПЧ-тест). При наличии онкогенных типов вируса папилломы человека обязательно проведение цитологического исследования, а при выявлении дисплазии цервикального эпителия шейки матки - биопсия с гистологическим исследованием. Однако при беременности ВПЧ-тест не имеет клинического значения, предпочтение следует отдавать цитологическому и кольпоскопическому методам исследования.

Анамнез
Факторы риска:
- возраст старше 35 лет;
- другая патология шейки матки;
- инфекции, передающиеся половым путем в анамнезе;
- проституция;
- раннее начало половой жизни;
- наличие большого числа половых партнеров;
- частая смена половых партнеров;
- иммунодефицитные состояния
- курение.

Физикальное обследование
Выявление при осмотре в зеркалах аногенитальных бородавок, аномального эпителия и полиповидных разрастаний на шейке матки.

Лабораторные исследования
Обязательно проводят цитологическое исследование с установлением степени дисплазии эпителия экзоцервикса и цервикального канала. При высокой степени дисплазии проводят гистологическое исследование. Если имеются наружные ге-нитальные бородавки, то ВПЧ-тест и в большинстве ситуаций биопсию не проводят. Основным цитологическим признаком папилломавирусной инфекции является наличие клеток с койлоцитозом. Обнаружение клеток с дискариозом свидетельствует о возможной CIN. Цитологические критерии CIN основываются на степени выраженности дискариоза, то есть изменений со стороны ядра и ядерно-цитоплазматическогосоотношения. К гистологическим проявлениям или последствиям папилломавирусной инфекции относятся экзофитные и типичные плоские кондиломы, инвертированные кондиломы, ма-ловыраженные изменения плоского эпителия(единичные койлоциты при различных изменениях эпителия), кондиломатозный вагинит или цервицит, CIN разной степени тяжести с койлоцитозом и без него, рак шейки матки и других локализаций.

Серологическое исследование не применяют. При некоторых формах в качестве материала для исследования на онкогенные типы вируса папилломы человека используют соскоб эпителия уретры и/или цервикального канала. Для выявления вируса применяют исключительно молекулярно-биологические методы диагностики (полимерная цепная реакция, полимерная цепная реакция в реальном времени, полимерная цепная реакция с использованием гибридной ловушки) с типированием онкогенных и неонкогенных типов и определением вирусной нагрузки (количество ДНК вируса).

Инструментальные исследования
При аномальных цитологических мазках или локализации бородавок на шейке матки проводят кольпоскопию, а при локализации в области наружного отверстия мочеиспускательного канала - уретроскопию, в области ануса - аноскопию. Для визуализации субклинических проявлений папилломавирусной инфекции на коже и слизистых оболочках используют метод выявления повреждений с помощью раствора уксусной кислоты: 5% уксусную кислоту наносят на кожу гениталий или шейки матки, через 3-5 мин наблюдают повреждения в виде побелевших участков.

Скрининг
Все существующие руководства по профилактике рака шейки матки содержат практические рекомендации, касающиеся выделения целевых групп для скрининга, интервалов при проведении скрининга, а также стратегий в отношении специальных групп пациентов. Существующие в России нормативные документы не дают однозначных ответов на вопросы, касающиеся времени начала скрининга рака шейки матки и временного интервала между тестами. Основываясь на опыте различных стран по организации скрининга рака шейки матки, впервые в нашей стране предложены следующие рекомендации для проведения профилактических программ в России.
• Возраст начала скрининга - 25 лет.
• Возраст, при котором нецелесообразно продолжать скрининг, - 65 лет.
• Интервалы при проведении скрининга - каждые 3 года у женщин моложе 50 лет и каждые 5 лет у женщин в возрасте 50-65 лет.
• Специальные группы пациенток:
- женщины с заболеваниями матки;
- женщины с субтотальной гистерэктомией;
- женщины с гистерэктомией по поводу инвазивного цервикального рака.

Беременным женщинам, не принимавшим участие в скрининге, цитологическое исследование необходимо проводить при постановке на учет по беременности, а далее, согласно рекомендациям, вне беременности.

Дифференциальная диагностика:
• Контагиозный моллюск.
• Микропапилломатоз половых губ (вестибулярный папилломатоз).
• Себорейный кератоз.
• Интрадермальный невус.
• Кожные заболевания.
• Лейкоплакия.
• Дицидуоз при беременности.
• Дисплазия и cancer in situ.

Показания к консультации других специалистов
При выявлении дисплазии эпителия цервикального канала III степени, cancer in situ, рак шейки матки показана консультация онкогинеколога, при подозрении на кожную патологию - консультация дерматовенеролога, при специфическом расположении кондилом возможна консультация уролога или проктолога.

Пример формулировки диагноза
Папилломавирусная инфекция, генитальные кондиломы.

Лечение
Методов терапии, эффективно гарантирующей полное излечение от папилло-мавирусной инфекции, нет. Собственный клеточный иммунитет может подавить активность вируса папилломы человека на некоторое время, однако бородавки склонны к рецидивирова-нию. Считается, что удаление генитальных бородавок уменьшает риск передачи вируса, а также снижает риск злокачественного перерождения, однако полностью не исключает их.

Цели лечения
Элиминация вируса происходит не всегда, поэтому лечение направлено на удаление аногенитальных бородавок, терапию доброкачественной патологии шейки матки, воспалительных процессов, дисплазии эпителия шейки матки. Все диагностические, профилактические и терапевтические мероприятия направлены на профилактику РШМ.

Немедикаментозное лечение
Экзофитные кондиломы наружных половых органов и влагалища предпочтительнее лечить в I триместре с помощью щадящих методов деструкции, среди которых криотерапия, солкодерм и трихлоруксусная кислота являются методами выбора. При обширных генитальных бородавках, включая поражение влагалища, цервикального канала, шейки матки и наружного отверстия мочеиспускательного канала, используется лазерная деструкция, аргоноплазменная абляция, хирургический метод или электроэксцизия и пластика. Для этого требуется специальное оборудование и подготовленный специалист. Необходима местная анестезия или наркоз. Обычно достигается хороший результат, но в некоторых случаях могут оставаться рубцы. При беременности эксцизия проводится в редких случаях, диагностическое выскабливание канала не проводится. В большинстве случаев лечение должно быть отложено и проведено после родов.

Медикаментозное лечение
При наличии латентной инфекции, небольших наружных генитальных и пе-рианальных бородавок медикаментозную терапию во время беременности не проводят. При наличии клинически выраженных форм инфекции особое внимание должно быть уделено воздействию на факторы риска ВПЧ-инфекции, в частности, своевременной диагностике и лечению воспалительных процессов, а также при наличии показаний - локальной иммунотерапии во II триместре, предпочтительно не противопоказанными при беременности препаратами интерферона в виде суппозиториев (например, интерферон альфа-2b по 500 тыс. ЕД дважды в день 10 дней).

Хирургическое лечение
Используется при наличии обширных генитальных бородавок или поражений шейки матки тяжелой степени (cancer in situ или рак шейки матки).

Показания к госпитализации
При необходимости хирургического вмешательства госпитализация обязательна.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации
Для профилактики папилломатоза гортани у новорожденного при наличии очень крупных или множественных кондилом в области половых органов женщины рекомендуется операция кесарева сечения. При наличии вируса папиломы человека высокого онкогенного риска никаких специальных рекомендаций нет, поэтому при беременности ВПЧ-тест не имеет клинического значения. Наличие небольших кондилом или CIN не являются показаниями для кесарева сечения. Метод родоразрешения определяется в соответствии с акушерской ситуацией.

Первичная профилактика рака шейки матки предполагает проведение мероприятий в отношении лиц, не имеющих признаков заболевания, с целью предотвращения его развития в дальнейшем. Классическим примером первичной профилактики любого заболевания является вакцинация, которую проводят вне беременности девочкам до начала половой жизни.

Вторичная профилактика рака шейки матки предполагает раннее выявление и лечение лиц, имеющих признаки заболевания, с целью замедлить или остановить его про-грессирование (скрининг). Третичная профилактика представляет собой хирургическое удаление развившейся опухоли в сочетании с лучевой терапией или химиотерапией.

Оценка эффективности лечения
Контроль излеченности осуществляется с помощью периодических (1 раз в 612 мес) осмотров пациенток, цитологического исследования, ВПЧ-теста (определения онкогенных типов вируса и их генотипирования), кольпоскопии. Выявления контактов не требуется. Половых партнеров необходимо осмотреть и обследовать, при наличии проявлений папилломавирусной инфекции - лечить.При выявлении аногенитальных бородавок производится регистрация по форме 089/у-кв.

Информация для пациентки
Возможна длительная персистенция вируса без развития рака шейки матки, а также элиминация вируса без лечения. При длительной персистенции генотипа вируса с повышенной онкогенной активностью, интеграции его в геном клетки с развитием дисплазии шейки матки возможна малигнизация. В связи с половой передачей вируса должны быть обследованы половые партнеры. При выявлении в цервикальном канале вирус папилломы человека высокого онкогенного риска необходимо 1 раз в год проводить кольпоцитологическое исследование, а при выявлении дисплазии шейки матки III степени или рак шейки матки - наблюдение и лечение у онкогинеколога. При выявлении вируса папилломы человека типов высокого онкогенного риска у беременных беременность продолжается. При наличии дисплазии шейки матки проводится коль-поскопическое и цитологическое исследование, при необходимости - биопсия.

Оцените статью: (11 голосов)
3.91 5 11

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Беременность и бактериальный вагиноз
Беременность и вирусные гепатиты
Беременность и ВИЧ/СПИД
Беременность и гонорея
Беременность и инфекция, вызванная парвовирусом В 19


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти