MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Беременность и цитомегаловирусная инфекция

Эпидемиология
Цитомегаловирусная инфекция сейчас называют инфекцией современной цивилизации вследствие ее чрезвычайной распространенности. Цитомегаловирусная инфекция диагностируют гораздо чаще большинства заболеваний, угрожающих жизни и здоровью беременных и детей в период их внутриутробного развития. Диагностику этой инфекции производят по наличию специфических антител, вероятность обнаружения которых составляет 5098% в зависимости от социально-экономического положения обследуемых групп пациентов. У доноров крови антител к цитомегаловирусной инфекции определяют в 90-95% случаев, у женщин репродуктивного возраста - в 70-90%.

Для вируса цитомегалии характерна пожизненная персистенция и реактивация при снижении иммунитета в инфицированном организме. Врожденную цитомегалию регистрируют в 0,4-2,3%, причем у 5-10% инфицированных новорожденных симптомы заболевания можно визуализировать, а у остальных 90-95% - клинические признаки полностью отсутствуют.

Классификация
Выделяют следующие формы цитомегаловирусной инфекции: первичную, первично-хроническую, латентную (неактивную), персистирующую реактивированную (реактивация латентной инфекции), суперинфекцию (заражение инфицированной пациентки другим штаммом вируса).

Этиология
Таксономически цитомегаловирусная инфекция принадлежит к группе герпетических вирусов, в которую входят также вирус простого герпеса типа 1 и 2 (Herpes simplex virus), вирус Varicella-zoster, вирус Эпштейна-Барр и еще недостаточно изученные вирусы герпеса 7-го и 8-го типов.

Вирионы цитомегаловирусной инфекции имеют икосаэдральную форму, состоят из молекулы двухцепо-чечной ДНК, поверхностного белка и липидного слоя, а их диаметр составляет 1800-2000 ангстрем.


В инфицированных тканях вирус образует внутриядерные включения, при этом зараженные клетки и их ядра значительно увеличиваются в размерах. Кроме внутриядерных включений, придающих клеткам вид «совиного глаза», образуются еще и цитоплазматические включения.

Результатом размножения и персистенции вируса может стать инфицирование любых тканей и внутренних органов. Однако манифестные формы цитомегаловирусной инфекции встречаются редко, в основном, у лиц с недостаточно развитым (например, у растущего плода) или сниженным иммунитетом. Вирус обнаруживают во всех биологических жидкостях: слюне, моче, сперме, ликворе, грудном молоке, крови, а также в слизи из прямой кишки и в выделениях из шейки матки, влагалища и уретры. Цитомегаловирусная инфекция обладает способностью реактивироваться, размножаться и выделяться с биологическими жидкостями довольно продолжительное время.


У лиц, инфицированных вирусом цитомегалии, периодически или постоянно происходит экскреция вирионов с мочой, грудным молоком, цервикальным секретом, слезами и т. п. Выделение вируса при первичной инфекции может происходить в течение нескольких месяцев или даже лет. При реактивации латентной инфекции экскреция вируса происходит быстрее.

Пути передачи
Инфицирование вирусом цитомегалии возможно воздушно-капельным путем, трансфузионно (при переливании крови), через грудное молоко при кормлении, через шприцы при внутривенном введении наркотиков, через инфицированную сперму, при пересадке органов и тканей.

Патогенез
Цитомегаловирусная инфекция хорошо адаптирован к существованию в организме человека, поэтому появление выраженных симптомов - большая редкость. У большинства людей цитомегаловирусной инфекции протекает бессимптомно. Повышение температуры тела отмечают лишь в 10% случаев. У лиц с иммунодефицитом возможна генерализация инфекции, приводящая к поражению легких, печени и других органов. Персистенция вируса сопровождается выработкой специфических антител: сначала появляются иммуноглобулины класса М, затем антитела класса G. IgG, в отличие от IgM, сохраняются в крови пожизненно.

Патогенез осложнений гестации
По мере увеличения срока беременности у женщин увеличивается частота выделения вируса с мочой и слизью из влагалища. Этот феномен наблюдают и при латентно протекающей цитомегалии. К концу беременности количество экскретируемых вирусных частиц достигает 20%. Присутствие вируса в моче и цервикальной слизи не свидетельствует об инфицировании плода. Наличие в крови матери антитела к цитомегаловирусной инфекции полностью не исключает возможность трансплацентарной передачи вируса плоду, но снижает вероятность его заражения или активность инфекции.

Значение предшествующей инфекции у матери
В патогенезе врожденной цитомегалии большое значение имеет наличие в анамнезе у женщины цитомегаловирусная инфекция до настоящей беременности. В этом случае в крови матери содержатся специфические антитела. Число серопозитивных лиц выше среди малообеспеченных слоев населения (60-80%). У женщин с более высоким уровнем достатка частота выявления антител к цитомегаловирусной инфекции существенно ниже (15%), поэтому они, как правило, подвергаются первичному инфицированию во время беременности. Первичная материнская инфекция - основная причина рождения детей с цитомегаловирусной инфекцией у 63% серонегативных женщин с высоким уровнем дохода. Среди социально менее обеспеченных женщин только у 25% пациенток первичная материнская инфекция приводит к внутриутробному инфицированию ребенка цитамегаловирус. Женщины из малообеспеченных слоев населения приобретают вирус цитомегалии в детстве, наиболее часто врожденная цитомегалия бывает у их первого ребенка, особенно, если матери на тот момент было меньше 20 лет.

Возможность вертикальной передачи вируса, в первую очередь, ассоциируется с первичной инфекцией у женщины во время беременности и возникает в 35-40% случаев. Вероятность инфицирования плода при наличии цитомегалии во время предшествующей беременности составляет всего 1-3%. В период вынашивания плода экскреция вируса с мочой и выделениями из полового тракта увеличивается до 7-10%. Количество выделяемого вируса зависит от возраста, но не коррелирует с частотой вертикального инфицирования плода. Однако если во время беременности фиксируют высокий уровень экскреции вирионов с мочой, вероятность рождения ребенка с внутриутробной цитомегаловирусной инфекции заметно повышается. Материнская иммунная система не может полностью элиминировать вирус и предотвратить плацентарную инфекцию, но снижает заболеваемость и/или активность инфекции у новорожденного.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция
Частота врожденной цитомегалии среди живорожденных детей составляет 0,4-2,3%. У 5-10% этих детей инфекция протекает бессимптомно. В отличие от краснухи, врожденная цитомегаловирусная инфекция развивается, несмотря на наличие специфических антител. Врожденная цитомегалия из-за реактивации латентной формы встречается в высоко иммунной популяции, а также у иммунокомпрометированных лиц.

Первичную инфекцию диагностируют у 0,7-4% беременных, при этом в 3540% случаев происходит внутриутробное заражение плода. Гестационный возраст значения не имеет и не влияет на вероятность трансплацентарного инфицирования. Аналогично материнской краснухе, в I триместре беременности возможны два варианта вовлечения плода в патологический процесс. В первом случае инфекция ограничивается плацентой, во втором - в процесс вовлечены не только плацента и плод, но и практически все его органы.Клиническая картина

Клинические признаки цитомегаловирусной инфекции, как правило, незначительны в связи с хорошей адаптацией вируса к условиям внутренней среды организма. Врача должно насторожить появление у беременной симптомов, сходных с признаками инфекционного мононуклеоза. Симптомом заболевания служит периодическое и нерегулярное повышение температуры до фебрильных цифр в течение трех и более недель. Пациенты жалуются на тошноту, сонливость.

Изменяется картина белой крови: происходит увеличение абсолютного и относительного содержания моноцитов, а также атипичных лимфоцитов (12-55%). В отличие от инфекционного мононуклеоза, при цитомегаловирусной инфекции отсутствуют тонзиллит, фарингит, лимфаденопатия. Могут появляться биохимические признаки гепатита: повышение активности трансаминаз и щелочная фосфотаза, но специфические тесты на Аg гепатита и на антитела к Toxoplasma gondii отрицательны.

Осложнения гестации
Заболеваемость новорожденных зависит от срока беременности, при котором произошло заражение плода цитамегаловирусом. В случае инфицирования плода в I триместре беременности высока вероятность развития у него патологических нарушений и/или начала преждевременных родов у матери, при этом ребенок имеет низкую массу тела (для данного гестационного возраста). Характеристика внутриутробных поражений при цитомегаловирусной инфекции также зависит от времени трансмиссии вируса от матери плоду. Манифестные формы цитомегалии у новорожденных (возникают при трансплацентарной передаче первичной материнской инфекции) протекают тяжело и сопровождаются развитием серьезных осложнений, приводящих в дальнейшем к инвалидизации и снижению качества жизни. Заражение плода вирусом при наличии у матери латентной персистирующей формы заболевания наблюдается при реактивации инфекции, вызывает бессимптомно протекающую врожденную патологию, для которой характерно развитие отдаленных последствий (например, прогрессирующего нарушения слуха).

Инфекция в I триместре беременности
Перенесенная на ранних сроках беременности цитомегаловирусная инфекция не обязательно ведет к клинически выраженному заболеванию новорожденного. Наиболее часто инфицированные дети рождаются недоношенными, а если рождаются в срок, то имеют низкую массу тела. Симптомы цитомегалии похожи на признаки врожденного сифилиса или врожденного герпеса. Имеет место тенденция к микроцефалии. На рентгенограмме обычно визуализируют экстенсивную кальцификацию боковых желудочков головного мозга. У детей с микроцефалией нередко возникает хориоретинит.

Экстрамедуллярное кроветворение - причина развития гепатомегалии, которая иногда сопровождается гепатитом. У инфицированных детей часто возникает генерализованное внутрисосудистое свертывание крови. На коже появляются петехии, обусловленные коагулопатией и тромбоцитопенией. У детей, даже с неярко выраженными симптомами врожденной цитомегалии, нередко развивается снижение умственного или физического развития (как отдаленные последствия). Если же при рождении отсутствуют симптомы заболевания, то вероятность серьезных патологий составляет 10%. Полагают, что врожденная цитомегаловирусная инфекция провоцирует самопроизвольные аборты. При исследовании плодов, изгнанных во время спонтанных абортов, находят и характерные внутриядерные включения, и выделяют вирус из пораженных тканей плода. Вирус цитомегалии обнаруживают в тканях изгнанных плодов в 0,5-10% случаев, хотя приведенные цифры не отражают истинной вероятности заражения эмбрионов и плодов, так как возможна контаминация плода вирусом из эндоцервикса.

Инфекция во II триместре беременности
Если заражение произошло во II триместре и привело к развитию выраженных симптомов заболевания и постнатальной инфекции, то клиническая картина цитомегаловирусной инфекции у новорожденного менее выражена. Микроцефалия возникает редко, причем субэпендимальные поражения головного мозга с образованием в нем дистрофических кальцификатов отсутствуют. Реже возникает и хориоретинит. У некоторых детей диагностируют врожденную гепатомегалию или спленомегалию, а также коагулопатию или желтуху. Однако у большинства новорожденных о перенесенной внутриутробной инфекции свидетельствует только наличие IgM к вирусу цитомегалии в сыворотке крови.

Инфекция в III триместре беременности
Инфекция в III триместре, по-видимому, редко приводит к ранним нарушениям соматического роста или к умственным нарушениям. Ребенок выглядит нормальным по всем параметрам. В пуповинной крови обнаруживают IgM, но их концентрация обычно невысока.

Поздние нарушения развития
В ходе продолжительных наблюдений за детьми с врожденной цитомегалией (клинические симптомы отсутствовали), сопровождавшейся лишь повышением концентрации IgM в пуповинной крови, было выявлено небольшое снижение слуха (аудиометрический метод), прогрессирующее с течением времени. Серьезные нарушения умственного развития и слуха у детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией, приобретенной в III триместре беременности, диагностируют в 1 случае из 1000. Бессимптомно протекавшая цитомегалия вызывает у ребенка снижение слуха, дискинезию, замедление умственного развития, которые проявляются в первые два года жизни.

Постнатальная диссеминация
Срок беременности влияет на количество экскретируемых вирионов. К концу беременности процент женщин, у которых происходит выделение вируса, достигает 7-20%. Родовые пути - основной источник заражения ребенка, а грудное молоко - дополнительный. Инфицирование плода чаще всего регистрируют у юных матерей из неблагополучных семей. Инкубационный период цитомегалии, приобретенной в перинатальный период, составляет 8-12 нед.

Диагностика
Для выявления возбудителя и специфического иммунного ответа применяют лабораторные методы. Серологические методы являются основными для диагностики цитомегалии у беременных или женщин, планирующих беременность. Они направлены на обнаружение антител к цитомегаловируса в сыворотке крови. Определение ДНК вируса в крови и расчет вирусной нагрузки (количества вируса) проводят, в основном, у пациентов с иммунодефицитами, в том числе после трансплантации органов (особенно костного мозга и почек).

Анамнез
Информация о присутствии специфических IgG в сыворотке крови имеет большое значение при планировании беременности. Их наличие говорит об иммунитете. В ранние сроки беременности необходимо знать не только наличие IgG, но и индекс авидности IgG, для того, чтобы исключить первичную инфекцию. Наибольшую опасность для беременной представляет именно первичное попадание цитомегаловируса в организм. После неблагоприятного исхода предыдущей беременности в связи с цитомегаловирусной инфекцией в крови пациенток образуются и сохраняются специфические IgG, которые защищают плод от повторной инфекции.

Физикальное исследование
При появлении симптомов гриппоподобного заболевания необходимо: выполнить осмотр слизистых оболочек, термометрию, аускультацию.

Лабораторные исследования
Методы, используемые для выявления вируса цитомегалии:
- культуральный - выделение вируса в культуре клеток из крови, слизи из полости рта, мочи и других образцов клинического материала и определение раннего Аg;
- иммунофлюоресцентный - выявление раннего вирус-специфического Аg в клетках плаценты, слизистой оболочки ротовой полости, а также в клетках, зараженных биологическим материалом пациента. Используется редко из-за большого количества ложноположительных результатов;
- серологический - определение к вирусу цитомегалии или повышение титра; антитела класса G (достоверным признаком считают прирост антител в 4 раза и более), определение индекса авидности IgG (индекс авидности менее 30% свидетельствует о первичной инфекции);
- молекулярно-биологический, наиболее часто полиерная цепная реакция - обнаружение вирусной ДНК в крови, моче и других биологических материалах.

Диагностика материнской инфекции
Наиболее широко применяют серологические методы исследования. Для визуализации антител используют различные реакции. Иммуноферментный анализ с определением классов иммуноглобулинов - «золотой стандарт» Наличие IgM - достоверный признак острой инфекции у матери. К сожалению, при попытке обнаружить специфические IgM к вирусу цитомегалии у беременных велика вероятность получения ложноположительных результатов. В таком случае полезно определить авидность IgG. Индекс авидности, превышающий 50%, характерен для антител, образовавшихся, по-видимому, еще в детстве. При этом цитомегаловирусная инфекция оценивают как латентную.Диагностика внутриутробного инфицирования

Доказательством возможного инфицирования плода может служить повышение уровня специфических к вирусу цитомегалии в пуповинной крови. Следует помнить о высокой вероятности получения ложноположительных результатов и о том, что специфические антитела (IgM) образуются к моменту рождения лишь у 50-60% детей, зараженных цитомегаловирусной инфекцией внутриутробно. В настоящее время возможно проведение анализа, полученных при амниоцентезе, методом полимерной цепной реакции. Это наиболее достоверный метод, подтверждающий наличие внутриутробной инфекции. Быстрое получение результата по сравнению с заражением культуры клеток - еще одно преимущество данного исследования.

Консультирование женщин во время беременности
Осуществить пренатальное консультирование женщин с первичной цитомегаловирусной инфекцией очень трудно. Отрицательные результаты полимерной цепной реакции и культурального исследования свидетельствуют о том, что на данный момент плод не инфицирован. Однако трансплацентарное заражение возможно при дальнейшем течении беременности. УЗИ - недостаточно чувствительный метод, так как не позволяет сразу распознать серьезные нарушения: гидроцефалию, микроцефалию, множественные поражения плода.

Дифференциальная диагностика
Ццитомегаловирусную инфекцию следует дифференцировать с ОРЗ, инфекционным мононуклеозом, пневмонией, гепатитами, токсоплазмозом и др.

Лечение
В связи с персистенцией вируса цитомегалии в организме в течение всей жизни проведение терапевтических мероприятий, направленных на элиминацию вируса, нецелесообразно. Для поддержания иммунной системы организма необходимо назначить иммуномодуляторы, интерфероны, иммуноглобулины; для деактивации вируса - противовирусные препараты, для борьбы с клиническими проявлениями проводят симптоматическую терапию.

Цели лечения
Основные цели терапии:
- предупреждение внутриутробного инфицирования плода;
- профилактика цитомегалии у новорожденных.

Немедикаментозное лечение
В качестве немедикаментозного лечения иногда используют плазмаферез и эндоваскулярное лазерное облучение крови.

Медикаментозное лечение
В настоящее время разработаны противовирусные препараты, активные в отношении вируса цитомегалии. Такие препараты как ганцикловир и фоскарнет применяют при висцеральных поражениях и диссеминированной инфекции. Из-за высокой токсичности лекарственных средств их применение показано только для терапии детей с тяжелыми висцеральными поражениями, однако результаты такого лечения не всегда однозначны. Препаратов, одинаково хорошо действующих на вирусы при бессимптомной цитомегалии у всех новорожденных и младенцев, не существует. Иммуноглобулин, содержащий антитела к цитомегаловирусу, фактически обладает лишь иммуномодулирующим действием без отчетливой противовирусной активности. Для запуска клеточного иммунитета используют также рекомбинант-ные и природные интерфероны, индукторы эндогенного интерферона и другие иммуномодуляторы.

Профилактика и прогноз внутриутробных осложнений
Основные профилактические меры - ограничение слишком близкого контакта детей друг с другом в детских садах, в школах. Для этого существуют правила личной гигиены: частое мытье рук и отсутствие прямого контакта с биологическими жидкостями.

Ухаживать за новорожденным с цитомегаловирусной инфекцией, развившейся внутриутробно, должны только серопозитивные женщины, поскольку ребенок может служить источником инфекции. В случае выделения цитамегаловируса с молоком грудное вскармливание необходимо продолжать, если мать серопозитивна, так как пассивно переданные, в том числе и с молоком, материнские антитела способствуют развитию бессимптомной формы заболевания у ребенка.

Особое значение имеет выделение в группу высокого риска рождения детей с врожденной цитомегалией женщин, переносящих во время данной беременности первичную цитомегаловирусную инфекцию. Обязательные критерии диагностики - иммунологические маркеры активности инфекционного процесса (серологическая диагностика с выявлением специфических антител). Реже используют определение тем или иным методом (культуральным или молекулярно-биологическим) присутствия вируса в крови, половых органах, моче, поскольку оценка положительных результатов всегда предполагает дальнейшее использование иммунологических (серологических) маркеров. В первую очередь обследуют женщин с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание, спонтанный аборт, мертворождение). Прерывание беременности возможно только при комплексном учете тяжести заболевания матери, поражения плода или плаценты (по данным УЗИ).

Показания к консультации других специалистов
Консультация соответствующих специалистов (иммунолог, вирусолог) необходима при генерализации инфекции.

Показания к госпитализации
Госпитализация необходима при генерализации инфекции у пациенток с им-муносупрессией, а также при развитии осложнений.

Оценка эффективности лечения
Оценить эффективность лечения очень трудно, так как IgG сохраняются в крови пожизненно. Определение динамики снижения вирусной нагрузки при молекулярно-биологическом исследовании крови целесообразно только у пациентов, перенесших трансплантацию органов и/или тканей.

Информация для пациентки:
• Проведение серологического исследования (на наличие специфических IgG) необходимо женщинам при планировании беременности.
• Важно знать, что в крови большинства пациентов (приблизительно 96%);репродуктивного возраста присутствуют IgG к цитомегаловирусу.
• Первичная цитомегаловирусная инфекция представляет наибольшую опасность во время беременности, поэтому при подозрении на нее требуется проводить серологическое исследование сыворотки крови (определение IgG, IgМ, определение индекса авидности IgG).

Оцените статью: (13 голосов)
4 5 13

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Беременность и бактериальный вагиноз
Беременность и вирусные гепатиты
Беременность и ВИЧ/СПИД
Беременность и гонорея
Беременность и инфекция, вызванная парвовирусом В 19


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти