MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Беременность и доброкачественные заболевания шейки матки

фото Беременность и доброкачественные заболевания шейки матки
В группу доброкачественных образований шейки матки входят различные состояния и заболевания. Наиболее часто встречаются экзофитные и плоские кондиломы, атрофические процессы, истинная эрозия, эндометриоз, грануляционная ткань, цервиковагиниты, кисты, полипы, лейкоплакия, врожденная зона трансформации. При беременности чаще встречаются децидуальные и истинные полипы, микрожелезистая гиперплазия. Децидуоз согласно современной кольпоскопической классификации считают при беременности вариантом нормы. Доброкачественные поражения шейки матки нередко требуют индивидуального подхода, причем тактика во многом зависит от квалификации и опыта врача. В большинстве случаев при беременности предпочтительна наблюдательная тактика. Переоценка состояния проводится через 3-4 мес после родов. Согласно рекомендациям ВОЗ, для обозначения предраковых процессов шейки матки используют два основные термина: дисплазия шейки матки и цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN).

Дисплазия - нарушение роста и дифференцировки клеток многослойного плоского эпителия, нередко связанное с присутствием вируса папилломы человека.


Базальная мембрана при этом остается интактной. Степень тяжести дисплазии определяется количеством клеток с признаками атипии в эпителиальном пласте многослойного плоского эпителия. Это преобразование обычно начинается в базальных и парабазальных клетках. При легкой дисплазии вовлекается нижняя треть эпителиального пласта, при умеренной - от одной до двух третей, при тяжелой - признаки атипии приобретает более двух третей клеток эпителиального пласта.

В 1975 г. был принят термин CIN. Выделяют 3 степени выраженности: I и II степени соответствуют легкой и умеренной дисплазии, CIN III включает наличие одновременно тяжелой дисплазии и карциномы in situ.Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение шейки матки (SIL) - цито-патологический термин, применяемый для описания дисплазии (терминология цервиковагинальных цитологических аномалий системы Бетесда).


SIL низкой степени (LSIL) соответствует легкой дисплазии или CINI I. Как правило, SIL низкой степени - клиническое свидетельство инфицирования вирусом папилломы человека. SIL высокой степени (HSIL) соответствует умеренной и тяжелой дисплазии, (CIN II или CIN III) и карциноме in situ. HSIL, как правило, сочетается с инфицированием штаммами вируса папилломы человека высокого онкогенного риска.

Эпидемиология
Дисплазия шейки матки среди беременных, встречается столь же часто, как и у небеременных того же возраста. Распространенность CINCIN у беременных варьируется среди различных социальных групп и составляет от 3,4 до 10%. У большинства беременных, имеющих дисплазию шейки матки, отмечают CIN I или другое свидетельство продуктивной инфекции вируса папилломы человека. Тяжелая дисплазия (CIN III) встречается намного реже. Ее диагностируют у 0,1-1,8% беременных. CIN во время беременности чаще обнаруживают у молодых женщин. Средний возраст беременных с карциномой in situ - 29,9 лет со средним паритетом 4,0.

В настоящее время развитие CIN во время беременности активно изучается. Исследования показали, что CIN не прогрессирует во время беременности. При II и III степени выраженности CIN, диагностируемой во время беременности, регрессия после родов происходит в 60 и 70% соответственно. Данные другого исследования свидетельствуют о том, что во время беременности при CIN У 25% происходит регрессия заболевания, у 47% состояние сохраняется стабильным, и у 28% заболевание прогрессирует. В случае прогрессирования заболевания возникновение микроинвазивного рака происходит реже, чем в 1%. При обнаружении кондилом и CIN у беременной могут возникать и психологические проблемы,связанные с беспокойством за себя и состояние плода. Врач в беседе может подчеркнуть, что прогрессирование цервикальной интраэпителиальной неоплазии происходит достаточно редко.

Этиология и патогенез
В настоящее время окончательно установлено, что этиология цервикальных эпителиальных поражений и цервикального рака неразрывно связана с определенными типами инфекции вируса папилломы человека. (типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 82).

Участки незрелого метапластического эпителия в переходной зоне или зоне трансформации шейки матки наиболее подвержены инфицированию.. Метаплазия может быть реакцией на хроническое раздражение во многих органах, но на шейке матки этот процесс всегда имеет место у сексуально активных женщин. Очень активно процесс метаплазии протекает во время беременности из-за выворота цилиндрического эпителия на влагалищную порцию шейки в результате сильного гормонального воздействия. Цервикальная неоплазия - сложное взаимодействие между вирусом папилломы человека и незрелым плоским эпителием. При развитии морфологических изменений цитологический анализ указывает на проявления продуктивной инфекции вируса папилломы человека (LSIL, койлоцитоз) или на наличие атипических плоских клеток неопределенного значения (ASCUS или АПКНЗ). Гистологическое исследование позволяет обнаружить изменения, свойственные CIN I, или эффект вируса папилломы человека. Большая часть этих изменений спонтанно регрессирует. Меньшая часть прогрессирует до поражений высокой степени (цервикальная интраэпителиальная неоплазия степени). Факторы, провоцирующие прогрессию CIN и инвазию до конца не изучены. К таким факторам относят: отдельные комбинации онкогенных штаммов вируса папилломы человека, генетическую восприимчивость, пищевые факторы и др. Геномная нестабильность приводит к инактивации гена супрессора опухоли и интеграции генома вируса папилломы человека в геном клетки хозяина. Риск прогрессии CIN напрямую зависит от типа вируса.

Диагностика
Цервикальный эпителий очень чувствителен к изменению уровня эстрогенов, высокий уровень которых увеличивает объем шейки матки за счет гипертрофии мышечно-фиброзной стромы. Вследствие увеличения диаметра шейки матки происходит выворачивание эндоцервикального эпителия наружу. Особенно выражено данное явление при первой беременности, эктопия или эктропион шейки матки (выворот), которую во время беременности считают вариантом нормы. Эктопия шейки матки облегчает проведение кольпоскопии из-за лучшей визуализации переходной зоны. В результате выворота и зияния наружного зева цилиндрический эпителий попадает в кислую среду влагалища и подвергается активной метаплазии в течение всей беременности. При обработке уксусной кислотой этот эпителий будет ацетобелым. Данный эпителий необходимо отличать от атипического эпителия во время беременности. Изменения эпителия касаются не только шейки матки, но и влагалища.

Лабораторные исследования
Цитологическое исследование. Физиологические изменения во время беременности практически не влияют на диагностическую точность цервикальной цитологии. Обязательный ПАП-мазок в I триместре беременности у многих женщин порой бывает первым и единственным за всю прожитую жизнь. Забор материала из цервикального канала следует проводить с использованием цервикальных щеточек с осторожностью. Используют традиционную и (жидкостную цитологию, когда клеточный материал помещают в емкость со специальным консервирующим раствором. Особенность цитологических мазков при беременности - частое наличие реактивных изменений в мазке. У незрелых метапластических клеток ядро обычно более крупное, чем у обычных метапластических клеток. В отличие от атипичных клеток незрелые метапластические клетки имеют четкие ядерные границы и одинаковый размер ядер. У подобных клеток не происходит неправильных митозов. Иногда в мазке присутствуют децидуальные клетки. Цитологические аномалии плоских клеток, в зависимости от стандартов лаборатории, могут быть описаны по разным классификациямГистологическое исследование. Биопсия выполняется при кольпоскопическом исследовании из наиболее выраженного участка атипии или любого подозрительного участка. Техника биопсии идентична у беременных и небеременных женщин. При беременности увеличивается риск кровотечения после биопсии.

Во время беременности могут происходить изменения плоского и цилиндрического эпителия. Возможна гиперплазия цилиндрического эпителия и базаль-ных клеток. Отмечают незрелую метаплазию, отек стромы, усиленную васкуляри-зацию. В биоптат часто попадают децидуальные клетки, в которых происходит цитоплазматическая вакуолизация и увеличение ядра, что может быть похоже на дисплазию. Иногда децидуальная ткань напоминает полип (децидуальный полип) или опухоль, что может напоминать инвазивный рак. В связи с этим, достаточно взятия мазка для цитологического исследования (иногда повторного, уточняющего), чтобы не прибегать к излишней биопсии.

Инструментальные исследования
Кольпоскопическое исследование. Главная цель кольпоскопии у беременных - установить наличие, тяжесть и распространенность неоплазии. Эндоцервикальный кюретаж запрещен, так как эта процедура может повредить плодный пузырь. При необходимости биопсию выполняют из наиболее подозрительного участка с наименьшим числом образцов (только биопсийными щипцами, не ножом!). Конусовидную биопсию (конизация) выполняют только при подозрении на инва-зивный рак.

Показания для кольпоскопии во время беременности:
• Аномальная цитология: HSIL, LSIL, атипичные железистые клетки, атипические плоские клетки неопределенного значения, аденокарцинома in situ, раковые клетки.
• Любое объемное образование шейки матки, выявленное при осмотре в зеркалах или пальпации.
• Клинически очевидная инфекция вируса папилломы человека половых путей или неоплазия.
• Необъяснимое кровотечение, в том числе посткоитальное, во время беременности (при отсутствии других осложнений беременности: предлежание плаценты, аборт, пузырный занос и др.).

Если в мазке обнаружены атипические плоские клетки неопределенного значения, кольпоскопию при скрининге проводят только при выявлении с помощью теста полимерной цепной реакции высококанцерогенных штаммов вируса папилломы человека. При невозможности типирования вируса папилломы человека следует повторить цитологическое исследование. При обнаружении атипичных клеток выполняют кольпоскопию.

Женщинам с аномалиями в цитологическом мазке, обнаруженными до беременности, тоже проводят кольпоскопию. В I триместре беременности изменения незначительны и проведение кольпоскопии не затруднено. При осмотре и кольпоскопии можно обнаружить полип слизистой оболочки цервикального канала (железистый, железисто-фиброзный, децидуальный). Удаляют полип, как правило, после родов, если он не препятствует родоразрешению, а также при благоприятных результатах цитологического исследования.

В одном из исследований кольпоскопии подвергли более 1000 беременных. Точность оценки составила 99,5%, осложнения возникли в 0,6%, а конизация потребовалась 4% обследуемых. Ни одиного случая инвазивного рака не было пропущено.

Лечение
Эпителиальные поражения низкой степени выраженности могут быть представлены экзофитными, микропапиллярными кондиломами, или участками нестойкого уксусно-белого эпителия с неправильными «географическими» очертаниями. Если результаты кольпоскопии удовлетворительны - переходная зона четко визуализирована, кольпоскопическая оценка соответствует поражению низкой степени, проведение биопсии не требуется. Беременную необходимо подвергать цитологическому контролю каждый триместр. Если данные цитологического исследования отражают прогрессирование поражения (что случается редко), необходима повторная кольпоскопия. Если есть сомнения в результатах кольпоскопического исследования, то лучше выполнить биопсию. В случаях, когда кольпоскопия неудовлетворительна (переходная зона не визуализируется), исследование следует повторить после 20-й недели беременности, после того, как произойдет физиологический выворот слизистой (эктопия) и можно будет увидеть переходную зону.Высокоатипичный эпителий может захватывать несколько квадрантов шейки матки, края могут быть ровными или зазубренными. Могут быть внутренние границы между высокоатипичным эпителием, находящимся внутри зоны поражения низкой степени, что выражается в степени и продолжительности побеления после аппликации уксусной кислотой. Биопсию выполняют со всех подозрительных участков. При подтверждении высокой степени поражения данными гистологии наблюдение за беременными, консультация онколога необходима каждый триместр: выполняют цитологическое исследование мазка и кольпоскопию. Как правило, поражение не прогрессирует. Окончательное лечение поражения необходимо провести после родов после переоценки состояния через 3-4 мес.

Микроинвазивную карциному невозможно точно диагностировать цитологическим методом исследования. Определить инвазию можно только при гистологическом исследовании биоптата. Очаги микроинвазивного рака могут скрываться внутри больших очагов поражения. Обычной прицельной биопсии, как правило, недостаточно для уточнения микроинвазии. Только проведение расширенной биопсии в виде конусовидной эксцизии позволяет установить окончательный диагноз. Конизацию лучше выполнять во II триместре беременности. Если инвазия исключена, при конусовидной биопсии беременность можно пролонгировать. При установлении диагноза микроинвазивного рака необходимо ведение пациентки вместе с онкологом.

Хирургическое лечение
Пациенткам, желающим сохранить репродуктивную функцию, выполняют конизацию шейки матки после родов. Если при исследовании образца-конуса поражение отсутствует в краях эксцизии (глубина инвазии меньше 3 мм) и нет вовлечения лимфатических пространств, матку можно сохранить. Пациентка должна находиться под контролем онколога. Окончательное лечение проводят только после родоразрешения. Конизация во время беременности - диагностическая, а не лечебная процедура. Женщинам, не желающим больше рожать, может быть проведена гистерэктомия после кесарева сечения.

Сроки и методы родоразрешения
Время и способ родоразрешения зависит от глубины инвазии и других особенностей рака, включая вовлечение в процесс лимфатических пространств, слияние очагов инвазии и площади поверхности опухоли. Нет убедительных данных о связи разрастания опухоли и способа родоразрешения. Обычно роды происходят в срок через естественные родовые пути. Способ родоразрешения всегда обсуждается совместно с онкологом и зависит от акушерской ситуации.

Оцените статью: (9 голосов)
4.33 5 9

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Беременность и доброкачественные опухоли яичников
Беременность и миома матки


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти