MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Беременность и миома матки

фото Беременность и миома матки
Миома матки (фибромиома, лейомиома, фиброма) - моноклональная доброкачественная гладкомышечная опухоль, растущая из незрелых миоцитов сосудистой стенки матки. Миома матки может иметь различные размеры, локализацию, темпы роста, морфогистогенез и клинические проявления.

Классификация:
• По локализации и направлению роста в матке:
- подбрюшинная (субсерозная):
- на узком основании (на ножке);
- на широком основании.
- к подбрюшинным миомам относят также интралигаментарные миомы, которые исходят из боковой поверхности матки и растут между листками широкой маточной связки;
- межмышечная (интерстициальная):
- центрипетальный рост узлов (узел смещается в сторону полости матки);
- центрофугальный (узел смещается в сторону брюшной полости);
- подслизистая (субмукозная):
- на тонком основании (на ножке);
- на широком основании.

• Топографическая классификация:
- субмукозных и субсерозных узлов;
- 0 тип - отсутствует интерстициальный компонент;
- I тип - менее 50% объема миоматозного узла располагается межмышечно;
- II тип - более 50% объема миоматозного узла располагается межмышечно.

• По расположению миоматозных узлов относительно оси матки:
- шеечная (цервикальная) миома;
- перешеечная (истмическая) миома;
- в теле матки (корпоральная).

• По особенностям гистологического строения:
- простая лейомиома;
- пролиферирующая лейомиома;
- предсаркома или митотическая активная лейомиома - относится к промежуточному пограничному типу, способна к малигнизации, однако не обязательно превращается в саркому.

Этиология и патогенез
Лейомиома матки - гормонозависимая опухоль.


Образование и рост лейомиомы связаны с сложным взаимодействием стероидных гормонов и их рецепторов в миометрии, влияющих на процессы пролиферации, апоптоза и ангиогенеза.С началом беременности меняется содержание половых стероидных гормонов в локальном кровотоке матки. Увеличение объема узлов в первые 8 нед беременности может быть связано с клеточной гиперплазией и гипертрофией. С 8-й недели беременности и до ее окончания полностью блокируется клеточная гиперплазия в миоматозных узлах, ускоряется гибель миоцитов в центральной зоне узлов. Изменение объема узлов миомы в эти сроки связано с отеком ткани, нарушениями гемо- и лимфодинамики, деструктивными изменениями и некрозом.

Клиническая картина
Проявления миомы матки во время беременности зависят о локализации, размеров миоматозных узлов.

Выделяют две группы риска развития осложнений во время беременности: низкая и высокая.
В группу низкого риска входят женщины:
- до 35 лет;
- с подбрюшинной локализацией узлов;
- с небольшими размерами внутримышечно расположенных узлов (до 5 см в диаметре);

К группе высокого риска относят пациенток:
- первородящих в возрасте 35 лет и старше;
- с интрамуральным расположением узлов больших размеров (исходная величина матки 10-13 нед беременности);
- с центрипетальным ростом узлов, приводящих к деформации полости матки;
- с подслизистым и шеечном расположении узлов;
- с признаками нарушения кровообращения в узле;
- с выраженной миоматозной трансформации матки;
- с прикреплением плаценты в проекции миоматозного узла.

Наиболее частым осложнением беременности у больных миомой матки является преждевременное прерывание, обусловленное;
- нарушением питания и некрозом миоматозного узла;
- тромбозом вен таза из-за сдавления миоматозными узлами больших размеров
- истмико-цервикальная недостаточность при шеечно-перешеечной локализации узлов;
- плацентарная недостаточность при расположении плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла, при центрипетальном росте миомы или при наличии конгломерата миом;
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, особенно если она частично расположена в проекции миоматозного узла;
- плотным прикреплением плаценты;
- задержка развития плода;
- неправильным положением и предлежанием плода.

В настоящее время расширяют показания к сохранению беременности у пациенток с миомой матки вне зависимости от локализации и размеров миоматозных узлов.

При высокой степени риска вопрос о пролонгировании беременности решают индивидуально, особенно если имеется:
- настойчивое желание женщины иметь ребенка;
- позднее поступление под врачебное наблюдение - в сроки более 22-24 нед.


беременности(при жизнеспособном плоде);
- длительное бесплодие;
- невозможность прервать беременность через естественные родовые пути (шеечно-перешеечное расположение миоматозного узла, полное предлежание плаценты, центрипетальный рост низко расположенной миомы).

Диагностика
Анамнез
При расспросе необходимо обратить внимание на:
- наличие факторов риска;
- длительность и особенность течения заболевания;
- детородную функцию;
- характерные жалобы (боли внизу живота и пояснице);
- анемию;
- нарушение функции соседних органов.

Физикальное исследование
При бимануальном исследовании пальпируют плотную, бугристую, увеличенную в размерах (за счет миоматозных узлов) матку.

Лабораторные исследования
• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Гемостазиограмма.

Инструментальные исследования
Ключевое значение для своевременной диагностики миомы имеет УЗИ. Сроки выполнения УЗИ:
- I триместр - факт установления, 12-13 нед беременности;
- II триместр - 23-24 нед беременности;
- III триместр - 31-32 и 36-37 нед беременности.

УЗИ вне установленных сроков проводится по показаниям.


Применение ультразвукового сканирования позволяет выявить миому матки, правильно определить количество узлов миомы, их размер, локализацию, наличие деформации полости матки, отношение узлов к сосудистым пучкам матки и области локализации плаценты, наличие в них дистрофических и некротических изменений. При ультразвуковом исследовании с применением допплерометрии возможно составить прогноз роста узла при беременности путем диагностирования двух типов кровоснабжения миоматозных узлов: Ультразвуковое исследование также позволяет проводить фетометрию, оценить дыхательные движения и двигательную активность плода, зрелость плаценты. Применение допплеровского исследования позволяет оценить характер кровотока в миоматозных узлах, особенности маточно-плацентарного кровотока в маточных артериях, их ветвях (спиральные артерии) и в артерии пуповины; а также плодовой гемодинамики в аорте и церебральных сосудах плода, изучить венозный кровоток у плода в венозном протоке. С 32 нед гестации целесообразно проведение кардиотокографии для оценки сердечной деятельности плода и сократительной деятельности матки.

Дифференциальная диагностика
Миому матки следует дифференцировать с опухолями яичников, трофобластической болезнью.

Показания к консультации других специалистов
Сопутствующая экстрагенитальная патология.

Лечение
Цель лечения
• Пролонгирование беременности не менее чем до 39 нед;
• Снижение тонуса матки;
• Терапия, направленная на улучшение фетоплацентарного кровотока;
• Рождение здорового ребенка.

Показания к госпитализации:
• Нарушение кровообращения в миоматозном узле.
• Осложненное течение беременности:
- плацентарная недостаточность;
- гипоксия плода;
- задержка развития плода.

Медикаментозное лечение
Токолитики: гинипрал (0,5 мг) перорально, 4-6 раз в сутки вместе с верапа-милом (10 мг) или 2 мл гинипрала (5 мкг на 1 мл) в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно - введение осуществлять при помощи инфузома-та со скоростью 3-6 мл в час. Нифедипин от 20-160 мг 3-4 раза в сутки под контролем артериального давления. При непереносимости гинипрала можно использовать раствор магния сульфата 30,0 мл 25%, разведенного в 200,0 мл изотонического раствора натрия хлорида. Профилактика фетоплацентарной недостаточности: витаминотерапия, препараты магния (магний В6), курантил, трентал. Антибиотики широкого спектра действия назначают при появлении признаков нарушения питания ткани узла.

Хирургическое лечение
Показания к миомэктомии во время беременности.
• Быстрый рост опухоли.
• Большие и гигантские размеры узлов, приводящие к нарушению функции органов брюшной полости и малого таза.
• Некроз узла.
• Перекрут ножки узла.
• Гигантские узлы миомы, выполняющие брюшную полость.
• Невозможность прерывания беременности вагинальным доступом при наличии начавшегося выкидыша (большие шеечные миомы).

Оптимальным для проведения плановой миомэктомия является срок 1417 нед беременности, который характеризуется началом полноценного функционирования плаценты и возрастанием в два раза уровня прогестерона в периферической крови.

Условия проведения миомэктомии во время беременности.
• Выведение матки в рану без ее фиксации позволяет уменьшить кровопотерю.
• Минимальная травматичность для плода.
• Продольный разрез на матке с учетом последующего абдоминального родоразрешения.
• Минимизация объема оперативного вмешательства (удаляют только большие узлы диаметром более 8-10 см, препятствующие пролонгированию беременности).
• Создание благоприятных условий для формирования полноценного рубца.
• Для минимизации кровопотери целесообразно по мере вылущивания миоматозного узла накладывать мягкие зажимы на кровоточащие участки.
• Тщательный гемостаз путем сдавления сосудов тканями без использования электрокоагуляции.
• Ложе узла зашивается отдельными викриловыми швами в два ряда без образования «мертвых» пространств (расстояние между швами 1-1,5 см).
• Использование ареактивного синтетического длительно рассасывающегосяшовного материала - викрил 00-0.
• Уменьшение спаечного процесса (промывание и тщательное осушение малого таза и брюшной полости, надежный гемостаз).

Оценка эффективности лечения
Эффективность лечения оценивают по результатам общего клинического обследования, данных УЗИ и допплерографии.

Выбор срока и метода родоразрешения
При отсутствии жалоб пролонгировать беременность возможно до 38-39 нед. Роды после ЭМА и ФУЗ-абляции (см. предгравидарная подготовка) ведутся выжидательно. У беременных, отнесенных к группе низкого риска, возможно родоразрешение через естественные родовые пути. В родах необходимо проводить адекватное обезболивание для профилактики и лечения аномалий родовой деятельности, гипоксии плода и родового травматизма. Утеротонические средства могут быть опасными для матери и для плода из-за усугубления дегенеративных и некробиотических изменений в узлах, поэтому их применять не следует.

Роды у беременной с миомой матки часто осложняются:
- несвоевременным излитием околоплодных вод;
- аномалиями родовой деятельности;
- возникновением родового дистресс-синдрома плода;
- плотным прикреплением плаценты;
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- гипотоническим кровотечением;
- кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периоде;
- субинволюцией матки.

При осложненном течении беременности родоразрешение, чаще всего, проводят путем кесарева сечения с последующей миомэктомией или (редко) с удалением матки без придатков.

Показания к кесарево сечению:
- расположение миоматозных узлов в полости малого таза (шеечные миомы);
- наличие больших, множественных внутримышечных миоматозных узлов;
- сочетание миомы матки с другими заболеваниями и осложнениями беременности, которые служат показаниями к этой операции;
- угрожаемые состояния плода;
- наличие рубца на матке после миомэктомии со вскрытием полости матки, особенно по задней стенке и осложненным течением послеоперационного периода;
- миоматозные узлы, препятствующие нормальному вставлению и продвижению плода (центрипетальный рост, субмукозная локализация опухоли);
- нарушение питания и некроз миоматозного узла;
- подозрение на малигнизацию миоматозного узла.

Показания к миомэктомии во время кесарева сечения:
- субсерозные узлы на тонком основании в любой доступной локализации;
- субсерозные узлы на широком основании (исключая нижний сегмент);
- крупные (более 10 см) узлы количеством не более 5;
- расположенный интрамурально либо с центрипетальным ростом миоматозный узел размерами более 10 см (не более одного узла);
- хороший доступ к узлу различной локализации, исключая интрамуральные с размерами менее 5 см.

Показания к экстирпации матки:
- множественная миома с низким расположением узлов (шеечные, перешеечные);
- малигнизация узла, подтвержденная гистологически во время операции;
- необходимость одновременного удаления придатков матки (опухоли яичников, тубоовариальные образования).

Показания для досрочного прерывания беременности:
- быстрый рост миомы, приводящий к нарушению функции жизненно важных органов;
- нарушение состояния плода задержки развития плода (III ст.).

Профилактика
Профилактика до беременности заключается в своевременном лечении миомы матки с использованием органосохраняющих медицинских технологий на этапе предгравидарной подготовки.

Предгравидарная подготовка:
- миомэктомия;
- эмболизация маточных артерий;
- ФУЗ абляция.

Выбор метода лечения зависит от размеров, количества и локализации миома-тозных узлов.

Миомэктомия выполняется доступами:
- абдоминальным:
- лапаротомия;
- лапароскопия;
- трансцервикальным.

Ограничения для выбора лапароскопического доступа:
- множественный характер миоматозных узлов;
- размер миоматозных узлов свыше 8-10 см в диаметре;
- интерстициальные и субсерозные миоматозные узлы 2 типа;

Техника проведения абдоминальной миомэктомии:
- продольный разрез на матке;
- гемостаз без использования монополярной коагуляции;
- ушивание ложа миоматозного узла отдельными двурядными швами (викрил 0-00).

Трансцервикальная миомэктомия (механическая или гистерорезекция) условия:
- субмукозная локализация миомы;
- размер узлов менее 10 см в диаметре;
- длина матки по зонду не более 12.

Беременность следует планировать после миомэктомии не ранее чем через 1 год.

Проводится как альтернатива радикальному хирургическому лечению (гистерэктомии):
- при миоме матки, имеющей клинические проявления (нарушение менструальной функции по типу мено- и метроррагии, железодефицитной анемии, нарушение функции соседних органов, диспареуния);
- при размерах матки свыше 14-20 нед беременности;
- при неэффективности гормональной терапии а-ГнРГ, и селективными модуляторами рецепторов прогестерона;
- при рецидивах миомы матки после миомэктомии, выполненной ранее различными хирургическими доступами;
- невозможности проведения других органосохраняющих методов лечения у пациенток детородного возраста, имеющих множественный характер миоматозной трансформации.

После эмболизации маточный артерий относительно миомы матки может быть получен лечебный эффект, с восстановлением нормальных параметров матки, который трактуется как полное излечение (после самопроизвольных экспульсий узлов, выделения их в виде детрита, проведения миомэктомии на втором этапе абдоминальным или трансцервикальным доступом). Либо стабильно-регрессивный лечебный эффект: миоматозные узлы уменьшаются, подвергаются фиброзу и кальцинозу, новые зоны роста миоматозных узлов в матке не образуются, реваскуляризации и роста узлов во время беременности не наблюдается. Беременность после эмболизации маточный артерий протекает у большинства пациенток физиологично, без рисков, характерных для миомы матки. Планировать беременность целесообразно не ранее, чем через 1 год после эмболизации маточный артерий, к этому времени происходит восстановление кровотока в маточных артериях и завершаются миграции узлов. При несоблюдение сроков предгравидарной подготовки может увеличиваться вероятность выкидышей на ранних сроках. Родоразрешение возможно через естественные родовые пути. Показания для кесарева сечения общие акушерские.

Условия для выполнения эмболизации маточный артерий:
- наличие рентгеноперационной, оборудованной ангиографом;
- сертифицированный эндоваскулярный хирург;
- эндоваскулярный набор для проведения эмболизации маточный артерий (катетеры, проводники, эмболы).

ФУЗ-абляция - технология ФУЗ-МРТ-абляции - дистанционное воздействие энергии ультразвука, фокусированного в прицельном (посредством МРТ-навигации) участке внутри организма. В течение нескольких секунд ткань, которая находится в фокусе УЗ-луча, нагревается до температуры, необходимой для ее термического некроза (абляции), и при этом ткани, окружающие фокус, остаются интактными.

Показания:
- наличие миомы матки;

Противопоказания:
- противопоказания для магнитно-резонансной томографии;
- грубые и обширные рубцы передней брюшной стенки, состояния после липосакции области живота, пластики передней брюшной стенки полимерной сеткой;
- эмболизация маточной артерии в анамнезе;
- размеры миоматозных узлов менее 20 мм и более 100 мм;
- общие размеры матки более 20 нед;
- множественный характер миоматозных узлов;
- локализация миомы по задней стенке матки;
- шеечные и перешеечные узлы;
- фибромы.

Условия для выполнения ФУЗ-абляции.
• Процедура ФУЗ-МРТ-абляцию выполняют на установке ExAblate, объединенной в единую систему с магнитно-резонансным томографом.
• Сертифицированный специалист магнитно-резонансной томографии диагностики.

Течение беременности и родов
При полной абляции миомы матки - течение беременности физиологичное. У пациенток с рецидивом миомы матки или неполной абляции миомы риски осложнений течения беременности и родов остаются теми же что и до проведения ФУЗ абляции.

Профилактика осложнений гестации:
• Проводят раннюю профилактику плацентарной недостаточности с 16-18 нед, назначая антиагреганты и антиоксиданты.
• На протяжении всей беременности контролируют состояние фетоплацентарнойсистемы, рост плода и его соответствие сроку гестации.
• Наблюдают за состоянием, размерами, локализацией миоматозных узлов.
• Своевременно устраняют выявленные осложнения беременности, применяя в том числе, спазмолитики и токолитики.

В любом триместре беременности возможно развитие осложнений, для лечения которых назначают антиагреганты, спазмолитики, токолитики и антибактериальные препараты. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное вмешательство - миомэктомия, как правило, удаление матки.

Прогноз
Прогноз может быть неблагоприятным при:
- быстром росте миоматозных узлов;
- шеечно-перешеечной локализации миоматозного узла;
- субмукозной локализации миомы матки;
- гигантской миоме матке;
- нарушении питания в узле;
- расположении плаценты в области полюса миоматозного узла.

Оцените статью: (12 голосов)
3.83 5 12

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Беременность и доброкачественные заболевания шейки матки
Беременность и доброкачественные опухоли яичников


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти