MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Беременность и рак шейки матки

фото Беременность и рак шейки матки
Рак шейки матки - злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия шейки матки. Преинвазивный рак, рак in situ (лат. carcinoma in situ - рак на месте), - злокачественная опухоль на начальных стадиях развития, особенностью которой является скопление атипичных клеток без прорастания в базальный слой эпителия.

Эпидемиология
Рак шейки матки диагностируется во время беременности с частотой от 10 до 1000 заболеваний на 100 000 беременностей, составляя 15% всех зарегистрированных злокачественных новообразований у беременных женщин. Преинвазивный рак (тяжелая дисплазия) встречается чаще. Объединение тяжелой дисплазии (CIN III) и преинвазивного рака в одну категорию определяется сходным клиническим проявлением этих процессов и лечебными подходами. Более 70% больных раком шейки матки беременных женщин имеют преинвазивный рак или I стадию заболевания.

Классификация
Гистологическая классификация: плоскоклеточный рак, аденокарцинома, другие эпителиальные опухоли (смешанные варианты плоскоклеточных и железистых опухолей).

В большинстве своем рак шейки матки является плоскоклеточным (ороговевающим, неороговеваюшим) - 70%.


Аденокарциномы составляют в настоящее время 2025%.Этиология и патогенез рака шейки матки. Вирусы группы папиллом являются этиологическими агентами рака шейки матки. Имеются более 180 различных типов вируса папиллломы человека. Для цервикальных неоплазий характерно присутствие 16, 18, 45, 56 серотипов, а так же в несколько меньшей степени 31, 33, 35. Установлено, что вирус инфицирует базальный слой плоского эпителия. Репликация ДНК происходит только в базальном (гормональночувствитель-ном) слое, после чего вирионы персистируют в клетки других слоев по мере их созревания.При инфекционном процессе, обусловленном вирусом папилломы человека выделяют две стадии: 1 стадия репродуктивного размножения вируса; 2 стадия - интеграция ДНК вируса в геном эпителиальной клетки. Стадия интегративной инфекции является первым шагом к опухолевому перерождению клетки.


При интеграции ДНК вируса активируется синтез белков Е6 и Е7. Таким образом, наличие этих белков может рассматриваться как однозначное свидетельство начавшегося процесса малигнизации эпителиальных клеток, содержащих интегрированную копию генома вируса папилломы человека. Онкологические белки Е6 и Е7 являются перспективными истинными онкомар-керами. Ориентируясь на уровень их экспрессии в цервикальных пробах можно дифференцировать лечебную тактику при дисплазиях.

Изучение плоидности ДНК показало аналогичность между тяжелой дисплазией и раком in situ. При обоих патологических процессах была найдена моноклональная пролиферация патологических клеток плоского эпителия с анэуплоидным содержанием ядерной ДНК. Установлено, что прогрессирование от дисплазии к инвазивному раку представляет собой единый последовательный процесс. Частота прогрессии преинвазивного рака (CIN-III) в инвазивный рак шейки матки достигает 12-15%. У 25-77% больных с дисплазией эпителия высокой и низкой степени злокачественности после родов наблюдается регрессия заболевания.

Клиническая картина
Преинвазивный рак шейки матки (CIN III) не имеет четкой клинической картины и обнаруживается при проведении морфологических обследований. Он часто возникают на фоне эндоцервикозов, полипов, папиллом, эктропиона, лейкоплакии, эритроплакии, воспалительных и посттравматических процессов.

Для инвазивного рака шейки матки характерны жалобы на контактные кровяные выделения, гноевидные, зловонные выделения, боли внизу живота, поясницы, лихорадку. Рак шейки матки во время беременности сопровождается аномальными кровотечениями у 63% пациенток, выделениями из влагалища у 13%, контактными кровянистыми выделениями у 4%, а также болями внизу живота у 2%. От 18% до 30% женщин не имеют определенной симптоматики. Развитие симптомов зависит от характера роста опухоли. Экзофитные опухоли проявляются кровянистыми выделениями раньше у сексуально активных женщин вследствие полового контакта, травмирующего шейку матки. При преимущественно эндофитном росте опухоли эпителий, покрывающий поверхность шейки, может оставаться интактным достаточно долго. В связи с этим кровянистые выделения могут отсутствовать до тех пор, пока поперечный диаметр шейки матки не достигнет 5-6 см. Некроз, вызванный увеличением размеров новообразования и нарушением кровообращения, обусловливает появление гнилостного запаха. Болезненность при пальпации отсутствует или незначительная. Она может появляться при воспалении, связанном с некрозом центрального участка опухоли и в меньшей степени с присоединением инфекции. Острые боли при влагалищном исследовании, усиливающиеся при смещении шейки матки у температурящей больной, свидетельствуют о воспалительном процессе в тазу.

Распространение рака шейки матки в параметральное пространство может быть бессимптомным, пока не возникнет фиксация к стенке таза. Вовлечение в процесс мочеточников в большинстве случаев протекает скрыто при отсутствии в анамнезе пиелонефрита. Прямое прорастание ветвей крестцовых нервов или распространение опухоли за пределы лимфатических узлов вызывает боли в спине, а вовлечение в процесс вен и лимфатических сосудов на стенке таза приводит к развитию отека нижних конечностей. Триада, состоящая из болей в спине, отека конечности и нефункционирующей почки свидетельствует о наличии местнораспространенного опухолевого процесса. Учащение мочеиспускания, недержание мочи и гематурия указывают на вовлечение в процесс мочевого пузыря. Поражение слизистой прямой кишки наблюдается очень редко. Чаще встречается обширное распространение опухоли на заднюю стенку влагалища с прямым переходом на стенку прямой кишки. Боли в спине возникают при метастатическом поражении парааортальных лимфатических узлов с прорастанием капсулы узла и далее в позвонок и прилегающие нервные корешки, или при гематогенных метастазах в позвоночник.Диагностика

Диагностика состоит в комплексном обследовании, включающем осмотр (в том числе ректовагинальный), цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала, кольпоскопию (простую и расширенную), прицельную биопсию с последующим гистологическим исследованием. Необходимо проведение полимерной цепной реакции диагностики на присутствие вируса папилломы человека.

При инвазивном раке шейки матки объем опухоли, состояние окружающих тканей и лимфатических узлов оценивается с помощью ультразвуковой и магнитно-резонансной томографии малого таза и брюшной полости. При больших опухолях (более 4 см) в диагностические мероприятия включают цистоскопию, колоноскопию. До начала лечения должен быть сделан обзорный снимок органов грудной клетки с экранированием живота, клинический, биохимический анализы крови, анализ мочи. Важным представляется определение при плоскоклеточном раке опухолевого маркера SCC (антигена плоскоклеточной карциномы), позволяющий в последующем проводить эффективный мониторинг в ходе лечения заболевания.

Цитологическое исследование мазка с шейки матки при беременности
Цитологический мазок берется с поверхности шейки матки, а также из цервикального канала. Для этого применяется специальный шпатель. Образцы наносятся на стекла и направляются в лабораторию. Интерпретация цитологических мазков, полученных во время беременности, может быть проблематичной, поскольку общие физиологические изменения, могут привести к ложноположительным результатам.

С 1970-х гг. используется классификация Richart, в которой предраковые изменения были обозначены как цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN). CIN I соответствовала легкой дисплазии, CIN II - умеренной дисплазии, CIN III - тяжелой дисплазии и преинвазивному раку. Совершенствование современных технологий выявления различных типов вируса папилломы человека привели к необходимости дополнительного разделения эпителиальных изменений на имеющие и не имеющие склонности к переходу в инвазивный опухолевый процесс. Для этого в 1990-х гг. в США были предложены новые диагностические термины (система Bethesda). Были выделены следующие категории:
- ASCUS (atipical squamous cells of undetermined significance) - атипические клетки плоского эпителия неопределенного происхождения;
- LSIL (Low-grade Intraepitelial Lesion) - поражение эпителия легкой степени или CIN-I;
- HSIL (High-grade Intraepitelial Lesion) - поражение эпителия тяжелой степени, понятие объединяет дисплазию умеренной степени, дисплазию тяжелой степени и внутриэпителиальный рак (CIN-II и CIN-III соответственно) - SIL (squamous intraepitelial lession), то есть плоскоклеточные интраэпителиальные поражения.

При SIL легкой степени (LSIL) выявляются группы вирусов папилломы низкого онкогенного риска. При SIL высокой степени (HSIL) обнаруживаются ВПЧ промежуточного (31,33,35,51,52,58) или высокого риска (16,18,45,56). Очень важно сообщить цитопатологам, что пациентка беременна. Цитологическое исследование сохраняет свою роль в качестве надежного скринингового теста среди беременных пациенток..

Кольпоскопия при беременности
Целью кольпоскопии является исключение злокачественных новообразований и прицельная биопсия шейки матки в области наиболее выраженных изменений.

Выполнение кольпоскопии облегчается, в связи с вызванным беременностью эктропионом («выворачиванием» слизистой оболочки цервикального канала). Беременность приводит к выраженным изменениям кольпоскопической картины шейки матки. Наиболее значимые изменения связаны с повышенным уровнем эстрогенов, что проводит к значительному увеличению объема шейки матки вследствие гипертрофии фиброзно-мышечной стромы, увеличению венозного кровенаполнения. При расширенной кольпоскопии плоскоклеточная метаплазия сопровождается йоднегативным эффектом. Повышенная продукция эндоцервикальной слизи из расширенных протоков эндоцервикальных желез и отек стромы затрудняет проведение исследования. Перед проведение кольпоскопии слизь следует удалить.Биопсия шейки матки. Конизация у беременных

При подозрении на опухолевый процесс после проведения цитологического скрининга и кольпоскопии, необходима биопсия шейки матки. Наиболее оптимальным является проведение процедуры в акушерском стационаре специалистом онкогинекологом. При проведении процедуры следует соблюдать крайнюю осторожность ввиду повышенной васкуляризации органа. Место биопсии немедленно прижимают тампоном, при необходимости кровотечение останавливают прижиганием нитратом серебра или основным сульфатом железа (паста Монселя), используют также гемостатические губки. Выскабливание цервикального канала при беременности не проводится. При подозрении на инвазию выполняется конусовидная биопсия (конизация) шейки матки. Процедура связана с повышенным риском немедленного или отсроченного кровотечения у 14% пациенток, наиболее значительного на 27-34 неделях беременности. Конизация также связана с опасностью гибели плода (3-6%) вследствие кровотечения, а так же из-за угрозы выкидыша при истмико-цервикальной несостоятельности. Петлевую эксцизию зоны трансформации выполняют в операционной. Смещение зоны трансформации на влагалищную часть шейки матки во время беременности облегчает доступ к слизистой цервикального канала и уменьшает необходимый объем удаляемой ткани, то есть выполняется по сути поверхностная конизация. Уменьшить риск кровотечения позволяет так же наложение гемостатических швов по периметру шейки матки. Эти швы останавливают кровотечение, выворачивают переходную зону, что минимизирует повреждение цервикального канала. При больших размерах опухоли забор материала может осуществляться конхотомом.

Дифференциальная диагностика
Рак шейки матки следует дифференцировать с доброкачественными заболеваниями шейки матки (эктопия, эктропион, цервицит).

Показания к консультации других специалистов
Во всех случаях показана консультация онколога.

Лечение
На определение тактики лечения рака шейки матки во время беременности влияют пять факторов.
• Стадия (FIGO).
• Размер опухоли.
• Гистологический подтип опухоли.
• Срок беременности на момент установления диагноза.
• Пожелания пациентки в отношении продолжения беременности.

На основании обобщенных данных предложены следующие схемы лечения рака шейки матки во время беременности. Тактика ведения беременных пациенток с преинвазивным раком (CIN III)

Наиболее важным является исключение микроинвазивного рака.
• При обнаружении атипических клеток проводится кольпоскопия.
• При кольпоскопии определяют необходимость прицельной биопсии.
• При выявлении рака in situ для исключения инвазии совместно с патоморфологом формируются показания необходимости тотальной биопсии.

В целом выжидательная тактика под контролем приемлема для преинвазивно-го рака (CIN-III) во время беременности. Если начальная стадия инвазивного роста опухоли исключается, то пациентка должна наблюдаться с обязательной кольпоскопией и цитологическим контролем. Окончательно вопрос о дальнейшей терапии решается после родов. Интранатальная гистерэктомия при лечении дисплазии шейки матки не целесообразна ввиду частой регрессии CIN после родов.

Лечение микроинвазивного рака шейки матки
I триместр беременности
1. При нежелании сохранить беременность, но при желании сохранить фертильность - медицинский аборт, через 4-8 нед конизация шейки матки.
2. При нежелании сохранить беременность, и решении завершить деторождение гистерэктомия I типа.
3. При желании сохранить беременность и фертильность - сохранение беременности и через 4-8 нед после родов (влагалищных или абдоминальных) - кони-зация шейки матки.4. При желании сохранить беременность и завершить деторождение - кесарево сечение в срок с радикальной гистерэктомией I типа.

II, III триместры - пункты 2-4. Микроинвазивный рак шейки матки Ia2.

I, II, III триместры радикальная гистерэктомия II типа.

Лечение инвазивного рака шейки матки IB, II стадии
I триместр.
• Радикальная гистерэктомия III типа с лимфаденэктомией, через 2-3 нед адъювантная лучевая терапия.

II, III триместры.
• При сроке до 20 недель радикальная гистерэктомия III типа с лимфаденэктомией, через 2-3 нед адъювантная лучевая терапия.
• При сроке более 20 нед пролонгирование беременности не более 4-8 нед при мониторинге каждые 2 нед. При достижении жизнеспособности плода (2832 нед.) кесарево сечение с радикальной гистерэктомией III-IV типа с лимфа-денэктомией, через 2-3 нед адъювантная лучевая терапия.

Лечение рака шейки матки III, IV стадий
I триместр.
• Наружное облучение. После спонтанного аборта (при 40 Гр) - химиолучевая терапия.

II, III триместры.
• До 20 нед наружное облучение. После спонтанного аборта (при 40 Гр) - химиолучевая терапия.
• Более 20 нед - кесарево сечение с гистерэктомией, затем химиолучевая терапия.

Принципы лечения рака шейки матки аналогичны таковым при других опухолях: оно обязательно включает воздействие на первичную опухоль и зоны метастазирования. При раке шейки матки существуют два основных способа лечения: хирургическое лечение и лучевая терапия. Лучевая терапия применяется практически при всех стадиях. Хирургическое лечение при I и НА стадиях по FIGO проводят в любом триместре беременности. Преимуществом хирургического лечения является то, что при нем в отличие от лучевой терапии можно сохранить яичники. Это особенно важно для молодых больных. Кроме того, хирургическое лечение гораздо реже сопровождается поздними осложнениями. Лечить поздние осложнения лучевой терапии очень трудно, поскольку они обусловлены лучевым фиброзом и нарушениями кровоснабжения. После лучевой терапии чаще, чем после операции, наблюдаются сексуальные расстройства. Они обусловлены укорочением влагалища за счет фиброза и атрофическим вагинитом.

Хирургическое лечение рака шейки матки
Типы экстирпаций матки. Основы современных операций были заложены австрийским хирургом Wertheim в 1898 г. Он разработал способ удаления некоторых лимфатических узлов таза и параметральной клетчатки при гистерэктомии. Американский хирург Meigs (1944 г.) начал выполнять тотальную лимфаденэк-томию и широким иссечение влагалища и параметриев. Он описал методику выделения мочеточников для полного удаления крестцово-маточных и кардинальных связок. В настоящее время используются несколько методик радикальных гистерэктомий, отличающихся объемом выделения мочеточников, связок, мочевого пузыря.

I тип радикальной гистерэктомии. Используется методика скелетирования фиброзно-соединительной ткани в широкой связке для обнажения маточной артерии и вены, которые перевязываются в отдалении от шейки. Главная и маточно-крестцовая связки пересекаются по отдельности. При оттягивании поддерживающих тканей и сосудов кнаружи влагалище становится подвижным и может быть резецировано на 1-2 см. Мочеточники не выделяются. Эта операция достаточно радикальна для больных с микроинвазивным раком без поражения сосудистых пространств. Повреждение мочеточника при этой операции наблюдается редко. В настоящее время экстрафасциальная гистерэктомия и I тип модифицированной радикальной гистерэктомии фактически одна и та же операция.

II тип радикальной гистерэктомии. Удаляется медиальная половина кардинальных связок и верхняя треть влагалища. Мочеточник выделяется на протяжении. Главным показанием к выполнению такой операции является инвазивный рак. Тазовая лимфаденэктомия выполняется в случае инвазии опухоли в сосуды или прорастании в строму более чем на 3 мм. Узлы и лимфатические протоки выше и латеральнее наружной подвздошной артерии не удаляются, что способствует меньшему риску развития отека нижних конечностей. II тип операции может быть методом выбора при неадекватном гистологическом исследовании, когда тканевой материал при биопсии фрагментирован и не представляется возможным правильно оценить ситуацию. II тип операции дает уверенность в удалении адекватного объема парацервикальной ткани и купола влагалища на 2-3 см.III тип радикальной гистерэктомии. Это классическая гистерэктомия

Wertheim-Meigs. В ходе операции мочеточники выделяются широко на всем протяжении от воронко-тазовой связки до мочевого пузыря и отодвигаются латерально. Кардинальная и крестцово-маточная связки пересекаются на уровне стенки таза. Маточные сосуды лигируются как можно ближе к внутренним подвздошным. Удаляются общие наружные, внутренние подвздошные, обтураторные, параметриальные и парацервикальные лимфатические узлы. Общие подвздошные лимфатические узлы иссекаются на 2 см выше бифуркации общей подвздошной артерии. В случае обнаружения метастазов в общих подвздошных лимфатических узлах уровень лимфодиссекции должен ограничиваться бифуркацией аорты.

Полное удаление кардинальных связок, крестцово-маточных связок на уровне их основания сопровождается высоким риском развития атонии мочевого пузыря, а нарушение кровоснабжения дистального отдела мочеточника - к большому риску образования свища. Эта операция является адекватной для больных с IB, IIA, IIB стадиями заболевания. У молодых женщин возможно сохранение яичников путем их фиксации к брюшной стенке вне таза. В настоящее время дисфункция мочевого пузыря является наиболее серьезным осложнением данной операции. Обучение больной методике «самокатетеризации» уменьшает эти послеоперационные проблемы, но потеря иннервации мочевого пузыря до сих пор остается отрицательной стороной операции. Осложнения в виде мочеточниковых и пузырных свищей находятся уровне 1-2%, и при их возникновении поддаются успешному излечению.

IV тип. Этот вариант расширенной гистерэктомии характеризуются более широким удалением тазовых и парааортальных лимфатических узлов, пери-уретральных тканей, перевязкой верхней пузырной артерии, резекцией 3/4 влагалища.V тип скорее можно назвать комбинированной расширенной экстирпацией матки. Она подразумевает удаление дистальных отделов мочеточников, резекцию мочевого пузыря. По сути это передняя экзентерация малого таза.

В последние годы появились данные об успешном выполнении радикальной трахелэктомия во время беременности. Операция выполняется при сроке беременности до 20 недель при стадии Ia2-Ib1 по FIGO. Радикальная абдоминальная трахелэктомия заключается в полном или частичном удалении шейки матки, верхней трети влагалища, околошеечной и паравагинальной клетчатки, пузырно-маточной, кардинальных и крестцово-маточных связок, подвздошных (общих, наружных, внутренних) и обтураторных лимфатических узлов. При достижении срока жизнеспособности плода выполняется кесарево сечение.

Лучевая терапия
При противопоказаниях к хирургическому лечению лучевая терапия может применяться при всех стадиях рака шейки матки. Чаще всего самостоятельная лучевая терапия проводится при IIB-IV стадиях злокачественного процесса. Лучевая терапия при раке шейки матки является сочетанием дистанционного и внутриполостного облучения. Дистанционная составляющая направлена на устранение регионарных метастазов и уменьшения первичной опухоли, внутриполостная дополнительно воздействует на первичную опухоль. Последовательность чередования дистанционного и внутриполостного облучения чаще всего зависит от размеров первичного опухолевого очага, проходимости цервикального канала. При небольших по размеру опухолях (до 2 см) можно начинать с внутриполостного облучения. Если опухоль большего размера, лучше начать с дистанционного облучения. Это дает возможность уменьшить размеры опухоли, устранить вызванные ею анатомические изменения, что облегчает проведение внутриполостной лучевой терапии.На точку А обычно подводится доза в 70-80 Гр, на точку В - 60 Гр. Доза, получаемая мочевым пузырем и прямой кишки, в пределах 60 Гр. Правильное, тщательное планирование лучевой терапии способно снизить риск повреждения мочевого пузыря и кишечника.

Комбинированное лечение
Наиболее широко применяется при IB стадии рака шейки матки, а так же при отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению у больных раком шейки матки IIB-IIIA, B стадий. В I и II триместрах беременности облучают таз, что вызывает самопроизвольный аборт. Как правило, самопроизвольный аборт происходит на 35-й день после начала облучения в I триместре беременности и на 45-й день при лучевой терапии во II триместре беременности. Если самопроизвольный аборт не произошел, то через 1-2 нед после стандартного внутриполостного облучения выполняют гистерэктомию.

Существует несколько вариантов метода. Чаще всего на 1-м этапе проводится хирургическое лечение в объеме радикальной гистерэктомии (III-IV типы). Курс лучевой терапии начинается после операции. Проводится дистанционная лучевая терапия на линейных ускорителях и бетатронах суммарной дозой 45-50 Гр, при определении злокачественных клеток по краю резекции или близко к ней, дополнительно проводится внутриполостная лучевая терапия вагинальным эндостатом до 21-27 Гр на купол культи влагалища.

В случаях местнораспространенного опухолевого процесса на I этапе лечения проводят неоадъювантную дистанционную лучевую терапию на область таза в суммарной очаговой дозе 30 Гр в режиме обычного фракционирования РОД 2 Гр, 5 сеансов в неделю. Радикальная операция (III, IV типы радикальной гистерэктомии) проводится через 3-4 нед. В случае нерезектабельности опухоли через 2-3 нед на область таза подводится дополнительно 20 Гр по вышеописанной методике (суммарная очаговая доза 50 Гр). Операция осуществляется через 3-4 нед после завершения лучевой терапии. Через 14 дней после операции проводится дистанционная лучевая терапия. Радикальная вагинальная трахелэктомии, разработанная проф. Dargent показана при новообразованиях менее 2 см в диаметре, При опухолях больших объемов эта процедура ассоциируется с высоким риском развития рецидива. При этой операции сначала проводится лапароскопическая диссекция тазовых лимфатических узлов, с исследованием или без исследования сторожевых лимфатических узлов. Затем вагинально удаляются шейка матки и параметрий. После наложения нерассасывающегося кругового шва (cerclage) вокруг внутреннего зева шейки матки матка сшивается со сводом влагалища.

Адъювантная лучевая терапия
Показания к послеоперационной лучевой формируются из следующих факторов: наличие метастазов в лимфатические узлы, глубокая инвазия, прорастание всей толщи шейки матки начальной инфильтрации параметрия, выявление опухолевых клеток по краю резекции влагалища. Последний фактор в литературе практически ни кем не оспаривается, в то время как целесообразность проведения адъювантной лучевой терапии при остальных факторах подвергается сомнению. Так, в многочисленных исследованиях показано, что послеоперационная лучевая терапия при метастазах в тазовые лимфатические узлы снижает частоту прогрес-сирования, но не улучшает выживаемость при поражении 1-3 лимфатических узлов (59% по сравнению с 60%). Если же количество пораженных лимфатических узлов более 4, то достоверно выше продолжительность жизни больных, которым была предпринято послеоперационное облучение.

Следует сказать, что на частоту прогрессирования и выживаемость влияет ряд параметров лимфогенного метастазирования. Кроме числа пораженных лимфатических узлов имеют значение и локализация метастазов. При метастазах в общие подвздошные лимфатические узлы 5-летняя выживаемость снижается до 20%. По мере увеличения числа пораженных наружных и внутренних подвздошных лимфатических узлов возрастает риск метастазов в общие подвздошные и парааортальные лимфатические узлы. Учитывая это, многие лучевые специалисты рекомендуют при метастазах в тазовые лимфатические узлы проводить дистанционное облучение расширенным полем. Этот тезис в определенном смысле подтверждает идею существования более обширного опухолевого процессе, когда имеются множественные метастазы в тазовые лимфатические узлы. Поскольку в этом случае на выживаемость влияют в первую очередь отдаленные метастазы, многие исследователи предлагают дополнять адъювантную лучевую терапию химиотерапией.

Неоадъювантная химиотерапия во время беременности
В последние годы все больше используется в дополнение к существующим традиционным методам противоопухолевая лекарственная терапия (комплексное лечение).

Больным на стадиях заболевания Ib2 и выше по FIGO необходимо немедленно проводить лечение. Неоадъювантная химиотерапия до сих пор остается экспериментальным видом лечения у беременных и применяется у больных на поздних стадиях заболевания, категорически отказывающихся прерывать беременность. В течение долгого времени считалось, что химиотерапия не позволяет излечить больных с прогрессированием рака шейки матки. С появлением новых препаратов значительно расширились возможности использования химиотерпии в лечении рака шейки матки. Как самостоятельный метод лечения химиотерапией применяется в качестве паллиативной терапии при IV стадии рака шейки матки. Эффективность отдельных противоопухолевых препаратов при раке шейки матки составляет от 10% до 40%. Так, эффективность цисплатина 15-25%, фторурацила - 20%, ифосфамида - 31%, карбоплатина - 28%, паклитаксела - 17%, доцетаксела - 13%, гемцитабина 11%. С целью неоадъювантной терапии используются схемы с включением цисплатина (или карбоплатина 450 мг/м2 или AUC 4-5): паклитаксел (таксол 135 мг/м2 внутривенно 1-й день с премедикацией, цисплатин 60-80 мг/м2 внутривенно капельно с гидратацией 2-й день; доцетаксел (таксотер - 75 мг/м2 внутривенно 1-й день с премедикацией, цисплатин 60-80 мг/м2 внутривенно капельно с гидратацией 2-5-й день; гемцитабин (гемзар) 800-1000 мг/м2 1-й, 8-й день, цисплатин 80 мг/м2 внутривенно капельно с гидратацией 1 день; цисплатин 75 мг/м2 внутривенно капельно с гидратацией 1 день, фторурацил 1 г/м2 внутривенной суточной инфузией непрерывно с 1 по 4-й дни.

Тактика ведения беременных после лечения рака шейки матки
Планировать наступление беременности целесообразно не ранее чем через 18 мес после минимально инвазивного лечения рака шейки матки. Оптимальным методом контрацепции являются низкодозированные пероральные контрацептивы. Частота наступления беременности после органосохраняющего лечения начальных форм рака шейки матки составляет от 20,0 до 48,4%.

Сохранить фертильность после лечения рака шейки матки позволяют следующие хирургические вмешательства.
• Конизация шейки матки.
• Ампутация шейки матки.
• Радикальная вагинальная трахелэктомия.
• Радикальная абдоминальная трахелэктомия.
• Неоадъювантная химиотерапия + конизация.

Частота рецидивов после органосохраняющего лечения начальных форм рака шейки матки составляет 3,9%, при этом частота рецидивов в популяции - 1,6-5,0%.

После конизации и ампутации шейки матки ведение родов через естественные родовые пути не противопоказано (родоразрешение путем кесарева сечения осуществляется по акушерским показаниям). Одним из осложнений является развитие истмико-цервикальной недостаточности. Отмечается повышение частоты невынашивания беременности и преждевременных родов по сравнению со здоровыми женщинами. Необходима стандартная профилактика истмико-цервикальной недостаточности, измерение длины шейки матки с помощью трансвагинального и трансабдоминального УЗИ в 16 недель беременности. При длине шейки матки <25 мм накладывается вагинальный шов серкляж (cerclage).

После проведения радикальной трахелэктомии, в 10% случаев развивается стеноз внутреннего зева, что в последующем требует бужирования или хирургического иссечения. После всех вариантов трахелэктомии шейка матки отсутствует, что влечет необходимость наложения абдоминального серкляжа. Достижения в области минимально инвазивной хирургии привели к разработке нового подхода к размещению серкляжа. Лапароскопический серкляж имеет преимущества в виде пониженной кровопотери, снижении послеоперационной болезненности, уменьшении спаек, а также снижении продолжительности восстановительного периода.

Оптимальным является размещение серкляжа до планируемой беременности во всех случаях перенесенной ранее операции трахелэктомии. Если это не было сделано, то серкляж накладывается во время беременности. При проведении трахелэктомии во время беременности сразу же накладывается серкляж. Риск осложнений оценивается в 3,4% и связан в основном с кровотечениями из сосудов параметральной клетчатки, инфицированием.

Прогноз
Нет никакого различия в выживаемости между беременными и небеременными больными злокачественными новообразованиями шейки матки, когда группы сопоставимы по возрасту, стадии и срокам установления диагноза. Показатели пятилетней выживаемости при IA стадии приближаются к 100%, при IB-IIA стадии после радикальной гистерэктомии составляют 87-92%, при IIB стадии 62-76%, при III стадии 30-50%, при IV стадии - 0-15%. К факторам неблагоприятного прогноза относят снижение дифференцировки и сосудистая инвазия опухоли, молодой возраст больной, двустороннее поражение параметриев, маточный вариант распространения и объем первичной опухоли более 50 см3, наличие метастазов в тазовых и/или парааортальных лимфатических узлах, наличие опухоли по краю резекции.

Местнораспространенный рак шейки матки связан с более высоким риском осложнений беременности и потенциально имеет более высокий риск локальных регионарных рецидивов и смерти. У большинства беременных с I стадией заболевания прогноз благоприятный. Имеются незначительные различия с выживаемости по сравнению с небеременными женщинами. На поздних стадиях заболевания беременность может оказывать отрицательное влияние на прогноз вследствие несоблюдения сроков лечения. Главным фактором, определяющим прогноз, остается стадия заболевания.

Профилактика
Первичная профилактика рака шейки матки заключается в предупреждении половой передачи вируса папилломы человека. Разработаны профилактические вакцины (гардасил, церварикс). эффективность которых продолжает изучаться. Вторичная профилактика рака шейки матки достигается посредством цитологического скрининга и лечения предраковых заболеваний. Для эффективной вторичной профилактики персонал должен быть достаточно подготовлен, чтобы правильно провести забор мазков на цитологическое исследование и интерпретировать результаты.

Оцените статью: (9 голосов)
3.67 5 9

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Беременность и злокачественные опухоли яичников
Беременность и кишечная непроходимость
Беременность и онкогематологические заболевания
Беременность и рак молочной железы
Беременность и травмы


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти