MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Беременность и злокачественные опухоли яичников

Несмотря на многочисленные исследования, до сих пор в мире не существует четких рекомендаций по ведению женщин с раком яичников. Трудности установления диагноза и дифференциальной диагностики во время беременности связаны с увеличением размеров матки, нестабильностью показателей опухолевых маркеров при неосложненной беременности, которые бывают повышенными, высокой частотой наличия функциональных кист яичников и разнообразных доброкачественных новообразований.

Эпидемиология
Рак яичников - вторая по частоте злокачественная опухоль гинекологической локализации, сочетающаяся с беременностью. Частота сочетания рака яичников и беременности составляет 1:25 000 или 1 на 8000-20 000 родов. Частота рака среди опухолей яичников, оперированных во время беременности, равна 3%.

Распределение больных в зависимости от стадии рака яичников: I стадия заболевания диагностируется у 70% больных, II стадия у 30% больных.


Частота выявления злокачественных опухолей яичников с учетом срока беременности составляет: в I триместре - 44%, II - 17%, III - 17%, в послеродовом период - 22%.

Клиническая картина и диагностика
При отсутствии специфических симптомов заболевания большая часть больных опухолями яичников в сочетании с беременностью попадают в гинекологические стационары в связи с осложнениями, возникшими в связи с невынашиванием беременности или перекрутом ножки опухоли яичника. В основном это бессимптомные новообразования и выявляются обычно случайно.

Примечание: метастазы на капсуле печени - T3/cтадия III, метастазы в паренхиме печени - М1/стадия IV, цитологическое обнаружение злокачественных клеток в жидкости из плевральной полости - М1/стадия IV.

Современная диагностика злокачественных опухолей яичников включает в себя трансвагинальную эхографию с применением акустических излучателей, обладающих высокой разрешающей способностью, и цветовое допплеровское картирование, которое позволяет визуализировать кровоток органа.


Характерным для УЗИ является объемное образование часто неправильной формы, без четко визуализируемой капсулы, с множественными перегородками и разрастаниями. Перегородки, как правило, неодинаковой величины, в малом тазу и в брюшной полости может определяться свободная жидкость (асцит). Измерение кровотока в систолу и диастолу дает возможность судить о резистентности кровотока путем вычисления показателей периферического сосудистого сопротивления.

При цветовой допплерографии в злокачественных опухолях яичника определяют множество сосудов (зоны неоваскуляризации) как по периферии, так и в центральных структурах опухоли на перегородках и в папиллярных разрастаниях с низкой резистентностью кровотока.

Вне беременности на компьютерных томограммах злокачественные новообразования визуализируется как объемные образования, с неровными, бугристыми контурами, с неоднородной внутренней структурой (участки жидкостной и мягкотканной плотности), утолщенной капсулой с внутренними перегородками неодинаковой толщины. При беременности компьютерная томография, в связи с ионизирующей радиацией не применяется. При необходимости может быть применена магнитно-резонансная томография, но лишь во втором и III триместре. Использование ассоциированных с опухолью маркеров спорно, в связи с повышением уровней многих из них во время беременности. Серологический уровень СА 125, опухолевого маркера рака яичника, в I триместре беременности достигает пика к 10-й неделе до 1250 МЕ/мл, далее происходит снижение до 35 МЕ/мл вплоть до родов. Во время родов отмечается транзиторное повышение показателей с последующим понижением до нормальных цифр. Следовательно, уровень СА 125 в I триместре беременности не является информативным в отношении малигнизированного процесса, но может быть учтен при высоких показателях во втором и третьем триместрах. Данные о повышении уровня маркера НЕ4 при беременности спорные.

При подозрении на злокачественную опухоль яичников во время беременности дифференциальную диагностику и лечение совместно проводят акушер-гинеколог и онколог. При распространенных злокачественных опухолях яичников показана консультация химиотерапевта, радиолога. В целом тактика обследования и лечения новообразований яичников во время беременности выглядит следующим образом. Односторонние, однокамерные образования яичников без солидного компонента диаметром до 10 см в отсутствие асцита наблюдают до 16-й недели беременности. При сохранении и росте образования показано хирургическое вмешательство. Оперирующий хирург должен помнить о двух состояниях, характерных для беременности и в отсутствие осложнений не требующих вмешательств на придатках матки. Это лютеома беременности и текалютеиновые кисты яичников. Лютеома беременности может достигать 20 см в диаметре, обычно представлена множественными четко очерченными узелками, в трети наблюдений является двусторонней, в четверти - сопровождается гиперандрогенией и гирсутизмом, особенно во второй половине беременности. Текалютеиновые кисты яичников обычно двусторонние, многокамерные, тонкостенные, чаще развиваются при высоком уровне ХГ. И лютеома беременности, и текалютеиновые кисты яичников самопроизвольно регрессируют после беременности.Образования диаметром более 10 см, любые образования при наличии солидного компонента или нескольких камер, асцита или двустороннего поражения яичников, а также быстро растущие образования требуют ревизии органов малого таза независимо от срока беременности. Чем меньше размер образования, тем выше вероятность его регрессии при наблюдении и ниже риск осложнений. При любых сомнениях лучше выполнить хирургическое вмешательство, потому что потенциальная угроза жизни матери при злокачественной опухоли яичников во много раз превышает опасность хирургического вмешательства для плода. Риск прерывания беременности при выполнении хирургического вмешательства после 16-й недели минимален. Кроме того, к этому периоду исчезают большинство функциональных кист. Если больше данных за доброкачественные яичниковые образования до 16 недель вполне оправдано применение эндоскопической хирургии.

Беременность не влияет на прогноз большинства злокачественных опухолей яичников, однако такие их осложнения, как перекрут ножки опухоли или разрыв капсулы последней, повышают риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Риск перекрута ножки образования яичников во время беременности достигает 10-15%. Более половины случаев перекрута отмечаются во время быстрого увеличения (8-16-е недели беременности) и инволюции матки. Если хирургическое вмешательство и удаление придатков с одной или обеих сторон приходится выполнять в I триместре беременности, для снижения риска прерывания беременности назначают прогестерон. Во время хирургического вмешательства следует избегать манипуляций с маткой, чтобы не повышать ее тонус. Вовремя не выявленное большое новообразование яичников может служить механическим препятствием при прохождении плода через родовые пути. В этом случае показаны лапаротомия, кесарево сечение и вмешательство на придатках матки необходимого объема. Выжидательная тактика повышает риск разрыва новообразования во время родов или кровоизлияния в него.В случае обнаружения рака яичников на фоне беременности показано только хирургическое вмешательство, что позволит оценить распространенность процесса, установить стадию, провести срочное морфологическое, а в дальнейшем и окончательное исследование. Последнее, с учетом современных иммуногистоло-гических методов исследования позволяет выработать рациональную тактику ведения пациенток. Поэтому, операцию следует проводить только в онкологической клинике. Оптимальным для выполнения хирургического вмешательства принято считать срок после 12 нед беременности (14-16 нед). При доказанном раке яичников, операцию вынужденно проводят при любом сроке гестации.

Наблюдения пограничных опухолей яичников во время беременности немногочисленны. Большинство этих опухолей серозные, их распространенность соответствует I стадии по классификации FIGO, а исход обычно благоприятный. Показано, что гормональные изменения во время беременности меняют гистологическую картину пограничных опухолей, делая ее более похожей на гистологическую картину рака яичников, что требует большого опыта от морфолога, проводящего гистологическое исследование, в том числе срочное. При пограничных опухолях яичников во время беременности независимо от морфологической структуры, достаточно удаления придатков матки на стороне поражения. При двустороннем поражении удаляются придатки с двух сторон матки по достижении 16 нед беременности.

Диагноз
Диагноз рака яичников, который во время беременности наблюдается крайне редко, обычно ставят только при гистологическом исследовании удаленного новообразования яичника. Если диагноз злокачественной опухоли яичников поставлен во время хирургического вмешательства, одной из главных задач хирурга становится определение стадии заболевания.Лечение

Хирургическое лечение должно быть максимально приближено к таковому, как и у небеременных женщин. При раке яичников I клинической стадии выполняют смывы из брюшной полости, удаление придатков на стороне поражения, биопсию контралатерального яичника (при наличии его изменений), удаление большого сальника, селективную тазовую (на стороне поражения) и поясничную лимфаденэктомию и множественную биопсию брюшины. У беременных обычно

диагностируют I-II стадии заболевания. При высокодифференцированном несветлоклеточном раке яичников IA-IB стадий химиотерапию не проводят. Во II-III триместрах беременности назначают комбинацию таксанов и производных платины. Обширные циторедуктивные вмешательства во время беременности сопряжены с высоким риском осложнений. Если диагноз рака яичников верифицирован при цитологическом исследовании асцитической жидкости, при УЗИ и исследовании уровня CA-125, во триместрах беременности можно безопасно проводить неоадъювантную химиотерапию, отложив хирургическое лечение на период после родов. В I триместре беременности при диссеминированном раке яичников следует рекомендовать экстирпацию матки с придатками и удаление большого сальника с последующей химиотерапии. Неблагоприятный прогноз рака яичников диктует необходимость консультирования больной о целесообразности сохранения беременности. С онкологами прогноз при раке яичников у беременных такой же, как у небеременных женщин и зависит от гистологического строения опухоли и стадии заболевания.

Учитывая большую ответственность, которая ложиться на плечи акушера-гинеколога, тактику ведения беременных пациенток с опухолями придатков матки следует определять коллегиально с привлечением онкологов. Окончательное решение остается за пациенткой в отношении решения о сроке и объеме операции.

ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ
Во время беременности встречаются дисгерминома (составляет 30% злокачественных опухолей яичников у беременных), незрелая тератома, опухоль желточного мешка и эмбриональный рак. Как и вне беременности, распространение большинства герминогенных опухолей яичников соответствует I стадии по классификации FIGO.

Лечение герминогенных опухолей яичников зависит от гистологического строения и стадии заболевания. При дисгерминоме и незрелой тератоме G1 IA клинической стадии показано определение хирургической стадии. При опухолях IA хирургической стадии адъювантную химиотерапию можно не проводить. Во всех остальных случаях адъювантная химиотерапия показана, поэтому достаточно удаления придатков матки на стороне поражения, большого сальника и макроскопически определяемых опухолей. Поскольку большинство герминогенных опухолей яичников односторонние (двустороннее поражение чаще всего отмечается при дис-герминоме и встречается в 10% случаев), удалять контралатеральный яичник не следует. Удаление придатков матки с обеих сторон при двустороннем поражении яичников безопасно начиная со II триместра беременности, когда основную функцию по гормональной поддержке беременности берет на себя плацента.

Химиотерапия значительно улучшает выживаемость при герминогенных опухолях яичников и позволяет сохранить детородную функцию. Однако с учетом быстрого роста этих опухолей химиотерапии следует начинать сразу после операции. Показано, что проведение химиотерапии по поводу герминогенных опухолей (сейчас в большинстве случаев применяют комбинацию BEP) во II-III триместрах беременности безопасно для плода. Особую проблему представляют пациентки, когда химиотерапия необходимо проводить в I триместре беременности, поскольку все цитостатики потенциально тератогенны в периоды гисто- и органогенеза. Данных литературы о том, насколько безопасно проводить химиотерапию комбинацией BEP в I триместре беременности и насколько влияет задержка лечения на его результаты, нет. Решение, сохранять или не сохранять беременность в этом случае, ложится на плечи больной. При герминогенных опухолях поздних стадий откладывать химиотерапию до завершения гисто- иорганогенеза у плода неоправданно, поэтому ее начинают сразу после операции. Из-за риска пороков развития у плода беременность ранних сроков приходится прерывать. При дисгерминоме яичников IA хирургической стадии химиотерапии не проводят. Частота прогрессирования при этом составляет 10%. В большинстве случаев оно развивается в течение 2 лет после хирургического лечения.

Опухоли стромы и полового тяжа во время беременности наблюдаются редко. Среди опухолей стромы и полового тяжа у беременных чаще всего встречаются гранулезоклеточные опухоли и опухоли из клеток Сертоли и Лейдига. Симптомов гормональной активности этих опухолей во время беременности обычно нет. Это связано с высокими уровнями эстрогенов, продуцируемых плацентой, и колоссальными способностями плаценты к ароматизации андрогенов. В целом клиническое течение этих опухолей не отличается от такового вне беременности, т. е. в большинстве случаев они соответствуют I стадии и характеризуются неагрессивным течением. В связи с этим при опухолях стромы и полового тяжа во время беременности обычно достаточно удалить придатки матки на стороне поражения и большой сальник. Адъювантная химиотерапия не улучшает прогноз при этой патологии и не рекомендуется во время беременности.

Оцените статью: (11 голосов)
4.18 5 11

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Беременность и кишечная непроходимость
Беременность и онкогематологические заболевания
Беременность и рак молочной железы
Беременность и рак шейки матки
Беременность и травмы


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти