MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Беременность и рак молочной железы

Рак молочной железы на протяжении последних десятилетий продолжает оставаться самым распространенным злокачественным новообразованием среди женского населения. По данным ВОЗ в мире ежегодно выявляется около 1 млн. новых случаев, а число погибающих от этого заболевания составляет приблизительно половину от общего количества заболевших. Наметившаяся в последние годы тенденция к росту заболеваемости раком шейки матки у молодых женщин в активный репродуктивный период, в настоящее время приводит к увеличению случаев диагностики рака на фоне существующей беременности или в ближайшее время после ее завершения.

Определение и классификация
В связи с увеличением количества случаев диагностики рака шейки матки во время беременности, в последнее время принят международный термин - рак молочной железы, связанный с беременностью, который включает три клинические ситуации:
- рак молочной железы, диагностируемый во время беременности;
- рак молочной железы, выявленный на фоне лактации;
- рак молочной железы, диагностируемый в течение 1 года после завершения беременности.




Частота
Рак молочной железы, связанный с беременностью - это рак встречающийся в когорте молодых женщин, составляющий 1% от всего рак молочной железы. Среди онкологической патологии во время беременности рак молочной железы является наиболее часто встречаемым видом рака, опережая по частоте выявления такие виды рака как меланому и лимфому Ходжкина. Частота в популяции рака молочной железы, связанного с беременностью колеблется в пределах 1:3000-1:10 000 случаев беременности.

Клиническая картина
При раке молочной железы, связанного с беременностью наиболее характерной жалобой у 95% женщин является определение неоформленного пальпируемого образования в тканях молочной железы, часто сопровождающееся дискомфортом в области соска (болезненность, покалывание, отечность) и имеющее тенденцию к росту.


На фоне подобных изменений в молочной железе возможны жалобы на одностороннее увеличение лимфатических узлов, ассиметричное набухания и уплотнения всей молочной железы. Реже встречаются жалобы на сукровичные выделения из соска.Следует отметить, что рак молочной железы на фоне беременности характеризуется высокой частотой предшествующих гиперпластических процессов в ткани железы, хронической гиперэстрогенией, поздними (после 30 лет) первыми родами либо, наоборот, большим числом родов, но отсутствием беременности в течении 5 лет и более до данной беременности.

Диагностика
Основной проблемой при раке молочной железы, связанного с беременностью является сложность диагностики. Следует особо подчеркнуть, что в большинстве случаев (82%) опухоль выявляют сами пациентки, а не врачи. Поздняя диагностика рака молочной железы в период беременности является типичной ситуацией. К этому приводит ошибочное мнение врачей, что рак молочной железы характерен главным образом для женщин в пре- и постменопаузе, а не для беременных и кормящих. В свою очередь физиологическая гиперплазия долек и увеличение железы во время беременности маскирует опухоль; железа у кормящих упруга и напряжена, а дифференциальный диагноз между лактостазом, маститом и опухолью не всегда прост. Поздняя диагностика рака молочной железы в период беременности приводит к отсрочке в лечении пациентов в среднем на 2-3,5 месяца, при этом задержка в лечении на 1 месяц повышает риск появления регионарных метастазов на 0,9%, на 6 месяцев - на 5,1%. К моменту установления правильного диагноза средние размеры опухоли колеблются от 5 см до 15 см, а процент распространенных форм наблюдается от 72% до 85%. Нередко заболевание находится в неоперабельной стадии и в 20% случаев рака молочной железы, связанного с беременностью выявляются отдаленные метастазы.

Используемые методы диагностики
Пальпаторное исследование. Стандартное пальпаторное исследование неэффективно и в большинстве случаев особенно на более поздних сроках (II-III триместры) беременности не позволяет дифференцировать опухоль.

Ультразвуковая диагностика. УЗИ является наиболее рекомендуемым методом исследования для постановки диагноза «рак» у беременных и кормящих женщин, обладает высокой специфичностью и чувствительностью. С его помощью возможно проведение дифференциального диагноза между кистозными и солидными образованиями у 97% больных. Этот метод позволяет также определить наличие отдаленных метастазов в печень, малый таз без использования дополнительной лучевой нагрузки.

Маммография. Рентгенологическое исследование молочных желез при адекватном экранировании и защите плода может быть выполнено при беременности, так как доза, достигающая плода - 0,004-0,005 Гр, не вызывает тератогенного эффекта. Маммография существенного диагностического значения не имеет и в 25% случаев у беременных женщин дает ложноотрицательную картину, так как опухолевые массы сливаются с гипертрофированными тканями, не позволяя четко дифференцировать злокачественную опухоль.

Магнитно-резонансная томография. Данный метод используется при малой информативности сонографического метода или в случае, когда применение лучевой диагностики жизненно необходимо для определения дальнейшей тактики ведения пациентки. В случае возникновения сложностей с диагностикой метастазов при помощи УЗИ, применение магнитно-резонансной томографии с данной целью, может быть рекомендовано к использованию после окончания I триместра. Применения контрастирования при проведения магнитно-резонансной томографии остается дискуссионным вопросом в связи с тем, что препарат, применяемый во время данной процедуры, содержит гадолиний и отнесен к препаратам категории С по данным FDA (использование у беременных допустимо с случае если ожидаемая польза выше потенциального вреда для плода). При верификации метастаз у лактирующих женщин при помощи магнитно-резонансной томографии до настоящего времени не изучено возможность попадания гадобутрола (содержащего гадолиний) в молоко кормящей женщины.

Эксцизионная биопсия (CORE-биопсия). Наиболее достоверным методом диагностики продолжает оставаться морфологическое исследование. Эксцизионная биопсия, выполняемая под местной анестезией, является «золотым стандартом» при любой неясной патологии в молочной железе. Чувствительность данного метода составляет 90%. CORE-биопсия с последующим морфологическим исследованием «столбика» ткани позволяет получить достаточное количество материала для верификации диагноза. Однако важно, чтобы морфолог, выполняющий исследование удаленного препарата, знал о наличии беременности у пациентки и имел опыт работы с образцами, полученными от беременных пациенток.

Компьютерная томография. Данный вид исследования исключается из перечня допустимых диагностических мероприятий во время всей беременности в связи с побочным действием на плод.

Гистологическая картина
У беременных женщин инвазивная протоковая карцинома является наиболее часто встречающимся гистологическим вариантом опухоли. Считается, что беременность усугубляет течение рака молочной железы и особенно у больных с гор-моночувствительными формами опухоли. При проведении иммуногистохимиче-ского анализа образцов опухоли во время беременности выявлено, что большинство опухолей отрицательны по рецепторам эстрогенов и прогестерона и положительны по HER-2/neu. Ген HER-2/neu встречается у 25% больных раком молочной железы вне беременности и свидетельствует о высокой злокачественности (агрессивности) опухоли. Данные особенности определяет именно молодой возраст, а не сама беременность.

Дифференциальный диагноз
Во время беременности дифференциальный диагноз рака молочной железы следует проводить со следующими заболеваниями:
- фиброаденома;
- листовидной опухоль молочной железы;
- галактоцеле;
- липома;
- лимфома;
- гамартома;
- саркома;
- туберкулез;
- лактационный мастит.

Лечение
Сам по себе факт сочетания рака молочной железы и беременности не может служить противопоказанием к лечению. Высказываемое рядом онкологов и гинекологов утверждение об обязательном и немедленном прерывании беременности при установлении диагноза рак на сегодняшний день не является абсолютным. Установлено, что лечение рака молочной железы, связанного с беременностью должно быть максимально приближенным к стандартам лечения небеременных пациентов и должно начинаться сразу после постановки диагноза и заканчиваться за 2-4 нед до предполагаемой даты родо-разрешения. Критерием выбора вида лечения, оперативного или химиотерапевтического, является размер опухоли. При размере опухоли до 5 см возможно выполнение оперативного вмешательства в качестве первого этапа лечения. В случае, когда размеры опухоли превышают 5 см, на первом этапе лечения проводится неоадъювантная полихимиотерапия.

Лечение в I триместре беременности
При обнаружении рак молочной железы, связанного с беременностью в I триместре беременности, в большинстве случаев надо рекомендовать прерывание беременности, предоставив женщине полную информацию о возможных осложнениях как для нее, так и для плода в случае пролонгирования беременности и начала лечения в I триместре.

Хирургическое лечение
Хирургический метод является на сегодня ведущим в излечении больных раком молочной железы. Накоплен обширный опыт оперативного лечения рака молочной железы во время беременности. Наиболее оптимальное время начала проведения оперативных вмешательств, также как и противоопухолевой лекарственной терапии в дальнейшем - после 14-16 нед беременности (после завершения процессов плацентации).

Современные препараты, используемые для оказания анестезиологического пособия при проведении операций, а также назначаемые с целью обезболивания в послеоперационном периоде, не вызывают тератогенного действия на плод. Обезболивание в послеоперационном периоде играет важную роль с связи с профилактикой преждевременных родов в связи с реакцией на боль. В послеоперационном периоде с целью профилактики тромботических осложнений у данной группы пациентов, необходимо проведение антикоагулянтной терапии в профилактических дозах.

Хирургическое лечение во время беременности проводится по тем же стандартам, что и для небеременных женщин. Радикальная мастэктомия или органосохраняющая операция во время беременности безопасны, не несут в себе риска в отношении плода и не приводят к развитию самопроизвольного аборта. Радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц является наиболее рациональным хирургическим объемом при начальных стадиях, когда пациентка хочет сохранить беременность. Мастэктомия не нуждается в дополнительномприменении лучевой терапии. Органосохраняющие операции (радикальная резекция) при сохранении беременности не желательны, так как требуют дополнительной лучевой терапии, а она может проводиться только после окончания беременности.

Системная противоопухолевая терапия
За последние годы накоплен опыт успешного применения химиотерапии для лечения рака молочной железы, связанного с беременностью. Для некоторых цитостатиков установлено тератогенное действие при использовании в I триместре беременности. Применение полихимиотерапии во время органогенеза (2-8 нед) связано с высоким риском самопроизвольных абортов, внутриутробной гибелью, а также развитием серьезных пороков развития. С 8 по 14 нед ряд органов уязвимы для полихимиотерапии (глаза, гениталии, гемопоэтическая система, центральная нервная система). Применение же противоопухолевых препаратов при назначении во II и III триместрах беременности показало безопасность для большинства из них. С 14 по 35 нед беременности использование полихимиотерапии - относительно безопасно. Решение о назначении полихимиотерапии принимается в зависимости от данных о характере опухоли, размерах, наличии метастазирования. Наиболее часто для проведения полихимиотерапии используются: 5-фторурацил (F)-доксорубицин (А) или эпирубицин (Е)-циклофосфамид (С).

Лучевая терапия
При выявлении заболевания во II и III триместрах лучевая терапия может быть отложена (на 3-4 мес) до родов без влияния на общую выживаемость.

Выживаемость
Выживаемость больных раком молочной железы, связанным с беременностью определяется стадией заболевания на момент диагностики, а не фактом беременности. При одинаковых стадиях заболевания (I-IIIB) показатели безрецидивной и общей выживаемости были равны. При IIIC стадии рака молочной железы, связанного с беременностью отмечались более низкие показатели 5-ти летней общей выживаемости у беременных женщин по сравнению с небеременными 35,6±8,7% и 78,2±5,8%, и безрецидивной выживаемости - 31,8±8,4% и 55,5±13,4% соответственно. Наилучшие показатели выживаемости выявлены либо при ранних сроках прерывания беременности (аборт до 12 недель), либо при завершении беременности в срок.

Ведение беременности и родов
При проведении противоопухолевого лечения возможно развитие осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода. У женщин среди осложнений преобладает развитие анемии, алопеции, нейтропении. На фоне химиотерапии возможно развитие тромботических осложнений, иммуносупрессии. Со стороны плода к возможным осложнениям следует отнести пороки развития, синдром задержки развития плода, мертворождения, развитие нейтропении и анемии в раннем неонатальном периоде. В связи с этим необходим контроль показателей клинико-лабораторных методов исследования (клинический анализ крови, коа-гулограмма, биохимический анализ крови, определение показателей биоценоза влагалища), функциональных методов (УЗИ плода, допплерометрия в системе мать-плацента-плод, КТГ-контроль за состоянием плода) как перед началом лечения, так и после проведения каждого этапа и/или курса противоопухолевого лечения с проведением своевременной антианемической, антикоагулянтной, де-токсикационной терапии. Необходима комплексная оценка состояния плода и матери при проведении противоопухолевого лечения во время беременности с целью решения вопроса о дальнейшем пролонгировании беременности либо преждевременном родоразрешении.

Родоразрешение женщин
Определение срока родов согласуется между онкологами и акушерами-гинекологами, и зависит от графика лечения рака молочной железы и созревания плода. Основная группа осложнений со стороны плода связана не с тератогенным действием используемых препаратов, а с досрочным родоразрешением женщин. Поэтому необходимо пролонгирование беременности до более поздних сроков при адекватно проводимом лечении больной. Оптимальным временем родоразрешения является срок беременности более 33-34 недель. Родоразрешение должно быть проведено не раннее 3 недель после последнего курса полихимиотерапии с целью снижения риска гематологических и инфекционных осложнений в послеродовом периоде у мамы и ребенка. Метод родоразрешения определяется акушерскими показаниями. При необходимости продолжения химиотерапии рак молочной железы роды через естественные родовые пути более целесообразны, что связано с более быстрым восстановлением женщины после естественных родов, чем после кесарева сечения, что позволяет раньше начать противоопухолевую терапию.

Послеродовый период
Грудное вскармливание. Возможность кормления грудью зависит от стадии заболевания, эффективности проводимого противоопухолевого лечения. При лучевой терапии в послеродовом периоде лактация возможна. При проведении же дальнейшего химиотерапевтического лечения грудное вскармливание противопоказано, необходимо подавление лактации.

Продолжение лечения. Отсутствие задержки в проведении дальнейшего противоопухолевого лечения снижает материнскую смертность. Поэтому начало лечения после родов через естественные родовые пути возможно непосредственно после выписки из родильного дома, после неосложненных оперативных родов путем операции кесарева сечения лечение возможно начинать через 1 неделю после выписки.

Влияние химиотерапевтического лечения на здоровье детей. Важным вопросом остается влияние противоопухолевого лечения на внутриутробное развитие плода и дальнейшую адаптацию и развитие ребенка после рождения. Использование препаратов антрациклинового ряда при проведении полихимиотерапии во II и III триместрах, может оказать влияние на развитие головного мозга и сердца плода. Известно, что при проведении цитотоксического лечения у детей и взрослых больше всего подвергаются воздействию такие функции высшей нервной деятельности как внимание, память. Вторым не менее важным влиянием полихимиотерапии на плод является кардиотоксическое действие. По данным последних исследований, применение полихимиотерапии во время внутриутробного развития не связано с кардиотоксическим или нейротоксическим воздействием на плод. Также не выявлено роста заболеваемости у новорожденных по сравнению с общепопуляционными показателями.

Возможное наличие незначительных изменений мышечной активности миокарда, нейрокогнитивных функций требуют более длительного наблюдения таких детей. Когнитивные нарушения у детей связаны в первую очередь с преждевременным родоразрешением и недоношенностью плода, а не с применением различных схем полихимиотерапии.

Оцените статью: (14 голосов)
4.07 5 14

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Беременность и злокачественные опухоли яичников
Беременность и кишечная непроходимость
Беременность и онкогематологические заболевания
Беременность и рак шейки матки
Беременность и травмы


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти