MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Беременность и онкогематологические заболевания

фото Беременность и онкогематологические заболевания
Онкогематологические заболевания (гемобластозы) - опухоли гемопоэтической и лимфоидной тканей. Согласно классификации ВОЗ составляют большую группу миело- и лимфопролиферативных заболеваний. Гемобластозы распространены среди женщин репродуктивного возраста, из них лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина) - самое частое онкологическое заболевание пациенток в возрасте от 15 до 24 лет.

Гемобластозы представляют собой очень большую и разнородную группу онкологических заболеваний крови, варьирующих от острых лейкозов, характеризующихся быстрым прогрессированием болезни и высокой летальностью, до заболеваний с индолентным течением (хронические лейкозы, лимфомы Ходжкина, лимфогранулематоз), характеризующихся благоприятным прогнозом и высокой частотой выздоровления. По месту первичного возникновения гемобластозы могут быть разделены на две большие группы. Первично возникающие в костном мозге опухоли обозначают термином «лейкоз», а возникающие в лимфоидной ткани, расположенной вне костного мозга - термином «лимфома».

ЛИМФОМЫ
Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) - самое частое онкологическое заболевание пациенток в возрасте от 15 до 24 лет.


В отличие от лимфомы Ходжкина, большинство неходжкинских лимфом возникают преимущественно во второй половине жизни, поэтому их распространенность в популяции беременных женщин минимальна. Неходжскинские лимфомы представляют гетерогенную группу злокачественных лимфопролиферативных опухолей, различающихся по биологическим свойствам, морфологическому строению, клиническим проявлениям, ответу на терапию и прогнозу. В России НХЛ составляют 2,6% всех злокачественных опухолей, занимая пятое место среди наиболее часто встречающихся опухолей у женщин.

Диагностика лимфом во время беременности. Производится пункция и последующая биопсия лимфатического узла с обязательным цитологическим, гистологическим исследованием и иммунофенотипированием. Всем женщинам необходимо ультразвуковое исследование всех групп периферических, внутри-брюшных и забрюшинных лимфатических узлов, печени и селезенки, щитовидной железы при больших лимфатических узлах шеи, а также рентгенография легких - обязательно в прямой и боковой проекциях с использованием специального свинцового фартука для защиты плода. При лимфомах отсутствие изменений в грудной клетке на стандартных рентгенограммах, а также очень большие размеры лимфатических узлов средостения у небеременных женщин требуют обязательного выполнения компьютерной томографии грудной клетки.


Доза радиации, получаемая плодом во время радиологических исследований, включающих рентгенографию и компьютерную томографиюгрудной клетки, намного ниже, чем пороговая доза для повреждающего воздействия на плод. Исследование же с помощью компьютерной томографии органов брюшной полости и малого таза сопровождается более высоким уровнем облученияплода и противопоказано во время беременности. В этих случаях предпочтение необходимо отдавать более безопасным методам исследования: магнитно-резонансной томографии и УЗИ. Для исключения поражения костного мозга показана трепанобиопсия подвздошной кости. Для диагностики рецидива заболевания используются те же самые исследования.

Распределение гистологических вариантов лимфомы Ходжкина во время беременности аналогично небеременным женщинам, превалирующий гистологический вариант - нодулярный склероз. Что касается неходжкинских лимфом, то для популяции молодых пациенток характерны преимущественно агрессивные варианты, в основном В-крупноклеточные или периферические Т-клеточные лимфомы. Если во время беременности в 70% встречают локальные (I и II стадии) лимфомы Ходжкина, то неходжкинская лимфома в 70-80% представлена, наоборот, распространенными стадиями.

Рекомендации по подготовке к беременности женщин с лимфомами в анамнезе.
• Большинство рецидивов лимфом приходится на первые 2-3 года после окончания специфической терапии, поэтому планирование беременности рекомендуется после этого срока.
• При проведении высокоцитотоксических схем полихимиотерапии возможно повреждение большого пула фолликулов и наступление преждевременной менопаузы, особенно у женщин старше 25 лет.


Именно поэтому необходимо динамическое наблюдение за функцией яичников.
• При отсутствии рецидива заболевания и преждевременном истощении яичников (вследствие повреждения их полихимиотерапией) может встать вопрос о необходимости реализации репродуктивной функции с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Решение в этом случае принимается индивидуально репродуктологом совместно с онкологом.• Оценка функции щитовидной железы и постоянное мониторирование пациенток с высоким риском гипотиреоидизма (например, при облучении шейно-надключичных областей).
• До беременности необходимо исследование иммунного и интерферонового статусов, а также проведение серологического исследования и ПЦР-диагностики ДНК вирусов простого герпеса I и II типов, герпеса Zoster, цитомегаловируса и вирусов инфекционных гепатитов.
• При использовании схем полихимиотерапии, содержащих большие дозы глюкокортикоидов, перед беременностью целесообразно проведение денситометрии, и в случае снижения минеральной плотности костной массы (остеопения или остеопороз) показано лечение.
• Физикальное обследование онкологом беременной женщины, перенесшей лимфому, должно проводиться не менее 1 раза в течение беременности.
• Не требуется постоянного контроля беременной, если при полноценном обследовании в начале беременности признаки лимфомы отсутствуют, а также при отсутствии симптомов болезни во время физикального обследования.

Тактика ведения беременности зависит от трех слагаемых: агрессивности лимфомы, времени возникновения (I, II, III триместр) и желания женщины. При любых формах, агрессивности и стадиях лимфом возможно три варианта тактики ведения: прерывание беременности, выжидательная тактика или начало противоопухолевой терапии.

Тактика ведения беременности у женщин с лимфомами.
• Сочетание беременности с лимфомой в ремиссии не служит показанием к прерыванию беременности.
• При выявлении лимфомы во II или III триместрах возможна, если это необходимо, полихимиотерапия во время беременности. Желательно избегать схем полихимиотерапии, содержащих алкилирующие препараты.
• При выявлении лимфом Ходжкина в I триместре беременности у женщин с благоприятнымпромежуточным прогнозом (больные с IА и IIА стадиями без факторов риска - массивного поражения средостения и поражения >4 областей лимфатических коллекторов) возможно ее пролонгирование и начало лечения во II или III триместре беременности.
• При рецидивирующем течении лимфом Ходжкина и неходжскинских лимфом, а также всем женщинам с впервые диагностированным заболеванием, выявленным в I триместре и неблагоприятным прогнозом показано прерывание беременности.
• Во всех случаях возможность пролонгирования беременности при активном течении лимфом Ходжкина и неходжскинских лимфом без лечения, а также вопросы выбора схем лечения во время беременности решает только онколог или гематолог. Всегда необходимо стремиться организовать родоразрешение в перинатальных центрах или роддомах с наличием детской реанимации.

Время родоразрешения должно быть определено совместно акушерами и онкологами. Когда это необходимо, плод должен быть извлечен в срок наибольшей безопасности для его здоровья и здоровья матери. В связи с возможной миелосупрессией как у матери, так и у плода, полихимиотерапия должна быть отменена за 3 недели до предполагаемого срока родоразрешения.

При сравнении физического развития и заболеваемости новорожденных, рожденных матерями, получавшими и не получавшими специфические противоопухолевые препараты, достоверных различий не выявлено. Пороков развития у этих новорожденных выявлено не было. В исследовании А. Aviles, N. Neri было обследовано 84 новорожденных, матерям которых проводили полихимиотерапию во время беременности, у 10 из которых - в I триместре. Все пациентки родоразрешены на сроках 36-40 нед без развития аномалий у плода. Однако, в сообщении D.C. Doll аномалии развития имели 4 из 7 плодов, матери которых получали лечение по схеме МОРР. Для лечения неходжскинских лимфом во время беременности в настоящее время предпочтительнее использование схемы СНОР (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон). В исследовании А. Aviles, N. Neri 29 беременных прошли курсы полихимиотерапии по схеме СНОР (из них 17 во время I триместра). Масса при рождении, память и возможность обучения у детей были в норме, не было выявлено врожденных, неврологических и психологических нарушений.

ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Хронические миелопролиферативные заболевания представляют большую группу опухолевых заболеваний крови, обусловленных трансформацией гемопоэтической стволовой клетки-предшественницы миелопоэза. Широкая палитра сосудистых осложнений от микроциркуляторных расстройств до тромбозов артерий, вен, тромбоэмболических осложнений и кровотечений является основной причиной, ухудшающей течение заболевания и приводящей к смерти пациентов. Хронические миелопролиферативные заболевания крайне редко встречаются в репродуктивном возрасте, средний возраст пациентов составляет 50-60 лет.

В связи с этим основными проблемами во время беременности являются ее прерывание на любом сроке, а также высокий риск тромбоэмболических и геморрагических осложнений как во время беременности, так и в послеродовом периоде. Поэтому всем женщинам необходимо проводить подготовку к беременности.

Рекомендации по подготовке к беременности женщин с хроническими миелопролиферативными заболеваниями.
• Достижение клинико-гематологической компенсации заболевания.
• При планировании беременности число тромбоцитов должно быть не более 400-600*109/л, гематокрита - не более 45%.
• Исследование основных параметров системы гемостаза, диагностика антифосфолипидного синдрома и определение мутаций генов, сопряженных с наследственными тромбофилиями.
• Прекращение терапии потенциально тератогенными препаратами (гидроксимо-чевина, бусульфан, анагрелид, иматиниба мезилат) за 3 месяца до беременности и переход на циторедуктивную терапию препаратами ИФН-α при тромбо-цитозе более 600*109/л, а также проведение всем женщинам с хроническими миелопролиферативными заболеваниями антиагрегантной терапии малыми дозами ацетилсалициловой кислоты, антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами по показаниям.Тактика ведения беременности у женщин с хроническими миелопролиферативными заболеваниями. Помимо стандартных методов исследования во время беременности алгоритм обследования женщин с хроническими миелопролиферативными заболеваниями включает: исследование показателей периферической крови и системы гемостаза каждые 2 недели, определение молекулярно-генетического маркера хронических миелопролиферативных заболеваний - мутации гена Jak2 (Jak2V617F), если заболевание впервые диагностировано во время беременности, ультразвуковое исследование дважды в каждом триместре, допплерометрию с 22-й недели ежемесячно до 33-й недели, далее - кардиотокографию каждые 2 нед.

Кроме обследования и наблюдения женщинам с хроническими миелопролиферативными заболеваниями во время беременности и после родов требуется специальная терапия. Терапевтическая тактика состоит из следующих основных направлений.
• Терапия, направленная на снижение числа клеток крови (циторедуктивная терапия, эритроцитаферез). Для циторедуктивной терапии используется рекомбинантный интерферон а, молекула которого не проникает через плацентарный барьер. ИФН-α применяется при тромбоцитозе менее 600*109/л, если это лечение проводилось еще до беременности и/или существовал высокий тромбогенный риск, и при тромбоцитозе более 600*109/л и у пациентов с хроническим миелолейкозом при необходимости продолжения лечения во время беременности.
• Всем женщинам с хроническими миелопролиферативными заболеваниями назначается антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота в дозе 50-100 мг в сутки).
• Антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами проводится при гиперкоагуляции, не характерной для срока беременности, при признаках активации внутрисосудистого свертывания крови, а также при наличии дополнительных факторов тромбофилии и тромбозов крупных сосудов в анамнезе.
• При отсутствии достаточного эффекта от проводимой терапии в особых случаях применяются экстракорпоральные методы воздействия: плазмаферез и эритроцитаферез.
• Всем пациенткам с хроническими миелопролиферативными заболеваниями в течение всей беременности и послеродового периода назначаются витамины группы В: В6 (пиридоксин), В9 (фолиевая кислота), В12 (цианокобаламин), снижающие концентрацию гомоцистеина и риск тромбоэмболических осложнений.

В работе по изучению особенностей течения беременности у женщин с хроническими миелопролиферативными заболеваниями было проанализировано течение 93 беременностей у 73 женщин, которым специфическое лечение лейкоза во время беременности либо не проводилось, или проводилось по представленному выше алгоритму.

У женщин с хроническими миелопролиферативными заболеваниями при отсутствии лечения репродуктивные потери составляют 65,8%, осложнения беременности наблюдаются в 84,6% случаев. Создание программы подготовки к беременности, ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с хроническими миелопролиферативными заболеваниями привело к статистически значимому снижению репродуктивных потерь до 4,5% и тенденции к снижению числа осложнений беременности - до 66,7% (p=0,5).

При оценке показателей физического развития детей у женщин с хроническими миелопролиферативными заболеваниями было выявлено, что новорожденные статистически значимо чаще имели меньшую массу (p=0,0001) и длину (p=0,001) по сравнению с этими показателями новорожденных у здоровых матерей.

При отсутствии лечения матери во время беременности, частота рождения детей без асфиксии была статистически значимо выше по сравнению с группой получавших адекватное лечение. При использовании данного алгоритма лечения у матерей с хроническими миелопролиферативными заболеваниями 59,4% детей были здоровыми, и этот показатель не отличается от общей популяции (63%). У остальных детей отмечалась различная патология: СЗРП по гипотрофическому и гипопластическому типу, врожденная пневмония, в том числе в сочетании с катаральным омфалитом, кожно-геморрагический синдром. Анализ частоты врожденной и приобретенной патологии новорожденных не показал достоверного их отличия от аналогичных показателей у новорожденных в общей популяции.

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ
Острые лейкозы - разнородная группа клонально обусловленных опухолевых заболеваний системы крови. Острые лейкозы характеризуются первичным поражением костного мозга незрелыми кроветворными (бластными) клетками, вытеснением ими нормального кроветворения и инфильтрацией органов и тканей. Частота острых лейкозов в структуре злокачественных опухолевых заболеваний составляет всего лишь 3%, но они являются самыми распространенными среди гемобластозов. Острые лейкозы встречаются с частотой 4-5 случаев на 100 000 человек в год.

Диагностика острых лейкозов во время беременности затруднена, так как общие и неспецифические симптомы (слабость, утомляемость, бледность кожных покровов, одышка) могут быть характерны для беременности.

При своевременном начале адекватного лечения беременность не влияет на течение острого лейкоза. В случае установления диагноза острых лейкозов в I триместре показано прерывание беременности. Неблагоприятные эффекты химиотерапии во II-III триместрах могут включать низкий вес ребенка при рождении, задержку внутриутробного развития, преждевременные роды, нарушение функционального развития, кардиотоксичность и другие осложнения вплоть до антенатальной гибели плода. У новорожденных возможна панцитопения или изолированная анемия, нейтропения, алопеция, особенно при проведении химиотерапевтического воздействия непосредственно перед родоразрешением. Результаты наблюдения за детьми, подвергшимися воздействию химиотерапии внутриутробно, показали отсутствие влияния на физическое, психоневрологическое развитие, фертильность, вероятность возникновения онкологических заболеваний.

Терапия острых лейкозов у беременных должна проводиться при участии и гематолога, и акушера-гинеколога в условиях специализированного стационара в изолированных боксах. Сопроводительная терапия острых лейкозов при беременности должна быть в целом такой же, как у небеременных больных.Если диагноз острого лейкоза устанавливается на сроке более 34 нед, целесообразно родоразрешение до начала химиотерапии. В целом, при острых лейкозах срок родов

должен определяться в каждом случае индивидуально, руководствуясь принципом наибольшей безопасности для здоровья, как матери, так и ребенка. При отсутствии противопоказаний рекомендованы роды через естественные родовые пути.

Эффективность терапии острых лейкозов при соблюдении стандартов не отличается от таковой у небеременных больных. Беременность и роды в период стойкой ремиссии не повышают риск рецидива острых лейкозов (частота рецидивов ниже в группе больных, находящихся в полной клинико-гематологической ремиссии более 3 лет, поэтому планировать беременность в ремиссии острых лейкозов целесообразно по истечении этого времени).

Оцените статью: (12 голосов)
3.92 5 12

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Беременность и злокачественные опухоли яичников
Беременность и кишечная непроходимость
Беременность и рак молочной железы
Беременность и рак шейки матки
Беременность и травмы


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти