MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Беременность и острый аппендицит

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микрофлоры.

Эпидемиология
Острый аппендицит - самое распространенное хирургическое заболевание органов брюшной полости и самая частая причина неотложных хирургических вмешательств у беременных (до 59,2%). Частота острого аппендицита у беременных: 1 наблюдение на 700-2000 беременных (0,05-0,12%). Заболеваемость острым аппендицитом у беременных несколько выше, чем у остальных женщин. Несмотря на то что летальность от острого аппендицита у данной категории пациенток за последние 40 лет снизилась с 3,9 до 1,1%, этот показатель выше, чем у небеременных (0,25%). И чем больше срок беременности, тем выше летальность (0,3-30,0%), что обусловлено трудностью диагностики, длительной выжидательной тактикой и отсроченным (запоздалым) оперативным вмешательством.


Чаще острый аппендицит диагностируют у первородящих. Он может возникать на всех сроках беременности, при родах и в послеродовом периоде. На первую половину беременности приходится 70-75% заболеваний острым аппендицитом, тогда как на вторую половину - только 25-30% (I триместр - 24-30%, II - 42-45%, III - 23-25%, после родов - 6-8%). Во время родов острого аппендицита встречается редко. Сочетание острого аппендицита с родами ухудшает течение заболевания и увеличивает число осложнений.

Частота деструктивных и перфоративных форм возрастает с увеличением срока беременности и наибольшая - в III триместре (до 20%). Деструктивные формы аппендицита могут привести к прерыванию беременности и преждевременным родам (11-23%), антенатальной гибели плода (1,3-5,1%), неврологическим нарушениям новорожденных.Перинатальная смертность и потеря беременности при остром аппендиците зависят от степени тяжести заболевания (частота в среднем составляет 5-7%), причем во второй половине беременности она в 5 раз выше, чем в первой.


Перинатальная смертность при перфорации отростка составляет 230-280%о, без перфорации - 20-50%о.

Классификация
В практической медицине в настоящее время используют следующую классификацию аппендицита.
• Катаральный аппендицит.
• Деструктивный аппендицит:
• V- флегмонозный (с перфорацией, без перфорации);
•V- гангренозный (с перфорацией, без перфорации).
• Аппендицит осложненный:
• перитонитом (местным, разлитым, диффузным);
• аппендикулярным инфильтратом;
• периаппендицитом (тифлитом, мезентериолитом);
• периаппендикулярным абсцессом;
• абсцессами брюшной полости (поддиафрагмальными, подпеченочными, межпетельными);
• абсцессами и флегмонами забрюшинного пространства;
• пилефлебитом;
• абдоминальным сепсисом.

Этиология и патогенез
В этиологии острого аппендицита определенную роль играет характер питания, однако ведущая роль принадлежит условно-патогенной аэробной и анаэробной флоре, вегетирующей в кишечнике. Особое место отводят бактероидам, анаэробным коккам и кишечной палочке.

Возрастание частоты острого аппендицита у беременных по сравнению с общей популяцией женщин детородного возраста обусловлено рядом причин, способствующих возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке. Это смещение слепой кишки и червеобразного отростка вверх и кнаружи постепенно увеличивающейся в размерах маткой; связанные со смещением перегибы, растяжение или компрессия червеобразного отростка; нарушение его моторики, опорожняемости и ухудшение кровоснабжения стенки отростка; снижение способности тканей к отграничению воспалительного процесса, что способствует быстрому прогресси-рованию воспалительного процесса.Важную роль в патогенезе острого аппендицита играет возникающая при беременности наклонность к запорам, это ведет к застою содержимого и повышению вирулентности кишечной флоры. Определенная роль в возникновении заболевания принадлежит гормональным сдвигам (повышенная секреция прогестерона), приводящим к перестройке лимфоидной ткани.

Беременность изменяет реактивность организма женщины, поэтому клинические симптомы острого аппендицита нередко бывают стертыми и появляются уже при распространенном процессе.

Клиническая картина
Острый аппендицит - заболевание, имеющее разнообразные и непостоянные клинические проявления, которые изменяются по мере развития воспалительного процесса. Ряд симптомов заболевания зависит от локализации червеобразного отростка. Все симптомы основаны на появлении боли при пальпации и смещении воспаленного червеобразного отростка.

Клиническая картина острого аппендицита в первой половине беременности практически не отличается от таковой у небеременных. Абдоминальные боли при остром аппендиците могут быть не столь интенсивными, как у небеременных. Давать заключение о наличии заболевания и его тяжести следует не столько по местным, сколько по общим проявлениям (повышение частоты пульса, подъем температуры, рвота, вздутие живота, одышка, затрудненное дыхание).

При беременности большое значение придают не столько самому лейкоцитозу, сколько его динамике и лейкограмме. У беременных при остром аппендиците регенеративный сдвиг нейтрофилов иногда выявляют раньше, чем повышается количество лейкоцитов. Диагностическая ценность анализов крови возрастает при сопоставлении их с частотой пульса. Частота пульса выше 100 в минуту в сочетании с содержанием лейкоцитов выше 12-14х109/л даже на фоне нормальной температуры может свидетельствовать о деструктивном остром аппендиците.

Во второй половине беременности симптомы раздражения брюшины слабо выражены или отсутствуют из-за растяжения брюшной стенки. Стертость клинической картины острого аппендицита на поздних сроках беременности и при родах связана с измененной реактивностью организма женщины, а также с изменением топографии органов брюшной полости, растяжением брюшной стенки и невозможностью пальпации отдельных органов, оттесненных маткой. Внимательный расспрос пациентки позволяет диагностировать начало болей в эпигастральной области и постепенное их смещение к месту локализации червеобразного отростка (симптом Волковича-Кохера ).После 20 нед беременности слепая кишка с червеобразным отростком смещается растущей маткой кверху и кзади.

В конце беременности аппендикс может располагаться ближе к правой почке и желчному пузырю, что меняет локализацию болей. При пальпации живота наибольшую болезненность отмечают не в правой повздошной области (точке Мак-Бернея), а выше - в правом подреберье. Вследствие растяжения передней брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц часто выражено незначительно. На поздних сроках беременности, когда слепая кишка и ее отросток находятся позади увеличенной матки, отрицательными могут быть и другие симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга и др.). В этот период, как правило, хорошо выражен псоассимптом Образцова и в ряде случаев симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона.

Число лейкоцитов умеренно повышается, но необходимо учитывать, что у беременных лейкоцитоз до 12х109/л - явление физиологическое. Следует обращать внимание на тахикардию: в 79,6% наблюдений пульс бывает 100 и более в минуту. Вне беременности тахикардию выявляют лишь в половине наблюдений, в основном уже при развитии деструктивных форм, высокой лихорадке и перитоните.

При родах симптомы раздражения брюшины могут не определяться, поскольку напряжение мышц передней брюшной стенки из-за ее растяжения выражено слабо. Сложность диагностики острого аппендицита связана с родовой деятельностью, а также с возникающими ее аномалиями, поэтому необходимо обращать внимание на локальный характер болей в животе, симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона, а также появление признаков интоксикации и результаты клинического анализа крови. Повышение температуры тела может свидетельствовать о деструктивном процессе.

Диагностика
Сложность диагностики аппендицита у беременных обусловлена тем, что ряд признаков, присущих острому аппендициту (боли в нижних отделах живота, диспептические расстройства, нарушения аппетита, тошнота, рвота, повышенный лейкоцитоз), наблюдают при обычном течении беременности. Клинические проявления м часто маскируются осложнениями беременности (угроза преждевременных родов, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), урологическими заболеваниями (острый пиелонефрит, почечная колика), другими хирургическими заболеваниями (холецистит), а также дегенеративными изменениями миомы матки.

Учитывая трудности диагностики острого аппендицита, необходимо тщательно изучать жалобы, анамнез, динамику заболевания; всесторонне обследовать пациентку. Пальпации предшествует визуальный осмотр живота. Пациентка должна определить очаг наибольшей болезненности при различных положениях туловища (на спине, на левом или правом боку) методом указательного пальца (пациентка указывает на локализацию боли). Вначале выполняют поверхностную пальпацию, а затем глубокую, которая дает возможность обнаружить локализацию болевого очага и напряжение мышц передней брюшной стенки.

Пальпацию живота у беременной проводят не кончиками пальцев, а плоской рукой, поскольку при остром аппендиците ищут не конкретную болезненную точку, а достаточно обширную область без четко выраженных границ. Для уточнения диагноза проводят влагалищное и прямокишечно-брюшностеночное обследование, а также исследование с помощью дополнительных инструментальных методов (УЗИ, лапароскопия). При подозрении на острый аппендицит необходима срочная консультация хирурга.

Инструментальные исследования. УЗИ - важный дополнительный инструмент диагностики у беременных, поступивших в стационар с подозрением на острый аппендицит (выполняют трансабдоминальную сонографию с использованием дозированной компрессии, трансвагинальное сканирование, допплерометрию). Применение этого метода позволяет исключить акушерские осложнения и провести прицельное исследование илеоцекальной области, что повышает вероятность правильных диагнозов острого аппендицита до 83%. У здоровых червеобразный отросток при эхографическом исследовании не визуализируется.При неясной клинической картине в первой половине беременности и послеродовом периоде приоритет в диагностике отдают лапароскопии.

Дифференциальная диагностика
Острый аппендицит у беременной необходимо дифференцировать от раннего токсикоза, угрозы прерывания беременности, почечной колики, пиелонефрита, холецистита, панкреатита, внематочной беременности, пневмонии и перекрута ножки опухоли яичника.

Во второй половине беременности, когда червеобразный отросток расположен высоко, острый аппендицит особенно трудно отличить от правостороннего пиелонефрита и острого холецистита. Для улучшения диагностики следует уточнить начало заболевания: острый аппендицит почти всегда начинается с болей в эпигастрии, затем повышается температура тела и появляется рвота.

Пиелонефрит начинается выраженным ознобом, рвотой, повышением температуры тела и только затем появляются боли ближе к поясничной области (при аппендиците - в области боковой и передней стенки живота). Для дифференциальной диагностики проводят пальпацию в положении на левом боку. В этом случае, благодаря некоторому смещению матки влево, удается более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки. В процессе дифференциальной диагностики исследуют симптом Пастернацкого (отрицательный при остром аппендиците). Следует провести исследование мочи (обязательно взятой с помощью катетера), при котором можно выявить пиурию (как признак пиелонефрита).

Для исключения перекрута ножки яичникового образования нужно выполнить УЗИ органов малого таза. В сложных случаях с дифференциально-диагностической целью применяют лапароскопию. Дифференциальная диагностика острого аппендицита с острым холециститом крайне трудна. Правильный диагноз зачастую можно поставить только при лапароскопическом исследовании.

Угрожающее или начавшееся прерывание беременности затрудняет диагностику острого аппендицита. При обследовании пациентки следует обращать внимание на вторичность появления схваток, несоответствие болевой реакции характеру сокращений матки, на длительность болей, трактуемых как родовые, но не сопровождающихся соответствующими изменениями шейки матки.

Признаки генерализации процесса:
• многократная рвота, не характерная на поздних сроках беременности;
• лейкоцитоз выше 12х109/л со сдвигом формулы влево;
• тахикардия;
• повышение температуры тела, иногда озноб;
• нетипичные зоны болей и болезненности;
• появление болезненности и гипертонуса матки;
• возникновение болей при смещении матки в любую сторону;
• боль при движении правого бедра.

Выжидание классической картины острого аппендицита у беременных опасно. В поздние сроки беременности чрезвычайно быстро происходит развитие процесса с возникновением перфорации отростка.

Лечение
Любая форма острого аппендицита, в том числе осложненная перитонитом, не служит показанием к прерыванию беременности. Принцип хирургической тактики: максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности.

Острый аппендицит - показание к оперативному лечению, независимо от срока беременности. Допустимо наблюдение пациентки только на протяжении 2 ч. Независимо от срока беременности больную переводят в хирургическое отделение или вызывают хирурга.

Для предупреждения прерывания беременности после аппендэктомии, проведенной в I триместре, пациенткам назначают физический покой, соблюдение постельного режима, седативные средства (отвар пустырника, валерианы), спазмолитики [дротаверин по 40 мг 3 раза в сутки, свечи с папаверином 0,02 мг 2-3 раза в сутки], витаминотерапию; по показаниям - микронизирован-ный прогестерон или дидрогестерон.

Для предупреждения родовой деятельности после операции во II и III триместре беременности выполняют токолитическую терапию:
• инфузионная терапия 25% раствором магния сульфата во время хирургического вмешательства с последующим продолжением в послеоперационном периоде (до 4-6 г сухого вещества в сутки);
• по окончании магнезиальной терапии необходимо использовать таблетиро-ванные формы гексопреналина в суточной дозе 3 мг в сочетании с блокато-рами медленных кальциевых каналов;
• при развитии преждевременных родов в раннем послеоперационном периоде показана профилактика родового дистресс-синдромау новорожденных глюкокортикоидами (24 мг на курс, дексаметазон по 8 мг - 3 инъекции с интервалом 8 ч или бетаметазон по 12 мг - 2 инъекции с интервалом 12 ч), применение токолиза р-адреномиметиками.

Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений назначают антибактериальную терапию, которую в I триместре выполняют полусинтетическими пенициллинами, а во II и III триместре - полусинтетическими пеницилли-нами или цефалоспоринами.

После перенесенной аппендэктомии среди акушерских осложнений чаще всего отмечают невынашивание беременности, инфицирование плода, развитие плацентарной недостаточности с последующим формированием синдрома задержки роста плода, что требует динамического контроля за течением беременности и состоянием плода с использованием эхографии (фетометрия, выявление маркёров внутриутробного инфицирования, ультразвуковая оценка длины шейки матки), допплерометрии и токографии.

Хирургическое лечение
Вопрос об объеме оперативного лечения острого аппендицита при беременности не дискутируется - выполняют аппендэктомию. Существуют различные точки зрения на выбор оптимального хирургического доступа (лапароскопический или лапаротомический). В первой половине беременности (до 18 недель) предпочтение отдают оперативной лапароскопии.

Для аппендэктомии во время беременности оптимальны следующие хирургические доступы.
• В I триместре беременности (до 12 недель): типичный косой переменный разрез в правой подвздошной области (по методике Волковича-Дьяконова); возможно использование оперативной лапароскопии.
• Во II триместре беременности (до 28 недель): параректальный доступ; выполнение аппендэктомии из косого переменного доступа в правой подвздошной области по методике Волковича-Дьяконова до 24 недель беременности (доступ должен быть широким, 7-9 см);
• В III триместре беременности и осложненных формах острого аппендицита - нижнесрединная лапаротомия.

Сроки и методы родоразрешения
В III триместре беременности вопрос об объеме оперативного лечения всегда решают коллегиально: оперирующий хирург, акушер-гинеколог. Оптимально родоразрешение через естественные родовые пути.

Кесарево сечение в первые дни после аппендэктомии выполняют по абсолютным жизненным показаниям со стороны матери. Принципами хирургической тактики должны быть максимальная активность при перитоните и максимальный консерватизм в отношении беременности. Тактика лечения острого аппендицита при родах зависит от клинической формы заболевания. При катаральном или флегмонозном аппендиците и нормальном течении родов выполняют быстрое родоразрешение через естественные родовые пути, а затем аппендэктомию. При родах осуществляют полноценное обезболивание, профилактику гипоксии плода; период изгнания укорачивают (рассечение промежности, наложение акушерских щипцов).

Если на фоне нормального течения родов проявляется клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, необходимо провести оперативное родоразрешение (кесарево сечение), после чего аппендэктомию. Соблюдение хирургических и акушерских принципов при ведении беременных с острым аппендицитом позволяет снизить частоту хирургических, акушерских осложнений и сохранить женщине репродуктивную функцию.

Оцените статью: (13 голосов)
3.85 5 13

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Беременность и заболевания желчевыводящих путей
Беременность и острый панкреатит


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти