MEDDAILY.INFO
медицинская энциклопедия
ГлавнаяКарта сайта Контакты
 

Беременность и заболевания желчевыводящих путей

фото Беременность и заболевания желчевыводящих путей
Заболевания желчевыводящих путей (холециститы, дискинезия желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь) занимают одно из ведущих мест среди болезней органов пищеварения.

Острый холецистит относится к распространенным хирургическим заболеваниям. У беременных по частоте показаний к хирургическому вмешательству острый холецистит занимает второе место после острого аппендицита.

Желчнокаменная болезнь характеризуется образованием желчных камней в печени, желчном пузыре или желчных протоках. Большинство камней содержат холестерол, и его избыточная секреция в желчь является главным фактором кам-необразования.

Острый холецистит обычно развивается при обструкции протока желчного пузыря. В 50-85% наблюдений в его развитии играет роль бактериальная инфекция. Образование камней в желчном пузыре и развитие в дальнейшем желчнокаменной болезни патогенетически связаны с холециститом, и, по существу, эти два процесса неотделимы. У женщин, имеющих заболевания желчевыводящих путей, во время беременности и в первый год после родов в 76% наблюдений имеется неосложненная желчнокаменная болезнь, в 16% - панкреатит, в 9% - острый холецистит и в 8% - холангит.

Эпидемиология
В последние десятилетия отмечаются рост заболеваемости желчнокаменной болезнью и ее выявление во все более молодом возрасте.


Наиболее высока распространенность желчнокаменной болезни в развитых странах - 10-17%. К традиционным факторам риска желчнокаменной болезни относят возрастной и генетический. Выделение таких факторов риска камнеобразования, как метаболический синдром, нарушение жирового обмена, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2-го типа, особенности питания, малоподвижный образ жизни, позволяют рассматривать желчнокаменной болезни как болезнь цивилизации.

Женский пол в детородном периоде - один из наиболее значимых факторов, коррелирующих с вероятностью развития желчнокаменной болезни. Среди пациентов моложе 40 лет преобладание желчнокаменной болезни у женщин прослеживается во всех этнических группах. В России это соотношение составляет 4:1. С увеличением возраста гендерные различия в предраположенности к желчнокаменной болезни нивелируются. Вероятность развития желчнокаменной болезни коррелирует с числом беременностей и родов. Другим этиологическим фактором желчнокаменной болезни у женщин является прием препаратов женских половых гормонов. В последние годы этот фактор становится более актуальным с учетом широкого применения половых стероидов как для контрацепции, так и для лечения гинекологических заболеваний и акушерских осложнений.В репродуктивном возрасте желчнокаменную болезнь отмечают у 6,5-8,4% нерожавших женщин, тогда как у женщин, имевших 2 беременности и более, этот показатель в 3 раза выше (от 18,4 до 19,3%).


Повышенный риск камнеобразования сохраняется на протяжении 5 лет после родов (0,8% женщин требуется холецистэктомия). Во время беременности желчнокаменная болезнь на стадии билиарного сладжа выявляют в 15-30% наблюдений, на стадии конкрементов - в 2-8% (чаще во II и III триместре) и в 10% - у женщин с 4-й по 6-ю неделю послеродового периода. В 60-80% наблюдений происходит самостоятельная регрессия билиарного сладжа в послеродовом периоде. Но лишь в 20-30% наблюдений камни, образовавшиеся во время беременности, подвергаются спонтанной резорбции после родов.

К дополнительным факторам риска развития желчнокаменной болезни во время беременности относят повышенный индекс массы тела, нарушение жирового обмена, низкую физическую активность и высокий уровень лептина, а также прием половых стероидов (эстрогенов и прогестагенов) как до беременности, так и во время нее.

Патогенез
В зависимости от состава выделяют холестериновые, пигментные и смешанные билиарные камни. В 80% наблюдений при желчнокаменной болезни определяют конкременты, содержащие холестерин. Желчнокаменная болезнь - заболевание со сложным патогенезом, развивающимся в результате комплексного взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды.

Основные причины образования камней: изменения физико-химических свойств желчи, нарушающие ее коллоидные свойства, а также изменения сократительной функции желчного пузыря.


Нормальная желчь, выделяемая гепатоцитами в количестве 500-1000 мл в сутки, представляет собой сложный коллоидный раствор с удельной массой 1,01 г/см3, содержащий до 97% воды.

В процессе формирования холестериновых камней принимают участие несколько патогенетических механизмов: перенасыщение желчи холестерином, нуклеация и преципитация кристаллов холестерина, рост микрокристаллов и формирование микролитов, нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. Перенасыщение желчи холестерином является результатом взаимодействия многих факторов (повышенный синтез холестерина в печени, дефицит желчных кислот в желчи, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, полиморфизм аполипопротенов и др.). Холестерин - гидрофобное вещество, практически не растворимое в воде. Растворимость холестерина обеспечивается его включением в коллоидные соединения с фосфолипидами, желчными кислотами и лецитином. Стабильное коллоидное состояние желчи поддерживается сбалансированным соотношением холестерина с концентрациями желчных кислот и фосфолипидов, обеспечивающих растворимость даже высоких концентраций холестерина. При перенасыщении желчи холестерином создаются условия для нуклеации, образования микрокристаллов холестерина, их выпадения в осадок и дальнейшего роста камня.

У здорового человека тоже происходят процессы кристаллизации холестерина, но при сохраненной функции желчного пузыря образовавшиеся агрегаты холестерина эвакуируются вместе с желчью в двенадцатиперстную кишку. Уже в I триместре беременности удваивается и объем желчного пузыря после его наполнения, и остаточный его объем после пробного завтрака. Неполное опорожнение желчного пузыря приводит к выпадению кристаллов холестерина, что в дальнейшем способствует образованию холестериновых камней. Снижение сократительной способности желчного пузыря ведет к застою желчи, увеличению абсорбции воды стенками желчного пузыря и концентрации желчи, что в итоге создает условия для преципитации кристаллов холестерина и дальнейшего роста конкремента.

Билиарный сладж, служащий пусковым фактором камнеобразования, развивается у 30% беременных. Половые различия в составе пузырной желчи заключаются в преобладании хенодезоксихолевой кислоты в пуле желчных кислот у женщин и более гидрофильной холевой кислоты у мужчин. При этом у женщин с желчнокаменной болезнью в желчи снижается содержание именно хенодезоксихолевой кислоты и возрастает концентрация более гидрофобной дезоксихолевой кислоты.Изменение химических свойств желчи под влиянием эстрогенов является результатом их воздействия на биосинтез компонентов желчи и процессы желчеобразования, приводящие к перенасыщению желчи холестерином и нарушению ее коллоидных свойств.

Прогестерон, помимо биологического эффекта на органы-мишени, оказывает дополнительное влияние на органы пищеварения. Рецепторы к прогестерону обнаружены в гладкомышечных клетках кишечника, пищевода, желчного пузыря. Повышенный уровень прогестерона во время беременности обеспечивает физиологически необходимую релаксацию миометрия. Но его миорелаксирующий эффект неселективен. Во время беременности отмечают снижение моторной активности кишечника и сократительной способности желчного пузыря. Начиная с ранних сроков беременности, под действием прогестерона происходит увеличение объема желчного пузыря и его остаточного объема, что свидетельствует о застойных явлениях в нем. Под влиянием прогестерона снижается сократительный ответ гладкой мускулатуры желчного пузыря при стимуляции холецистокинином - естественным регулятором его сократительной активности. В реализации эффекта прогестерона принимают участие G-белки, изменение активности тирозинкина-зы, протеинкиназы А и циклического аденозинмонофосфата. Большое значение в патогенезе желчнокаменной болезни имеет хроническое нарушение дуоденальной проходимости. Это ведет к дуоденальной гипертензии высокой степени, в таких условиях из-за чрезмерного затруднения оттока желчи из желчного пузыря развивается холестаз, а затем образуются камни.

Классификация
Дисфункцию желчевыделительных путей разделяют на гипермоторную и гипомоторную. Примерно у каждой 3-й беременной гипомоторная дисфункция развивается в I триместре, а у остальных - во II-III триместре. По клиническому течению желчнокаменной болезни выделяют следующие формы.
• Бессимптомные конкременты желчного пузыря.
• Неосложненный холецистит:
• V- катаральный холецистит (калькулезный или бескаменный), первичный или обострение хронического рецидивирующего;
• деструктивный холецистит (калькулезный или бескаменный), первичный или обострение хронического рецидивирующего (флегмонозный; гангренозный).

• Осложненный холецистит:
• окклюзионный (обтурационный);
• прободной острый холецистит с явлениями местного или разлитого перитонита;
• острый холецистит, осложненный поражением желчных протоков;
• острый холецистопанкреатит;
• осложненный пропотным желчным перитонитом.

В 2002 г. Съездом научного общества гастроэнтерологов России была принята новая классификация желчнокаменной болезни, где выделены 4 стадии заболевания.
• I стадия - начальная, или предкаменная:
• густая неоднородная желчь;
• формирование билиарного сладжа - с микролитами; с замазкообразной желчью; или сочетание замазкообразной желчи с микролитами.
• II стадия - формирование желчных камней:
• по локализации - в желчном пузыре; в общем желчном протоке; печеночных протоках;
• по количеству конкрементов - одиночные; множественные;
• по составу - холестериновые; пигментные; смешанные;
• по клиническому течению - латентное течение; с клиническими симптомами - болевая форма с типичными желчными коликами; диспептиче-ская форма; под маской других заболеваний.
• III стадия - стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.
• IV стадия - стадия осложнений.

Клиническая болезнь
Диагностика острого холецистита при беременности достаточно сложна. Это связано как с изменением топографо-анатомических взаимоотношений органов брюшной полости, так и с несколько отличной реакцией беременных на воспалительный процесс. Острый холецистит чаще всего развивается на фоне желчнокаменной болезни. Наиболее характерен болевой синдром, при котором могут быть:
• периодическая разной продолжительности или постоянная тупая, ноющая, неинтенсивная боль, чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье - не связанные с приемом пищи;
• боль и ощущение дискомфорта в правом подреберье, различной интенсивности и продолжительности, связанные с приемом пищи;
• приступ желчной колики:
• острая, интенсивная, нестерпимая, жгучая, распирающая, сжимающая, схваткообразная боль в эпигастрии и правом подреберье, заставляющая больного метаться в кровати, продолжительностью от 15 мин до 5 ч, достигая максимума в течение 20-30 мин;
• иррадиирующая в правое плечо, надплечье, правую половину шеи, правую лопатку, спину, правую половину грудной клетки, иногда имеющая опоясывающий характер;
• появляющаяся внезапно, поздно вечером или ночью, после погрешности в диете, физического и эмоционального напряжения, у женщин часто связана с менструальным циклом;
• вначале при движении больного интенсивность боли не меняется, но, если приступ не купируется на протяжении 10-12 ч, развивается острое воспаление стенки желчного пузыря, клиническая картина острого холецистита, боль приобретает постоянный характер, усиливается при изменении положения тела;
• боли рецидивируют.

Лихорадка с повышением температуры тела не более 38 °С, носит нервно-рефлекторный характер, после окончания приступа нормализуется, сопровождается ознобом, холодным липким потом. Сохранение температуры выше 38 °С свидетельствует о развитии осложнений.

Рвота. Обильная рвота, не приносящая облегчения, вначале пищей, затем содержимым с примесью желчи, сопровождается тошнотой.

Желтуха. Иктеричность склер, кратковременное обесцвечивание кала, потемнение мочи. Обусловлена нарушением проходимости общего желчного протока: конкремент, папиллит, стеноз большого доуденального сосочка, сдавление увеличенной отечной головкой поджелудочной железы.Диспептические явления часто предшествуют развитию приступа и сохраняются в межприступный период: постоянное или периодическое ощущение горечи во рту; тошнота; изжога; постоянное или периодическое ощущение сухости во рту; отрыжка воздухом или пищей; снижение аппетита; неустойчивый стул со склонностью к запорам; неустойчивый стул со склонностью к поносам; вздутие живота.

Диагностика
Диагностика острого холецистита носит комплексный характер, сочетает данные физикальных и инструментальных исследований. Цель диагностических мер - не только установление факта холецистолитиаза и признаков воспаления стенки желчного пузыря, но и определение формы воспаления желчного пузыря, что во многом обусловливает срочность оперативного пособия, длительность предоперационной подготовки, возможность полномасштабного дооперационно-го обследования и выбора адекватного способа оперативного пособия.

При сборе анамнеза следует уточнить давность появления подобных симптомов (приступообразные боли в правом подреберье или эпигастрии), их динамику и частоту возникновения. Необходимо выяснить, проводилось ли обследование (получить данные предыдущих исследований для сравнения) и лечение данного заболевания прежде.

Состояние больной острым холециститом зависит от тяжести заболевания. Кожные покровы чаще всего имеют обычную окраску. Умеренную желтуху склер наблюдают при локальном гепатите и воспалительной инфильтрации внепеченочных желчных протоков с застоем желчи в них.

При пальпации живота выявляют болезненность в правом подреберье и в эпигастральной области. Желчный пузырь удается пальпировать при деструктивных формах острого холецистита, когда он увеличивается в размерах и становится плотным. Однако его не всегда возможно пропальпировать при значительном мышечном напряжении.Специфические симптомы острого холецистита: симптом Ортнера (боль при поколачивании правой реберной дуги ребром ладони); симптом Керра (усиление боли при глубоком вдохе, когда пальпирующая рука касается воспаленного желчного пузыря); симптом Мерфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья); симптом Мюсси (болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Диагностику также могут затруднить заболевания, развивающиеся на фоне угрозы прерывания беременности.

Лабораторные исследования
Выполняют анализ крови (на общий и свободный билирубин, ферменты печени), мочи (общий и на желчные пигменты), дуоденальное зондирование (при отсутствии угрозы прерывания беременности) с последующим биохимическим и бактериологическим исследованием желчи.

В клиническом анализе крови нередко отмечают повышенный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение скорости оседания эритроцитов. При дуоденальном зондировании беременных с хроническим холециститом в I триместре гипомоторную дискинезию желчного пузыря отмечают у каждой 3-й женщины, во II и III триместре - более чем у половины таких пациенток.

Инструментальные исследования
УЗИ. Классическая эхографическая картина желчного камня представляет собой гиперэхогенную структуру разнообразных форм с дистальной акустической тенью. Минимальный размер конкрементов в желчном пузыре, при котором можно определить дистальную акустическую тень, - 3-5 мм. При сканировании нередко определяют утолщение стенок желчного пузыря (более 2 мм).

Компьютерная томография выполняют в сложных случаях дифференциальной диагностики, она позволяет установить поражение печени и поджелудочной железы. Эндоскопическая ультрасонография дает возможность выявить мелкие конкременты терминального отдела общего желчного протока, поражение большого дуоденального сосочка и головки поджелудочной железы.Лапароскопия позволяет диагностировать острый холецистит. Во время лапароскопии по визуальным признакам судят о характере воспаления желчного пузыря и распространенности перитонита. В настоящее время диагностическую лапароскопию выполняют при неясном диагнозе и невозможности установить причину острого живота неинвазивными методами исследования в I триместре беременности.

При осложнении острого холецистита механической желтухой выполняют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию. Она позволяет установить причину внепеченочного желчного стаза, локализацию окклюзии общего желчного протока, а при наличии стриктуры дистального отдела общего желчного протока - ее протяженность.

Рентгеноэндоскопическое исследование необходимо выполнять в каждом случае острого холецистита, осложненного внепеченочным холестазом, если тяжесть воспалительного процесса в брюшной полости не требует срочного оперативного вмешательства. Кроме того, его проведение целесообразно в тех случаях, когда диагностический этап исследования может быть завершен выполнением лечебной папиллотомии и назобилиарным дренированием для ликвидации желчного стаза. В случае устранения причины нарушения желчеоттока в кишечник путем эндоскопического вмешательства (литоэкстракция, рассечение стриктуры большого дуоденального сосочка) можно сократить объем операции, ограничивая ее только холецистэктомией, что положительно сказывается на результатах лечения.

При срочном выполнении операции у пациентов с острым холециститом и сопутствующей механической желтухой причину последней устанавливают в ходе самой операции с помощью холангиографии, по ее результатам определяют характер вмешательства на внепеченочных желчных протоках. Дифференциальную диагностику острого холецистита при беременности проводят с острым аппендиуитом, панкреатитом, гастродуоденитом, мочекаменной болезнью, пиелонефритом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмонией.

Лечение
При выявлении признаков острого холецистита у беременной или роженицы тактику их ведения всегда необходимо согласовывать с хирургами. Выжидательная тактика допустима только при катаральной форме острого холецистита.

Вначале назначают консервативную терапию. Для обеспечения функционального покоя желчного пузыря в прерывистом режиме через назогастральный зонд выполняют аспирацию содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки. Назначают обволакивающие, желчегонные средства, адсорбенты, препараты желчи; для снятия боли - болеутоляющие и спазмолитические препараты. Выполняют дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Если на протяжении 4 дней не наступает улучшения состояния женщины, показано оперативное лечение независимо от срока беременности. При деструктивных формах острого холецистита показана срочная операция (холецистэктомия). Чем позже выполняют операцию, тем чаще возникают различные осложнения и ухудшается прогноз для беременной и плода.

Медикаментозное лечение
Беременным с хроническим холециститом необходимо соблюдать диету, которая должна способствовать предупреждению застоя желчи в желчном пузыре, уменьшению воспалительных явлений. Рекомендуют частое, дробное питание, диету (стол № 5), постоянный прием желчегонных средств, в основном растительного происхождения. Желчегонным действием обладают отвары лекарственных растений (цветки бессмертника песчаного, кукурузные рыльца, лист мяты перечной, семена укропа), а также некоторые лекарственные препараты: шиповника плодов экстракт, бессмертника песчаного цветков сумма флавоноидов и сухой водный экстракт свежих листьев артишока полевого (противопоказан при обструкции желчевыводящих путей). Рекомендуют прием лечебных минеральных вод. Беременным с хроническим холециститом назначают адсорбенты и обволакивающие средства (сималдрат); для нормализации функции кишечника - бифидобактерии бифидум, ферменты.

При обострении процесса в I триместре беременности при гиперкинетическом типе дискинезии желчных путей применяют растительные холеретики в виде отваров и желчегонные препараты: активированный уголь + желчь + крапивы двудомной листья + чеснок (аллохол), панкреатин + желчи компоненты + геми-целлюлоза, желчь + порошок из pancreas и слизистой тонкой кишки. При гипокинетической дискинезии назначают холекинетики - растительные масла, сорбит, ксилит, 25% раствор сульфата магния. Для борьбы с застоем желчи рекомендуют лечебные дуоденальные зондирования или слепые тюбажи с растительными маслами или дегазированной минеральной водой.

При выраженном болевом синдроме назначают спазмолитики и болеутоляющие средства (в обычных дозах): раствор дротаверина 2% - 2-4 мл внутримышечно, внутривенно капельно в изотоническом растворе хлористого натрия, при затянувшемся приступе - 40-80 мг. После купирования болей и в межприступный период - в таблетках 40-80 мг 3 раза в день; гиасцина бутилбромид 2% - 2 мл внутримышечно, внутривенно капельно, затем в драже по 10 мг 3 раза в день; папаверин 2% - 2 мл внутримышечно, внутривенно капельно, затем в таблетках 50 мг 3 раза в день; мебеверин в капсулах по 200 мг 2 раза в день, для нормализации моторики пузыря (независимо от ее характера) - метоклопрамид - по 10-20 мг/сут, домперидон 20-40 мг 2 раза в сутки, фосфолипиды по 2 капсулы 3 раза в день.

При присоединении инфекции назначают антибактериальные препараты. При их выборе следует учитывать срок беременности (в I триместре используют антибиотики пенициллинового ряда, а во II и III триместре - группы цефалоспоринов).

Хирургическое лечение
При неэффективности консервативной терапии у пациенток с заболеваниями желчевыводящих путей вопрос об экстренном оперативном вмешательстве (холе-цистэктомии) должен быть решен на протяжении первых 2-3 сут. При выявлении показаний к отсроченной операции ее выполняют через 3-4 нед после начала заболевания при полной ликвидации всех острых явлений.

В I триместре беременности возможна лапароскопическая холецистэктомия. Противопоказания к ее применению: острый холецистит осложненного течения, выраженные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ожирение 4-й степени, поздние сроки беременности. Относительные противопоказания: утолщение стенки желчного пузыря до 8 мм и более. При толстой стенке невозможно наложить зажим на дно желчного пузыря, приподнять печень в краниальном направлении и создать доступ к печеночно-двенадцатиперстной связке и шейке желчного пузыря.

При обнаружении плотного воспалительного инфильтрата в области шейки желчного пузыря и ворот печени, создающего высокий риск повреждения близлежащих анатомических структур, а также в случае возникновения интраоперационных осложнений (кровотечения из пузырной артерии, перфорации полого органа и др.), необходимо прекратить эндоскопические манипуляции и перейти (конверсия) к традиционной открытой холецистэктомии. Частота конверсии при остром холецистите достигает 20%. Сократить число конверсий и снизить риск ятрогенных послеоперационных повреждений позволяют определение точных сроков заболевания, правильная ультразвуковая оценка толщины стенки желчного пузыря и степени воспалительной инфильтрации в подпеченочном пространстве.

Во II и III триместре холецистэктомию выполняют открытым способом с использованием традиционных доступов (широкий лапаротомный разрез в правом подреберье по Кохеру, Федорову, трансректальный или верхнесрединный разрез). Следует помнить, что своевременное хирургическое лечение не только предпочтительно при ведении женщин с желчнокаменной болезнью даже при бессимптомном течении или после первого приступа желчной колики, но и позволяет исключить рецидивирование в поздние сроки беременности, что снижает частоту преждевременных родов и нарушения состояния плода.

Сроки и методы родоразрешения
Тактику в отношении беременности выбирают индивидуально. Родоразрешение обычно выполняют через естественные родовые пути с укорочением периода изгнания. Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения выполняют только по акушерским показаниям.

Прогноз
При неосложненном течении холецистита прогноз для матери и плода удовлетворительный.

Оцените статью: (12 голосов)
3.83 5 12

Статьи из раздела Акушерство на эту тему:
Беременность и острый аппендицит
Беременность и острый панкреатит


Новые статьи

» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз
Стронгилоидоз - хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Основной источник заражения стронгилоидозом - больной человек. Некоторые... перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез
Трихинеллез у человека - это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т... перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз
Энтеробиоз - кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого - перианальный зуд, возникающий на... перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз
Аскаридоз - кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями. Аскаридоз - один из самых распространенных гельмин... перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн... перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л... перейти